Algemene flashcards
1
Q
Verzorgen wonde (waar op letten?)
A
1) reinigen van de wonde
- zuiver stromend water of fysiologisch serum
- mechanische reiniging bij bevuilde wonden (borsteltje en H2O2 met bruisend effect)
2) Ontsmetten met waterige antiseptische oplossing (alcohol te pijnlijk)
- bloedstelping (druk, afklemmen, elektrocoagulatie,…) opletten bij anti coagulantia
- debrideren bij necrose (kneus, brand, schotwonde) en verdoving
- wondhechting (niet bevuild per primam, anders per secundam)
3) Steriel (absorberend verband) bijeengehoudendoor zwachtel of kous
4) Immobilisatie (spalk, gips, watten) en hoogstand (oedeem)
vetverband
netje of jersey kousen
wondzalven
-wondteams
-pijnmedicatie
-tetanusvaccinatie
2
Q
Soorten wonden
A
- Schotwonde
- Steekwonde
- Scheurwonde
- Schaafwonde
- Snijwonde
- Brandwonde
- Bijtwonde
- Kneuswonde
- Vrieswonde
3
Q
Antiseptica intacte huid (5)
A
- Joodalcohol 1%-2%: ontsmetten operatieveld
- Ethanol-isopprpylalcohol 70%: kleurloos, ontsmetten huid en instrumenten
- Chloorhexidine 0,5%of 1%: operatieveld indien joofallergie
- Eosine 2% in alcohol: vochtige huid droog houden
- Joodinctuur 6,5%: vochtige huid droog houden
4
Q
Antiseptica slijmvliezen (7)
A
- Chlooramine: plaatsen blaassonde
- Chloorhexidine 0,05= brandwonde vader
- Polyvidone iodium 7,5%
- HAC (Hospital Antiseptic Concantrate) afwassend
- H2O2= thermische reactie: bruisend, reinigend
- eosine 2% in H2O vochtige schaafwonde/brandwonde schoon houden
- Chloorhexidine 0,2% mondspoeling
5
Q
Heling per primam
A
- spontaan
- minimale ontstekingsgraad en littekenvormin
- goede appositie van de wondranden (kan geholpen worden door hechtingsmateriaal)
- geen vreemd materiaal, necrose of bijbesmetting
vb snijwonde, chirurgische incisie
6
Q
Heling per secundam
A
- spontane wondheling van openstaande wonde
- stappen: inflammatie (WBC aantrekken en biologische reiniging), granulatie (groei capillairen met endotheel en fibroblasten), epithelialisatie (bedekking huid/slijmvlies door groei vanuit randen)
- wondretractie: wondopp verkleint
- meer littekenweefsel (door proliferatie van bindweefsel)
vb na infectie
7
Q
Heling per tertiam
A
- intermediare vorm
- Heling per secundam ->overdreven granulatieweefsel wordt weggesneden of weggekrabd mer curette -> wondranden worden geapproximeerd via uitgestelde wondhechting (sec sutuur) -> zal heling per secundam versnellen
- wondinfectie -> primaire sutuur opengevallen -> na 10-20d: tertiam
8
Q
De inflamm, excudatieve fase
A
- duur: 2-3 dagen
- Wonde vult zich met bloed
- vormen coagulum (bloedkorst)
- klassieke symptomen van ontsteking + verhoogde capillaire permeabiliteit (rubor, calor, dolor, tumor, functio leasa)
- exsudaat met WBC
- biologische reiniging en evacuatie van klonter door proteolyse en fagocutose
9
Q
Verlengen van inflammatoire fase
A
- onderliggende ziekte
- medicatie
- vreemd voorwerp
- necrose
10
Q
verkorten van inflammatoire fase
A
- adequate excesie, getraumatiseerd of gegedevitalliseerd weefsel met verwijdering van vreemde lichamen
- aanwenden van atraumatische techniek bij wondbehandeling
- aangepast sutuur materiaal met minimale weefselreactie
11
Q
Proliferatieve of fibroblastische fase
A
- duur: 14 dagen
- granulatieweefsel: korrelig, rood, bloederig door uitgroei van capillairen aan wondoppervlakte
- collageenvorming
- verdwijnen van symtomen ontsteking: rood en jeukende wonde
- stevigheid neemt toe
- epithelialisatie vanuit wondranden geeft 1 litteken
- intense celullaire activiteit: toevoer E en bouwmateriaal belangrijk!!
12
Q
Stevigheid wonden tegengaan in fibro fase
A
- lage partiele zuurstofspanning
- anemie
- bestraling
- hypoproteinemie
- hoge ouderdom
- Zink deficientie
13
Q
Rijpingsfase, diffrentiatiefase, littekenvorming
A
- duur:maanden
- herstructurering collageen geeft stevigheid aan ltteken
- volume litteken neemt af, kleur van rood naar wit
- vascularisatie daalt
14
Q
Rijpingsfase tegengaan
A
- Vitamine C deficientie
- zeldzame congenitale bindweefselstoornissen
15
Q
Bevorderende factoren wondheling
A
- lokale warmte
- lokale rust
- wondhechting en lokaal verband
- anabole hormonen, proteinrijke voeding, calorien, verbeteren algemene toestand
16
Q
storende factoren wondheling
A
- infectie en trombose
- weefselnecrose
- residuele holte (drainage)
- vreemd voorwerp
- oedeem (hoogstand)
- wondspanning met verminderde circulatie
- algemene gezondheidsfactoren (atherosclerose, cachexie, bloedziekten, metabole ziekten, bindweefselziekten, ontstekingsremmers, vitaminen en mineralen tekort)
17
Q
Verwikkelingen wondheling
A
- Hypertrofisch litteken
- Keloied
- Atone wonde
- Wonddehiscentie
- Kutis-wonde
- Wondbreuk of incisionele hernia
- wondinfectie
- Steek of Naadabces
- Sutuurgranuloma
- Sinus
- Vergroeiingen of briden
18
Q
Hypertrofisch litteken
A
uitzicht: brede wal, jeukend, rood en warm
plaats: binnen oorspronkelijke wonde
incidentie: meer bij vrouwen
oorzaak: tractie op wonde?
19
Q
Keloied
A
uitzicht: tumorachtige verwoekering
plaats: buiten oorspronkelijke wonde
incidentie: beinvloed door ras, leeftijd, plaats, huidplooien
oorzaak: stoornis in metabolisme collageen,tractie op wonde?
