A3 Flashcards
LUTS, nedre urinvejssymptomer
Hvad er LUTS?
Hvilke symptomer findes ifm. blærens fyldning og tømning (4 + 4)
LUTS (lower urinary tract symptoms)
Irritative symptomer: **(ifm. blærens fyldning)
**
- Hyppig (små) vandladninger - pollakisuri
- Pludselig vandladning (og trang) - urge inkkontinens
- Smerter ved blærefyldning
- Natlige vandladninger - nykturi
Obstruktive: (ifm. Blærens tømning)
- Igangsætningsbesvær
- Slap stråle
- Efterdryp
- Følelse af manglende tømning
Almindeligt problem hos ældre mænd
Benign prostatahyperplasi
- Hvad er benign prostatahyperplasi?
- Hvem forekommer det hos?
- Hvad er sammenhængen med underaktiv blære tilstand?
Hvad oplyses ofte i anamnesen? Hvad oplever patienten subjektivt?
- = godartet forstørrelse af prostatakirtlen –> urinretention
- = obstruktion fra under blære-niveau.
- Kan medføre underaktiv blære, retention og nyrepåvirkning –> UA blære = svækket / slap detrusor muskel, så man ikke kan presse urinen ud med detrusor! I stedet copes med at bruge bugpresse til at komme ud med urinen
**Anamnese / subj.: **
TØMNINGSSYMPTOMER (se også LUTS):
- Svært ved at komme af med vandet
- Skal presse for at komme af med vandet
- Skal op og tisse om natten = nykturi
- Dårlig strålekraft / slap stråle
- Manglende følelse af at blæren er tømt
- Hyppige vandladninger = pollakirsuri
Benign prostatahyperplasi
- Hvordan foregår uredning / primær undersøgelse?
- Hvad er VVS?
- Hvad er Dan-PSS?
- Anamnese - subjektive symptomer
- Andre lidelser
- Neurologisk sygdom –> alle nuerodegenerative lidelser påvirker vandladning (parksinson, neuropatier, sklerose, tidligere apopleksier, diskusprolaps)
- DM –> diabetisk cystopati
- Psykisk lidelse –> medicin kan give dårlig blæretømning
- Tidligere operationer i bækken/urinveje - Objektiv us - REKTALEKSPLORATION
- Væske vandladningsskema VVS
- Symptomscore skema –> Dan-PSS
VVS:
- = væske vandladningsskema
- 3 dages skema, hvor det skal måles hvor meget man drikker og hvornår, samt hvor meget man tisser og hvornår
Dan-PSS:
- Spørgsmål vedrørende
- Tømningssymptomer - 4 spgs
- Fyldnignssymptomer - 4 spgs.
- Andre - 4 spgs.
- De skal nævne hyppigheden af bestemte gener, og hvor stor en gene det er
Benign prostatahyperplasi
- Hvordan behandles BPH? - Hvilke behandlingsmodaliteter findes i den primære og den sekundære sektor?
- Hvad skal med i henvisningen til urologisk afdeling?
- Hvilken udredning laves på urologisk afdeling?
- Skal alle have lavet urodynamik? Hvem anbefales det hos?
- Primær sektor: Gode råd og vejledning; medicinsk behandling
- **Sekundær sektor: **Interventions eller kirurgisk behandling
*Gode råd og vejledning: *
- Gode væskevaner
- Fordele væsken over døgnet
- 2/5 formiddag
- 2/5 eftermiddag
- 1/5 aften
- Vandladning hver 3.- max 4. time
- Har natlig polyuri? - Rådgivning om behandling om dette
*Medicinsk beahndling: *
- Alfa blokker / beta 3 agonist
- Gør at de cirkulær muskelfibre i urinrøret/uretra “slapper af” –> giver mere plads i uretra –> mindre uretral modstand –> blæren kan bedre komme ud med urin
- Virker hurtigt i løbet af dage eller uger
- Bivirkninger: Svimmelhed og Retrograd ejakulation!
