APP 4 - Anémie hémolytique Flashcards

Question

4.DÉCRIRE LES DIFFÉRENTS MÉCANISMES PATHOLOGIQUES D’HÉMOLYSE DES GLOBULES ROUGES : ÉTIOLOGIES HÉRÉDITAIRES (PAR DÉFAUT DE MEMBRANE, DÉFICIT ENZYMATIQUE OU ANOMALIE DE L'HÉMOGLOBINE) DEFICIT ENZYMATIQUE: GLUCOSE-6-PHOSPHATE DESHYDROGENASE (INTRAVASCULAIRE) DE quoi s'agit-il?

Answer 1

La glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) fonctionne pour réduire le nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (NADP). C'est la seule source de NADPH qui est nécessaire pour la production de glutathion réduit; Une carence rend les cellules rouges sensibles au stress oxydant.

Answer 2

* Il existe une grande variété de variantes génétiques normales de l'enzyme G6PD, les plus courantes étant le type B (Western) et le type A chez les Africains. * En outre, plus de 400 variantes provoquées par des mutations ponctuelles ou des délétions de l'enzyme G6PD ont été caractérisées et montrent moins d'activité que la normale, et dans le monde plus de 400 millions de personnes sont déficitaires en G6PD.

Answer 3

* L'hérédité est liée au sexe, affectant les hommes, et porté par les femmes qui montrent environ la moitié des valeurs normales G6PD des globules rouges. * Les hétérozygotes femme présentent un avantage de résistance au Falciparum. • Le degré de carence varie en fonction du groupe ethnique, souvent léger (10-60% de l'activité normale) chez les Afro- Africains, plus sévère chez les personnes du Moyen-Orient et du Sud-Est asiatiques et plus sévère en Méditerranée (<10% Activité normale).

Answer 4

Le déficit en G6PD est habituellement asymptomatique avec un niveau/taux sanguin normal entre les crises d'hémolyse. Bien que la G6PD soit présente dans toutes les cellules, les principaux syndromes cliniques qui se produisent sont les suivants. La glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) fonctionne pour réduire le nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (NADP). C'est la seule source de NADPH qui est nécessaire pour la production de glutathion réduit; Une carence rend les cellules rouges sensibles au stress oxydant 1. Anémie hémolytique aiguë en réponse au stress oxydant, par exemple suite à : - Des médicaments, des fèves ou des infections. - Les fèves (Vica fava) contiennent un produit chimique oxydant, la divicine. - L'anémie hémolytique aiguë est causée par une hémolyse intravasculaire à évolution rapide avec hémoglobinurie (pipi de couleur pas normal). - L'anémie peut être auto-limitante puisque de nouveaux jeunes globules rouges sont fabriqués avec des niveaux d'enzymes proches de la normale. 2. Jaunisse néonatale. 3. Rarement, une anémie hémolytique congénitale non sphérocytaire.

Answer 5

* Entre les crises, la numération sanguine est normale. * Le déficit enzymatique est détecté par un des nombreux tests de dépistage ou par un dosage enzymatique direct sur les globules rouges. * Au cours d'une crise, le film sanguin peut présenter des cellules contractées et fragmentées, des cellules « mordantes » et des cellules « blisters » qui ont eu des corps Heinz enlevés par la rate. * Des corps de Heinz (oxydé, hémoglobine dénaturée) peuvent être observés dans la préparation de réticulocytes, en particulier si la rate est absente. * Il existe également des caractéristiques de l'hémolyse intravasculaire. * En raison du niveau d'enzyme plus élevé dans les jeunes globules rouges, l'analyse enzymatique des globules rouges peut donner un « faux » niveau normal dans la phase d'hémolyse aiguë avec une réponse réticulocytaire. L'analyse subséquente après la phase aiguë révèle le faible taux de G6PD lorsque la population de globules rouges est de distribution normale d'âge.

Answer 6

D'autres défauts dans la voie du pentose phosphate mènent à des syndromes similaires à la carence en G6PD ont été décrits - en particulier la carence en glutathion.

Answer 7

Ce sont tous des défauts rares et conduisent à une anémie hémolytique congénitale non sphérocytaire. La plus fréquente est la déficience en pyruvate kinase (PK)

Answer 8

* C’est un défaut hérité de façon autosomique récessif, les patients atteints étant homozygote ou doublement hétérozygote. * Plus de 100 mutations différentes ont été décrites.

Answer 9

• Les globules rouges deviennent rigides en raison de la réduction de la formation d'adénosine triphosphate (ATP).

Answer 10

* La sévérité de l'anémie varie largement (hémoglobine 40-100 g / L) et provoque des symptômes relativement bénins en raison d'un déplacement vers la droite dans la courbe de dissociation de l'oxygène (O2) causée par une augmentation du 2,3-diphosphoglycérate intracellulaire (2, 3-DPG). * Cliniquement, la jaunisse est habituelle et les calculs biliaires sont fréquents. * Le bossage frontal peut être présent. La moelle osseuse qui est située dans les os et travaille beaucoup plus fort à produire toutes les cellules sanguines qui sont nécessaires. Pour cette raison, la moelle osseuse prend plus de volume. Pour beaucoup de gens, la moelle osseuse dans la tête se développe plus rapidement entraînant un bossage frontal. * Le film sanguin montre une poikilocytose et des cellules «prickle» déformées, en particulier après la splénectomie.

Answer 11

* Un dosage enzymatique direct est nécessaire pour effectuer le diagnostic. * La splénectomie peut soulager l'anémie mais ne la guérit pas et est indiquée chez les patients qui ont besoin de transfusions fréquentes. * Le chargement de fer est fréquent en raison de la faible teneur en hepcidine sérique, due à une érythropoïèse accrue et inefficace, ainsi qu'à des transfusions sanguines.

Answer 12

DREPANOCYTOSE/ANÉMIE FALCIFORME (HB S) (EXTRAVASCULAIRE) HB C (EXTRAVASCULAIRE) THALASSÉMIE (EXTRAVASCULAIRE)

Answer 13

APP1. À L’état homozygote. CRISE HÉMOLYTIQUE (HBS): Ceux-ci se caractérisent par un taux accru d'hémolyse et de chute de l'hémoglobine mais une augmentation des réticulocytes et habituellement accompagnent une crise douloureuse.

Answer 14

Hb C tend à former des cristaux rhomboïdaux et à l'état homozygote il y a une anémie hémolytique légère avec une formation de cellules cibles marquées, des cellules à forme rhomboïdale et des microsphérocytes. La rate est agrandie. Les porteurs montrent seulement quelques cellules cibles

Answer 15

(APP1) : destruction excessive des GR anormaux par la rate

Answer 16

* Idiopathique * Lupus * LMC * Mx * Lymphome

Answer 17

Froid (agglutinide froide – clump) * Idiopathique * Mononucléose * Mycoplasmose * Lymphome * Paroxysmal cold haemoglobinuria

Answer 18

* Rh+ * ABO * Mauvaise transfusion * Mx

Answer 19

Les anémies hémolytiques auto-immunes (AIHA) sont causées par la production d'anticorps par l'organisme contre ses propres globules rouges. Ils sont caractérisés par un test direct positif d'antiglobuline (DAT), également connu sous le nom de test de Coombs et est divisé en types « chauds » et « froids » selon que l'anticorps réagit plus fortement Avec des globules rouges à 37 ° C ou 4 ° C.

Answer 20

* Les globules rouges sont recouverts d'immunoglobuline (Ig), habituellement l'immunoglobuline G (IgG) seule ou avec le complément, et sont captés par les macrophages du RE qui ont des récepteurs pour les fragment Ig Fc. * Une partie de la membrane du globule rouge est perdue de sorte que la cellule devient progressivement plus sphérique pour maintenir le même volume et est finalement détruite prématurément, de manière prédominante dans la rate. * Lorsque les cellules sont revêtues d'IgG et du complément (C3d, le fragment dégradé de C3) ou du complément seul, la destruction des globules rouges se produit plus généralement dans le système RE.

Answer 21

* La maladie peut se produire à tout âge, dans l'un ou l'autre sexe, et se présenter comme une anémie hémolytique de gravité variable. * La rate est souvent agrandie. * La maladie tend à partir et à rechuter. * Elle peut se produire seule ou en association avec d'autres maladies. Lorsqu'elle est associée à un purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) (une affection similaire affectant les plaquettes) elle est appelée syndrome d'Evans. * Lorsqu'elles sont secondaires au lupus systémique érythémateux, les cellules sont typiquement revêtues d'immunoglobuline et de complément.