Opm: huidlijnen respecteren, creme of gel, inspuitingen met corticoied preparaat, excisie litteken
20
Q
Atone wonde
A
Oorzaak: door slechte algemene toestand of lokale wondstoornis (stralingsulcera, pseudoartrose als onnderliggende factor, decubitus, ulcus neuroparalyticum na verlamming, sectie zenuw, malum performans pedis)
21
Q
Wonddehiscentie
A
- wondloslating wanneer de sutuur de wondranden niet kunnen bijeenhouden tot voldoende heling
- oorzaak: vaak infectie, te grote tractie, absorbeerbaar sutuurmateriaal met vroegtijdige afbraak, slechte structuren, slechte knooptechniek
22
Q
Kutis-wonde
A
- sub-epidermaal opengaan van wonde na verwijderen van totale naad
- voorkomen door aanleggen dubbele laag
23
Q
Wondbreuk of incisionele hernia
A
- partiele interne ruptue van wondlagen, leidt tot uitpuilen van reponeerbaar weefsel (peritoneaal vet, vocht, darmen, longpranchym) al dan niet bedekt met huid
- Eventratie
- Evisceratie
24
Q
Wondinfectie
A
- incidentie: 2-5% (afh type ingreep, besmet of niet, viscera geopend of niet)
- oorzaak: gebruik van niet steriel materiaal, weefseltrauma, natuurlijk of polyfilament sutuurmateriaal
25
Steek of naaldabces
- klein abces met etter op percutane draad
- minder bij monofilament
26
Sutuurgranuloma
- Laaggradige infectie als reactie op een draad
- minder bij monofilament
27
Sinus
- Holtevorming in sutuur gevuld met bruinachtig slijmerig granulatieweefsel
- oorzaak: reactie op achtergebleven niet-resorbeerbar materiaal
28
Vergroeiingen of briden
- vergroeiingen in sereuze holten (peritoneum, pleura)
- oorzaak; vroegere operaties, trauma, vreemd voorwerp (drain), pleurodese (talc)
- in de buik: aanleiding tot (sub)obstructieof strangulatie mogelijk van darmen, met necrose en perforatie tot gevolg
29
Technieken versnelde heling
- huidgreffe
- huidplastie (Z-plastie)
- VAC (Vacuum Assisted Closure)
- Reconstructie mbv weefselflappen
30
Huidgreffe
- vooral bij brandwonden
- homologe (lijken) of autologe greffen
- donorplaats: mbv speciaam mes (dermatoom) partial of full thickness huidgreffe genomen -> op granulerend wonddefect -> wondranden gekleefd of vastgehecht
- drukverband: vascularisatie
- oppervlakte greffe vergroten door MESHEN= maken van kleinde huidincisies, elasticiteit en oppervlakte wordt groter
- donerplaats behandelen als 2e graads brandwonde (spontaan helen + germinatieve laag epiderm)
31
Huidplastie
Wanneer?
1. wonde die niet primair an gesloten worden omwille van de grote tractie (vinger), toch sluiten door richting van incisie te veranderen)
2. Bestaand litteken te corrigeren (functioneel of cosmetisch)
Hoe?
-Z vormige incisie-> 2 huidflappen in driehoekvorm aan det egenovergestelde zijde -> 90% rotatie -> minder weefstractie -> geapproximeerd en gehecht
verwikkelingen :
hematoom, infectie, weefeselongelijkheid, huidnecrose
32
VAC (vacuum Assisted Closure)
**Wat?**
- gedurende enkele weken continue of intermittente suctie op wonde
**Hoe?**
- antiseptisch spoelen en debridement als voorbereiding -> poreuse spons ingebracht in wonde -> hermetisch bedekt met klevende folie -> via zuignapconnectie in folie: continue zuigkracht op wonde dmv vacuumpomp-> wonvocht geziuverd en gedraineerd -> per secundam helen -> secundaire sutuur of huidgreffe bedekt worden
- verband en sponzen na enkele d veranderen
- vroeger enkel zkh nu ook thuis
33
Reconstructie mbv weefselflappen
- bij grote en diepe weefseldefecten
- Gezond weefsel ergens anders lichaam (=autologe of myocutane flappen) -> goroteerd worden op vaatstelsel of als vrije flap getransplanteerd en verbonden met vaatsteel met bv op receptorplaats moits uitvoeren van micro-anastomosen
- donorplaats primair gesloten of met huidgreffen
- plastische of rencunstructieve chirurgen
- pectoralisflap, latissimus dorsiflap, radialis voorarmflap, TRAM-flap (Transverse Rectus Abdominus Myocutane flap) DIEP-flap (Deep Internal Epigastric Perforator flap)
- risico necrose door slechte vascularisatie of vaattrombose van micro-anastomose -> flap verloren ->verwijderen
34
Wondhechting: types (7)
- Enkelvoudige hechting
- Doorlopende hechting (Sujet)
- Matras hechting (Donati steek, verticale)
- Algöwer hechting (variant verticale)
- Intradermo hechting
- Everterende hechting
- Inverterende hechting
35
Wondhechting: materiaal
- Hechtingsdraad (Resorbeerbaar, oorspong, structuur, structuur, treksterkte, verpakking, etc)
- Nietjes (hiud of inwendig)
- Weefsellijm
- Steristrips
36
Wondhechting: basisset
- Naaldvoerder
- Heften voor mes
- Dissectieschaar
- Draadschaar
- Kleine orthostatische wondspreider
- Wondhaakjes: Gillies(scherp), Faraboeuf(stomp), Langenbeck (dieper)
- Musquito klemmetje: rijn
- Kocher of Leriche klem: zwaarder
- Knopsonde
- Gleufsonde
- Curette
- Doekklemmen
- Tampontang
37
Lokale anesthesie: gevaarlijk
- Geen anesthesist in de buurt
- kleine marge tussen therapeutisch en toxisch effect
38
seroom
vochtophoping in een holte tussen de weefsels na een operatie
voorkomen door wondopp te draineren
39
Hematoom, trombus
bloedophoping
40
surinfectie
warme, vochtige voedingsbodem voor bacterien
41
Lymfecoele
Grote lymfevaten zijn doorgesneden, ophopeing lymfevocht
42
Chyllek / Chyloperitoneum / chylothorax
Ductus lymfaticus geraakt in retroperitoneum of mediastinum, kan chyleus (melkachtig) vocht verschijnen of collecteren zodra de patiënt terig vetrijk eet
43
Voorbereiding en planning ingreep
- Patiëntenbespreking: indicatiestelling
(bv Multidisciplinair Oncologisch Consult)
- Preoperatieve raadpleging anesthesie overdag of
bezoek anesthesist avond vóór ingreep (co-morbiditeit, extra onderzoeken, medicatie !Anticoagulantia!, risico)
Operatieplanner(OK planner binnen KWS) invullen (dag, zaal, type & duur ingreep, zijde)
Hospitalisatie op heelkundige afdeling
- dagziekenhuis: ochtend van ingreep
- verpleegafdeling: 24 à 48 uur vóór ingreep (leren kennen verpleging etc)
44
Algemene maatregelen ingreep (11)
Via de raadpleging anesthesie:
Check
Change
Start
Stop
- chronische ziekten? (diabetes, AHT, hart-, long-, lever-, nier-)
- allergiën (AB penicilline, iodium)
- medicatie: stop bloedverdunners!
- abusus (nicotine, alcohol, drugs)?
- concurrente infecties? (urinair - pulmonaal)
- preop ademhalingskine zo nodig
- trombose profylaxis: LMW heparine (preop of postop)
- medicatie: per os naar IV (insuline, steroiden, ..)
- nil per os vanaf middernacht
- bloedgroep: packed cells (plasma, bloedplaatjes) bestellen
- pacemaker aanwezig? omzetten ritme nodig
- antibiotica profylaxis (meestal pas bij inductie)
45
Lokale maatregelen (7)
De avond voor of de ochtend van de ingreep:
- operatiezijde aanduiden met stift ! lateralisatie (arm - been etc)
- locale hygiene (wassen OP veld; evt ontsmettend bad)
- ontharen (scheermesje, creme)
- lavement (fleet - laxativum) bij abdominale ingrepen!
