Antworten 12- 13 Thrombose -und Sturz 11(F1)

Question 1

12.a Was versteht man unter Sturz?

Answer 1

Ein Sturz ist „ein Ereignis, bei dem eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene aufkommt“ (DNQP 2013). Der Betroffene muss dabei nicht zwingend zum Liegen kommen, er kann auch sitzen oder hocken.

Question 2

12 cWas sind Risikofaktoren für einen Sturz?

Answer 2

Risikofaktoren/Ursachen
personenbezogene Risikofaktoren

medikamentenbezogene Risikofaktoren:
umgebungsbezogene Risikofaktoren:

Question 3

12 cWas sind Risikofaktoren für einen Sturz? Risikofaktoren/Ursachen
personenbezogene Risikofaktoren

Answer 3

personenbezogene Risikofaktoren: Beeinträchtigung funktionaler Fähigkeiten
Beeinträchtigung sensomotorischer Fähigkeiten und der Balance, Gesundheitsstörungen, die mit Schwindel, kurzzeitigem Verlust des Bewusstseins oder ausgeprägter körperlicher Schwäche einhergehen,
kognitive akute und/oder chronische sowie entwicklungsbedingte Beeinträchtigungen, Kontinenzprobleme, Sehbeeinträchtigungen
Sturzangst oder Sturz in der Vorgeschichte

Question 4

12 cWas sind Risikofaktoren für einen Sturz? Risikofaktoren/Ursachen
medikamentenbezogene Risikofaktoren:
umgebungsbezogene Risikofaktoren

Answer 4

medikamentenbezogene Risikofaktoren: Polypharmazie, psychotrope Medikamente, Antihypertensiva

umgebungsbezogene Risikofaktoren: Gefahren in der Umgebung, falsches Schuhwerk, Veränderungen, freiheitsentziehende Maßnahmen

Question 5

Sturzprophylaxe – Maßnahmen

Answer 5

Sturzprophylaxe – Maßnahmen
Aufmerksamkeits- oder Balancetraining
ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Bewegungsabläufe möglichst immer gleich durchführen
Orientierung und Sicherheit geben durch verbale Orientierung, Haltegriffe, Türbilder usw.

Question 6

Sturzprophylaxe – Maßnahmen

Answer 6

Kontinenztraining
auf funktionstüchtige Hilfsmittel achten, z. B. Brille, Hörgerät
Stolperfallen entfernen, z. B. Kabel, Geräte, Teppiche
Pflegeempfänger im Umgang mit Protektoren anleiten
auf geeignete Kleidung (z. B. bei Inkontinenz) und auf geeignetes Schuhwerk achten

Question 7

Risikofaktoren , Pflegerische Intervention

Answer 7

Risikofaktoren :längerer Klinikaufenthalt, v. a. mit Implantation eines künstlichen Gelenks
Muskelschwäche, Balanceschwierigkeiten, z. B. durch Schwindel, Gangunsicherheit, Bettlägerigkeit
kognitive Beeinträchtigungen Konzentrationsschwäche

Pflegerische Intervention: Kraft, Ausdauer, Koordination, Körperwahrnehmung und Balance trainieren (auch mit kognitiv eingeschränkten Menschen, dann die Übungen entsprechend vormachen und einfach konstruieren), z. B. Stoffsäckchen zuwerfen und dabei Denkaufgaben stellen, Treppensteigen üben mit angepassten Gewichtsmanschetten, vor dem Hinsetzen nach dem Stuhl tasten, auf die Zehenspitzen stellen (bei entsprechender Sicherheit bzw. Fähigkeit auch mit geschlossenen Augen)

Vitamin-D-, Protein- und Kalziumgaben mit den behandelnden Ärzten absprechen

Question 8

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 8

Sturzrisikofaktoren Pflegeabhängigkeit bereits erfolgter Sturz
Sturzangst (Angst vor dem Verlust der Selbstständigkeit und/oder der Selbstbestimmung, soziale Isolation)

Pflegerische Intervention : Sicherheit geben durch verbales Orientieren, körperliche Initialberührungen, ruhiges und sicheres Auftreten

regelmäßig wiederkehrende Bewegungsabläufe beim Aufsetzen, Aufstehen, Laufen und Lagewechsel im Bett durchführen (Bettgitter bzw. Haltegriffe in Position bringen!)

Orientierung im Raum geben durch Hinweise auf Türbilder, Haltegriffe usw.

