Anémie Flashcards
(104 cards)
1
Q
En l’absence d’anémie, que doit-on rechercher si présence de corps de Jolly dans les globules rouges ?
A
Antécédent de splénectomie ou asplénisme
2
Q
Qu’est ce qui transforme l’érythroblaste acidophile en réticulocyte?
A
Expulsion du noyau
3
Q
Quelle protéine régule l’érythropoïèse en déclenchant la différentiation des cellules souches en pro-érythroblastes?
A
Érythropoïétine (EPO)
4
Q
Comment évolue le VGM en fonction du nombre de mitoses?
A
Le VGM augmente si le nombre de mitoses diminue.
5
Q
Quel est le critère d’arrêt des mitoses des GR?
A
Atteinte de la concentration cytoplasmique normale en hémoglobine (CCMH)
C’est pour ça que la microcytose précède la diminution de la CCMH
6
Q
Par quoi est régulée la synthèse d’EPO?
A
Oxygénation tissulaire
7
Q
Quels sont les 4 facteurs exogènes nécessaires à l’érythropoïèse ?
A
- fer
- vitamine B12
- acide folique /B9
- moins important: vitamine B6
Fer+B6= fabrication Hème B9+B12= fabrication ADN
8
Q
Quels sont les deux types de “fausses Anémies”?
A
- par augmentation du volume du plasma
- par hémodilution stricto sensu
9
Q
Citer les 5 causes classiques de Fausses anémies
A
-grossesse >2ème trimestre
-splénomégalie
-immunoglobuline mono clonale (Waldenström)
Par expansion du plasma
-Insuff cardiaque
-hémodilution thérapeutique
10
Q
Caractérisez l’anémie régénérative
A
Anémie
- normochrome
- normocytaire ou macrocytaire
- réticulocytes élevés
11
Q
Quels sont les mécanismes des anémies régénératives?
A
-hémorragie
-hémolyse
+réparation d’une anémie centrale
12
Q
Quels sont les deux signes d’asplénisme sur un frottis sanguin?
A
- corps de Jolly
- grains d’hémosidérine
13
Q
Citer les 4 mécanismes de défaut de production des érythroblastes
A
- myxoedème
- panhypopituitarisme
- anémie de l’IRC
- inflammation prolongée
14
Q
Quels sont les 2 lieux de l’hémolyse?
A
Intra-tissulaire (physiologique)
Intra-vasculaire (pathologique!)
15
Q
Quel type d’anémie donnent les anomalies qualitatives de l’érythropoïèse ?
A
Anémie normochrome normocytaire arégénérative
16
Q
Comment sont les LDH en cas d’hémolyse tissulaire?
A
Normales ou modérément élevées
17
Q
Les LDH sont-ils élevés dans l’hémolyse intra-vasculaire ou intra-tissulaire?
A
Hémolyses intra-vasculaires.
Mais attention l’élévation des LDH n’est pas spécifique d’hémolyse! (lyse cellulaire en général)
18
Q
Citer les 3 mécanismes étiologiques d’un ictère à bilirubine libre
A
- résorption d’un hématome
- hyper hémolyse intra-médullaire
- défaut de glycuroconjugaison
19
Q
Citer deux pathologies infectieuses provoquant une anémie hémolytique
A
Paludisme
Bartonellose
20
Q
Quelle bactérie peut donner une anémie hémolytique?
A
B.perfringens
21
Q
Quelle est la physiopathologie de l’anémie hémolytique dans la sphérocytose héréditaire?
A
Anomalie constitutionnelle de la membrane des globules rouges-> microsphérocytes, détruits au niveau des petits capillaires dans la rate
22
Q
Citer les deux enzymopathies donnant une anémie hémolytique corpusculaire?
A
- Déficit de la Pyruvate Kinase PK (glycolyse)
- Déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase G6PD (voie des pentoses)
23
Q
Caractériser l’anémie hémorragique aiguë ?
A
Anémie -Normochrome -normocytaire -régénérative Avec bilirubine non conjuguée et haptoglobine normales
24
Q
Quel est le test de référence pour le diagnostic de sphérocytose héréditaire?
A
Ektacytométrie
25
Quelle est la présentation de la sphérocytose héréditaire ?
