Abdome agudo inflamatório - Apendicite aguda

Question 1

EPIDEMIOLOGIA da apendicite:

Answer 1

Operação de urgência mais comum:

• 7% da população:
  
  • Nos extremos da faixa etária (< 4 anos e > 80 anos) o diagnóstico tende a ser mais tardio, com maior risco de perfuração chegando a 80%

Question 2

FISIOPATOLOGIA da apendicite aguda:

Answer 2

• Obstrução da luz do apêndice:
  
  • fecalito, adreência, aumento do tecido linfático, corpo estranho, parasita ou tumor
• Acúmulo de secreção –> aumento da pressão intraluminal levando a um estímulo visceral
  
  • Nervos aferentes T8 a T10, causando dor epigástrica ou periumbilical
• Pressão intraluminal impede drenagem linfática posteriormente venosa / translocação bacteriana
  
  • Acometimento inflamatório da serosa –> dor localizada
• Progressão –> necrose e perfuração, abcesso, peritonite.

Question 3

A evolução da apendicite é dividida de que forma?

Answer 3

• Fases evolutivas
  
  • Hiperêmica: intraluminal, mucosa
  • Edematosa: edema de parede
  • Fibrinosa: Extensão até a serosa
  • Flegmonosa: Secreção purulenta no lúmen
  • Gangrenosa: isquemia
  • Perfurativa

Question 4

Como é a história clínica típica da apendicite?

Answer 4

Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de náuseas ou vômitos e anorexia (perda do apetite em até 90% dos pacientes), que posteriormente migra para FID, passando a caráter contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios (locais e sistêmicos).

Question 5

Como é feito o diagnóstico de apendicite aguda?

Answer 5

CLÍNICO se história e exame físico típico.

*em casos de dúvida diagnóstica, exames complementares devem ser realizados.

Question 6

Manifestações atípicas da apendicite:

Answer 6

• Dispepsia
• Alteração do hábito intestinal
• Diarreia
• Mal-estar generalizado

Question 7

A apresentação da apendicite é clássica em 2/3 dos casos. O exame físico combinado com a história clínica tem a acurácia de até 95%. Sendo assim, como deve ser o exame físico no paciente com apresentação clássica da apendicite?

Answer 7

• Temperatura normal ou febre baixa
  
  • Febre isolada não contribui para o diagnóstico de apendicite
  • Maior especificidade: quando guarda relação a outros sintomas (por exemplo: migração da dor para FID)
• Dor e/ou plastão no ponto de McBurney com DB+ é sinal independente preditivo de apendicite

Question 8

Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney com DB+ é sina indenpendente preditivo de apendicite.

Mas onde fica o ponto de McBurney?

Answer 8

Traça-se uma linha da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero-superior direita e divide essa linha em três porções iguais. Na junção do porção média com a porção lateral fica o ponto de McBurney;

Question 9

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Blumberg?

Answer 9

Blumberg:

Descompressão brusca dolorosa após a palpação de FID no ponto de McBurney.

*DB não deve estar presente no restante do abdomen.

Question 10

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Rovsing?

Answer 10

Dor na FID quando se palpa a Fossa ilíaca Esquerda (FIE), ocasionando retorno gasoso com distensão do ceco.

*Sinal comumente feito em crianças.

Question 11

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Lennander?

Answer 11

Dissociação entre a temperatura retal e axilar > 1ºC.

Question 12

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Summer?

Answer 12

Hiperestesia na FID

Question 13

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Lapinski?

Answer 13

Dor à compressão da FID enquanto se solicita ao paciente que eleve o membro inferior direito.

Question 14

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que quer dizer punho percussãp positivo?

Answer 14

Dor na FID a punho-percussão do calcâneo.

Question 15

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Dunphy?

Answer 15

Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida quando se solicita ao paciente que tussa.

Question 16

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal do obturador?

Answer 16

Dor durante a rotação interna passiva da coxa direita flexionada

*Sinal aparece quando apendice está localizado posteriormente.

Question 17

Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Psoas?

Answer 17

Dor na flexão ativa da coxa direita contra uma resistência (ou dor na extensão passiva da coxa), com o paciente deitado em decúbto lateral esquerdo.