Möglichkeiten sozialer Interaktionen initiieren (Gruppenangebote, Spaziergänge usw.)

Question 9

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 9

Sturzrisikofaktoren Harninkontinenz, v. a. Dranginkontinenz , Diarrhö ungeeignete Kleidung

Pflegerische Intervention : Harnblase trainieren, z. B. durch festgesetzte und/oder individuell abgestimmte Toilettenzeiten

Beckenboden trainieren (erste Erfolge meist erst nach 6 Monaten)

das Herunterziehen der Hose und Wechseln der Vorlagen üben, v. a., wenn eine Hand zum Festhalten benötigt wird

über angemessene weite Kleidung informieren, die besonders bei einer Dranginkontinenz schnell ausgezogen werden kann (harninkontinente Menschen möchten häufig keine Hüftprotektoren tragen)

Question 10

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 10

Sturzrisikofaktoren Risikoverhalten bzw. kein sturzrisikobewusstes Verhalten, z. B. Laufen ohne Hilfsmittel kein Hilfe-annehmen-Wollen (z. B. vom Nachtdienst)
Pflegerische Intervention : mmer wieder an den Zusammenhang zwischen Hilfsmittel/Begleitung und Sturzvermeidung erinnern

auf geeignete Arbeitshöhe des Hilfsmittels, z. B. eines Rollators, achten

Ursachen für den Vorzug ungeeigneter Schuhe erforschen (Ödeme? Schmerzen? Kein Geld?) und möglichst ausschalten

Bett auf niedrigste Ebene stellen oder bodennahen Liegekomfort anbieten

Question 11

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 11

Sturzrisikofaktoren Eingeschränkte Seh- bzw. Hörfähigkeit ; ungeeignetes, schmutziges, schlecht sitzendes Seh- bzw. Hörgerät ;Ablehnung der Hilfsmittel
ungenügende Beleuchtung

Pflegerische Intervention: Lichtverhältnisse optimieren, z. B. „Nachtlicht“ anlassen
Bewegungssensoren installieren
Haltegriffe anbringen
Brille und Hörgerät auf Funktionstüchtigkeit überprüfen, ggf. entsprechende Spezialisten einschalten, über die Notwendigkeit der Anwendung des Seh- bzw. Hörgeräts im Zusammenhang mit der Sturzgefahr informieren
auf kontrastreiche Umgebung achten

Question 12

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 12

Sturzrisikofaktoren : Hindernisse (Kabel, Schuhe, Infusionsständer, Toilettenstühle usw.)
bauliche Einschränkungen (nasser Fußboden, gewendelte Treppen, unterschnittene Stufen, enge Durchgänge usw.)

Pflegerische Intervention: auf barrierefreie Durchgänge und -fahrten und leicht zu öffnende bzw. schließende Türen und Fenster achten,
auf Warnschilder bei frisch gewischten oder gebohnerten Böden achten und darauf hinweisen
bei ungeeigneten Treppenanlagen auf stetige personelle Begleitung achten und ggf. auf den Zwischenebenen Stühle und Sessel zum Ausruhen aufstellen

Question 13

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 13

Sturzrisikofaktoren : Umzug in eine neue Umgebung, z. B. Pflegeeinrichtung

Pflegerische Intervention :Pflegeempfänger gezielt an die neue Umgebung gewöhnen, z. B. Toilettengang, Aufstehen aus einem höheren Bett, Betätigen der Lichtschalter und Klingelknöpfe üben

Übungen zum Selbstmanagement, z. B. Beutel vom Boden aufheben, Küche wischen, Kleidung aufhängen

Question 14

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 14

Sturzrisikofaktoren :Hypnotika, Sedativa

Pflegerische Intervention: über Zusammenhang zwischen Medikamentenwirkung und Sturzgefahr aufklären, ggf. mit behandelnden Hausärzten über Medikation sprechen über die Wirkung von Hüftprotektoren aufklären (besonders Menschen, die weiterhin Schlafmittel nehmen wollen)

Question 15

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 15

Sturzrisikofaktoren: neurologische Einschränkungen (z. B. aufgrund Querschnittlähmung, Morbus Parkinson, Schlaganfall, Epilepsie), stoffwechselbedingte Störungen (z. B. Diabetes mellitus) und damit verbundene Medikation (u. a. Antihypertensiva, -depressiva, -epileptika, Neuroleptika und Benzodiazepine)
Verlust der zentralen und peripheren Sensorik bzw. Sensomotorik