- anémie hémolytique
- familiale
- test de coombs négatif (=non AI)
- splénomégalie
26
Citer une cause d'anémie hémolytique extra corpusculaire mécanique aiguë et une cause de chronique ?
Aiguë: microangiopathie
| Chronique : prothèses cardiaques
27
Quelle infection faut-il particulièrement craindre quand on a une sphérocytose héréditaire?
Parvovirus B19! (érythroblastopénie)
28
À quoi sont dues les anémies mégaloblastiques chez l'adulte?
Anomalie du métabolisme de la vitamine B9, B12 ou les deux
29
V/F: pour traiter une anémie par carence en B9 on peut administrer de l'acide folique ou de l'acide folinique
FAUX: acide folique
| L'acide Folinique c'est pour le methotrexate
30
Qu'est ce qu'un mégaloblaste?
Érythroblastes pathologique résultant d'une anomalie de synthèse de l'ADN; avec asynchronisme de maturation nucléoplasmique
31
Donner le traitement de la carence en B12
Cyanocobalamine injections +traitement d'entretien à vie
32
Quand faire un myélogramme devant une anémie normochrome Normocytaire arégénérative?
- après avoir éliminé IRC, inflammation débutante, insuffisance endocrinienne
- en l'absence de cause d'hémodilution (splénomégalie, IC, Ig monoclonale)
- s'il y a passage de cellules anormales dans le sang ou neutropénie/thrombocytopénie associée
33
Que doit-on vérifier avant de prescrire une supplémentation en acide folique?
L'absence de carence en B12 associée (risque d'aggravation d'accidents neurologiques)
Dans le doute supplémenter en cyanocobalamine jusqu'au résultat du dosage
34
Quand faire un myélogramme devant une anémie normochrome MACROcytaire arégénérative?
- après avoir éliminé alcoolisme chronique et myxoedème
- systématiquement si VGM >105 micro m3
- s'il y a passage de cellules anormales dans le sang ou neutropénie/thrombocytopénie associée
35
Quand fait -on un myélogramme devant une anémie arégénérative qu'elle soit normo ou macrocytaire?
- s'il y a passage dans le sang de cellules anormales
| - si neutropénie ou thrombocytopénie associée
36
Citer 4 étiologies devant une anémie avec érythroblastopénie aiguë
- primo-infection au PV B19 sur anémie hémolytique chronique
- idiopathique
- intoxication iatrogène (chloramphénicol)
- Insuff rénale aiguë
37
V/F: devant une anémie normochrome macrocytaire arégénérative sans IRC ni myxoedème ni sd inflammatoire ni alcoolisme.... Il faut doser en 1ère intention les vitamines B9 et B12
FAUX! Il faut réaliser un myélogramme, et seulement si celui-ci montre des mégaloblastes on fera le dosage de ces vitamines
38
Citer 3 étiologies possibles d'anémie avec érythroblastopénie d'évolution chronique, chez l'enfant et l'adulte
- enfant: maladie de Blackfan-Diamond
- adulte: thymome, LLC, pathologies auto-immunes
- idiopathique
39
Que faire impérativement devant un myélogramme pauvre? (À visée diagnostique)
Biopsie médullaire
40
Quelles sont les 4 possibilités devant une anémie avec myélogramme envahi ?
- leucémie aiguë
- maladie de Kahler (=myélome multiple)
- lymphome malin
- métastase d'un cancer
41
Quel est le risque majeur de la grande hémolyse massive intra-vasculaire? (+ donner la clinique de l'hémolyse massive)
IRA par nécrose tubulaire aiguë
| hémolyse massive: fièvre ictère douleurs lombaires urines porto
42
Si on a une anémie avec des signes d'hémolyse et beaucoup d'érythroblastes au myélogramme, quel est son mécanisme probable?
avortement intra-médullaire
43
Quels sont les critères diagnostiques de la maladie de Biermer? 3
- carence en B12
- gastrite atrophique à la FOGD
- Ac anti-facteur intrinsèque
44
Donner les causes de carence en B12? 3
- maladie de Biermer
- gastrectomie
- malabsorption (iléon terminal)
45
Quel est le ttt de la maladie de Biermer?
Vitamine B12
1000 µg/j IM pendant 10 jours
puis 1000 µg tous les 3 mois IM à vie
(surveillance par NFS, ne pas redoser la B12)
46
Donner les causes de carence en B9 (folates)? 5
- maladie coeliaque
- gastrectomie totale
- Helicobacter Pylori
- acoolisme chronique
- sujet âgé dénutri (dénutrition en général)
47
L'infection par le parvovirus B19 donne-t-elle une hémolyse?