- identificatiebandje aandoen aan contralaterale zijde
- juwelen / orthesen uitdoen
- alle klederen uit en operatiehemdje aandoen
46
kledij in OK (7)
- Geen juwelen (kleedkastje)
- Identificatiebadge
- Hemdje en broek
- Aangepast schoeisel
- Muts en masker
- Dosimeter - Loden short
- Laminaire flow (koud)
47
Chirurg + assistent
steriel
48
Anesthesist + assistent
niet steriel
49
Operetieverpleegkundige
voor de operatie wassen en steriel omkleden
instrumenttafel klaar maken
50
anesthesist verpleegkundige
Aangeven materiaal anesthesist om pt te intuberen en onder narcose
- niet overal aanwezig
51
Omloopverpleegkundige
niet wassen en niet steriel
beschrikbaar om bijkomen materiaal aan te leveren en steriel te geven aan operatie verpleegkundige
52
Hulpverpleegkundige
meerdere taken: wegbrengen stalen naar labo, bloed en plasmazakjes ophalen, medicatie en materiaal aanvullen, wegwerpmateriaal wegbrengen, instrumenten afwassen en klaarmaken voor sterilisatie
53
PAZA-verpleegkundige
Posth anesthesie zorgen afdeling
54
Perfusionist
Bediening van perfusietoestel (kunsthart of ECMO)
bijkomende opleiding, autonoom, veel verantwoordelijkheid
55
Biotechnieker
Onderhoud van alle biomedisch en biotechnisch materiaal
oproepbaar indien toetsel niet werkt
56
Radiotechniekers
Onder dienst radiologie
bedienen RX apparatuur of fluoroscopietoestel
hybride ingrepen!!!
57
Onthaalmedewerkers
Identiteit patiënt controleren bij onthaal en vertrek uit OK
administratieve formulieren invullen
58
administratief medewerker
verwerken rekeningbladen chirurgische en anesthesiologische prestaties
inkomen ziekenhuis afhankelijk van hun accuraatheid
59
Poetsdienst
Poetsen en ontsmetten tussen operaties
60
Verblijf in het OK: stappen
**1/ Onthaal van de patiënt**
- door onthaalmedewerker0
- via vpl van afdeling naar centrale patiëntenvervoer naar OK in bed liggend
- operatiehemd aan en muts
-SIGN IN: eerste controle naam en type ingreep
**2/Voorbereidingsruimte**
- vaak via een sas (versassen pt)
- perifeer infuus geprikt voor vochttoediening voor ingreep of pijncontrole)
- mogelijk ok al locoregionale anesthesie geprikt door anesthesist
**3/Operatiezaal**
- naar operatiekern
- tweede controle door omloopvpk en anesthsist
- inductie van narcose
- derde controle (time-out)
**4/Ontwaakruimte**
- monitoring vutale parameters en bloed/vocht
- soms overnachten bij majeure inrepen onder toezicht anesthesist
**5/Hospitalisatieafdeling**
- transport via bed naar afdeling
- overdracht door PAZA vpk: medische toestand (SIGN OUT)
- anesthesist overdrachtsnota aan verantwoordelijke arts op afdeling
**6/Intensieve Zorgenafdeling**
- pt in kritische toestand
61
Versassen
Gefilterde overdrukventilatie in voorbereidingsruimte
62
Operatieve ingreep: stappen (18)
- sign-in (administratieve controle door omloopverpleegkundige)
- overstappen van bed naar operatietafel (patient zelf)
- narcose en monitoring (anesthesist) "prikken (4 soorten kathers, arteriele katheter onder LA)
- installeren van patient (chirurg) (cave druknecrose (doorligwondes) bij lange ingreep!)
- instrumententafel klaarmaken (verpleegkundige "instrumentiste") kocher tafel boven benen pt, afgesproken richting
- steriel wassen en aankleden
- operatieveld ontsmetten en steriel afdekken / Bair Hugger
- time-out (laatste controle: identiteit/zijde/AB/bloed/instrumenten)
- ingreep zelf (vanaf incisie tot sluiten huid)
- time-out (controle vóór sluiten wonde: compressen/instrumenten)
- postoperatief verband maken
- uit narcose halen
- Rx opnamen ter controle (lidmaat, abdomen, thorax)
- patient "verbedden" (mankracht - cave drains/infuus - roll aid)
- sign-out (briefing verpleegkundigen over de uitgevoerde ingreep)
- Administratie van de ingreep, formulieren etc
-indructies opschrijven preop beleid
-Inlichting naaste familie
63
Time-out
1. Voor de ingreep: laatste controle: naam pt en operatiezijde! materiaal en benodigdheden aanwezig, toediening antibiotica en anesthesie
onder leiding van chirurg
3. Voor sluiten van de wonde: controle (telling) van instrumenten en doeken/kompressen
onder leiding van vpk
64
Bijzondere materialen
- Diathermie
- Harmonic scalpel
- EBVS
- laser
- aspiratietoestel
- cell saver
- operatiemicroscoop
- mobiel rontgenapparaat
- C-arm (CT scan)
- Hart-longmachine
65
Diathermie = elektrische bistouri = "Bovie"
- meest gebruikt apparaat dat coaguleert of snijdt door een hoog elektrische stroom doorheen het lichaam vd patiënt
- Monopolaire: tweede pool/plaat onder patiënt aangebracht of gekleefd (plakplaat)
- Bipolair: (bv pincet) stroom doorlopen wanneer polen tegen elkaar worden gezet
- voordeel: weefsels lokaal verschroeid -> coagulerend effect
!!!! brandwonden
66
Harmonische scalpel
- Energiebron die hoog frequente trillingen genereert tussen 2 polen -> weefsel openbreekt tgv lokale hitte en proteinedenaturatie
67
EBVS (elektrothermale bipolaire vessel sealing)
- energiebron die elektromagnetische trillingen veroorzaakt tussen 2 polen -> hitte en weefselafbraak
68
Laserstralen
weefsel doorsnijden
- verschillende types
- voornamelijk doorsnijden van parenchym (lever, long)
- Nd, YAG laser en CO laser
- bril tijdens gebruik ter bescherming van de ogen!
69
Zuigleiding op aspiratetoestel
- Bij operatie grote hoeveelheid, lichaamsvocht, spoelvocht in operatieveld
- aangesloten op grote opvangbeker
- bij multi orgaan procedure: meerdere bekers
70
Cell saver
- bij veel bloedverlies
- bloed met zuiger opgevangen met ingebouwde filters (cell saver)
-> bloed wordt gecentrifugeerd en RBC worden gewassen en geisoleerd -> autologe bloedtransfusie -> minder transfusie met donorbloed
71
Operatiemicroscopen
- voor sommige ingrepen (heelkundig en neurochirurg)
- vergroting hebben van het operatieveld -> beter detailbeeld
72
Hybride ingrepen
- plaatsen endoprothese, percutane hartkleppen
- CT scan gebruikt peroperatieve doorsneden
-> speciaal röntgentoesten nodig (C-arm)
73
Videoscopische chirurgie
=minimale invasieve chirurgie
- "endoscopische"
- "videoscopisch geassisteerde"
"sleutelgat"
SPL: single port laparoscopy
- NOTES: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery
74
Endoscopische chirurgie
- laparoscopie
- thoracosopie
- cytoscopie
- arthroscopie
75
Voordelen van endoscopische ingrepen
- minder pijn, minder inflammatie
- sneller herstel van orgaanfunctie
- kortere ziekenhuisopname
- sneller herstel dagelijkse activiteiten
- cosmetisch beter
76
Verschillen endoscopisch vs open
- kleinere incisies
- geen wondspreiding
- caviteit vergroten:
continue spoeling (arthroscopie), CO2 insufflatie (laparoscopie), dubbel lumen tube: collaps long (thoracoscopie)
77
kleine toegangspoort
Trocar
78
Speciale chirurgische instrumenten die meer verlengd en gebogen zijn
Endo-instrumenten (endo-schaar, endo-naaldvoerder etc.)
79
Apparatuur voor videoscopie
- camera
- optiek
- lichtbron
- lichtkabel
- monitor
80
Intra-operatieve implicaties bij endoscopische ingreep
- laparoscopie: perforatie bloedvat (aorta, cava), perforatie darm, mediastinaal of subcutaan emfyseem
- Thoracoscopie: perforatie bloedvat (a/v pulmonalis), parenchymlek, spannings-pneumothorax, subcutaan emfyseem
- arthroscopie: logesyndroom
81
Postoperatieve potentiële complicaties bij endoscopische ingreep
- nabloeding
- infectie
- incisionele hernia doorheen poort-openinh
82
ROBOT geassocieerde ingrepen
- chirurg(niet steriel) aan console op afstand
- 3-4armen (instrumenten) ingreep op afstand uitgevoerd
- assistent + verpleegkundige steriel!!
