Anatomie HAV Flashcards

Question

Vascu 1ere amtp intra osseux

Answer 1

Apport sanguin intra-osseux  Périoste ◼ Irrigué par : ◼ 1ère artère métatarsienne dorsale ◼ 1ère artère métatarsienne plantaire médiale ◼ Branche de l’artère plantaire médiale ◼ Anastomoses avec des branches de la branche proximale de l’artère nutritive  Principales artères nutritives ◼ Originent de la 1ère artère dorsale métatarsienne ◼ Lorsqu’intramédullaire elle se divise en 2 branches principales ◼ La branche proximale est plus longue et va vers la base et s’anastomose avec des branches métaphysaires ◼ La branche distale est plus courte et va vers la tête. Elle s’anastomose avec les vaisseaux capitaux et métaphysaires  Artères métaphysaires/capitales  Proviennent des artères extra-capsulaires qui pénètrent la capsule, vont jusqu’au cou et entrent dans l’os près de la jonction cou-tête ◼ 2 gros vaisseaux pénètrent la tête dorsalement (1 médial et 1 latéral) ◼ Alimentent 2/3 de la tête ◼ 2 plus petits vaisseaux pénètrent la tête plantairement ◼ Alimente 1/3 de la tête ◼ Une ou 2 plus petites branches entrent au niveau médial et latéral

Answer 2

 4 à 8 branches entrent à travers les côté médial et latéral  Elles s’anastomosent avec les artères métaphysaires qui elles s’anastomosent avec les branches proximales de l’artère nutritive

Answer 3

Ligaments ◼9 incluant la capsule ◼Capsule entoure l’AMTP ◼ Plus mince au dessus de l’AMTP (dorsal) ◼Sous la capsule se trouve les replis synoviaux ◼La fonction de la capsule est de retenir le fluide synovial pour la mécanique normale de l’articulation ◼Dans la chirurgie d’HAV, on coupe dans la capsule (capsulotomie) (et dans les replis synoviaux, exposer la tête)

Answer 4

 Côté médial ◼ Le CFH médial avec le sésamoïde ◼ L’abducteur du hallux est normalement dans une orientation plantaire médial ◼ Avec le hallux en position valgus, l’abducteur est dans une position plantaire et ne fonctionne plus dans un plan transverse mais plus dans un plan sagittal (c.-à-d. FP) et la balance des muscles est affectée ◼ Le tendon de l’abducteur est rarement vu en chirurgie à moins d’effectuer une procédure de Keller (résection de la base de la phalange proximale) (rarement fait pour quelqu’un actif parce que enlève la propulsion lors de la démarche) ◼ Le ligament sésamoïde tibial est disséqué ◼ Anatomiquement, ne jamais relâcher le côté médial de l’AMTP vu que l’on souhaite regagner un avantage mécanique à ce niveau en affaiblissant le côté latéral de l’articulation

Answer 5

relachement latéral

Answer 6

Au niveau médial et latéral de l’articulation, proximal à la phalange, les insertions des ligaments, de la capsule, du ‘’sling’’ et des tendons se fusionnent  Le CFH latéral avec le sésamoïde  Adducteur du hallux (2 chefs) 1.Chef transverse - origine et s’insert dans les tissus mous 2.Chef oblique – les tendons passent dorsal à la portion profonde du LMTP Les 2 chefs se rejoignent, forment un tendon conjoint et s’insèrent sur le sésamoïde fibulaire, la base de la phalange et la plaque plantaire  L’insertion primaire du tendon de l’adducteur est relâché vu qu’il tire trop fort sur le côté latéral de l’articulation  Le sésamoïde n’est pas dans sa position normale… il est en rotation et cherche à retourner dans sa position normale lorsque l’on relâche l’adducteur  Ténotomie : couper le tendon de l’adducteur par sa dissection anatomique à travers le 1er espace inter-métatarsien ◼ On doit couper la portion superficielle du LMTP ◼ Le tendon de l’adducteur peut être assez long pour être transféré au niveau médial de l’articulation ◼ Les 2 chefs sont relâchés à la base de la phalange et à la base du sésamoïde fibulaire

