Acidose lactique

Question 1

Définition lactates

Answer 1

Les lactates sont un sous produit normal de la glycolyse et sont réutilisés par le foie (rein) pour la néoglucogenèse.

Question 2

Définition acidose lactique

Answer 2

L’acidose lactique est une acidose métabolique liée à l’accumulation de lactates et ions hydrogènes.
L’hyperlactatémie est une élévation anormale du taux de lactate.

Question 3

Acidose lactique chez le diabétique

Answer 3

acidose lactique de type B
2 situtations
1. surdosage chez un patient avec de multiples comorbidités, aggravé par l’accumulation de metformine par :
- non respects des CI et/ou
- non adaptation des doses en cas d’infection aigue, d’injection de produit de contraste iodé ou d’intervention chirurgicale
2. intoxication médicamenteuses volontaire par Metformine
D’autres causes sont possibles : état de choc, insuffisance HC, hypoxie

Question 4

Epidémiologie chez le diabétique

Answer 4

Mortalité liée à l’acidose lactique en général : 50 - 83%
Acidose lactique dite “associée à la metformine” : 3 à 10 cas pour 100 000 personnes-années
Acidose lactique avant l’utilisation de metformine : 10 à 17 cas pour 100 000 personnes-années
Une méta-analyse récente incluant 347 essais comparatifs et études de cohorte, ne retrouvant pas de différence en termes d’incidence d’acidose lactique chez les diabétiques traités ou non par metformine :
4,3 cas / 100 000 personnes-années : sujets sous metformine
5,4 cas / 100 000 personnes années : sujets n’ayant pas pris de metformine

Question 5

Mécanismes

Answer 5

Accident rare, mais mortel dans la moitié des cas et dû le plus souvent à la prescription inappropriée de biguanides.
Mécanismes potentiels :
- blocage de la néoglucogénèse via l’inhibition du complexe 1 de la chaine respiratoire

Question 6

Tableau clinique

Answer 6

non spécifique
Prodromes :crames, asthénie sévères, douleurs abdominales et thoraciques
Phase confirmée : signes d’acidose métabolique : hyperventilation, tachycardie, troubles de la conscience plus ou moins importants, collapsus et troubles du rythmes dus à l’acidose et à l’hyperkaliémie

Question 7

Diagnostic biologique

Answer 7

acidose métabolique
diminution de la réserve alcaline et du pH < ou = 7,35
sans cétose
présence d’un TA > 16 mmol/l
taux de lactate artériel > 5-6 mmol/l
Insuffisance rénale aigue hyperkaliémique
metformine plasmatique > 5mg/L

Question 8

Accumulation de la metformine

Answer 8

1/2 vie plasmatique est de 2 ou 5h
90% éliminés dans les urines en 24h
Elimination variable, car présence dans des compartiments profonds

Question 9

Comment faire le diagnostic d’une toxicité de la metformine ?

Answer 9

il existe une dispersion extrême des valeurs de 54-4133 mg/l dans une étude chez 159 patients DT2 sous metformine 1gx2 par jour pour une durée de 24 mois
Taux érythrocytaire (dg d’accumulation rétrospectif)
on ne peut pas doser en urgence la metformine

Question 10

Traitement

Answer 10

réa
mesures de réa générale
correction de l'acidose : 
- épuration extrarénale
- perfusion de sérum bicarbonaté
Autres mesures :

Question 11

Recommandations de la metformine

Answer 11

1. insuffisance rénale Cl < 30 ml/mn CI formelle
   < 60 CI relative ou diminution de dose
2. IC : FEVG < 40 - 50 %, atcd de décompensation
3. insuffisance respiratoire : patients sous O2, SAS appareillé
4. insuffisance hépatique : cytolyse et TP abaissé
   Surveillance fonction rénale
   - 1/an si normale
   - 2 à 4 fois par an si limites supérieure et chez les personnes agées
   - arrêt 48h avant, reprise 48h après injection de pdc ou intervention chirurgicale