Answer 22

* Les résultats hématologiques et biochimiques sont typiques d'une anémie hémolytique extravasculaire avec sphérocytose proéminente dans le sang périphérique. * Le DAT est positif à la suite d'IgG, d'IgG et de complément ou IgA sur les cellules et, dans certains cas, l'auto-anticorps présente une spécificité dans le système Rh. * Les anticorps à la fois sur la surface cellulaire et libres dans le sérum sont mieux détectés à 37 ° C.

Answer 23

* Dans ces syndromes, l'auto-anticorps IgM s'attache aux globules rouges principalement dans la circulation périphérique où la température du sang est refroidie. * L'auto-anticorps peut être : - Monoclonale, comme dans le syndrome d'hémagglutinine froide primaire ou associé à des troubles lymphoprolifératifs, - Polyclonale transitoire suite à des infections telles que la mononucléose infectieuse ou la pneumonie à Mycoplasma. • Les anticorps IgM qui se lient aux globules rouges de manière optimale à 4 ° C, sont très efficaces pour fixer le complément de telle sorte que l'hémolyse intravasculaire et extravasculaire peut se produire.

Answer 24

* Seuls les facteurs du complément peuvent être détectés sur les globules rouges dans les tests de laboratoire puisque l'anticorps IgM est enlevé au fur et à mesure que les cellules s'écoulent à travers les parties plus chaudes de la circulation. * De façon intéressante, dans presque tous ces syndromes de l'AIHA froide, l'anticorps est dirigé contre l'antigène "I" sur la surface des globules rouges. Dans la mononucléose infectieuse, il s'agit d'anti-i.

Answer 25

* Le patient présente une anémie hémolytique chronique aggravée par le froid et souvent associée à une hémolyse intravasculaire. * Un ictère léger et une splénomégalie peuvent être présentes. * Le patient peut développer une acrocyanose (décoloration violacée de la peau) à la pointe du nez, des oreilles, des doigts et des orteils causés par l'agglutination des globules rouges dans les petits vaisseaux.

Answer 26

* Les résultats de laboratoire sont semblables à ceux de l'AIHA chaude sauf que la sphérocytose est moins marquée, les globules rouges agglutinent au froid et le DAT révèle le complément (C3d) seulement sur la surface des globules rouges. * Chez la plupart des patients, les nodules d'une population monoclonale de lymphocytes B sont présents dans la moelle osseuse. * La maladie d'agglutinine froide est indolente mais peut se transformer en un lymphome agressif.

Answer 27

Dans ces anémies, l'anticorps produit par un individu réagit avec les globules rouges d'un autre. Deux situations importantes sont : La transfusion de sang ABO-incompatible et la maladie hémolytique du nouveau-né L’Anémie hémolytique résulte de la destruction des globules rouges du receveur par des anticorps produits par des lymphocytes du donneurs avant que le groupe sanguin du receveur devienne celui du donneur.

Answer 28

HDN est le résultat d'une allo-immunisation des globules rouges dans laquelle les anticorps IgG passent de la circulation maternelle à travers le placenta dans la circulation du fœtus où ils réagissent avec les globules rouges fœtaux et conduisent à leur destruction. * L'anticorps anti-D est responsable de la plupart des cas de HDN sévère, bien que des anticorps anti-c, anti-E, anti-K et un large éventail d'anticorps se rencontrent dans certains cas. * Bien que les anticorps contre le système de groupe sanguin ABO soient la cause la plus fréquente d'HDN, celle-ci est habituellement légère.

Answer 29

Lorsqu'une femme Rh D-négative a une grossesse avec un foetus Rh D-positif, les cellules rouges foetales Rh D-positives traversent dans la circulation maternelle (surtout au moment de la parturition et pendant le troisième trimestre) et sensibilisent la mère à former des anti-D. • La mère pourrait également être sensibilisée par une fausse couche antérieure, une amniocentèse ou un autre traumatisme du placenta ou par une transfusion sanguine. L'anti-D traverse le placenta au foetus pendant la prochaine grossesse, recouvre les globules rouges fœtaux RhD-positifs et entraîne une destruction réticuloendothéliale de ces cellules, provoquant une anémie et un ictère. Si le père est hétérozygote pour l'antigène D, et la mère RhD négative il ya une probabilité de 50% que le fœtus sera D- positif. Le génotype Rh D foetal peut être établi par une analyse en chaîne par polymérase (PCR) pour la présence de Rh D dans un échantillon de sang maternel.

Answer 30

1. Maladie grave : Mort intra-utérine d'hydrops fœtalis 2. Maladie modérée : - Le bébé nait avec une anémie et la jaunisse et peut montrer de la pâleur, de la tachycardie, de l'œdème et une hépatosplénomégalie. - Si la bilirubine non conjuguée n'est pas contrôlée et atteint des niveaux supérieurs à 250 μmol /L, le dépôt de pigments biliaires dans les ganglions de la base peut entraîner une atteinte du système nerveux central avec spasticité généralisée et possible déficience mentale, surdité et épilepsie. - Ce problème devient aigu après la naissance, car la clairance maternelle de la bilirubine fœtale cesse et la conjugaison de la bilirubine par le foie néonatal n'a pas encore atteint l'activité complète 3. Maladie légère : Anémie légère avec ou sans jaunisse. * Les investigations révèlent une anémie variable avec un nombre élevé de réticulocytes * Le bébé est Rh D-positif, le test direct anti-globuline est positif et la bilirubine sérique a augmenté. * Dans les cas modérés et sévères, de nombreux érythroblastes sont observés dans le film sanguin ; C'est ce qu'on appelle l'érythroblastose fœtale.

Answer 31

* Dans 20% des naissances, une mère est ABO incompatible avec le fœtus. Les mères des groupes A et B n'ont généralement que des anticorps IgM ABO. * La majorité des cas d'ABO HDN sont causés par des anticorps IgG « immunisés » chez les mères du groupe O. * Bien que 15% des grossesses chez les personnes blanches impliquent une mère du groupe O avec un fœtus du groupe A ou du groupe B, la plupart des mères ne produisent pas IgG anti-A ou anti-B et très peu de bébés ont une maladie hémolytique suffisamment grave pour nécessiter un traitement. Les transfusions d'échanges ne sont nécessaires que chez 1 enfant sur 3 000. * Le maladie légère de l'ABO HDN s'explique en partie par le fait que les antigènes A et B ne sont pas complètement développés à la naissance et par la neutralisation partielle des anticorps IgG maternels par les antigènes A et B sur d'autres cellules dans les fluides plasmatiques et tissulaires.

Answer 32

Contrairement à la Rh HDN, la maladie ABO peut se manifester dans la première grossesse et peut ou non affecter les grossesses ultérieures. Le test direct d'antiglobuline sur les cellules du nourrisson peut être négatif ou faiblement positif. L'examen du film sanguin montre une sphérocytose autoagglutination, une polychromasie et une érythroblastose.

Answer 33

1. Anticorps dirigé contre un complexe de membrane cellulaire du globule rouge-médicament - Par exemple : pénicilline, ampicilline - Cela ne se produit qu'avec des doses massives de l'antibiotique. 2. Dépôt du complément par l'intermédiaire d'un complexe médicament- protéine (antigène) -anticorps sur la surface des globules rouges - Par exemple quinidine, rifampicine 3. Une véritable anémie hémolytique auto-immune dans laquelle le rôle du médicament n'est pas clair - Par exemple, la méthyldopa Dans chaque cas, l'anémie hémolytique disparaît progressivement lorsque le médicament est arrêté.

Answer 34

Elles se manifestent par des dommages physiques aux globules rouges, soit sur des surfaces anormales (par exemple des valves cardiaques artificielles ou des greffes artérielles), des malformations artério-veineuses ou sous forme d'anémie hémolytique microangiopathique. Ceci est causé par des globules rouges passant par de petits vaisseaux anormaux. Ces derniers peuvent être causés par : • Le dépôt de brins de fibrine, souvent associés à une coagulation intravasculaire disséminée (DIC) • À une adhérence plaquettaire, comme dans le cas du purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP) ou de la vascularite (par exemple, la polyartérite noueuse). Le sang périphérique contient de nombreux fragments de globules rouges fortement colorés.