Answer 7

1. Long extenseur du hallux (LEH) 2. Court extenseur du hallux (CEH) ◼ Arrive latéralement et s’insère dorsalement sur la base de la phalange et dans la capsule distale et le périoste ◼ Relâchement pour créer une avantage mécanique plus grand si nécessaire 3. ‘’Extensor hallucis capsularis’’ (EHC) ◼ Sa fonction est de tirer sur la capsule pour retirer celle-ci hors de l’articulation lors de la dorsiflexion active et passive du hallux ◼ Provient de la surface inférieure du LEH et s’insert dorsalement, directement au dessus de la 1ère AMTP ◼ Dans l’HAV, l’orteil dévie dans le plan transverse et ne fonctionne plus correctement ◼ Il est possible d’entendre une ‘’clic’’ lorsque l’on bouge l’orteil et que la capsule reste coincée dans l’articulation

Answer 8

Tendons dorsaux  De médial à latéral ◼ EHC----LEH----CEH  EHC est souvent coupé pendant la capsulotomie (n’est pas toujours présent)

Answer 9

 Continue avec le périoste (devient une partie du périoste)  Plantairement aide à former le sillon et la gaine pour le LFH  Dorsalement formé par l’expansion des extenseur du LEH  Plus faible au niveau dorso-médial de l’articulation  La dissection de la capsule mène au périoste et aux ligaments sésamoïdien/collatéraux, ils sont tous disséqués simultanément  Capsulotomie médiale dorsale (ou autres variations)  Capsulotomie linéaire, en ‘’T’’, en ‘’L’’, etc. (pas une facon plus facile que l'autre)  Ces structures sont toutes dans le même plan de dissection  Des petits vaisseaux sont dans le fascia superficiel et sont ligaturés ou cautérisés  Exposition de la 1ère tête métatarsienne puis remodelage osseux possible *épicondyle = plus difficile à disséqier

Answer 10

Dissection anatomique : En utilisant les plans des fascias ‘’naturel’’ Commencer avec la peau et aller jusqu’à l’os Plusieurs couches entre la peau et l’os Fascia---Capsule---Os Chaque couche qui est divisée doit être réapproximée (c.-à-d. recousue ensemble)

Answer 11

90 degrés

Answer 12

sup : cautériser profonds : on essaie de les sauver, sinon cautériser

Answer 13

 Hémostase ◼ Champs chirurgical sans sang ◼ Théoriquement, on ne devrait pas avoir besoin d’un tourniquet et quand même avoir un champs sans sang  Dommage minimal aux tissus ◼ Les structures neuro-vasculaires doivent être dans leurs plans fasciaux ◼ Éviter ces structures lors de la dissection ◼ Incisions faites latéral ou médial aux structures ◼ Isoler les complexes nerf-artère-veine ◼ Clamper ou cautériser (‘’bovie’’) les veines ◼ Rétracter les artères hors du champs chirurgical  Guérison rapide avec une meilleure cicatrisation ◼ Guérison des plaies améliorée ◼ Identification des couches fasciales et des capsules, aller jusqu’à l’os et corriger l’os  Douleur et œdème diminués ◼ Enflure et saignement à travers tous les plans fasciaux minimisés ◼ L’œdème compresse les nerfs digitaux ce qui cause de la DOULEUR

Answer 14

 Incision intradermale (première qu'on va faire) Pénètre à l’intérieur mais pas à travers le derme (tissu blanc fibreux)  Incision transdermale (plus profond) Pénètre à travers tout le derme et le tissu sous-cutané est visible  Dissection ‘’mousse’’ et ‘’pointue’’ Séparer vs couper (inciser) les couches de tissu