*Sinal aparece quando apendice está localizado posteriormente.

Question 18

Sinais clínicos específicos que devem ser procurados para o diagnóstico diferencial:

Answer 18

• Sinal de Murphy
• Sinal de Giordano

Question 19

Diferentes posições que o apendice pode assumir:

Answer 19

• Retrocecal
• Subcecal
• Pré ou pós-ileal
• Pélvica

De acordo com sua posição, pode causar sintomatologia diferente.

Question 20

Localização e características anatômicas do apêndice:

Answer 20

• Próximo à válvula ileocecal
• Convergência das tênias colônicas no ceco
• Em média, 5 a 12cm de comprimento com o,5 a 1,0cm de espessura

Question 21

Qual é a artéria que irriga o apêndice?

Answer 21

Vascularização terminal pela artéria apendicular, que é ramo da artéria ielocólica.

Question 22

Quanto mais tempo de apendicite, maior o risco de complicações. A partir de quanto tempo o paciente evoluirá com a necrose e perfuração do apendice, se não tratado?

Answer 22

Média de 48h para necrose e 70h para perfuração:

• < 36h: < 2% perfurações
• > 36h: aumento de 5% a cada 12h
• Não espere o sol raiar para operar uma apendicite.

Question 23

Pode haver regressão espontânea da apendicite?

Answer 23

Sim!!!

Regressão espontânea possível (9% episódio anterior identico; e 4%, mais de uma crise prévia).

Mas não deve esperar que haja regressão espontânea, o correto é a abordagem cirurgica de urgencia.

Question 24

Complicações da apendicite:

Answer 24

• Peritonite
• Fístula
• Óbito.

Question 25

**O que é uma apendicite pseudotumoral e qual seu tratamento?**

Answer 25

Massa palpável no quadrante inferior direito, com mais de uma semana de evolução; **Tratamento**: inicialmente clínico com drenagem eventual e apendicectomia eletiva.

Question 26

**O que é apendicite crônica?**

Answer 26

Embora seja uma entidade controversa, muitos a classificam como quadros recorrentes de apendicite aguda. É uma hiótese de exceção.

Question 27

**Quais exames complementares são solicitados para os pacientes com suspeita de apendicite aguda?**

Answer 27

* **B-hCG em mulheres na idade fértil** * **Urinálise** * Hematúria ou piúria podem sestar presentesna apendicite (em apendice próximos à bexiga ou ao ureter) * **HMG** * Leucocitose \> 10.000; desvio à esquerda; baixo valor preditivo quando isolado, sensibilidade de 76% e especificidade 52% * **PCR** sensibilidade e especificidade baixas

Question 28

**À luz dos exames laboratoriais, quando é possível classificar paciente com baixo e alto risco de apendicite?**

Answer 28

Leucocitose, desvio à esquerda e PCR: * 2 ou mais exames alterados: maior risco * 3 critérios normais: baixo risco Se avaliados juntamente com exame físico e história clínica, podem contribuir, mas não fazem diagnóstico definitivo.

Question 29

**Qual exame de imagem deve ser solicitado para paciente com suspeita de apendicite?**

Answer 29

Não há uma resposta única para essa pergunta. Deve se avaliar caso a caso.

Question 30

**Qual a utilidade do raio-x de abdome no contexto da apendicite e quais são os achados sugestivos dessa patologia?**

Answer 30

* Deve ser feito em três incidências (protocolo de abdome agudo): deitado, ortostático e de cupulas diafragmáticas. * Raramente esse exame faz o diagnóstico: * Então só se solicita esse exame se não houver outros recursos * Ele auxilia em diagnósticos diferenciais: volvo, intussuscepção, nefrolitíase. * Sinais radiográficos sugestivos de apendicite: * Íleo paralítico na FID * Fecálito no apêndice * Borramento na região do psoas * Pneumoperitônio * Mas nenhum dos sinais é sensível ou específico para concluir o diagnóstico.