Non, donne un érythroblastopénie
48
Quelle est l'évolution de la sphérocytose héréditaire?
-rares grandes crises d'hyperhémolyse
-accès d'érythroblastopénie aiguë si Primo-infection par le Parvovirus B19
-lithiase biliaire
Dans les formes sévères: retard de croissance, AEG
49
Quelle est la surveillance de la maladie de Biermer?
```
refaire NFS (pas B12!) à 3 mois de ttt
FOGD tous les 3 ans à la recherche d'un cancer
```
50
V/F: Il faut doser la vit B12 régulièrement dans la maladie de Biermer
FAUX! inutile de doser la B12, on surveille sur la NFS!
51
V/F: quand on supplémente en B9 il faut aussi supplémenter en B12?
Vrai,
On administre jamais de folate un patient suspect de carence en vitamines B 12 ! ! !
Car il y a un risque que d’agraver les troubles neurologiques est entraîné des dommages neurologiques irréversible :
En l’absence de résultats des dosages vitaminique ont prescrit simultanément les deux vitamines ! ! !
52
V/F il existe des anémies microcytaires d’origine périphérique ?
Faux!!
| Toutes les anémies microcytaires sont d’origine centrale, donc arégénérative.
53
Quels sont les étiologies des anémies microcytaires? 6
- carence martiale
- états inflammatoires chroniques
- hemoglobinopathie
Rare:
- déficit en VitB6
- saturnisme
- anémies sideroblastiques constitutionnelle (rare+++)
54
Quelles est la cause la plus fréquente d’anémie? Touche cb% de la population mondiale?
Anémie par carence martiale
| 25%
55
Signe cliniques d’une anémie par carence martiale?3
- anémie bien toléré car progressive
- signes sideropenique (perte de cheveux, perleche, ongle:koilonychie)
- trouble du comportement alimentaire (PICA)
56
Bilan biologique d’une anémie par carence martiale?3
Bilan martial?3
En pratique on utilise quoi du bilan martial?1
- anémie importante (jusqu’à moins de 6g/dL)
- microcytaire <80
- hypochrome
- reticulocytes inutile car aregeneratif
```
Bilan martial:
-fer sérique <11μmol/L
+
-capacité totale de fixation de la transferrine ↗️ ou coefficient de saturation de la transferrine ↘️
Ou
-transferrine ou siderophiline ↗️
```
En pratique on utilise la ferritine :
- <20μg/L chez la femme
- <30μg/L chez l’homme
57
V/F une ferritine normale associé à un sd inflammatoire exclut une anémie par carence martiale? Que faire?
Faux
| L’inflammation augmente la ferritine, dans ce cas il faut alors utiliser les autres paramètres du bilan martial
58
Diagnostic étiologique d’une anémie par carence martiale?10
| Quelles sont les facteurs favorisant?
Presque toujours une hémorragie chronique d’origine digestive ou gynécologique
- recherche de sang dans les selles
- cause favorisante médicament (AINS, anticoagulant)
- pathologie d’hemostase willebrand
-cause rare= carence d’apport
.nourisson
.femme jeune avec grossesse rapprochée
-carence d’absorption :
.gastrectomie (couplée à une carence en B12)
.maladie caeliaque
```
Cause rare de carence:
.denutrition
.causes psychiatriques (sd de lasthenie de Ferjol)
.geophagie
.parasitose (ankylostomes)
.hemolyse intra vasculaire chronique
.hemosiderose pulmonaire de l’enfant
```
59
Ttt d’une carence martiale?
| Cause d’échec? 3
```
=sels ferreux:
- 100-200 mg de fer ferreux PO/J
- Idéalement le matin à jeun
- durée : ≥ 4M de TT (Hb N à 1M)
- arrêt : des que ferritine N
- Effets 2nd : selles noires / nausées
- Eviter : conso importante thé / gel d’alumine
(↓ absorption)
```
Cause d’échec :
- inobservance
- persistance cause du saignement
- achlorydrie associée (fréquemment associée, malabsorption partielle du fer ingéré)
60
Définition de l’anémie ?