- 5-alfa reduktase hæmmer
- Får prostatakirtlen til at skrumpe ved at ændre på testosteron sammensætningen
- Virker langsomt 4-6 mdr
- Prostata bør være større end 40 cm^3
- PDE-5-hæmmer
- Øger blodgennemstrømning i blærehalsområdet /bækkenområdet –> kan have positiv effekt på vandladningen
- Virker i løbet af dage
- Også effektivt ved samtidig potensproblemer
HUSK at snakke bivirkninger med pt før opstart
**Ved manglende effekt af ovenstående i primær sektor / ved egen læge –> henvisning til urologisk afadeling!
Henvisning SKAL indeholde beskrivelse af VVS, rektal eksploration og symptomer **
**Urologisk afdeling: **
- Transuretral UL af prostata –> Til vurdering af prostata størrelse!
- Alt andet man laver af us på afdelingen
**Kirurgisk behandling **
- TUR-P –> = Transuretral resektion af prostata
- Er prostata meget stor, er der andre muligheder: Laser eller Prostatektomi
Skal alle have lavet urodynamik?
- NEJ!
Vi anbefaler det hvis:
- Under 60 eller over 80
- Resturin >300 ml
- Meget små volumina på VVS og flow (<125 ml)
- Tidl afløbsforbedrende indgreb med dårligt reulstat
- Alle pt’er med neuro-degenerative lidelser
- Tidl. Strålebehandling af prostata
UVI, urinvejsinfektioner
- Definér UVI
- Hvor stor en anddel af alle kvinder oplever mindst én UVI i løbet af deres liv?
- Mænd vs kvinder?
- Hvilke agens er hyppigst?
- Hvilken alder / køn / ser man cystitter hos?
- Hvilke symptomer ses ved en UVI/cystit? (ikke asymptomatisk UVI)
- UVI = bakteriuri + symptomer
- 50% af alle kvinder oplever indst én UVI i løbet af deres liv
- Mest hos kvinder –> mænd har længere urethra længde
**Alder/køn/grupper: **
- Infancy: små drenge børn
- Pre school: piger
- Seksuel debut / teenage år: piger/kvinder
- Graviditet: pyelonefritter hos gravide med hydronefrose
- Ældre: Kateter, prostatahyperplasi
**Hyppigste agens: **
- E. coli
- Enterokokker (IKKE nitrit) –> ofte unge, fertile kvinder
- Staph. saprophyticus (IKKE nitrit) –> ofte unge, fertile kvinder
- Obs fremmedlegeme –> proteus spp, klebsiella, pseudomonas
Symptomer: **
- Dysuri (smertefulde vandladninger)
- Pollakisur (hyppige vandladninger)
- Grumset/ildelugtende urin
- Hæmaturi
- Blærekramper
- Suprapubiske og/eller flankesmerter
- Fornemmelse af manglende blæretømning
- Evt. hæmaturi
- Systemisk infektion **–> feber, ændret mental status, BT fald
UVI, urinvejsinfektioner
- Inddel cystitterne i to grupper og angiv karakteristika for disse (hvad er det, hvem får det primært / ved hvilke tilstande?)
- Definér recidiverende infektioner
- Hvilke differentialdiagnoser findes?
Ukompliceret
- Unge raske kvinder, hvor der forventes ukompliceret forløb
Kompliceret = høj risiko for komplikation
- Hvor man frygter, at det kunne give kompliceret forløb –> Ex mænd, børn, ældre på plejehjem
- Komorbiditet (DM)
- Afløbshindring (sten, striktur, stenose)
- Gravide
- Recidiverende UVI’
- >3 på 12 måneder (til og med)
- >2 på 6 (til og med)
- Infektioner i øvre urinveje
Differentialdiagnoser:
- Honeymoon cystitis
- Smertefuldt blæresyndrom
- Red flags:
○ Blærecancer
○ Prostatacancer
UVI, urinvejsinfektioner
- Hvornår ville en pt skulle henvises fra praksis til urologisk afdeling ifm. UVI’er?
Personer med gentagne infektioner (!) + som har én eller flere af nedenstående:
- Tidligere operationer eller traumer på urinveje
- Tidligere blære eller nyresten
- Persisterende UVI efter resistensbaseret AB-behandling
- Tidligere abdominal, gynækologisk eller urologisk malignitet
- Diabetes elle rimmunkompromitteret
- Børn
Gentange infektioner = recidiverende infektioner:
- > 3 på 12 måneder (til og med)
- >2 på 6 måneder (til og med)
UVI, urinvejsinfektioner
- ## Hvordan udredes for / håndteres en ukompliceret cystit i almen praksis? (paraklinisk, forløb, behandling)
- Anamnese
- Paraklinisk: Urinstix - leukocytter, evt. positiv nitrit (ikke enterokokker eller staph. saprophyticus)
- Behandling:
- Pivmecillinam 400mg x 3 dgl. p.o i 3 dage
- Ved manglende respons –> D+R –> ny AB
UVI, urinvejsinfektioner
- Hvad er en asymptomatisk bakteuri?