Answer 35

Dans ce trouble, la thrombocytopénie peut résulter d'un taux élevé de destruction des plaquettes due à des niveaux de consommation accrus. Le dépôt intravasculaire inadéquat et généralisé de la fibrine avec la consommation de facteurs de coagulation et de plaquettes survient à la suite de nombreux troubles qui : 1. Libèrent des facteurs procoagulant dans la circulation 2. Provoquent des lésions endothéliales généralisées 3. Provoque une agrégation plaquettaire. 4. Elle peut être associée à un syndrome fulminant hémorragique ou thrombotique avec dysfonctionnement organique moins sévère et plus chronique. La principale manifestation clinique est le saignement, mais 5 à 10% des patients manifestent des lésions thrombotiques (par exemple, gangrène des membres).

Answer 36

1. La libération du facteur tissulaire (TF) dans la circulation à partir de tissus endommagés présents sur des cellules tumorales 2. D'une régulation positive du facteur tissulaire sur des monocytes circulants 3. Des cellules endotheliales en réponse à des cytokines pro-inflammatoires (par exemple interleukine 1, endotoxine).

Answer 37

A) DIC peut être déclenchée par l'entrée d’un facteur procoagulant dans la circulation dans les situations suivantes : - Traumatisme grave, - Embolie amniotique, - Séparation prématurée du placenta, - Paludisme adénocarcinol-falciparum sécrétant la mucine, - Réaction transfusionnelle hémolytique - Quelques piqûres de serpent . B) La DIC peut également être initiée par : - An dommage à l’endothélium étendu et une exposition au collagène : Ø Endotoxémie, Ø Septicémie à Gram négatif et méningococcique Ø Avortement septique, - Certaines infections virales - Des brûlures graves - Une hypothermie. Les cytokines pro-inflammatoires et l'activation des monocytes par les bactéries régulent le facteur tissulaire ainsi que la libération de microparticules exprimant le facteur tissulaire dans la circulation. En plus de son rôle dans le dépôt de fibrine dans la microcirculation, la formation de thrombine intravasculaire produit de grandes quantités de monomères de fibrine circulants, qui forment des complexes avec le fibrinogène et interfèrent avec la polymérisation de la fibrine, contribuant ainsi au défaut de coagulation. La fibrinolyse intense est stimulée par des thrombus sur les parois vasculaires et la libération de produits fractionnés interfère avec la polymérisation de la fibrine, contribuant ainsi au défaut de coagulation. L'action combinée de la thrombine et de la plasmine entraîne une déplétion du fibrinogène et de tous les facteurs de coagulation. La thrombine intravasculaire provoque également une agrégation plaquettaire généralisée dans les vaisseaux. Les problèmes de saignement qui peuvent être une caractéristique de la DIC sont aggravés par la thrombocytopénie causée par la consommation de plaquettes.

Answer 38

* Ceux-ci sont habituellement dominés par des saignements, en particulier à partir de sites de ponction veineuse ou de plaies. * Il peut y avoir des saignements généralisés dans le tractus gastro-intestinal, l'oropharynx, dans les poumons, le tractus urogénital et dans les cas obstétriques, les saignements vaginaux peuvent être particulièrement graves. * Moins fréquemment, les microthrombi peuvent causer des lésions cutanées, une insuffisance rénale, une gangrène des doigts ou des orteils ou une ischémie cérébrale. Certains patients peuvent développer une DIC subaiguë ou chronique, en particulier avec un adénocarcinome sécrétant la mucine.

Answer 39

Dans de nombreux syndromes aigus, le sang peut ne pas coaguler en raison d'une déficience importante en fibrinogène. A) Tests d'hémostase 1. Le nombre de plaquettes est faible. 2. La concentration en fibrinogène est faible. 3. Le temps de thrombine est prolongé. 4. Des niveaux élevés de produits de dégradation de la fibrine tels que les dimères D se retrouvent dans le sérum et l'urine. 5. Le PT et l'APTT sont prolongés dans les syndromes aigus. Une compensation par le foie peut rendre certains des tests de coagulation normaux. B) Examen du film sanguin Chez de nombreux patients, il existe une anémie hémolytique («microangiopathique») et les globules rouges présentent une fragmentation importante en raison des dommages causés lors du passage des brins de fibrine dans de petits vaisseaux.

Answer 40

* Le purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP) se produit sous des formes familiales ou acquises. * Cette maladie se présente par une insuffisance de la métalloprotéase ADAMTS13 qui décompose les ultra-grands facteurs de von Willebrand (ULVWF). * Dans les formes familiales, plus de 50 mutations ADAMTS13 ont été rapportées tandis que les formes acquises suivent le développement d'un autoanticorps IgG inhibiteur, dont la présence peut être stimulée par une infection, une maladie auto-immune / du tissu conjonctif, certains médicaments, une greffe de cellules souches ou une chirurgie cardiaque. * Les « cordes» multimériques ULVWF sécrétées par des corps de Weibel-Palade sont ancrés aux cellules endothéliales et les plaquettes de passage adhèrent aux ULVWF par leurs récepteurs GPIb. - L'augmentation de l'agrégation plaquettaire sur les cordes multimériques ULVWF a le potentiel de former de grands thrombus plaquettaires occlusifs. - Ces chaînes sont capables d'emboliser les microvaisseaux en aval et de contribuer à l'ischémie des organes. La TTP a été traditionnellement décrite comme une pentade (voir prochaine flashcard) La thrombose microvasculaire provoque des degrés variables d'ischémie tissulaire et d'infarctus et est responsable de l'anémie hémolytique microangiopathique et de la thrombocytopénie.

Answer 41

1. Thrombocytopénie, 2. Fièvre 3. Anémie hémolytique microangiopathique 4. Anomalies neurologiques, 5. Insuffisance rénale

Answer 42

* La thrombocytopénie, les schistoscytes dans le film sanguin et une valeur de lactate déshydrogénase sérique élevée (LDH) sont suffisantes pour suggérer le diagnostic. * La LDH sérique provient à la fois de cellules tissulaires ischémiques ou nécrotiques et de globules rouges lysés. * Les tests de coagulation sont normaux contrairement aux résultats de la DIC. * ADAMTS13 est absent ou fortement réduit dans le plasma.

Answer 43

Dans le syndrome hémolytique urémique (HUS), les niveaux d'ADAMTS13 sont normaux. Dans le syndrome hémolytique et urémique typique, la bactérie impliquée (STEC ou VTEC) est ingérée par le patient qui consomme des aliments ou des boissons contaminés. Une fois dans l'appareil digestif, ces bactéries se multiplient et adhèrent aux cellules qui tapissent le tube digestif, les entérocytes, au niveau du colon (ou gros intestin). Les bactéries envahissent la muqueuse et déclenchent une réaction du système de défense de l'organisme responsable des symptômes. Ainsi, 3 jours après, voire un mois après la contamination, la maladie se manifeste par une simple diarrhée qui devient ensuite sanglante. Une fièvre peut apparaitre mais ce n'est pas un signe constant. Dans ce cas, on parle d'une « colite hémorragique ». La diarrhée est présente dans 90 % des cas. Les bactéries STEC ou VTEC produisent ensuite une toxine (shigatoxine ou vérotoxine) en grande quantité et, par des mécanismes complexes, la transfèrent dans le sang. Cette toxine est véhiculée par le sang par les polynucléaires neutrophiles, un type de globules blancs. Ils dispersent la toxine dans l'organisme qui va s'attaquer aux cellules des parois des vaisseaux (cellules endothéliales). C'est alors que surviennent les symptômes généralisés de la maladie. La destruction des cellules tapissant les parois des vaisseaux déclenche un mécanisme complexe destiné à colmater les brèches par l'intermédiaire des plaquettes. Elles s’agglutinent aux endroits où les cellules des parois ont été détruites. Le nombre de plaquettes dans le sang diminue d'autant. Si leur nombre devient trop faible, elles ne peuvent plus assurer les réparations minimales des petits ou gros vaisseaux. Des phénomènes de saignement sous la peau peuvent survenir sous forme d'hématomes, depurpura. Il faut cependant dire que malgré la baisse importante des plaquettes, les hémorragies sont en fait assez rares dans cette maladie. Même manifestation clinique et laboratoire que le PTT.

Answer 44

* Pâleur des muqueuses * Légère jaunisse (peut fluctuer) * Splénomégalie (+ prononcer extravasculaire) * Pas de bilirubinémie, mais urine peut devenir foncée de façon permanente, à cause d’un excès d’urobilinogène. (dans les 2, mais plus prononcé dans intravasculaire) * Possibilité de crise aplasique, habituellement précipitée par une infection au parvovirus qui ‘switch off’ l’érythropoïèse et qui est caractéristique d’une augmentation soudaine de l’anémie et d’une diminution des réticulocytes.