83
Voordelen ROBOT geassocieerde ingrepen
- fijne rotatiebewegingen -> kleine ruimte
- beeld wordt vergroot 3D
84
Nadelen ROBOT geassocieerde ingrepen
- lage opstellingstijd
- geen tactiele feedback
- "snelle" open ingrepen niet mogelijk
85
Chirurgische toegangswegen
- Locomotorisch
- Abdomen
- Thorax
- Gelaat, hals, schedel (NKO, mond-, kaak-, aangezicht)
86
Normaal postoperatief verblijf
- ontwaakruimte
- heelkundige afdeling
- intensieve zorgafdeling
- Medium Care
87
Ontwaakruimte: functie
- pijnbestrijding
- monitoring (T°, pols, BD, AH, sat, bewustzijn, urine)
- postoperatief verlies (bloed, vocht via drains)
- verbandcontrole/-wissel
88
Heelkundige afdeling: functie
- stabiele patienten
- dagelijkse parameters & vochtbalansen (IN/UIT)
- wondcontrole/-verzorging
- mobilisatie
- kinesitherapie
89
Intensieve Zorgenafdeling (ITE-ICU)
- bij majeure ingrepen (transplantaties, hart-, longoperaties)
- bij risico patienten (cardiopulmonaal)
- bij ernstige verwikkelingen (shock, sepsis, beademing)
90
Medium Care (step down unit)
- na ontslag ITE
- niet-invassieve support
- intensieve monitoring
91
Dagelijkse zaalronde
- 's morgens 8u/ 's avonds 17-18u
- controle parameters + gericht KO + medicatie
- aanvragen post-op onderzoeken
- overdracht van problemen
- ontslagbeleid
92
Frequente medische problemen (8)
- Dyspnee
- Ritmestoornissen
- Hyper/Hypotensie
- Angor
- Cirulatoire collaps
- Oligurie/anurie
- Metabole/endocriene ontregeling
- Verwardheid/verminderd bewustzijn
93
Frequente Heelkundige problemen (10)
- Pijn
- Bloeding
- Wondprobleem
- Koorts
- Nausea / Braken (PONV)
- Ileus
- Obstipatie
- Acute maagdilatatie
- Diepe veneuze trombose
- Decubitus
94
Pijn: oorzaken
- Incisie zelf of tractie op de wonde
- infectie/ inflammatie van de wonde
- Abdominale pijnen (5)
- Thoracale pijnen(7)
- Pijn in de ledematen door ischemie
- pijn door dysfunctie van locoregionale of IV anesthesie of malabsorptie orale analgetica
95
Bloeding: oorzaken
- Heelkundige oorzaken:
**primair;** reactioneel, secundair (stolling=normaal)
**Beh:** heringrijpen afh van debiet en toestand
- Stollingsstoornissen
primair, secundair, speciale vorm (PT of aPTT= gestoord)
**beh prim of sec:** correctie onderliggende stollingsstoornis
beh speciaal: aanpak onderliggende aandoening + toedienen van fibrinogeen + heparinisatie in lagen dosis
96
inwendige bloeding: lokale symptomen
- opzwellen aangetaste regio
- verminderde functie van orgaan
Opm: beeldvoroming kan helpen
97
Uitwendige bloeding: lokale symptomen
- aanwezigheid van bloed in de leiding van drain of redon (debiet opvolgen)
- verbanden regelmatig verversen (compressen wegen)
98
Beperkte of trage bloeding: algemene symptomen
door refelctoire compensatiemechanismen
- lichte tachycardie
- hypotensie
99
Majeure of plotse bloeding: algemene symptomen
HYPOVOLEMISCHE SHOCK
- rusteloosheid
- verminderd bewustzijn
- bleekheid
- klamheid
- koud zweet
- tachycardie
- hypotensie
- lage CVD
- tachypnee
- anurie
100
Vroegtijdige diagnose van bloeding
- Alle bloed en bloedklonters worden verwijderd en wond gespoeld met warm fysiologisch serum
- Herstellen van circulerend volume met vervangproducten (trage of snelle IV toediening)
- herstellen van O2 transportcapaciteit door extra 02 toe te dienen en hemoglobine te corrigeren tot 10% (betere oxygenatie van bedriegde organen)
- corrigeren van eventuele stollingsstoornissen
- opvolgen van het uitwenidg bloedverlies
- Opvolgen van vitale parameters: BD, HR, HF, O2 saturatie en vullingstoestand (succes ingestelde beh
101
Behandeling van Hypovolemische shock
- Alle bloed en bloedklonters worden verwijderd en wond gespoeld met warm fysiologisch serum
- Herstellen van circulerend volume met vervangproducten (trage of snelle IV toediening)
- herstellen van O2 transportcapaciteit door extra 02 toe te dienen en hemoglobine te corrigeren tot 10% (betere oxygenatie van bedriegde organen)
- corrigeren van eventuele stollingsstoornissen
- opvolgen van het uitwenidg bloedverlies
- Opvolgen van vitale parameters: BD, HR, HF, O2 saturatie en vullingstoestand (succes ingestelde beh
102
Corrigeren circulerend volume
!!Afh van hoeveelheid en snelheid bloedverlies en voorraad!!
1/ bloedderivaten
- SOPP= stabiele oplossing plasma proteinen
- FFP= fresh frozen plasma dat albumine, stollingsfactoren en RBC bevat
- Packed Cells=geconcentreerde hoeveelheid RBC
OPM: Cell saver: autologe bloedtransufsie
2/ Plasma expanders !!Anafylactische schock of nierproblemen
- Cristaloiden of colloiden: hoge oncotische druk: vocht uit initerstitium naar plasma
vb: gelatine of polysacchariden
103
Wondverwikkeling: soorten
- Droge wonde (steriel verband)
- Vochtige wonde (absorberend verband) door: bloed, sereus vocht, pus, vetnecrose of blaren
- Wondloslating (=wonddehiscentie) door techinsche fout, mechanische fout, surinfectie of metabole factoren
OPM: Eventratie vs evisceratie (beh: synthetiscehe protese)
104
Koorts: oorzaken (9)
- Wondinfectie
- Abcesvorming
- Aspiratiepneumonie
- Atelectase
- Bronchopneumonie
- Urinaire infectie
- Septicemie
- oppervlakkige thromboflebitis
- DVT: longembolen
105
Koorts door wondinfectie
- na 5-7dagen
- inspecteer dagelijks de wonde op vocht of etterverlies
Beh: (2x dagelijks) enkele huidhechtingen losmaken -> etter draineren + antiseptisch spoelen en reinigen -> incisie vullen met steriel gaas of wiek gedrenkt in aseptisch oplossing
-> zuivere granulerende wondbodem -> 10d: secundaire sutur (heling per teriam)
AB indien infectie uitbreidt in omgeving (cellulitis, lymfangitis)
106
Koorts door Abcesvorming
- in piekmomenten (39-40°)
- lokale etter opstapeling tgv infectie binnenin (bv lekkage darmsutuur -> peritoneaal empyeem, lekkage bronchusstomp -> pleuraal empyeem)
Beh: beeldvorming om te lokaliseren en percutaan draineren
107
Koorts door (micro)aspiratie
- door speeksel, drank voedsel dooreen stemspleet tot in de longen van patient die niet goed kan slikken door postop maagsondage
-> aspiatiepneumonie
- vaak rechter onderkwab (anatomie)
- vooral bij jonge kinderen of bejaarden, minder bewuste of psychiatrische pt'en, slikstoornisse, stembandproblemen, hoge GI obstructie met maagdilatatie)
Beh: AB + oorzakelijk op uitlokkende factor
108
Koorts door Atelectase
- pt durft niet doorademen na abdominale of thoracale ingreep
-> retentie secreties en sputum
->obstructie van kleine LW
-> atelectase van achterliggende longgebieden
Beh ademhalings kinesistherapie
109
Koorts door Bronchopneumonie
- evolutie van atelectase
Beh: postop
- goede pijnbestrijding (morfinomimetica via PCEA of PCIA),
- snel uit bed en naast bed mobilisatie,
- AH kine therapie
- bij onvoldoene sputum zelf ophoesten: actieve suctie mbv nasotracheale sonde, bronchoscopisch toulet of postop ingebracte minitracheostomie katheter
- AB voor pneumonie
110
Koorts door urinaire infectie
- meerdere dagen blaassonde
- vaker bij vrouwen dan mannen omwille van kortere urethra
Diagnose: rechtstreeks onderzoek urine op bacterien of urinekweek
OPM: opstijgende blaasinfectie!! en pyelonefritis
Beh: AB, aanw blaassonage verwijderen
indien niet zelfstandig wateren: percutane suprapubische sonde onder LA
111
Koorts door Bacteriemie/Septicemie
- enkele weken een DVC of onderhuis IV poortkatheters (postop chemotherapie)
- infectie bloedbaan met bacterie (vaak S. Aureus)met risico op optreden distributieve, septische shock (septicemie)
- hoge koortspieken en trillingen
Diagnose: bloedstaal voor bloedkweek+ empirisch AB
Beh: Aanwezige katherer verwijderen (en ergens anders plaatsen) + correcte AB
preventie: goed aan de huid kleven van katheter
112
Koorts door oppervlakkige thromboflebitis
- Oppervlakkig infuus: dagelijke toediening medicatie die irriterend is voor opp veneus stelsel (AB)
Beh: katheter verwijderen en herprikken (goed fixeren!!)