Question 31

**Quais são as aplicações do exame de USG no contexto da apendicite aguda?**

Answer 31

* Não há exposição à radiação: * Indicado, portanto, para crianças e gestantes * Sensibilidade e especificidade variam muito nos estudos

Question 32

**Critérios diagnósticos de apendicite no exame ultrassonográfico:**

Answer 32

Critérios diagnósticos: * Diâmetro maior que 6mm * Dor a compressão * Fecálito na luz * Líquido peritoneal ao redor * Sensibilidade 75 a 90% * Especificidade 86 a 100%

Question 33

**Achado sugestivo de apendicite em US doppler:**

Answer 33

Anel do fogo = aumento do fluxo sanguineo no apendice inflamado.

Question 34

**Quais são as limitações do USg na investigação de apendicite em pacientes com suspeita diagnóstica?**

Answer 34

Apêndice não é visuzaliado em 25 a 35% dos exames, ou há uma visualização parcial, devido sua posição. ## Footnote *Isto é, é um exame bom quando se vê o apendice; quando não se identifica essa estrutura énecessário lançar mão de outros exames.*

Question 35

**Qual é o exame de imagem que mais oferere informações dobre quadros de apendicite?**

Answer 35

TC de abdome

Question 36

**Qual o melhor exame de magem para o diagnóstico de apendicite?**

Answer 36

TC * Sensibilidade de 87 a 100% * Especificidade 95 a 100% * Considerado o exame com maior confiabilidade no diagnóstico de apendicite aguda.

Question 37

**Vantagens da TC sobre outros exames de imagem para o diagnóstico de apendicite:**

Answer 37

* Sensibilidade maior que o USG * Especificidade semelhante ao USG * Auxílio em outros diagnósticos: * Principalmente em nefrolitiase.(em que a TC é padrão ouro para o diagnóstico).

Question 38

**Quais são as desvantagens da TC na investigação de paciente com suspeita de apendicite?**

Answer 38

* RAdiação * Demora (quando usado contraste oral) * Efeitos colaterais do contraste intravenoso quando utilizado: nefropatia ou região alérgica. * Alto custo? * Discutível, porque o diagnóstico precoce, principalmente das apresentações atípicas da apendicite, abrevia o período de internação. Além disso, diminui o numro de laparotomias "brancas".

Question 39

**Os critérios de Alvorado é um score em que classifica o paciente com suspeita de apendicite de acordo com o risco de ter a patologia.** **Quais são os critérios de Alvorado?**

Answer 39

* M - Migration of pain (periumbilical e depois na FID) = +1 * A - Anorexia = +1 * N - Nausea or vomiting = +1 * T -Tenderness in RLQ (Dor em FID) = +1 * R - Rebound Tenderness (defesa de parede) = +2 * E - Elevation of temperature = +1 * L - Leukocytosis = +2 * S - Shift (left shift) = +1 Esses critérios sofrem interferencia pelo genero e a idade do paciente, mas funciona como um modo de triagem: * **Pontuação \< 3** : risco muito baixo de apendicite * **Pontuação \> 7**: apendicite em 93% dos homens e 78% em mulheres * **Em pontuações de 4 a 6 = Realizar TC de abdome.**

Question 40

**Qual a indicação de se realizar RNM em caso de suspeita de apendicite?**

Answer 40

Na gravidez, em casos que o USG não foi elucidativo: exame seguro para gestante, mas o contraste com gadolíneo utrapassa a membrana placentária e deve ser evitado no primeiro trimestre especialmente.

Question 41

**Conduta terapêutica diante da apendicite aguda:**

Answer 41

Conduta cirúrgica é o tratamento definitivo (via laparoscópica é a preferencial) ## Footnote *Embora em casos selecionados, de exceção, pode ser considerado uma antibioticoterapia (principalmente para retardar a cirurgia).*

Question 42

**Na abordagem da apendicite aguda no pronto socorro, o que deve ser feito antes da cirurgia?**

Answer 42

* Hidratação * Antibiótico: * Não complicada: cefoxitina * Outras (infecção sistêmica): ceftraxiona, ciprofloxacino, associação com metronidazol, ampicilina... * Analgesia * Antiemético

Question 43

Pergunta:

Answer 43