Answer 45

Voir les manifestations cliniques de chacunes des maladies ci-haut. Sphérocytose héréditaire (anémie hémolytique héréditaire) : multiples calculs biliaires (bilirubine) Anémie falciforme (anémie hémolytique héréditaire) : ulcères près des chevilles Anémie hémolytique auto-immune : diminution du nb de GR, splénomégalie, ictère Anémie hémolytique froide (anémie hémolytique auto-immune) = Maladie des agglutinines froides : (Acrocyanose)décoloration violacée de la peau du bout du nez, des oreilles, des doigts, des orteils causée par l’agglutination des globules rouges dans les petits vaisseaux. Anémie hémolytique microangiopathique acquise : purpura thrombocytopénique thrombotique : anormalités neurologiques, insuffisance rénale, fièvre (pantate) SHU chez enfants : insuffisance rénale et possibilité de crise épileptique et diarrhée Anémie hémolytique microangiopathique acquise : CIVD : saignements des sites de ponction veineuse et de plaies, Il peut y avoir un saignement généralisé dans le tractus GI, ororpharynx, poumons, tractus urogénital, vaginal (sévère), parfois lésions tissulaires, insuffisance rénale, gangrène des doigts et orteilles ou ischémie cérébrale

Answer 46

L’anémie hémolytique chronique (ex : drépanocytose, anémies hémolytiques auto-immunes, sphérocytoses congénitales) peut créer une déficience en folate par excès d’utilisation pour refaire des précurseurs dans la moelle osseuse. On donne de l’acide folique aux cas sévères afin d’éviter une déficience en folate qui pourrait mener à une «crise aplasique» et donc à une anémie encore plus sévère. Pas énormément de réserve en folate = parait plus vite

Answer 47

* Fièvre * Frissons * Urine colorée ++

Answer 48

• Ulcères aux chevilles

Answer 49

Déformation osseuse

Answer 50

``` • Ictère fluctuant • Splénomégalie • Calculs biliaires pigmentés • Ulcères aux chevilles • Crise aplasique (souvent précipitée par une infection au parvovirus) ```

Answer 51

• Généralement asymptomatique, sauf en période d’hemolyse

Answer 52

``` • Ictère • Calculs biliaires • Front proéminent (frontal bossing) • Ulcères des jambes • Complications périnatales : prématurité, ictère néonatal, hydrops, anémie ```

Answer 53

* Ictère léger * Splénomégalie * Acrocyanose

Answer 54

• Thrombose

Answer 55

* Thrombocytopénie * Anomalies neurologiques * Insuffisance rénale * Fièvre

Answer 56

Chez l’enfant : Manifestations cliniques similaires au PTT • Diarrhées • Épilepsie • Dommages rénaux (limités aux reins)

Answer 57

* Saignements, particulièrement aux sites de ponction ou au niveau des plaies * Saignements généralisés dans le TGI, l’oropharynx, les poumons, le tractus urogénital et vaginal * Microthrombi, pouvant occasionner des lésions de la peau * Insuffisance rénale * Gangrène des doigts ou des orteils * Ischémie cérébrale

Answer 58

L’anémie hémolytique chronique (ex : drépanocytose, anémies hémolytiques auto-immunes, sphérocytoses congénitales) peut créer une déficience en folate par excès d’utilisation pour refaire des précurseurs dans la moelle osseuse. On donne de l’acide folique aux cas sévères afin d’éviter une déficience en folate qui pourrait mener à une «crise aplasique» et donc à une anémie encore plus sévère. Pas énormément de réserve en folate = parait plus vite charlies: Les anémies hémolytiques (ex. : drépanocytose, auto-immunes, sphérocytoses congénitales), peuvent épuiser les réserves en folates par leur caractère régénératif accru. Rarement la déficience en folates cause une crise aplasique pour laquelle la moelle osseuse devient mégaloblastique. Les crises aplasiques se définissent comme un arrêt transitoire de l’érythropoïèse, caractérisé par une chute rapide des niveaux de Hb, de réticulocytes, des précurseurs et d’une augmentation en lactate deshydrogénase (LDH). Les épisodes durent typiquement que quelques jours, l’anémie peut cependant devenir sévère, car elle devient à ces moments non-régénératives alors que l’hémolyse continue. Les crises aplasiques subviennent dans un contexte d’infection au parvovirus B19 ou dans un contexte de déficience en folates. Cette crise aplasique est habituellement cliniquement non-significative chez un sujet sain, mais est d’intérêt chez les patients atteints d’anémie hémolytique.

Answer 59

Maladie hémolytique compensée La diminution du nombre d’érythrocytes dans le sang par l’hémolyse va entrainer une diminution de la PaO2, détectée par les cellules péritubulaires du cortex rénal qui vont alors sécréter l’EPO. L’EPO stimule l’hématopoïèse en augmentant le nombre de cellules progénitrices de la lignée érythrocytaire (hyperplasie médullaire érythroblastique), qui se verra macroscopiquement en une extension de la moelle osseuse. Chez un adulte normal, une moelle osseuse étendue à son maximum peut augmenter jusqu’à 6-8 fois le taux de production de globules rouges (érythrocytose). À cause de l’adaptabilité médullaire à compenser l’anémie, l’anémie hémolytique peut être silencieuse jusqu’à ce que le temps de vie d’un érythrocyte tombe à < 30 jours! Hyperplasie myéloïde (collatérale): Il y a une possibilité de causer une leucocytose en allant stimuler un progéniteur commun (CFUGEMM), qui va se différencier dans la lignée myéloïde.

Answer 60

● Bilirubine non conjuguée sérique ↑ (car catabolisme ↑ de l’Hb) ● Urobilinogène urinaire ↑ ● Stercobilinogène fécal ↑ ● Haptoglobuline sérique ↓/absente (si hémolyse intra-vasculaire) ○ Haptoglobine saturée en Hb et le complexe haptoglobuline-Hb est détruit par le SRE. ● LDH↑

Answer 61

● Macrocytose (VGM ↑) ● Réticulocytose (↑ Réticulocytes) ● Hyperplasie érythroïde médullaire (ratio myéloïde : érythroïde devient 1 :1. Normal = 2:1 à 12:1)

Answer 62

● Morphologie (microsphérocyte, elliptocyte, fragments/schizocytes), ● Fragilité osmotique, auto-hémolyse ● Survie ↓ des GR

Answer 63

Test de Coombs direct : révèle la présence d’Ac (anticorps) fixés sur les GR. Dépiste une anémie hémolytique immune. L'antiglobuline ajouté au sang produira l’agglutination des GR si les AC se fixent aux GR (donc sur lesquelles les Ac se fixent). L’appellation « direct » réfère au fait que les érythrocytes sont directement mis en contact avec l'antiglobuline. Permet de détecter des AC ou le complément déjà sur la surface de la GR quand la sensibilisation a eu lieu in vivo. ``` ● Test (+) → Anémie hémolytique immune. ○ Surtout auto-immune (AHAI). ○ Post transfusion : - Accident majeur d’incompatibilité transfusionnelle. ○ Maladie hémolytique du nouveau-né. ``` ● Test(ー) → Le frottis sanguin nous aide à orienter les examens selon la morphologie observée des GR : ○ Présence de drépanocytes, de sphérocytes, de schizocytes. ✻ Ce test permet de détecter la présence d’Ac sur les GR du sang et donc de déterminer la cause de l’anémie hémolytique

Answer 64

Test de Coombs indirect : révèle des Ac circulants dans le sérum. Il est utilisé pour détecter des Ac qui ont recouvert des GR in vitro. Une procédure à 2 étapes : ● Incubation des GR testées avec du sérum ● GR sont lavées et la globuline anti-humaine est ajoutée 🡪 une agglutination implique que le sérum original contenait des Ac qui ont recouvert les GR in vitro On ajoute au sérum du pt du sang contenant les Ag recherchés, puis on procède à un Coombs direct + ajout antiglobullines ✻ Ce test permet de détecter la présence de ces Ac dans le sérum et donc de prévenir une anémie hémolytique potentielle (ex : ce test est inclus dans les tests prénataux ou avant une transfusion sanguine)

Answer 65

IMP À DISTINGUER : L’Hb FSC = mesure Hb dans GR. L’Hb plasmaque = hb liée à l’albumine. ● Dans un état hémolytique intravasculaire, la lyse des GR engendre une libération de l’Hb dans le plasma. o l’Hb se lie à l’haptoglobine rapidement (ou se retrouve dans l’urine). Suite à la saturation de celle-ci, l’Hb se lie à l’albumine, un complexe qui est presque non-existant en temps normal. ● L’élévation de l’Hb plasmatique témoigne donc d’une hémolyse avancée. Ce paramètre est utile pour l’orientation du dx, mais rarement pratiqué, car cette élévation ne dure pas très longtemps ● Pas aussi significatif que la baisse de l’haptoglobine

Answer 66

● Hémolyse 🡪 Hb libre relâché 🡪 saturation rapide des haptoglobines plasmatiques 🡪 excès d’Hb libre filtré par les glomérules 🡪 quand le taux d’hémolyse sature la capacité de réabsorption des tubules rénaux, l’Hb libre se rend dans l’urine. Donc, libération de fer de l’Hb dans les tubules rénaux est vue comme de l’hémosidérine urinaire. ● La présence d’hémosidérine urinaire est donc un paramètre utile pour l’orientation du dx.