Answer 15

1- Disséquer la capsule avec le ligament collatéral et les ligaments sésamoïdiens simultanément 2- Ligaments collatéraux (tibial et fibulaire) sont sous la capsule et vont de chaque côté de l’articulation. L’exostose de l’HAV est sous les ligaments collatéraux. Les ligaments au niveau médial sont habituellement sous tension à cause de la déviation latérale du hallux 3- Les ligaments sésamoïdiens plantaires (tibial et fibulaires) et intersésamoïdiens sont rarement vus en chirurgies à moins d’envisager l’excision du sésamoïde fibulaire (l’orteil est éversée (plan frontal) donc la théorie est d’exciser le sésamoïde fibulaire pour remettre l’orteil en bonne position) 4- Le LMTP forme le plancher de l’espace inter-métatarsien ◼ Le tendon de l’adducteur passe entre les portion profonde et superficielle du LMTP ◼ On coupe habituellement les deux portions du LMTP mais on peut couper seulement la portion superficielle pour libérer le tendon de l’adducteur 5- Capsule ◼ Disséquée et rétractée médialement et latéralement ◼ Une fois que la capsule médiale est réséquée, l’exostose dorso médiale est réséquée

Answer 16

 Long fléchisseur du hallux (LFH)  N’a pas d’attache à la capsule  La gaine des fléchisseurs est entre les sésamoïdes  Ne doit être couper en aucun temps lors de la chirurgie !  Passe directement au-dessus du ligament inter-sésamoïdien  Court fléchisseur du hallux (CFH)  Chaque sésamoïde est à l’intérieur du tendon du CFH  Ne pas couper!  L’abducteur du hallux s’insert à la base de la phalange, de la capsule, et au niveau médial du ‘’sling’’  La chirurgie d’HAV touche rarement au niveau plantaire

Answer 17

 Sésamoïdectomie fibulaire Dans les cas d’HAV sévère : ◼Relâcher le tendon de l’adducteur ◼Relâcher des bandes du chef latéral du CFH (pour l’isoler) ◼Couper le ligament inter-sésamoïdien ◼Relâcher le ligament sésamoïdien distal Difficile d’accéder à toutes ces structures à travers le premier espace inter-métatarsien (risque d’endommager le long fléchisseur du hallux!) (sésamoïdes arthritiques ou bcp d'arthrose : on devrait les retirer)

Answer 18

Adducteur du hallux Contribution majeure à la pathologie de l’HAV La ténotomie de l’adducteur est performée entre les têtes métatarsiennes et les phalanges proximales (près de l’articulation) L’avantage mécanique devient du côté médial par l’affaiblissement de la force musculaire du côté latéral de l’articulation

Answer 19

 L’abducteur est orienté plantairement ce qui cause une FP du hallux  Tension au niveau médial de la capsule du au met. primus adductus  La capsule est affaiblie dorsalement et est étirée par le LEH (“bowstrung” by EHL) et l’expansion des extenseurs  L’adducteur est orienté dorsalement avec un tir latéral et une déviation des sésamoïdes

Answer 20

Médiale  esthétique  Exposition et relâchement de l’inter-espace difficile Dorsale médiale (1cm médial de EHL)  La plus populaire  Exposition excellente  Placé médiale au LEH et latéral à la veine médiale marginale et au nerf digital propre.

Answer 21

 Le premier coup de scalpel est intra-dermal ◼ Suintement capillaire qui arrête par lui même ◼ Incision à l’intérieur mais pas à travers du derme  Le deuxième coup est transdermal ◼ Les vaisseaux sont visualisés ◼ La couche fibreuse est coupée ◼ On doit maintenant identifier les artères, les nerfs et les veines dans le fascia, les disséquer et les rétracter hors du chemin avant de couper à travers le fascia  S’il y a une cicatrice, on doit pénétrer directement celle-ci pour éviter dans créer une autre.