Diminution de l’hémoglobine contenue dans le globule rouge
61
Anémie inflammatoire, cause, durée de l’inflammation avant apparition de l’anémie?
Bilan martiale d’une anémie inflammatoire ?
Cause:
Cytokines pro-inflammatoire ↗️=> foie ↗️ synthèse d’hepcidine
Hepcindine => piège le fer à l’intérieur des macrophages
Il faut 6 à 8 semaines pour voir apparaitre une anémie microcytaire hypochrome progressive
Bilan martiale:
- ferritinemie ↗️
- CTFT ↘️
- transferrine ↘️
62
Syndrome thalassemique définition? Répartition des différentes thalassemies dans le monde?
Anémie microcytaire hypochrome de sévérité variable (mineur, intermédiaire et majeur) due à un déficit de synthèse d’une chaîne de globine par rapport à l’autre (rapport α/ non-α ≠ 1)
Afrique: α-thalassemie et hemoglobinose C
Méditerranée : β-thalassemie
Asie: α-thalassemia, hemoglobinose E
63
Conséquence du rapport α/ non-α ≠ 1 dans les thalassemies? 2
1. Moins d’hémoglobine normale = microcytaire et hypochromie
2. Excès d’une chaîne par rapport à l’autre => formation de tétramère illegitime
=> toxiques pour l’erythroblaste (apoptose= caractère centrale de l’anémie)
=> toxique pour le globe rouge ( hémolyse périphérique)= retentissement clinique = ictère et splenomegalie +/- caractère regeneratif (reticulocytose, surtout thalassemie α intermédiaire =hemoglobinose H)
64
Combien y a t-il de thalassemie selon l’importance du phénotype clinique?
3
Mineur
Intermédiaire
Majeur
65
Cliniques et biologie d’une thalassemie mineures ou trait thalassemique ?
```
Asymptomatique
Biologie:
-anémie modéré >10g/dL
-microcytaire
-hypochrome
-bilan martial normal
-bilan inflammatoire normal
```
66
Thalassemie intermédiaire biologie?
- anémie chronique entre 7 et 10 g/L
| - transfusée de façon ponctuelle
67
Thalassemie majeurs biologie et gravité?
Formes la plus sévères
| -anémie majeur transfusion dépendante
68
Dans quelles situations le diagnostic de thalassemie est évoqué en France?
1. Anémie symptomatique microcytaire découverte à la naissance (thalassemie α ) ou dans la dans la 1ère année de vie (thalassemieβ) avec un contexte familiale évocateur
2. le + fréquent, découvert sur NFS, de contrôle. Confirmé par electrophorese de l’hémoglobine
69
Physiopathologie de la thalassemie α ? Combien de gènes? Conséquence de deletions de 1, 2, 3 et des 4 gènes?
Déficit de synthèse des chaînes α par rapport aux chaînes γ de la vie fœtale puis β après la naissance.
Deletion enlevant tout le gène
Il y a 4 gènes, 2 par allèle du chromosome 16
La perte d’:
1 allèle = sans conséquence
2 allèle = thalassemie mineure
3 allèle = thalassemie intermédiaire = hemoglobinose H
4 allèle = létale pendant la vie fœtale =hydrops fetalis
70
A quoi correspond l’hémoglobine H?
Tétramère d’hémoglobine β
71
De quoi est former l’hémoglobine fœtale dans l’hydrops fetalis?
Quelle est son nom?
Remplacement de l’HbF par l’hémoglobine de Bart’s
| Tétramère de chaîne γ
72
Physiopathologie des thalassemie β?
Mutations entraînant soit:
- diminution (β+) de la synthèse de globine β
- absence (β0) de la synthèse de globine β
73
Qu’est ce que l’HbA2?
Hémoglobine adulte chaînes : 2 alpha et 2 delta (α2 δ2)
| 2% de l’hémoglobine adulte
74
Formes hétérozygotes de la thalassemie β ? Biologie?
Thalassemie mineur
| A l’electrophorese de l’hémoglobine on retrouve une augmentation de l’HbA2.
75
Les formes homozygotes ou hétérozygote composites de la thalassemie β?
```
Thalassemie intermédiaire (mutation β+)
Thalassemie majeur (mutation β0)
L’association de deux mutationβ0 est la plus sévère = maladie de Cooley
```
‼️‼️les formes sévères ne s’expriment pas pendant la vie fœtale ni à la naissance car l’Hb prédominante et HbF (α2γ2)
76
Qu’est ce que la maladie de Cooley?