Answer 67

● Haptoglobine = protéines du plasma normal qui lie l’Hb ● L’Hb libéré par la lyse du GR va former un complexe avec l’haptoglobine, puis va être dégradé par le SRE ● La diminution de l’haptoglobine témoigne donc d’une ↑ de l’Hb libre due à l’hémolyse (surtout intra-vasculaire)

Answer 68

▪ Hémoglobinémie ▪ Hémosidérinurie ▪ Hémoglobinurie ▪ Methemalbuminémie

Answer 69

Défaut de production Diagnostique par histoire clinique, compte sanguin Augmentation de la consommation des plaquettes → Destruction excessive Distribution anormale des plaquettes → Séquestration Dilutionnelle

Answer 70

Une insuffisance médullaire généralisé (le plus souvent) Une dépression sélective des mégacaryocytes

Answer 71

* Médicaments cytotoxiques * Radiothérapie * Anémie aplasique * Anémie mégaloblastique * Leucémie, syndromes myélodysplasiques, myélome multiple * Infiltration de la moelle osseuse (carcinome, lymphome, maladie de Gaucher) * Myélofibrose * VIH

Answer 72

* Rares défauts congénitaux (Mutation du récepteur de la TPO, c-MPL, ou du gène RBM8Aàᴓ radius, anomalie de May-Hegglin ou syndrome de Wiskott- Aldrich) * Médicaments * Produits chimiques * Infections virales

Answer 73

* Auto-immune * Idiopathique * Associé au lupus érythémateux disséminé, leucémie lymphocytique chronique, lymphome * Infections (Helicobacter pylori, VIH, malaria) * Induit par des médicaments (ex : héparine) * Purpura post-transfusionnel (Ac développés contre HPA-1a des plaquettes du donneur) * Thrombocytopénie fœto-maternelle alloimmune

Answer 74

* Coagulation intravasculaire disséminée * Purpura thrombocytopénique thrombotique - Déficience de la métalloprotéase ADAMTS13 qui brise les gros multimère de vWF - Forme héréditaire : Mutation du gène ADAMTS13 - Forme acquise : Développe Ac inhibiteurs

Answer 75

In vitro : Pseudo-thrombopénie ; la FS est normale mais quand on le met dans le tube avec ETDA les plaquettes réagissent. Elle ressemble à des granulocytes et sont compté comme tel, ainsi le nombre plaquettaire diminue. Solution : on le met dans le tube avec un autre anti-coagulant (citraté)

Answer 76

Dans la splénomégalie, jusqu’à 90% des plaquettes peuvent être séquestrées dans la rate (normalement juste le tiers des plaquettes). La durée de vie des plaquettes est normale et il n’y a pas de saignements plus importants s’il n’y a pas d’autres problèmes hémostatiques.

Answer 77

Les plaquettes sont instables dans le sang stocké à 4°C (quand transfuse plaquettes peuvent être morte), ce qui explique que la quantité de plaquettes chute si le sang est exposé plus de 24h. Un patient qui a une transfusion massive de ce sang verra ses plaquettes diluées dans un sang pauvre en plaquettes. L’hémostase primaire sera anormale. Pour pallier à ce problème, il faudrait aussi faire une transfusion de plaquettes.

Answer 78

C’est une maladie relativement commune qui touche surtout les femmes entre 15 et 50 ans. C’est d’ailleurs la cause la plus commune de thrombocytopénie sans neutropénie ni anémie. • Habituellement idiopathique, mais peut être associé à d’autres maladies, telles que... - Lupus érythémateux systémique - VIH - Hépatite virale - Infections à Helicobacter pylori (HP) - Leucémie lymphocytique chronique - Lymphome de Hodgkin - Anémie hémolytique auto-immune

Answer 79

Des anticorps contre les plaquettes, habituellement des IgG, entraînent leur retrait prématuré de la circulation sanguine par les macrophages du système réticulo-endothélial (surtout la rate). * La durée de vie des plaquettes passe de 10 jours à quelques heures. * La quantité de mégacaryocytes et la production de plaquettes est quintuplée. * Dans plusieurs cas, les anticorps sont dirigés contre la GP IIb-IIIa ou Ib * Il peut y avoir un mécanisme compensatoire, car plaquettes qui sortent sont + jeunes et + efficaces.

Answer 80

Le début de la maladie est souvent insidieux, avec : Pétéchies, ecchymoses faciles, ménorragies chez les femmes. Il arrive même qu’on découvre des cas asymptomatiques avec une prise de sang de routine. Dans les cas plus sévères, il y a des saignements des muqueuses (ex : épistaxis ou saignements gingivaux) La sévérité des saignements sera habituellement moindre à celle d’autres patients avec des degrés de thrombocytopénie semblables, car les plaquettes en circulation sont moins nombreuses, mais plus jeunes et efficaces. Le TPI chronique a tendance à être imprévisible, car le patient rechute spontanément.

Answer 81

Puisqu’il s’agit d’une maladie chronique, le but du tx est de conserver le niveau de plaquettes au-dessus de la quantité à laquelle il y a des ecchymoses ou saignements trop facilement. N.B. On ne traite pas si le niveau de plaquettes est > 20 x 109/L et qu’il n’y a pas de symptômes. 1. Corticostéroïdes 2. Thérapie intraveineuse de grandes doses d’immunoglobulines 3. Anticorps monoclonaux 4. Médicaments immunosuppresseurs 6. Splénectomie 5. Agonistes du récepteur de la thrombopoïétine 7. Transfusions de plaquettes 8. Transplantation de cellules souches

Answer 82

- 80% des patients rechutent avec des doses importantes - Prednisolone à réduire après 10-14 jours, ou plus graduellement chez les pt qui répondent mal (considérer splénectomie ou immunosuppression alternative)

Answer 83

- ↑ rapide des plaquettes chez la majorité des patients - Surtout pour pt avec hémorragies menaçant la vie, réfractaire aux stéroïdes, enceintes ou avant une chx - Mécanisme : Blocage des récepteurs Fc des macrophages ou modification de la production d’auto- anticorps

Answer 84

Anticorps monoclonaux : Rituximab (anti CD20) (empêche de produire Ac en s'attachant au lympho B) - Réponses chez 50% des patients, souvent durables. À essayer avant splénectomie

Answer 85

4. Médicaments immunosuppresseurs : Réservés surtout aux patients qui ne répondent pas assez aux stéroïdes ou aux anticorps monoclonaux

Answer 86

Agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (sous-cutané ou oral) - Indiqué chez les patients ayant des contre-indications ou étant réfractaires aux corticostéroïdes

Answer 87

- Moins fréquent avec le nombre de Rx alternatifs disponibles - Surtout chez patients réfractaires aux stéroïdes, Ig ou Rituximab, il faut retirer les splénunculi (rates accessoires sinon possible rechute de PTI)

Answer 88

Surtout ceux avec saignement aiguë devant être traité à vie (mais bon seulement pour quelques heures)

Answer 89

pour soigner quelques cas sévères

Answer 90

Ce type est plus commun chez les enfants. Dans 75% des cas, il survient suite à une vaccination ou une infection telles que la varicelle ou la mononucléose. La plupart du temps, il est causé par l’adhésion d’un complexe immun non spécifique aux plaquettes. * Habituellement il y a une rémission spontanée, mais dans 5-10% des cas, le PTI aigu peut devenir chronique et durer plus de 6 mois * Le taux de mortalité est très bas (le plus gros risque c’est l’hémorragie intracrânienne, mais c’est très rare) * Beaucoup de médecins ne traitent pas en absence d’hémorragie, même si les plaquettes sont < 10 x 109^/L

Answer 91

L’anémie hémolytique microangiopathique est observé dans des états pathologiques lors desquels les petits vaisseaux sanguins sont partiellement obstrués ou rétrécis par des lésions, ce qui prédisposent les globules rouges les traversant à des dommages mécaniques. NOTEZ : Les altérations de la morphologie des globules rouges injuriés (schizocytes) sont très caractéristiques : on peut voir des burr cells, des helmet cells et des triangles cells. Question importante à se poser : Est-ce qu’il y a des schizocytes présents?