- Hvordan ser det ud paraklinisk?
- Kan det dyrkes?
- Behandling? Risiko ved behandling?
- Hvem behandler man?
- Risikofaktorer?
- Asymptomatisk bakteuri
- Bakterier i urin, dog asymptomatisk
- Paraklinisk: Ofte positiv urinstix (leukocytter og nitrit) og dyrkningspositiv - Asymptomatisk –> evt. ildelugtende urin
- Ufarlig –> ingen behandling –> risiko for re-infektion med mere virulente bakterier
- Kun behandling hos gravide, og ved urologiske procedurer, hvor slimhinden gennembryden
- Risikofaktorer: Ældre på plejehjem
UVI, urinvejsinfektioner
Hvad er honeymoon cystitis?
- Skal det behandles/hvordan?
Hvad er smertefuldt blæresyndrom?
- Definition
- Vandladningssymptomer?
- Da det er en eksklusionsdiagnose - hvad skal udelukkes først?
- Hvor hyppigt er det?
**Honeymoon cystitis: **
- Kommer ifm. Kvinders seksuelle debut
- Kan også “kun” være honeymoon –> dvs. inflammation af skedeområdet og urethra, frem for at der er bakterier i!
- Vær obs, om der faktisk er bakterier i urinen, eller er det inflammation efter meget samleje, tørhed eller ‘stød’ i forvæggen
- Så husk at man kun giver AB, hvis der faktisk er bakterier
**Smertefuldt blæresyndrom: **
- = smerter i bækken/blære > 6 måneder
- Mindst et vandladningssymptom
1. Urgency
2. Pollakisuri
3. Nykturi
- EKSKLUSIONSDIAGNOSE, Udelukke:
1. Malignitet
2. Gynækologiske sygdomme
3. Infektioner
4. Male diseases - Ikke mange har det
UVI, urinvejsinfektioner
Hvordan udredes komplicerede UVI’er?
- Hvilke undersøgelser laves? (på urologisk afdeling, 4 stk)
- Beskriv disse, herunder hvordan et normalt VVS ser ud, og hvornår der er tal om natlig polyuri
Udredning af komplicerede infektioner:
* VVS = væske-vandlandningsskema
* Dan-PSS
* Flow + rest = hvordan tisser pt og hvor godt tømmer blæren sig
* Billeddiagnostik
**VVS: **
* 3 dages skema, hvor det skal måles hvor meget man drikker og hvornår, samt hvor meget man tisser og hvornår
- Normalt:
1. 5-7 vandladninger
2. Cirka 1500 ml urin/døgn
3. Vandladningsvolumina: 250-400 ml pr. gang
4. < 20-33% tisses om natten –> Over dette er natlig polyuri –> natlig overproduktion af urin
**Dan-PSS: **
Spørgsmål vedrørende:
1. Tømningssymptomer - 4 spgs
2. Fyldnignssymptomer - 4 spgs.
3. Andre - 4 spgs.
* De skal nævne hyppigheden af bestemte gener, og hvor stor en gene det er
Flow + rest
* = flowmetri og resturin måles
* Pt lader vandet på flowtoilet, hvorefter der skannes for at se om blæren er tom
* Flow:
1. Form på flow
2. Hastighed
3. Hvor højt man når op i maks hastighed ved ladning af vandet
4. Resturin ved skanning
* Resturin: Der er ikke noget tal på, hvor meget resturin der må være tilbage efter vandladning.
* Men hvis der ikke er symptomer på resturin og det er et tilfældigt fund, så kan det lades være. Det er noget andet, hvis det er ifm. Gentagne UVI’er osv.
Billeddiagnostik
* Kun hvis der er noget, der ikke passer, eller man gentagne gange måler bakterier der disponerer for infektionssten/Afløbshindring (fx proteus, pseudomonas, klebsiella)
* Altså ved fremmedlegemebakterier, når tingene ikke passer sammen.