Pflegerische Intervention: auf die regelmäßige und pünktliche Einnahme der Medikamente achten (Parkinsonmedikamente nicht mit Milchprodukten einnehmen)
an die regelmäßige Blutwert- bzw. Blutdruckkontrolle erinnern bzw. diese durchführen

bei vergessenen oder zu viel eingenommenen Präparaten sofort den zuständigen Arzt informieren

auf Verletzungsquellen aufmerksam machen, z. B. die Fußstütze des Rollstuhls; diese ausschalten

stark wahrnehmungsgestörte Personen stets bei der Mobilisation begleiten

Question 16

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 16

Sturzrisikofaktoren: Polypharmazie( Einnahme von fünf oder mehr Arzneimitteln.)

Pflegerische Intervention: Falls situativ notwendig die zuständigen Ärzte auf mögliche Wechsel- und Nebenwirkungen der zu verabreichenden Präparate hinweisen.

Question 17

Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.

Answer 17

Sturzrisikofaktoren Unwissen dritter Personen über die bestehenden Sturzrisikofaktoren, z. B. im Krankenhaus bei Patiententransporten

Pflegerische Intervention: Deutliches Aufbringen eines Symbols auf den Patientenakten mit standardisierter Checkliste, worauf Dritte zu achten haben.

Question 18

13. aWas ist eine Thrombose

Answer 18

Definition
Thrombose
Bei einer Thrombose ist der Innenraum eines Gefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verengt oder komplett verschlossen. Es können sowohl Arterien als auch Venen betroffen sein.

Question 19

13aWas ist eine Thrombose

Answer 19

Thrombose (Blutpfropfbildung): Lokale Gerinnung in einem Blutgefäß. Je nach Sitz des Thrombus (Blutgerinnsel) unterscheidet man zwischen arterieller und venöser Thrombose. Am häufigsten sind Thrombosen im venösen Gefäßsystem, v. a. in den Beinen.

Question 20

13 b Was ist eine Thromboseprophylaxe

Answer 20

Thromboseprophylaxe: Alle Maßnahmen, um die Entstehung einer Thrombose zu verhindern. Dazu gehören z. B. Maßnahmen zur Bewegung, zur medikamentösen Therapie und zur Venenkompression. Auch wenn es der Begriff „Thromboseprophylaxe“ nur ungenau beschreibt (weil auch eine Thrombose an anderer Stelle gemeint sein könnte), ist das oberste Ziel, eine tiefe Beinvenenthrombose zu verhindern.

Question 21

Grundlagen

besonderer klinischer Bedeutung

Answer 21

Grundlagen
Von besonderer klinischer Bedeutung ist die tiefe Venenthrombose der Beine (TVT, Phlebothrombose): Löst sich ein Thrombus in den tiefer gelegenen Venen von Knie, Oberschenkel oder Becken von der Venenwand ab, gelangt er mit dem Blutstrom in die Lunge und kann dort eine lebensbedrohliche Venöse Thrombo-Embolie (VTE) verursachen.

Question 22

13 c

Maßnahmen?

Answer 22

13 Maßnahmen? 
c → Die Maßnahmen der Thromboseprophylaxe teilen sich in drei Schwerpunkte auf, in die Basismaßnahmen, die physikalischen Maßnahmen und die medikamentöse Thromboseprophylaxe. 
Basismaßnahmen
Zu den Basismaßnahmen gehören:
Frühmobilisation
Eigen- und Bewegungsübungen
ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Bewegungsübungen
Bewegungsübungen aktivieren die Muskel-Venen-Pumpe der Beine und fördern so den venösen Rückstrom zum Herzen. Häufig eingesetzte Geräte sind: Bettfahrrad Treten auf einem Fußstepper in sitzender Position Treten gegen 2 Sekretbeutel am Bettende, die nach mittelstarkem Aufblasen miteinander in Verbindung stehen

Question 23

Merke

Kontraindikationen

Answer 23

Merke Kontraindikationen
Kompressionsstrümpfe und -verbände sind kontraindiziert bei
kritischen peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen,
schweren Neuropathien,
ausgeprägten peripheren Ödemen,
lokalen Defekten, Nekrosen und Verletzungen.
Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen werden dann besonders wichtig.