Answer 92

• Coagulation intravasculaire disséminée : Les globules rouges passent dans des vaisseaux sanguins rétréci par la déposition intravasculaire de fibrine, ce qui amène des dommages mécaniques aux globules rouges amenant à leur hémolyse. - Lors de CIVD, il y a une consommation excessive de plaquettes, amenant une thrombopénie. * Purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP) : Le facteur de vWf étant massif (multimères ultra-larges), il y a une très grande adhérence des plaquettes sur celui-ci, ce qui cause une occlusion des petits vaisseaux causant des dommages mécaniques aux globules rouges le traversant, amenant donc leur hémolyse. - Aussi, puisqu’on consomme beaucoup de plaquettes, une thrombopénie s’en suit. * Syndrome hémolytique urémique (HUS) * Maladie maligne * Vasculite (ex : périartérite noueuse) * Hypertension maligne * Pré-éclampsie/HELLP * Troubles vasculaires rénal / Syndrome HELLP * Ciclosporine * Rejet d’homogreffe

Answer 93

1. Il y a une déficience en métalloprotéase ADAMTS13, qui aurait détruit les multimères ultra-larges du vWf (ULVWF). 2. Les ULVWF sont sécrétés des corps de Weibel-Palade et s’ancrent aux ȼ endothéliales. 3. Les plaquettes circulantes y adhèrent et s’agrègent 4. Cela forme des thrombi de plaquettes larges et occlusifs, qui peuvent emboliser. Il y a deux types : familial (↑ de 50 mutations génétiques) et acquis (développement d’un auto- anticorps IgG inhibant la métalloprotéase)

Answer 94

* Thrombose microvasculaire, causant ischémie et infarctus * Thromboembolie possible * Anémie hémolytique microangiopathique * Anormalités neurologiques * Insuffisance rénale * Fièvre

Answer 95

* Thrombocytopénie * Frottis sanguin : schistocytes * ↑ LDH sérique (dérivé des cellules tissulaires ischémique et ces GR lysés) * ↑ Billirubine non conjuguée * Les tests de coagulation sont normaux, sauf le temps de saignement * Déficience en ADAMTS13 (très réduit ou absence)

Answer 96

* Échange de plasma (avec du plasma frais congelé ou du cryosurnageant), ce qui retire les ULVWF et les anticorps et procure du ADAMTS13. * Rituximab (anti CD20) est utilisé avec les infusions de plasma ou avec l’échange plasmatique pour réduire les risques de rechute. * Lors de cas chronique de rechute et réfractaires : Immunosuppression et corticostéroïdes de haute dose, etc.

Answer 97

1. La bactérie (STEC ou VTEC) est ingérée 2. Elle se multiplie et adhère aux entérocytes du côlon. 3. Elles envahissent la muqueuse et déclenchent une réaction du système de défense de l’organisme (responsable des symptômes de diarrhée, fièvre) 4. Les bactéries produisent ensuite une toxine qui se retrouve dans le sang en véhiculant avec les neutrophiles. 5. La toxine s’attache aux cellules endothéliales, et les symptômes généralisés de la maladie apparaissent. 6. Pour colmater les brèches dans les vaisseaux, les plaquettes s’y adhèrent, amenant à un thrombocytopénie qui mène à des hématomes et du purpura.

Answer 98

* Dommages aux reins * Diarrhée, pouvant devenir sanglante * Crise d’épilepsie (anormalités neurologiques) * Anémie hémolytique microangiopathique * Fièvre * Thrombose microvasculaire, causant ischémie et infarctus * Thromboembolie possible * Hématomes et purpura possibles

Answer 99

* Thrombocytopénie * Frottis sanguin : schistocytes * ↑ LDH sérique (dérivé des cellules tissulaires ischémique et ces GR lysés) * ↑ Billirubine non conjuguée * Les tests de coagulation sont normaux, sauf le temps de saignement * Niveau de ADAMTS13 normaux

Answer 100

* Dialyse rénal supportive | * Contrôle de l’hypertension

Answer 101

1. ↑ de l’activité de la thrombine 2. La thrombine - ↑ le dépôt de fibrine - ↑ l’agrégation plaquettaire généralisée (entrainant une thrombocytopénie) - ↑ la production de monomères de fibrine circulants, qui forment des complexes avec le fibrinogène et interfèrent avec la polymérisation de la fibrine 3. Les thrombus sur les parois vasculaires entrainent une fibrinolyse intense 4. L’action combinée de la thrombine et de la plasmine entraîne une déplétion du fibrinogène et de tous les facteurs de coagulation.

Answer 102

* Saignements excessifs (en particulier à partir de sites de ponction veineuse ou de plaies) * Moins fréquemment : Lésions de la peau, insuffisance rénale, gangrène des doigts/orteils, ischémie cérébrale

Answer 103

* Thrombocytopénie (consommation accrue, amenant une grande destruction) * Fibrinogène ↓ * Produits de dégradations de la fibrine ↑ (D-dimères ↑ dans le sérum et l’urine) * Temps de thrombine ↑ * Temps de prothrombine ↑ en aigu * Temps de céphaline activé ↑ en aigu Parfois, le foie peut compenser. • Frottis sanguin : Les GR sont fragmentés

Answer 104

On traite la cause sous-jacente. 1. Pour les patients qui saignent : - Plasma frais congelé et concentré de plaquettes pour les patients en saignement sérieux - Cryoprécipités, concentrés de fibrinogène - Transfusion de globules rouges 2. Pour les patients en thrombose : - Médicaments antiplaquettaires ou héparine - Pas d’inhibiteurs de la fibrinolyse

Answer 105

erythroblastes/Bands

Answer 106

Temps de saignement: augmenté FSC: - Thrombocytopénie - Hb diminué - Anémie Réticulocytess: augmenté Frottis : - Schizocytes - Polychromatophilie Autres: - Augmentation LDH - Augmentation bilirubine NC - Déficience en ADAMTS13

Answer 107

Temps de saignement: augmenté FSC: - Thrombocytopénie - Hb diminué - Anémie Réticulocytess: augmenté Frottis : - Schizocytes - Polychromatophilie Autres: - Augmentation LDH - Augmentation bilirubine NC - ADAMTS13 normal

Answer 108

D-dimères: augmente Fibrinogène: diminue TCA: augmente PT:augmente TT: augmente Temps de saignement: ? FSC: - Thrombocytopénie - Hb diminué - Anémie Réticulocytess: augmenté Frottis : - Schizocytes Autres: - Augmentation bilirubine non conjugée

Answer 109

Plaquettess diminuent

Answer 110

Hb diminue Bilirubine non conjuguée augmente

Answer 111

Les gammaglobulines (=immunoglobulines) permettent d’augmenter le nombre de plaquettes (C’est plus efficace pour le PTI que pour l’anémie hémolytique auto-immune). Le mécanisme d’action peut être le blocage des récepteurs Fc sur les macrophages ou la modification de la production des auto-anticorps. Sature le site de captation sur le macrophage qui est responsable de la destruction des plaquettes , le médicament agit comme un distracteur. Ainsi le site récepteur sur le macrophage est bloqué

Answer 112

Permet d’augmenter rapidement le taux de plaquettes sanguins, car elles ne sont plus séquestrées dans la rate.

Answer 113

Permet la diminution du système immunitaire (ce qui diminue les anticorps auto-immuns)

Answer 114

Plasmapherese La transfusion d’échange peut être nécessaire (peut-être plus d’une fois). Une transfusion d’échange est une procédure par laquelle le sang du patient est retiré au moyen d’un cathéter et remplacé par une transfusion intraveineuse de plasma ou de sang d’un donneur. • Les indications incluent : - Anémie sévère (Hb < 100 g/L à la naissance) - Hyperbilirubinémie sévère ou augmentant rapidement * 500 ml sont habituellement suffisants pour chaque échange * Le donneur doit avoir moins de 5 ans * Le sang du donneur doit être CMV négatif, irradié, Rh D négatif et ABO compatible avec le sérum de la mère et de l’enfant * Le traitement par transfusion d’échange est rarement nécessaire lors de la maladie hémolytique ABO. * La photothérapie (exposition du bambin à la lumière brillante d’une longueur d’onde appropriée) dégrade la bilirubine et réduit la probabilité de kernictère (trouble neurologique induit par la bilirubine).