113
PONV (Postop nausea and vomiting)
- na ingreep algemene anesthesie
- meestal door toegediende anesthetica bij narcose
- soms door toegediende pijnstilling (PCEA, PCIA? transermaal) opb opiaten(Morfine, Tramadol etc)
Beh: anti emimetica, overschakelijen andere analgetica of antiflogistica
- soms door GI probleem: Maagdilatatie, GI obstructie of paralyse
Beh: inbrengen sonde (Cantorsonde, maagsonde,..) om GI secreties te draineren
OPM: !! verliezen veel vocht !! dus dagelijks elektrolyten opvolgen en corrigeren + H2 recantagonist (cimetidine) of PPI (omeprazole) toevoegen om maagzuur te neutraliseren
114
Postoperatieve ileus; algemeen
- Na grote ingrepen (vooral abdominal)
- weinig darmperistaltiek -> geen stoelgang en flatus (>4d) = postop ileus
- Beeldvorming2 vormen: paralytische ileus en mechanische ileus
- enkel IV gevoed (wel mondspoeling en kauwgom) met risico van septicemie en leverstoornissen door totale parteterale nutritie
115
Paralytische ileus
- Darmen=paralytisch: "wind"stil bij auscultatie
- buik zwelt op van alle darmen met maag-darm secreties
Beh:
- consevratief door afwachten + darmen decomprimeren mbv maag- of duodenale sonde in suctie of rectale sonde voor gasophoping in colon
- soms parasympaticomimeticum of prokineticum -> cholinerge motorneuronen stimuleren
OPM: bij gebruik van epidurale pijnkatheter voor >5d: reflectoire paralytische ileus mogelijk door inhiberende invloed van morfinomimetica op de darmperistaltiek
116
Mechanische ileus
- mechanisch probleem in verloop tractus (bride, invaginatie, herniatie) -> belet peristaltiek van darmen
-> vocht en stoelgang opstapelen proximaal van obstructie met uitzetting terwijl distaal darmen leeg bljiven
- opgezette biuk, hevige pijnkrampen, rommelingen (Borborygmi) en plasgeruisen (clangor) bij auscultatie
Beh:
- decompressie van de darmen door plaatsen gastroduodendale katheter
- soms cantorsonde mbv kwikzakje aan uiteinde door de peristaltiek laten afzakken tot op niveau van obstructie om darm te decomprimeren en darmwand te laten ontzwellen -> sonde aangesloten op zuigpomp (Gomco pomp)
- soms heringreep nodig om obstructie op te heffen (1e week of na 6weken door afname peritoneale inflamm)
117
Acute maagdilatatie
- na ingreep rond de maag of stress stituaties (trauma coma en bevalling)
- uitgezette maag: liters vocht
-> kleine mucosale erosies met bloeding mogelijk (maagvocht donkerbruin tot zwart)
Symp
- hik (singultus) braken van koffiebezinksel
RX/ dilateerde maag
Beh: aanpakken onderliggend probleem
- nuchtere patient
- parenteraal gevoel tot maag gecompenseerd is (maagsonde)
- eletrolyten opvlgen (!!HypoK)
OPM: plaatsen maagsondage -> veel vocht draineren -> grote volumes vocht verliezen -> minder circulerendvolume -> hypovolemische shock (tachycardie, hypotensie, dehydratatie)
118
Obstipatie: normale porstop oorzaken
- nuchter daags voor ingreep + vaak restenarm dieet of evacuerend lavement
- darmperistaltiek verminderd door bedlegerigheid of aanwezigheid van en epidurale pijnkatheter met reflectoire paralytisce ileus
119
Obstipatie: abdnormale postop oorzaken
- RX abdomen: veel faecaal residu
Beh:
- PPP: faecaloiden opsporen, manueel vngerling evacueren
- Plaatsen rectale sonde: verlichten gasophoping in distale colon
- Laxativa (glycerine zetpillen, minerale oli_en, dulcolax)
- drinken van liters zout water
120
DVT: pathogenese
TRIADE VAN VIRCHOW
1. Optreden verminderde flow of stase id venen omwille van bedlegerigheid
2. Verhoogde coagulabiliteit in bloed (bv oncologisch)
3. Lokale beschadiging van intima van bloedvat (bv varices operatie, gebruik van perioperatieve knelband)
121
DVT: verwikkelingen
- veneus embool (bloedklonder in diepe veneuze systeem loskomen en wegschieten in bloedbaan)
-> VCI -> RA -> RV -> a pulmonalis -> longcirculatie ->
- longembool
sympt: kortademigheid door gestoorde perfusie, cor pulmonale, pulmonale arteriele hypertensie, infarctisering bepaalde longgebieden met surinfectie of pleuraal empyeemvorming
- Zadelembool: truncus pulmonalis opgestop met verse bloedklonter -> RH decompensatie, obstructieve shock
Beh:
- Selectieve intraveneuze trombolyse
- dringende hartoperatie onder cardiopulmonale bypass: klonters manueel verwijderen uit trunctus pulmonalis: Trendelenburg operatie (indien vorige nt mogelijk)
- filter/paraplu in VCI gebracht bij recidiverende longembolen
- Paradoxaal embool= veneus emool in Li bloedsomloop (bij persisterende verbnding Re en Li hartd bv ASD) -> LA -> LV -> aorta ascendens naar hersenen-> cerebrovasculair accident (CVA)
-> verlamming
- Chronisch post trombolytisch syndroom
122
DVT: voorkeur
Onderste ledematen (bedlegerigeheid)
- kuit (v poplitea)
- dij (v femoralis/iliaca)
- Pelvis (VCI)
Soms bovenste ledematen door aanw catheter etc -> klonter rond vreemd voorwerp -> veneuze afvoer BL minder -> DVT
123
DVT: incidentie
Incidentie:
- afhankelijk van type chirurgie (orthopedie)
- risicofactoren patient (zie verder)
~ diagnostische test (duplex, flebografie)
~ preventieve maatregelen
124
DVT: preventie
- steunkousen (varices)
- hoogstand onderste ledematen
- vroegtijdige mobilisatie
- pneumatische kuitcompressie (boots)
- LMW heparine Clexane® 20-60 mg sc/d tot ontslag (+ 3 w)
- anti-aggregantia trombocytose Asaflow®
125
DVT: risicofactoren
- Langdurige ingrepen
- Leeftijd (>40j)
- Obesitas
- Varices
- Trombo-embolische antecedenten: MI, VKF, CVA
- Bloedziekten: polycythaemie, trombocytose (> 600.000/mm3)
- Oestrogenen: zwangerschap - pil
- Heupoperaties - pelvisingrepen
- Maligniteit
- Erfelijke deficiëntie coagulatieinhibitoren: AT-III, protein C of S
126
DVT: symptomen
Algemeen: tachycardie - lichte koorts
Lokaal:
- (druk)pijn over de vene
- zwelling lidmaat: (lintmeter)
- kuit: vena poplitea: teken van Homan positief
- been: vena femoralis - iliaca
- arm: vena axillaris
127
DVT: diagnose
- klinisch vermoeden niet voldoende voor langdurige anticoagulantia
- duplex echografie
- D-dimeren > 500 ng/ml
128
DVT: behandeling
Starten bij klinisch vermoeden + confirmatie Technisch Onderzoek
- !!!!!cave contraindicatie (bloeding, zwangerschap, ulcus)
- bepaal vooraf & volg dagelijks stollingstesten: PT, aPTT, PTT
**Startbehandeling**
- heparine 5.000 of 10.000 U IV bolus + 15-20U/kg/u IV