Answer 22

 Directement sous le derme  Composé de 2 couches ◼ Couches graisseuse externe “panniculus adiposis” ◼ Couche membraneuse interne mince qui s’attache au fascia profond  Les artères, les veines et les nerfs superficiels sont entre les 2 couches du fascia superficiel (ligaturé, cautérisés, ou disséqués hors du chemin)  Les veines superficielles qui sont orientées de façon transverse à l’incision sont sacrifiées  Les veines superficielles peuvent être sacrifiées mais ne doivent pas être coupées intentionnellement  Utiliser une dissection ‘’pointue’’ et ‘’mousse’’ incision : prox à dist Transverse : + de chances de couper artères et veines

Answer 23

 Plan de dissection ‘’naturel’’ entre les couches profondes du fascia superficiel et du fascia profond  Aucun vaisseau ou nerf n’est présent dans se plan ce qui permet une exposition sure et facile de côté médial de l’articulation  Peut être plus épais au niveau médial de l’articulation  Le fascia profond est pénétré lors que les tendons extenseurs sont exposés  La dissection est continuée jusqu’à l’expansion des extenseurs et pénétrer directement la capsule (Certains chirurgiens ‘’maintain the hood ligament’’ et pénètre directement la capsule)  Rester dans la même ligne de dissection de dorsal à plantaire  On doit être capable de ne pas ouvrir ces couches mais on doit être capable de réapproximer ces couches à la fin de la procédure

Answer 24

 Plusieurs incisions capsulaires décrites  Les ligaments médiaux et la capsule sont reflétés du tubercule médial  Éviter la dissection latérale excessive car cela augmente le risque de nécrose avasculaire (NAV)  Garder la pleine épaisseur lors de la dissection de la capsule/périoste pour préserver la vascularisation  Les ligaments latéral, médial et sésamoïdiens sont détachés de l’os simultanément avec la capsule  La capsule est ensuite reflétée médial et latéral pour exposer la 1ère AMTP

Answer 25

◼Faire une FP et adducter la phalange sur la tête du métatarse pour amener les insertions des ligaments collatéraux plus ◼Laisser le ligament former une poche sous lui qui s’appelle “student’s pocket” ◼Aller sous cette poche pour libérer le ligament de la tête du métatarse ce qui permet de garder la capsule intacte S'éleve avec un élévateur pour rejoindre les deux pockets ensemble

Answer 26

Relâchement du 1er espace inter-métatarsien  Portion superficielle du LMTP  Pénétrer le fascia superficiel et profond  Relâcher le tendon de l’adducteur au niveau capsulaire juste sous le ‘’sling’’  Le tendon est libéré du sésamoïde latéral  Le relâchement du ligament sésamoïdien fibulaire (intra-capsulaire) est fait par une incision longitudinale en ligne avec le métatarse à travers la capsule  Si l’excision du sésamoïde fibulaire est désirée, il faut aussi faire un relâchement ligamentaire complet  La capsule, le fascia et la peau sont ensuite réapproximés  Tout ceci est fait à partir d’une incision de 4-5 cm

Answer 27

vrai : À chaque fois qu’on coupe qlq chose on doit pouvoir le recoudre ensemble

Answer 28

Faux : Du côté médial, il y a des nerfs, artères et veines qu’on ne devrait jamais toucher.

Answer 29

Vrai : Il est facile de se mêler entre le fascia profond et la capsule, si on les coud ensemble, diminue le mouvement post-op.

Answer 30

Le seul moment ou on voit les sésamoides en Cx est lorsqu’on veut enlever le sésamoides lat… Toutefois cela cause d’autres problèmes donc Dr Lee le fait rarement.

Answer 31

Le DTML s’attache sur le plantar plate donc tire un peu. Si on le coupe, les sésamoides reviennent à leur place.

Answer 32

Très dangereux dans cette technique: voir dessin si l’assistant tire trop fort, on peut enlever par inadvertance le sésamoide fibulaire, aussi si HAV très sévère Les extenseurs peuvent être déviés et la gaine peut être recousue plus médialement. Students pocket = god pocket.. Un peu plus bas= your pocket… on doit rejoindre les 2 et ca peut arriver que pendant cela on coupe le tendon.

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