Answer 115

De nos jours, toutes les femmes enceintes devraient avoir leur groupe ABO et Rh déterminé et le sérum devrait être examiné pour des anticorps au moins deux fois pendant la grossesse. * Toutes les femmes Rh-négatives non sensibilisées doivent recevoir au moins 500 unités (100 μg) d'anti-D à 28 et 34 semaines de gestation afin de réduire le risque de sensibilisation par hémorragie fœto-maternelle. * Si le fœtus est Rh D-négatif, aucune autre prophylaxie anti-D n'est nécessaire. De plus, à la naissance, les bébés de femmes Rh D négatives qui n'ont pas d'anticorps doivent faire typer leur sang de cordon pour ABO et Rh. Si le sang du bébé est Rh D négatif, la mère ne nécessite aucun traitement supplémentaire. Si le bébé est Rh D-positif, un anti-D prophylactique doit être administré à la mère à une dose minimale de 500 unités par voie intramusculaire dans les 72 heures suivant l'accouchement. Un test Kleihauer est effectué. Ceci utilise une coloration différentielle pour estimer le nombre de cellules fœtales dans la circulation maternelle. Si le Kleihauer est positif, de nombreux centres effectueront une cytométrie de flux pour obtenir une estimation plus précise du volume de l'hémorragie fœto-maternelle (FMH) . Le risque de développer des anticorps est lié au nombre de cellules foetales trouvées. La dose d'anti-D augmente si l'hémorragie transplacentaire est supérieure à 4 ml. L'IgG anti-D (125 unités) est administré pour chaque 1 mL de FMH supérieur à 4 mL.

Answer 116

L'IgG anti-D doit être administrée aux femmes Rh D négatives qui ont des épisodes potentiellement sensibilisants pendant la grossesse: 250 unités sont administrées si l'événement survient jusqu'à la semaine 20 de la gestation et 500 unités par la suite, suivi d'un test Kleihauer. Les événements potentiellement sensibilisants incluent la fin thérapeutique de la grossesse, la fausse couche spontanée après 12 semaines de gestation, la grossesse ectopique et les procédures invasives de diagnostic prénatal.

Answer 117

Si des anticorps anti-D sont détectés pendant la grossesse, ils doivent être quantifiés à intervalles réguliers. La sévérité clinique est liée à la force de l'anti-D présent dans le sérum maternel, mais elle est également affectée par des facteurs tels que la sous-classe d'IgG, le taux d'élévation de l'anticorps et les antécédents. Le développement d'une maladie hémolytique chez le fœtus peut être évalué par vélocimétrie de l'artère cérébrale moyenne fœtale par échographie Doppler, car des vitesses élevées sont en corrélation avec l'anémie fœtale. Si l'anémie est détectée, l'échantillonnage de sang fœtal et la transfusion intra-utérine de globules rouges irradiés négatifs Rh D-négatifs peuvent être indiqués

Answer 118

1. La correction d'un déficit multiple de la coagulation significatif en présence d'une hémorragie ou s'il y a nécessité de procédure chirurgicale urgente. Par exemple pour : - Le renversement de l'effet de la Warfarine (anti-vitamine K) Ø Privilégier l’administration de la vitamine K, ou bien l’administration d’un concentré efficace contenant tous les facteurs de la vitamine K dépendants en situation urgente. - Le support d'un patient en CIVD ou suite à des transfusions multiples avec coagulopathie dilutionnelle - Chez un patient avec maladie hépatique sévère 2. Le traitement d'un purpura thrombotique thrombocytopénique

Answer 119

Le plasma congelé ne doit pas être utilisé pour le traitement d'une hypovolémie simple non associée à une déficience multiple des facteurs de la coagulation, ni pour une déficience isolée d'un seul facteur de coagulation pour lequel un produit spécifique est disponible.

Answer 120

Les cryoprécipités ont déjà été utilisés pour des patients avec hémophilie A en raison de leur concentration élevée de facteur VIII. Ils ont maintenant été remplacés par des concentrés spécifiques dans la plupart des applications cliniques à l'exceptiond'un traitement urgent d'un état d'hypofibrinogénémie avec hémorragie. Définition Wikipédia : Le cryoprécipité est le précipité obtenu par la décongélation lente à froid d'un plasma sanguin suivie d'une centrifugation et de la séparation du surnageant. Ce cryoprécipité est riche en facteur VIII, en facteur von Willebrand et en fibrinogène.

Answer 121

1. Thérapeutique (en présence de saignement actif) Une transfusion de plaquettes peut être indiquée à un patient en hémorragie active si les critères suivants sont présents - Décompte de plaquettes inférieur à 50 000 ou dysfonction plaquettaire - La thrombocytopénie ou la thrombopathie est responsable au moins en partie de l'hémorragie - Il n'existe pas de traitement alternatif valable [exemple : l'utilisation du DDAVP (desmopressine acetate) dans certains cas de thrombopathie tel que la plupart des patients avec maladie de von Willebrand] 2. Prophylactique

Answer 122

Produits dérivés du plasma de multiples donneurs. Ils contiennent un mélange de plusieurs anticorps IgG dirigés contre des antigènes différents. Plusieurs fonctions leurs sont attribuées dont la création d’immunité passive, la prévention d’allo-immunisation (ex : immunoglobulines antiD pour le facteur Rh) et la suppression de l’inflammation et des réactions auto-immunes. La suppression de l’immunité se fait sur plusieurs cellules (monocytes, leucocytes, cytokines) et soulage de multiples maladies (TEN, kawasaki, CIDP ...) L’utilisation qu’on en fait dans ce cours-ci concerne le blocage du récepteur Fc des cellules phagocytaires (macrophages) résidants dans la rate et le foie. Cela prévient la destruction des plaquettes présentant des antigènes ciblés par le SRE. On voit cette utilisation en thrombocytopénie auto-immune. Un autre mécanisme rapporté serait l’augmentation de la quantité d’IgG systémiques. Les IgG vont saturer leurs récepteurs FcRn (ce récepteur permet le transport des IgG et les protège, ce qui prolonge leur demi-vie). Les anticorps IgG antiplaquettaires circulants ont donc une durée de vie plus courte, diminuant la sévérité de la thrombocytopénie auto-immune. L’effet semble être à long terme pour le IVIG. Dans la prévention d’une réaction hémolytique néonatale (RNH), des IgG contre l’antigène RhD-positif sont administrés à la mère. Ils vont causer la destruction des globules rouges Rh+ qui sont en contact avec le sang de la mère (ex : contact avec le sang du bébé pendant l’accouchement). Cela prévient la création d’une immunité acquise anti-Rh+ par la mère.

Answer 123

Elle consiste en l’ablation de la rate. En retirant la rate, il n’y a plus de séquestration des GR et des plaquettes. Le décompte des GR et des plaquettes augmente rapidement après la procédure. Cette méthode est utilisée quand l’anémie hémolytique est symptomatique, quand le taux d’hémoglobine demeure bas ou quand les traitements médicamenteux ont échoué. Pour la thrombocytopénie héréditaire, on l’utilise quand tous les autres traitements ont échoué. Elle est de moins en moins utilisée.

Answer 124

Dans le cadre des maladies auto-immunes, l’immunosuppression vise à inhiber l’immunité et ainsi éliminer le risque présenté par la formation d’auto-Anticorps. Cela permet de minimiser les pertes de GR ou de plaquettes. - Corticostéroïdes : immunomodulateurs et anti-inflammatoires. o Prednisolone 1mg/kg o Utilisés pour produire une rémission en PTI. Fonctionne chez 80% des patients. o Utilisés en première ligne en anémie hémolytique auto-immune. Efficace lors d’auto-immunité médiée par les IgG (moins efficace quand elle est médiée par le complément) - Rituximab : (anticorps monoclonal antiCD20) agit via l’induction d’apoptose des lymphocytes B o Taux de réponse de 50% en PTI o Utilisé en première ligne en anémie hémolytique auto-immune avec les corticostéroïdes. Donne une rémission à long terme chez certains individus. - Cyclosporine (et autres immunosuppresseurs) : est indiquée si la corticothérapie et le rituximab sont inefficaces pour les deux pathologies.