- LMW heparine (Clexane® 1mg/kg/12 uur - Fraxiparine®)
- dosis aanpassen tot aPTT 1,5 à 2 x verlengd (60-100 sec)
**Onderhoudsbehandeling (voldoende technisch bewijs)**
- coumarine /warfarine derivaten 3-6 m (Marcoumar®, Marevan®)
- opstartdosis bv Marcoumar® PT nl: 5 d1 - 3 d2 - 2 d3
- onderhoudsdosis: bv Marcoumar® 0.5-1,5/d volgens PT
- 2,5 x normale PT of INR (LMW-heparine zolang doorgeven)
- antidotum: vit K1 (Konakion® IV) (traag) of FFP (snel)
- NOAC 3-6 m (Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto®)
Bedrust en Hoogstand lidmaat tot ontzwelling
Mobilisatie nadien met elastische kous
Pijn: analgetica
129
Decubitus
Druknecrose op voorbestemde plaats
Langdurige bedlegerigheid
Onvoldoende nursing (wisselhouding)
Voorbeschikte plaatsen:
- sacrum 45%
- hiel 22%
- achterhoofd, schouderblad, heup, zitbeen
Etiologie:
1) druk (wrijven en schuiven)
2) vochtigheid (zweet, urine, faeces)
3) anemie
4) ondervoeding
5) lokaal trauma
6) gevoelloosheid (CVA)
130
Decubitus: stadia
- niet-wegdrukbaar erytheem
- blaar
- oppervlakkige - diepe necrose - ulcus
- surinfectie
131
Decubitus: behandeling
- mobiliseer patient / wisselhouding! / waterbed
- vermijd locale druk (hielbeschermers)
- massage van omgevende huid
- huid droog houden (eosine)
- bij uitbreidende infectie: AB IV
- bij afwezige spontane heling (atone wonde): excisie en rotatieflap
132
Specifieke heelkundige verwikkelingen
- Orthopedisch / Traumatologisch
- Abdominaal
- Thoracaal
- Cardiaal
- Vasculair
- Urologisch
- Plastische
133
Infectie
Vorm van ontsteking
Aspecifieke reactie op schadelijke prikkel
prikkel:
- fysisch (scherp - stomp trauma)
- chemisch (speeksel - maag/pancreassap)
- thermisch (brandwonde)
- bacterieel (appendicitis)
134
Ontsteking
veroorzaakt door specifiek organisme
- bacterie (abces)
- virus (zona)
- schimmel (intertrigo)
135
Ontsteking: lokale symptomen
1/ verhoogde capillaire permeabiliteit
- grote eiwitten (albumine, globuline, fibrinogeen)
- granulocyten
- monocyten
2/ verhoogde lokale bloeddoorstroming
136
Ontsteking: Uitwendige symptomen
- RUBOR (rode huidverkleuring ~ bloed)
- CALOR (hogere huidtemperatuur ~ bloed)
- DOLOR (pijn overdruk ~ inflammatoire mediatoren)
- TUMOR (zwelling ~ exsudaat)
- FUNCTIOLAESA (functieverlies door pijn & zwelling)
137
CALOR EN DOLOR: kenmerken
- enkel zichtbaar wanneer infectie uitwendig aanwezig
- niet zichtbaar bij diepe infectie (bv appendicitis, empyeem)
- soms breekt infectie door naar buiten ("necessitans")
138
FUNCTIOLEASA: kenmerken
- gewricht: beperkte / pijnlijke mobiliteit
- peritoneum: beperkte darmperistaltiek ("peritonitis")
- pleura: pijnlijke ademhalingsbeweging ("pleuritis")
139
Afkapseling
=begrensde flegmone
- natuurlijke verdediging
- infiltraat microbacterien
- mechanische barriere tegen verspreiding
140
Abcesvorming
- proteolytische enzymen vrij: weefsels afbreken
- pusvorming met leucocyten, bacterien, necrotisch weefsel
- abceswand rond etter
- erg pijnlijk bij lokale druk en vocht fluctueert bij bimanuele palpatie
- perforatie naar huid of holte
- openbarsten abces en draineren) zonder chirurgische tussenkomst (ubi pus, ubi evacua)
- niet voorafbestaande holte na evacuatie
- holte verder opnieuw sluiten door wondheling
141
Ontsteking: algemene symptomen
- koorts
- metabole afwijkingen
- oedeem: verhoogde capillaire permeabiliteit
- verhoogd zuurstofverbruik
- SIRS: systemisch inflammatoir respons syndroom
- orgaandysfunctie (single orgaanfalen of multiple)
- sepsi
- overlijden
142
Ontsteking: diagnose
lokale en systemische symptomen
~ juiste lokalisatie
~ verspreiding
~ snelheid
bacteriologisch onderzoek
pus
weefselvocht
punctievocht
gram kleuring (snel onderzoek)
bacteriele kweek (antibiogram)
beeldvorming:
echo - CT - MRI - whole body isotopen scan
143
Acute infectie:
- duur: na verloop van uren tot enkele dagen
- acuut → chronisch: onderhoudsfactor
corpus alienum (splinter, implantaat), dood weefsel (botsequester)
- kan heropflakkeren of superinfecte optreden door verminderde immuniteit
- meestal geneziging zonder opmerkelijke uitwendige littekens
144
Chronische infectie
- duur: kan maanden tot jaren duren
- "latente" organismen ~ chronisch infectie (mycobacterien tuberculosis - treponema pallidum, schimmels (actinomyces), ulcera, sinussen, fistels, gerichte antibiotica (tuberculostatica, penicilline)
- Leidt meer tot ontsteing en fibrose -> littekenvorming -> diffusie van O2 en AB verminderen
- vaak granuloomvorming met centrale necrose (bv kaasnecrose TBC)
- ulcus defect in epidermis, epitheel en endotheel (Majolin ulcus: maligne degeneratie)
- sinus: verbinding infectiehaard naar huid
- fistel :verbinding tussen 2 holten of holte-huid
145
Koud abces
- Blauwrood van kleir
- bij granuloomvorming met centrale necrose, kaasnecrose bij TBC
- zeldzaam
146
Infectie: Behandeling
- ontsmetten huid/wonde antiseptische middelen
- antibiotica ~ type en oorzaak (antibiogram)
- expectatief bij beginnende ontsteking (flegmone): warmte abcessen kunnen rijping bevorderen
- abcesvorming: drainage! (incisie na bevriezen met vloeibaar stikstof / punctie (echo/CT))
- resectie ziek orgaan (appendix, galblaas, sigmoid)
- infectieoorzaak opruimen (bv vreemd lichaam)
- rust van ziek orgaan
spalk lidmaat
bedrust
NPO - TPN - maagsonde
147
Infecties met heelkundige aandacht of behandeling (8)
- Empyeem
- Flegmone / Cellulitis
- Lymfangitis / Lymfadenitis
- Gangreen
- Necrotiserende fasciitis
- Septisch Embool
- Fistula
- Sinus
148
Empyeem
- Pusvorming in reeds bestaande holte (galblaas, pleurra, peritoneum)
- 3 stadia: exsudatief (ophoping vocht en exsudaat)- fibrineus (vorming fibrine en etter) - georganiseerd (vorming fibrolitisch litteken rond organen, ftie vermindering mogelijk)
-->
Verdediging: compartimentalisatie/ afkamseling (fibreuze tussenschotten)
-->
soms doorbraak huid op plaatsen met minste weerstand (intercostaalruimte of buikwand) -> etter stapelt zich op onderhuids of breekt doorheen wonde = empyema necessitans
Beh: drainage (echo - CT)
149
Diffuse Flegmone/Cellulitis
<-> begrensde flegmone die evolueert naar warm abces
- NIET gelocaliseerde, diffuse ontsteking
- vorming abceswand verhinderd
(geen necrose/ geen fluctuatie, weefsels blijven rood, warm en pijnlijk)