* Til at undersøge urinvejs-obstruktion eller strukturelle/funktionelle forandringer i urinvejene
UVI, urinvejsinfektioner
Hvilke behandlinger kan igangsættes ved komplicerede og recidiverende UVI’er?
- Første behandlingstrin
- Blæretømning (ved resturin)
- obstipation hos kvinder
- Postmenopausale kvinder
- AB og AB profylakse
- Skyllebehandling
- Kirurgisk løsning
Første behandlingstrin
* Lade vandet hver 3.-4. time –> Inkl. Hver morgen og inden man går i seng
* Fokus på væskeindtag –> Så man tisser 1,5 L pr. døgn; Ved UVI eller sten, cirka 2-2,5L pr. døgn
* Fokus på blæretømning –> Give sig god tid
* Ingen sæbe, heller ikke intimsæbe!! –> så man ikke forstyrrer normalflora
* Lade vandet efter sex
**Blæretømning ved resturin: **
* Skal tømmes godt!
* Som udgangspunkt laver man double (eller triple) voiding ved resturin
Man tisser, venter 3-4 min og så tisse igen
- Men man skal ikke blive siddende!
- Man skal rejse sig op, og så komme tilbage om 3-4 minutter - i den tid trækker blæren sig helt sammen igen
- Evt. engangskateter, permanent kateter eller suprapubisk kateter –> last resort
Obstipation hos kvinder
* Fæces kan trykke på og obstruere urinrør hos kvinder
* Ved obsitipation kan der forekomme obstipations-diarré (= sterkoral diarré)
* Dvs. der løber tynd afføring ned ved siden af obstipationen –> med til at kunne give UVI!!
Postmenopausale kvinder
* Lokal østrogen!
* Stikpiller
* Creme
* Ring
* Hvorfor?
* Koncentration af lactobaciller/mælkesyrebakterier mindskes i genitalområdet postmenopausalt
–> Kan øges i koncentration, hvis man får østrogen –> mindsker forekomst at UVI
- Ikke farligt at give lokal-østrogen til kvinder med hormonsensitive cancere, BRCA gen osv –> det er meget lille dosis!!!! Svarer til 2-3 p piller pr. år!
**AB behandling: **
- AB efter dyrkningssvar
- Pivmecillinam tablet
- 5-7 dage ved cystitter (ved unge fertile kvinder er 3 dage ofte tilstrækkeligt)
- Ved pyelonefrit forlænges behandlingen
- Obs sepsis!
- AB profylakse kun på særlig indikation og kun op til et halvt år ad gangen
**Skyllebehandling: **
- Forbedrer GAG laget på indersiden på overfladen af mucosa laget
- Øger mucosas modstandsdygtighed
- Basal udredning SKAL være foretaget - alt andet skal være undersøgt og prøvet
Kirurgisk løsning
- For at bedre afløbet fra nyrer/blære –> Fx ballondilation, stent osv
- Fjerne urinvejssten
- Hindre refluks (defluks injektion eller re-implantering af ureter)
- Fremfald af blæren kan sættes på plads
UVI, akut pyelonefrit
- Hvad er det?
- Hvordan ser det ud patologisk?
- Symptomer?
- Hvor hurtigt/langsomt indsætter det?
- Paraklinisk? (blodprøve, urinstix, billeddiagnostik)
- Behandling
- Hvilke pyelonefritter kan blive komplicerede (hvilke patienter)?
- Hvilke komplikationer kan forekomme?