Answer 125

Résulte d’une allo-immunisation des érythrocytes, par le passage d’Ac IgG de la circulation maternelle à celle du fœtus. Une réaction de lyse des érythrocytes fœtaux s’en suit. L’Ac anti-D est le principal responsable des cas sévère. Les Ac des groupes sanguins ABO provoquent des maladies plus légères. Mère RhD - avec BB RhD + -> passage des GR RhD+ dans la circulation maternelle -> sensibilisation mère 3e trimestre (possible sensibilisation antérieure pour autres raisons) -> les problèmes surviendront aux grossesses ultérieures

Answer 126

Objectif : prévenir la sensibilisation de la mère RhD – Administration de petites quantités d’Ac anti-D (500units à 28 et 34 semaines) qui permet de clean-up les érythrocytes RhD+ fœtaux. L’administration de la dose peut être répété en post-partum (<72h), après un test du groupe sanguin du bébé montrant un RhD+. Le test de Kleihauer est utilisé pour vérifier la présence d’érythrocytes fœtaux dans la circulation sanguine. Si positif, on peut revérifier plus précisément avec une cytométrie. Si la femme a potentiellement eu une grossesse ayant pue la sensibiliser, anti-D IgG est administrée.

Answer 127

Maladie sévère : mort intra-utérine Maladie modérée : anémie et jaunisse, pâleur, tachycardie, œdème et hépatosplénomégalie Maladie légère : anémie avec ou sans jaunisse Niveau d’anémie variable avec réticulocytose. Bébé RhD+, test de Coombs direct + et bilirubine sérique augmentée Dans les cas modérés à sévères, on peut observer des érythroblastes au frottis (Erythroblastose fœtalis)

Answer 128

Des plasmaphérèses peuvent être nécessaire surtout dans les cas sévères avec anémie Hb <100. Et hyperbilirubinémie augmentant rapidement. Le don de sang doit être récent (< 5 jours), CMV négatif, irradié et RhD- et ABO compatible avec le nourrisson et la mère.

Answer 129

Lorsque les niveaux de bilirubine non-conjuguée dépasse 250 μmol/L, risque de dépôt de la bilirubine dans les tissus cérébraux (noyaux de la base) et mener au Kernictère, caractérisé par une spasticité généralisée et des déficiences mentales subséquentes, surdité et épilepsie. On veut prévenir que le niveau de bilirubine TOTALE monte au-dessus de 342 μmol/L. On cible une diminution d’environ 35-50 μmol/L en 6-8heures. La vitesse de diminution est dose-dépendante. La photothérapie consiste à exposer la peau du bébé à des rayons lumineux d’une longueur d’onde prédéterminée (460-490nm) afin de dégrader plus rapidement la bilirubine non-conjuguée en lumirubin qui est plus soluble. Le tout sera filtré par les reins et la bile. On notera que le bébé naissant ne possède pas la maturité hépatique nécessaire à l’élimination adéquate de la bilirubine. Les taux de bilirubine seront vérifiés q12h. Sous photothérapie, il faut hydrater l’enfant par la bouche ou soluté, considérant les pertes insensibles secondaire à la lumière. Les transfusions d’échange permettent aussi de retirer de la bilirubine.

Answer 130

PLASMA FRAIS CONGELÉ PLAQUETTES CRYOPRÉCIPITÉ

Answer 131

o La correction d'un déficit multiple de la coagulation significatif en présence d'une hémorragie ou s'il y a nécessité de procédure chirurgicale urgente. Par exemple pour : ▪ Renversement de l’effet de la Warfarine (anti-vitamine K) ▪ Support d’un patient en CIVD ou suite à des transfusions multiples avec coagulopathie dilutionnelle ▪ Chez un patient avec maladie hépatique sévère o Le traitement d’un purpura thrombotique thrombocytopénique

Answer 132

o Traitement d’une hypovolémie simple non associée à une déficience multiple des facteurs de coagulation o Déficience isolée d’un seul facteur de coagulation pour lequel un produit spécifique est disponible

Answer 133

semblable à ceux de la transfusion sanguine. o Ex. Complications immunologiques (hémolytiques, non-hémolytiques); complications infectieuses, surcharge en volume, trouble électrolytique, etc. o Son utilisation appropriée dépend d’une excellente coordination entre les données de laboratoire et la clinique.

Answer 134

- En présence d'un médicament anti-vitamine K (ex : warfarine), on devrait privilégier l'administration de la vitamine K au plasma congelé pour renverser l'effet du médicament si la situation le permet. Par ailleurs, un concentré efficace contenant tous les facteurs vitamine K dépendants est disponible dans la plupart des banques de sang si la situation devient urgente (concentrés prothrombiniques ex : Beriplex).

Answer 135

o Saignement et déficit en facteurs de coagulation SIGNIFICATIF o Transfusion massive (et déficit en facteurs de coagulation significatif) o Saignement significatif ou procédure invasive urgente chez un patient sous warfarine et concentrés de complexes prothrombine NON DISPONIBLE o Saignement ou préopératoire chez un patient avec un ou plusieurs déficits en facteur de coagulation SIGNIFICATIF o Microangiopathie, purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) o Grands brûlés o Plasmaphérèse

Answer 136

o Contexte thérapeutique (en présence de saignement actif) avec les critères suivants ▪ Décompte de plaquettes < 50 000; ou dysfonction plaquettaire ▪ Thrombocytopénie ou thrombopathie responsable au moins en partie de l’hémorragie ▪ Il n’existe pas de traitement alternatif valable ● Ex. Utilisation du DDAVP (desmopressine acetate) dans certains cas de thrombopathie, tel que la plupart des patients avec la maladie de von Willebrand ▪ Thombopathie/dysfonction plaquettaire et saignement ● Acquis ou congénital o Indépendant du niveau de plaquettes o Contexte prophylactique ▪ Chez un patient avec une thrombocytopénie ● Qui a été causée par une diminution de la production plaquettaire ● Qui a un décompte de plaquettes < 10 x109/L ● La décision de transfuser doit aussi être influencée par l’étiologie et l’évolution attendue de la thrombocytopénie + état clinique du patient ▪ Niveau <10x109/L sans saignement ou facteurs de risques ▪ Niveau <20-30x109/L avant une procédure invasive ▪ Niveau <50x109/L avant une chirurgie majeure ▪ Niveau <80-100x109/L avant une chirurgie ophtalmoglogique ou neurochirurgie

Answer 137

- La transfusion de plaquettes est associée aux mêmes risques que les culots et le plasma congelé (viral et autres); à l’exception des réactions fébriles non hémolytiques et des réactions allergiques mineures qui sont plus fréquentes - Il n’y a pas actuellement d’alternative réelle qui remplace de façon valable la fonction plaquettaire. Dans certaines conditions, on peut utiliser, tel que mentionné ci haut, le DDAVP ou des médicaments anti-fibrinolytiques. Si possible, une attention particulière au renversement de la cause de la thrombopénie est essentielle.

Answer 138

- Portion insoluble d’une unité de plasma qui précipite lors de la décongélation à 1-6 °C - Une unité de plasma = une unité de cryoprécipité o 10-15 ml par unité o Dose est environ 1 unité/10 kg (pools de cinq unités) o Une unité/10 kg augmente le fibrinogène d’environ 0.5 g/L et plus o Avec 500 mg/U au Québec, une dose standard est 5U ``` - Chaque unité contient o En moyenne 500 mg de fibrinogène (Québec) o Facteur de Von Willebrand 80-120 U o Facteur VIII >80 IU o Facteur XIII 40-60 IU o Fibronectine ```

Answer 139

o Hypofibrinogénémie acquise < 0.8-1 g/L (et saignement) ▪ Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ▪ Maladie hépatique ▪ Coagulopathie dilutionnelle ▪ Saignement massif o Hypofibrinogénémie congénitale o Dysfibrinogénéime ▪ Coagulopathie dilutionnelle ▪ Saignement massif o Maladie de Von Willebrand (si facteur de vW non disponible)

Answer 140

o Nécessite congélation/décongélation pour la production ▪ Conservation au congélateur – équipement, espace ▪ Équipe de décongélation o Utilisation devrait être basée sur les tests de coagulation – niveau de fibrinogène ▪ Habituellement non indiqué si niveau de fibrinogène >1 g/L (ou 1.5 g/L en hémorragie)

APP 4 - Anémie hémolytique Flashcards

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