Question 24

Physikalische Thromboseprophylaxe:

Medikamentöse Thromboseprophylaxe

Answer 24

Physikalische Thromboseprophylaxe:
Venenkompression mittels
• Medizinischer Thromboseprophylaxestrümpfe (MTS)
• Medizinischer Kompressionsverbände oder
• Intermittierender pneumatischer Kompression (IPK)
Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS): müssen einwandfrei passen; geeignete Größe an beiden Beinen ermitteln; wirken nur im Liegen → mobile Pflegeempfänger benötigen einen medizinischen Kompressionsstrumpf

Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Heparinisierung
• Weitere Antikoagulanzien

Question 25

Bewegungsübungen

Answer 25

Bewegungsübungen, die der Pflegeempfänger selbst regelmäßig nach Anleitung vornehmen kann, sind Eigenübungen wie:

Fußkreisen und -wippen

Beine auf- und abstellen

Greifbewegungen mit Fingern und Zehen („Krallen“) und Schulterkreisen

schmerzschonendes Aufsetzen und Hinlegen

Question 26

TIPPS & TRICKS

Thrombose

Answer 26

TIPPS & TRICKS

• Tiefes Einatmen führt zu einem thorakalen Unterdruck und damit zu einer kurzfristigen Beschleunigung des venösen Blutstroms. So können Atemübungen thromboseprophylaktische Maßnahmen unterstützen und sind dabei gleichzeitig Teil der Pneumonieprophylaxe ( Kap. 44 ). Viele thrombosegefährdete Patienten (z. B. nach Operationen, bei Immobilität) sind gleichzeitig pneumoniegefährdet
• Die Wirksamkeit der Bein-Hochlagerung zur Vermeidung einer VTE wird als Basismaßnahme nicht mehr empfohlen, kann aber zur Steigerung des Wohlbefindens angewendet werden.

Question 27

BEACHTE Thrombose

Answer 27

Das Ausstreichen der Beine sollte vermieden werden, da die Wirksamkeit dieser Maßnahme nicht bestätigt ist sowie die Gefahr von Komplikationen besteht. Etwa, dass sich ein nicht bemerkter venöser Thrombus löst

Question 28

Bewegung und (Früh-)Mobilisation
Thrombose

Answer 28

Bewegung und (Früh-)Mobilisation

• Die Pflegenden informieren den Patienten über den Sinn und Zweck der Mobilisation ( Kap. 37 ) und unterstützen ihn, so früh und so oft wie möglich aufzustehen. Dabei reicht es nicht, vor dem Bett zu stehen, denn beim Stehen ist die Strömungsgeschwindigkeit geringer als im Liegen ( Tab. 55.3 ). Um die Muskel-Pumpe und damit den venösen Rückfluss zu aktivieren, muss der Patient umhergehen oder zumindest auf der Stelle treten

Question 29

Maßnahmen : Wichtig Thrombose

Answer 29

• Alle Maßnahmen fördern den venösen Rückstrom nur während der Durchführung, sie haben keine anhaltende Wirkung. Wichtig ist daher, sie mehrmals täglich zu wiederholen, wobei darauf zu achten ist, dass der Patient nicht überfordert wird bzw. sich nicht selbst überfordert.

Question 30

WISSEN TO GO

Thromboseprophylaxe – Maßnahmen

Answer 30

WISSEN TO GO
Thromboseprophylaxe – Maßnahmen
geringes Thromboserisiko: Basismaßnahmen + MTPS als „Kann-Option“

mittleres und hohes Thromboserisiko: Basismaßnahmen + Antikoagulanzien, physikalische Maßnahmen wie IPK oder AV-Impulssystem, MTPS als „Kann-Option“

Basismaßnahmen: Frühmobilisation, aktive Eigen- und Bewegungsübungen, passive Bewegungsübungen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS): müssen einwandfrei passen; geeignete Größe an beiden Beinen ermitteln; wirken nur im Liegen → mobile Pflegeempfänger benötigen einen medizinischen Kompressionsstrumpf
Kompressionsverbände: mehrlagige Systeme und elastische Binden verwenden

Question 31

Kontraindikationen für MTPS und Kompressionsverbände

Answer 31

Kontraindikationen für MTPS und Kompressionsverbände: periphere arterielle Durchblutungsstörungen; schwere Neuropathien; ausgeprägte periphere Ödeme; lokale Defekte, Nekrosen, Verletzungen