Thalassemie β majeur avec 2 mutation β0
77
Définition d’une anémie normocytaire non regenerative?
Anémie à VGM normal, reticulocytes <120G/L => origine centrale de l’anémie
78
Quelles sont les causes d’anémies normocytaires non regenerative? 1
Multifactorielles
| = bilan de débrouillage avant bilan hématologique poussée
79
Quel est le bilan initial d’une anémie normocytaire non regenerative? Que faire si bilan initial est négatif?
- Bilan inflammatoire (CRP, fibrinogene, VS, α2-globulines a l’EPP, ferritine)
- bilan hépatique
- Insuffisance rénale chronique : creat, urée
- endocrino: TSH +/- cortisol si aspect clinique
- hemodilution ou hypersplenisme: (EPP+++ et clinique splenomegalie)
Bilan initiale négatif = ponction médullaire = myélogramme
80
Quels sont les 2 résultats possibles du myélogramme dans le cadre d’une anémie normocytaire non regenerative ?
Moelle normale ou pauvre:
- erythroblastopenie isolée
- frottis globalement pauvre
Moelle riche
81
Quelles sont les causes d’erythroblastopenie isolée dans le cadre d’une anémie normocytaire non regenerative?enfant 2, adulte5
Enfant:
- maladie constitutionnelle (Blackfan-Diamond rare)
- infection parvovirus B19 + hémolyse chronique (drepanocytose, spherocytose hereditaire)
Adulte:
- médicament
- maladie auto-immune
- cancer dig
- sd lymphoproliferatif
- thymome
82
Quelles sont les causes frottis globalement pauvre dans le cadre d’une anémie normocytaire non regenerative? 3
Que faire de ce cas?
1. Échec prélèvement (a éliminer)
2. Aplasie médullaire
3. Myelofibrose
=> indication à une BOM
83
Quelles sont les trois grandes situations possibles lors d’une anémie normocytaires non régénératives à la ponction médullaire?
1. Moelle envahi par des cellules hématopoïétiques :
–Blaste: c’est une leucémie aiguë
–plasmocytes : c’est un myélomes multiples
–lymphocytes mature : leucémie lymphoïde chronique ou lymphome lymphocytiques
–cellule lymphomateuse : c’est un lymphome malin
2. moelle envahi par des cellules non hématopoïétiques = métastases
3. moelle riche en cellules de l’hématopoïèse mais qui présente des anomalies morphologiques(dysplasie) = sd myelodysplasique
84
Quelles sont les deux étiologie les plus probables a une anémie normocytaires à régénératives ?
Hémorragie aiguë ou hémolyse pathologique
85
Caractéristiques d’une anémie poste hémorragique aiguë? Dans les premières minutes ? Au bout de quelques heures ? Au bout de combien de temps apparaissent les réticulocytes ? Est-il nécessaire de faire un bilan martial de contrôle?
Hémorragie aiguë = perte de sang total =› hématocrite constant
Les signes cliniques sont intensité variable : tachycardie polypnée vasoconstrictions
L’hémogramme sous-estime pendant les premières heures l’importance de l’anémie
Les réticulocytes n’apparaissent que trois à cinq jours après l’hémorragie
Il est nécessaire de faire un bilan martial quatre à six semaines après l’hémorragie
86
Définition d’une hémolyse ?
L’hémolyse et la destruction des clopes et le rouge avec raccourcissement de la durée de vie (normalement 120 jours)
87
Deux examens sont à faire en première intention dans la recherche étiologique d’une hémolyse ?
```
–Hémogramme avec frottis sanguin avec recherche de :
Schizocytes
Drépanocytes
Plasmodium
–teste de Coombs direct
```
88
Quelles sont les deux types d’hémolyse possible ?
Hémolyse intratissulaires :
-exacerbation d’une hémolyse physiologique › macrophages splénique
–triades clinique (pâleur ictère splénomégalie)
–souvent chronique ou subaiguë
–haptoglobine basse mais pas effondré
Hémolyse intravasculaire :
–aigu
–secondaire à une destruction directe des hématies dans la circulation sanguine avec les libération d’hémoglobine libre plasmatique
–haptoglobine indosables
89
Quelles sont les deux types d’anémie hémolytique possible ?Et leur définition ?