- productie fibrinolyse en collagenase door bacterien -> weefselnecrose
- etiologisch agens: streptococcen, clostridia
- Voorbeschikkende factoren: losmazig bindweefsel, slechte vascularisatie, diabetes, ouderdom, cachexie)
Beh: verwijderen onderhoudende factor / gerichte AB
150
Lymfangitis/Lymfadenitis
verspreid via lymfebanden (lymfangitis) of drainerende lymfeknopen (lymfadenitus)
-pijnlijk rode strepen: geinfecteerde lymfebanen doorlopen nar lymfeknopen
-> pijnlijke regionale lymfeklieren (oksel, lies, hals)
Beh: gerichte AB + corpus alienum verwijderen
151
Gangreen (koudvuur)
- zeldzame vorm van diffuse flegmone met uitgebreide necrose door toxines
- Cellulitis en Myositis treden op (vleesetende bacterie)
- aerobe (streptococcen en coliforme) en anaerobe bacterien (clostridia)
- komen voor in zand, aarde, uitwerpselen
- infectie vaak op de dij: Gangreen van Fournier
**Hoe? **
- Onderliggende aandoeningen (diabetes)- arteriele insuff en rokers: vaker slachtoffer
- slechte chirurgie met onvoldoende asepsie, gebrekkig debrideren van necrotisch weefsel etc
**Symptomen**
- rottingsgeur, verkleruring van rood naar blauw, groen en zwart
**Vormen**
- Droog (mummificatie) vs nat (infectie) gangreen vs gasgangreen (blaarvorming)
**Behandeling:**
- Gerichte AB (penicilline, metronidazole)
- agressief debrideren necrotisch weefsel
- soms amputatie
- hyperbare zuurstof in zuurstoftank (groei belemmeren anaeroboe bact)
152
Necrotische fasciitis
= speciale vorm van diffuse flegmone
- enkel huid en subcutis
- trombose van de perforante bv die dooreen fascia komen
-> necrose van opp weefsels (huid-subcutis); spieren gespaard
- Toxines van stafylococcen / streptococcen / coliforme / pseudomonas
Beh
- AB: gericht op kiem
- agressief chirurgisch debrideren (resectie huid-subcutis)
- Amputatie vermijden
153
Septisch embool
- bacterien migreren in bloedbaan (bacteriemie) -> septische embooltjes -> blijven steken in perifere extremiteiten, de longen, hersenen -> lokale trombose -> infarct
- vooral conjunctiva, tenen en vingers
**Symp**
- koortspieken ('s avonds)
**Diagnose + beh**
- hemoculturen (tijdens piek) -> gerichte AB MAAR kan leiden tot septische shock
- infectiebron opsporen (endocarditis? domv transoefsofogale echocardiografie -> kunstklep vervangen + AB)
154
Fistel
=verbinding tussen 2 voorafbestaande holten of verbinding tussen holte en huid
- congenitaal of verworven (infectie met doorbraak van etter)
- bekleed met endotheel/epitheel
tracheo-oesofagale fistel
gastro-colische fistel
aorto-duodenale fistel
pleuro-cutane fistel
-> geen neiging om spontaan te sluiten, maar blijft vocht draineren
- verminderde levenskwaliteit
- dreigende bloeding met plotse exsanguinatie van patient -> levensbedreigend
Beh:
- onderbinden van fistel + interpositie van flap
- derivatie van orgaan (stoma aanleggen)
- extra-anatomische bypass (vaatprothese)
155
Sinus
=verbinding tussen onderliggende weefsels en huid (een niet voorafbestaande holte)
- congenitaal (sinus pilonidalis) of verworven (chronisch infectie)
=drainage gang die is opengebroken (knopsonde) of ingesneden (gleufsonde) dieper abces
- sinus persisteert = meestal lokale factor bv. aanw van vreemd voorwerp (compres?), hechtingsdraad (draadganuloom) , dood weefsel (botsekwester, osteo(chondr)itis
Beh
- uitsnijden van sinustraject na opspuiten met methyleenblauw (verloop gang visualiseren)
- oorzakelijke factor verwijderen
- wonde openlaten voor heling per secundam (granulatie)
156
Lister: grote heelkunde mogelijk
Postop Mort van 75 naar 15%
Wondinfectie van 90 naar 10%
157
Frequentie hospitaal infect
3-5% gehospitaliseerde
- luchtwegen (intubatie)
- longen (beademing
- urinewegen (blaassonde)
- sepsis (IV katheter
Kiemen: MRSA, pseudomonas =nosocomiaal
--> toename mortaliteit, morbiditeit en hospitaal kosten
158
Bevorderende factoren
Infectie : invasief wanneer virulentie > weerstand
- Bacteriele factoren
- Lokale factoren
- Algemene factoren
159
Bacteriele factoren (bevorderende factoren heelkundige infecties)
- Bacterien aantal tot colonie van 10^5
- uitwendig (doorheen epitheel) vs inwendig (doorheen slijmvlies)
1) tijdens traumatische wonde door de huid binnendringen
- Kiemen: S. Aureus, S Pyogenes
- Straatwonde =!! gecontamineerd
-> necrotisch weefsel = voedingsbodem indien niet snel ontsmet en gedebrideerd wordt
2) zwaar zieke pt = verminderde weerstand: zeld commensale darmflora darmwand migreren ->lekkage -> holte binnendringen
160
Lokale wondfactoren (bevorderende factoren heelkundige infecties)
1. Te veel tractie op sutuur -> ischemisch worden van weefsel -> necrose -> voedingsbodem
2. Vreemd voorwerp (houdsplinter, glas etc)
3. Vocht of bloed dat zich opstapelt in onderhuids holten
161
Algemene factoren (bevorderende factoren heelkundige infecties)
- zeer jong of zeer oud
- uremie
- corticoiden
- slechte circulatie (art. Insuff, shock, vasoconstrictoren
- Maligniteit
- Trauma (polytrauma)
- complexe ingrepen
- vreemd materiaal
- immunosupressie
162
Heelkundige infecties; overzicht
- Anatomische afwijking
- Mechanisch probleem
- Endogene & meng flora
- Opportunistische infectie
- Normale barriere doorbroken
-> AB volstaan NIET
163
Internistische infecties: overzicht
- Aerobe kiemen
- Exogene oorsprong
- Aanwezigheid = symptomen
-> AB volstaan
MAAR overmatig gebruik: resistente pathogenen (MRSA, CPE)
164
Heelkundige infectie: chirurgische maatregelen
- Anatomische afwijking corrigeren
- Mechanisch probleem stabiliseren
- Ziek orgaan verwijderen (bv appendectomie)
- Abces- & wonddrainage
- Verwijderen corpora aliena
165
Preventie Postop wondinfecties (3 thema's)
1. Operatiezaalgebeuren
2. Profylactisch gebruik van AB
3. Heelkundige techniek
166
Preventie inf: operatiezaal gebeuren
STERILITEIT
- correct wassen en ontsmetten van handen
- regelmatig verwisselen van handschoenen bij langdurige ingrepen en perforaties
(bescherming pt tegen infectie en chirurg tegen HIV, HepB&C)
- correct dragen van masker
- steriele kleding
- steriliteit van uitgestald materiaal bewaren
167
Profylactisch gebruik van AB: geschiedenis
- Kortstondig en hoog D AB gericht op verwachte kiemen bij start van ingreep
MAAR mentaliteitsverandering onder chirurgen was nodig:
- enkel AB terugbetalen overeenkomstige richtlijnen
- type ingreep (15)