- = akut infektion i urinvejene og nyreparenkym
**- Patologi: **
1. Ødematøs nyre
2. Små abscesser
3. Ascenderende infektion - meget sjældent, evt. hæmatogent spredt ved s. aureus
4. Interstitiel infektion/granulocytter i interstitiet
**- Symptomer: **
1. Feber og kulderystelser
2. Flankesmerter
3. Kvalme og opkast
4. Smerter i ryg og abdomen
5. Svækket AT
5. EVT. pollakisuri og dysuri, ikke nødvendigvis
6. Hurtigt indsættende –> få timer til et døgn
Paraklinisk: **
- BP:
1. Leukocytose
2. Forhøjet CRP
3. Ikke afficeret kreatinin og karbamid nødvendigvis, fordi ofte er den anden nyre okay
- Urinstix:
1. Leukocytter
2. Evt. nitrit
- Urin til D+R
- Billeddiagnostik (UL nyre/urinveje)
1. For at udrede for komplikationer:
2. Afløbshindring
3. Abscesdannelse
4. Især ved prædisponerende faktorer (kendt med sten, anomalier, DM, immunkompromitteret)
5. CT abdomen m/u kontrast** ved manglende behandlingsrespons efter 48-72 timer mhp. sten i urinvejene eller abscesser –> obs. pyonefrose, og urin vil være purulent
**Komplikationer: **
- Urosepsis
- Pyonefrose (pusansamling i pelvis i nyrerne ifm. Afløbshindring)
- Men god prognose ellers
**Behandling: **
- Først D+R –> AB
- Mecillinam iv i 3 dage + gentamicin, herefter 300 mg x 3 dgl. pivmecillinam po (7 dage i alt med iv og po)
- IV cerfuroxim + gentamicin ved penicillin allergi (3 dage IV og derefter po, så samlet varighed på 7 døgn)
- Imens man venter på mikrobiologisk svar –> bredspektret beahdnling så hurtigt som muligt
- Ved større abscesdannelse perirenalt –> drænage
- Pyonefrose –> AKUT aflastning ved nefrostomi eller JJ + IV AB
**- Kan blive kompliceret pyelonefrit ved: **
1. Graviditet
2. DM (dysreguleret)
3. Immunsuppression
4. Kronisk nyresvigt
5. Urinvejsabnormaliteter
6. Hospitalserhvervede infektioner
7. Nedsat vævsperfusion
8. Nyretransplanterede ptt
**Komplikationer: **
- Pyonefrose
- Nyreabsces
- Akut nekrotiserende infektion (alvorlig prognose, op til 40% mortalitet) –> gas-dannende bakterier som E. coli, klebsiella, proteus mriabilis
UVI, pyonefrose
- Hvad er pyonefrose?
- Hvad er patogenesen?
- Symptomer?
- Paraklinisk?
- Diagnose?
- Behandling
- = pusansamling i pelvis af nyren ifm. Afløbshindring
- Patogenese:
1. UVI ifm. Afløbshindring (sten, tumor) –> pus-ophobning i nyrepelvis (–> anuri) –> bakteriæmi og sepsis
**Symptomer: **
Enten: Akut medtaget og Febrile
Eller Sløje, Trætte, Ikke specifikke symptomer fra urinveje og nyrer –> Især hos ældre
**Paraklinisk: **
- Leukocytose
- Forhøjet CRP
- Én nyre afficeret primært
**Forløb: **
- Ubehandlet: –> Død af urosepsis
Diagnose:
- Pyelonefrit tegn
- Dilation af nyrepelvis ved UL
Behandling:
- AKUT AFLASTNING –> UL-vejledt nefrostomi eller JJ
- IV AB
UVI, urosepsis
- Hvad er urosepsis?
- Hvordan scores / vurderes, om der er sepsis tilstand?
- Hvordan laves qSOFA score?
- Ætiologi?
- Symptomer?
- Paraklinisk?
- Behandling?
- UVI + organpåvirkning
- qSOFA med vægt på lavt BT og P-laktat > 2 mmol/L
**qSOFA: **
CNS: glaskow coma, ændret mental status 1 point
Lunger: Respirationsfrekvens over 22/min 1 point
Kredsløb: Systolisk BT < 100 mmHg 1 point
Ja: 1 point, nej: 0 point.
Score på 2 el 3 mistænker sepsis for qSOFA.
- Klinisk vurdering behøves.
- Der SKAL være infektion/mistanke om infektion også!
-
Ætiologi:
1. Primært gramnegative bakterier
2. Patologi som ved andre sepsis-tilstande -
Symptomer:
1. Feber og kulderystelser –> evt. hypotermi ved svær tilstand
2. Påvirket AT
3. Konfusion
4. Evt. septisk shock udvikling - **Paraklinisk: **
1. D+R
2. Leukocytose –> leukopeni
3. Høj CRP -
Behandling:
1. AB immediately –> D+R –> start bredspektret –> smaln ind
2. Start med IV –> oral efter cirka en uge
3. Behandlingsvarighed normalt cirka 14 dage
4. Evt. blærekateter
5. Evt. dialyse
6. God prognose ved hurtig indsat behandling
7. Dog høj-ish mortalitet!