Anémie hémolytique extra corpusculaire:
–Elles sont secondaire à la destruction du globules rouges par un élément externe
Anémie hémolytique corpusculaire :
–l’un des composants du globules rouges est défectueux
–teste de Coombs direct est toujours négatif
90
Quelles sont les quatre grandes causes d’anémie hémolytique extra corpusculaire ?
–Anémie hémolytique immunologique : teste de Coombs directe positif
–hémolyse mécanique
–hémolyse infectieuse
–hémolyse toxiques
91
Quelles sont les trois anémie hémolytique immunologique possible et l’anamnèse amenant à leur diagnostic étiologique ?
–Hémolyse à l’allo-immune post-transfusionnelle ou dans le cadre d’une maladie hémolytique du nouveau-né
–anémie hémolytique auto-immune
–hémolyse immuno allergique médicamenteuse
92
Cause hémolyse toxiques ?4
Venin de serpent
Champignon vénéneux
Saturnisme
Hydrogène arcenié
93
toutes les anémie hémolytique corpusculaire sont-elles des anémie héréditaire constitutionnel ?
Non
| Il existe une pathologie qui est acquise c’est l’hémoglobinuries nocturne paroxystique
94
Quelles sont les trois grandes catégories d’anémie hémolytique corpusculaire héréditaire constitutionnel ?
Anomalie de la membrane du globules rouges
Anomalie du système enzymatique du globules rouges
Anomalie de l’hémoglobine
95
Caractéristiques et étiologie des anomalies de la membrane du globules rouges ? 2 étiologie
Étiologie :
–Spherocytose héréditaire
–maladie de Minkowski chauffard
Caractéristiques :
–sphérocytes › diminution de la déformabilité > séquestration des spherocytes dans les cordons splénique
–hémolyse intrasplénique chronique (triade anémie splénomégalie ictère)
96
Diagnostique d’une anomalie de la membrane de globules rouges ?
Sphérocytes sur le frottis sanguin
cytométrie en flux après marquage des globules rouges à la 5-malmeimide (EMA)
Étude ektacytometrique
97
Quelle pathologie donne des anomalies de l’hémoglobine donnant des anémie hémolytique corpusculaire ?
syndrome thalassémique
| Drépanocytose
98
Caractéristiques de l’hémoglobine urine nocturne paroxystique, donne quelle anémie ?
Anémie hémolytique corpusculaire acquise
Hémolyse intravasculaire à prédominance nocturne :
–coloration Porto des premières urines du matin (› hémoglobine passant dans les urines)
99
Quand suspecter une hémoglobinuries nocturne paroxystique ? Comment faire le diagnostic?
À l’association d’une hémolyse intravasculaire chronique à Coombs négatif
Douleur abdominale/musculaire
Complications thrombotique
Mise en évidence d’un déficit d’expression des molécules a ancre GPI de la surface des cellules sanguines en cytométrie en flux
100
Quelles sont les diagnostics à envisager en premier lieu lors d’une découverte d’une anémie macrocytaires ?4
```
–insuffisance thyroïdienne
–insuffisance rénale chronique
–cirrhose
-alcoolisme
–prise de certains médicaments (chimiothérapie sulfamide antiepileptique antirétroviraux)
```
101
Quel est le VGM dans une insuffisance thyroïdienne,insuffisance rénale chronique, cirrhose, alcoolisme ?
<105
| Si il est supérieur il faut rechercher une autre cause.
102
Et comment sont les réticulocytes dans une anémie macrocytaires ? Que faire dans le cas inverse?
Il est normal ou bas<120G/L
| Si reticulocytes >120 on réoriente le diagnostic vers celui des anémies regenerative (hemmoragie, hémolyse)
103
Quelles sont les deux grandes étiologies pouvant donner une anémie macrocytaires ?
- Carence en vitamines: B12, folate(vitB9)
| - syndrome myelodysplasiques
104
Quel est le traitement de la carence en folate ?
Traitement oral :
Acide folique (Speciafoldine) dosée à 5 mg/j pour 3sem
- carence d’apport
-traitement présente préventif au long court dans les hémolyse chronique
Traitement parentérale (acide folinique) indication:
- grandes malabsorption
- traitement anti folique (methotrexate)