- door Riziv geregeld
- grote administratieve belasting
168
type ingrepen: Kortstondige contaminatie
1. Maag - duodenum
2. Galblaas - galwegen
3. Colon - dunne darm
4. Open hart chirurgie
5. A-F greffe - Greffe O.L.
6. Lidmaatamputatie
7. Hysterectomie
8. Sectio
9. Oropharynx
10. Craniotomie
11. Prothese chirurgie
12. Gecontamineerde wonde
13. Penetrerend Abd. Tr
open fractuur
14. Clostridium infectie
15. Aanwezigheid kunstklep
169
Profylactisch gebruik van AB: uitleg
- Kortstondige en hoge D AB verwachte kiemen
- meestal bij start van Narcose
- Keuze AB: aard van ingreep
- Meestal volstond Cefalosporine 3e generatie (bv cefazoline 2gr IV herhalen na 3u of vancomycine 1gr IV (peni allergie of MRSA), + metronidazole 1,5gr bij gepland openen van darmen, herhalen na 8 en 16u))
- darmoperaties: + AB tegen anaerobe kiemen
- langdurige ingrepen (>3-4u): toediening wordt herhaald
- Contaminatie operatieveld: profylaxie soms 24-48u aangehouden (met keuze adhv richtlijnen-
170
Heelkundige techniek als preventie postop infecties
1. Operatiefolie?: operatiedoek bij elkaar houden -> omgevende huid rond incisie droog
2. Wondprotector?: houdt wonde mooi pen,beschermen tegen peroperatieve contaminatie bij colorectale chirurgie
3. Weefsel voorzichtig manipuleren anders trauma (voorzichtigheid en voeling!)
4. Snelheid van ingreep (langer open: grotere P(infectie))
5. Bloedverlies beperken: bepaalt hoe snel pt postop herstelt) !!! coaculatiemateriaal
6. Wonddebridement: mechanisch reinigen (aanw bacterien en voedingsbodem verminderen)
7. Geinfecteerde wonde open laten: heling per secundam (of tertiam)
8. Holten draineren
9. Monofilamentdraden: minder weefselreactie -> minder surinfectie
171
Postoperatieve wondinfecties
- wondinfectie (acuut vs chronisch)
- secundaire peritonitis
- superinfectie
172
Acute wondinfectie
- +:- 5d na ingreep
- rood, gezwollen, gespanne, glimmende huid, pijn bij lokale druk
Beh:
1. openleggen wonde door enkele huidhechtingen of nietjes losmaken -> wondvocht en pus draineren -> wisser van vocht voor cultuur
2. Dagelijks (begin 2x) gespoeld met antiseptische oplossing -> Wiek inbrengen om resterende vocht te draineren in absorberend verband -> Etter draineert tot de diepte -> vrouwensonde: traject open houden
3. Acute wondinfectie neemt af: granulatie en wondretractie -> heling per secundam
OPM: versneld door VAC therapie of per tertiam secundaire sutuur
4 AB: uitbreiding flegmone bestrijden, gericht op verwachte kiem: Flucloxacilline (4x1gr IV, 100mg/kg/dag) of Vancomycine ((Allergie - MRSA), 2x1gr IV, 0mg/kg/dag)
OPM:wondinfectie binnen 24u= andere kiemen? B hemolytische streptococcen bij erysipeloide reactie (penicilline hoge D) of clostridia bij tekens van gangreen (metronidazole)
173
Laattijdige wondinfectie
- Maanden-jaren na ingreep
-> Geen acute symptomen
- wel Blijvende zeurende pijn in litteken bij bijweging mogelijk ->Loskomen materiaal?
- Licht verhoogd CRP -> Low-grade infectie
- soms opzoek gaan naar bron infectie mbv
Isotopenonderzoek
Punctiekultuur
Beh: AB geen genezing, onderliggende oorzaak verwijderen, grondig uitspoelen (en bv nieuwe prothese plaatsen) of een extra anatomische bypass aangelegd in tweede operatietijd
174
Secundaire peritonitis
- na voorafgaande buikingreep: darmen (ongewild) werden geopend of door lekkage van aangelegde darmsutuur
-> darmvocht in peritoneum
-> ernstige infectie met gelokaliseerde prikkeling van peritoneale holte(acuut abdomen)
-> ernstig ziek met tekens van sepsis en shock (tachycardie, hypotensie, oligurie, leukocytose, CRP, amylasemie)
Onbehandeld: MOF (long: ARDS, nier: acute nierunsuff, lever: leverfalen met icterus, hart: hartfalen)
**Diagnose:**
Echo of CT abdomen (lucht-vocht niveaus, subdiafragmatish abces of Douglas abces?)
**Beh**
=medische urgentie
-dringende "relook" laparotomie
-drainage van inhoud (etter, faeces), spoelen peritoneale holte, zoeken naar perforatie of sutuurlekkage, aanleggen derivatief stoma)
-Herstel darmtransit kan enkele maanden later woorden uitgevoerd
-AB (amoxycycline/clavulaanzuur IV 4g of piperacilline/tazobactam 3-4g/500 lgIV)
-Hoge mortaliteit (agh snelheid diagnose en interventie)
175
Superinfectie
=infectie als complicatie bij een andere infectie
- langdurig behandeld voor ernstige infectie met hoge D AB
- Kiemen commensale flora uitgeselecteerd -> krijgen overhand ->nieuwe infectie
Clostridium difficile colitis: langdurige AB toediening voor buikinfectie -> Beh: AB gericht tegen anaerobe bacterie: Metronidazole 3x500mg IV
Schimmelpneumonie - Candida Albicans of Aspergillus Fumigatus
langdurige AB toedineing voor pneumonie => beh anti-schimmel: diflucan IV of amfotericine IV
