Apunte: Infecciones micóticas Flashcards
(109 cards)
1
Q
División general de hongos
A
- Mohos/hongos filamentosos
2. - Levaduras
2
Q
Características de mohos
A
- Compuestos de hifas
- Las hifas componen micelios
- En cultivo forma colonia circular, algodonosa/aterciopelada
3
Q
Cómo se denominan a los hongos filamentosos/moho que infectan la piel?
A
- Dermatofitos
- Pueden ser de género:
> Tricophyton
> Epidermophyton
> Microsporum
4
Q
Características de levaduras
A
- Pueden formar filamentos o pseudohifas
- Producen colonias suaves, pastosas o mucoides en cultivo
5
Q
En qué categorías se puede agrupar a los hongos capaces de invadir la piel?
A
- Antropofílicos = humano
- Geofílicos = tierra, pero pueden contagiar animales/humanos
- Zoofílicos = mamíferos, pero pueden contagiar humanos
6
Q
Qué es una dermatofitosis?
A
- Colonización por hongo filamentoso o dermatofitos, de la queratina
- Clinicamente se denominan tiña/tinea
7
Q
Qué es la tinea capitis?
A
- Infección fúngica del tallo piloso del cuero cabelludo
8
Q
Qué géneros fúngicos pueden provocar tinea capitis?
A
- Tricophyton
- Microsporum
9
Q
Agente causal de tinea capitis más común en Chile
A
Microsporum canis:
> Dermatofito zoofilico
> En pelaje de perros, gatos y conejos
10
Q
A qué individuos afecta principalmente el Microsporum canis? por qué razón?
A
- Niños en la primera década de vida
- Esto debido a la sensibilidad del M. canis al efecto fungiestático del sebo humano producido en la pubertad
11
Q
Presentación clínica de la tinea capitis
A
- Parches alopécicos con pelos fracturados sobre el cuero cabelludo
- Piel subyacente inflamada con descamación leve/moderada
12
Q
A qué se denomina Querion?
A
- Reacción inflamatoria intensa provocada por la infección fúngica
> Placa granulomatosa, purulenta y costrosa
> Puede complicarse con foliculitis bacteriana = de no tratarse puede provocar Alopecia cicatricial
13
Q
Diagnóstico diferencial de tinea capitis
A
- Alopecia areata:
2. - Alopecia cicatricial
14
Q
Diferencias entre Tinea Capitis y Alopecia areata
A
Alopecia areata:
> Piel subyacente sana
> NO hay pelos fracturados
15
Q
Diferencias entre Tinea Capitis y Alopecia cicatricial
A
Alopecia cicatricial:
> Parche alopécico con piel subyacente atrófica
> Causas más frecuentes: Lupus cutáneo crónico, Liquen plano pilar
16
Q
Causa más frecuente de Tiña corporis en Chile
A
- Niños = Microsporum canis
- Adultos = Tricophytum rubrum
17
Q
Presentación clínica de Tiña Corporis en adulto
A
- Placa eritematosa, circinada
- Forma anular
- Borde solevantado y descamativo
- Centro de aspecto sano
- Distribución asimétrica y en cualquier parte del cuerpo
18
Q
De qué zona se toma la muestra para el estudio micológico de Tiña corporis?
A
- Del borde, el margen es la zona más activa de la lesión
19
Q
Presentación clínica de Tiña corporis en niños
A
- Más inflamatoria
- Centro pustular
20
Q
Diagnósticos diferenciales de tiña corporis
A
- Pitiriasis rosada
- Granuloma anular
21
Q
Diferencias entre Pitiriasis rosada y Tiña corporis
A
Pitiriasis rosada:
- Causa desconocida
- Inicia con lesión única de aspecto circinado = Placa heráldica
- La placa heráldica puede anteceder hasta 1 semana a las demás lesiones
22
Q
Diferencias entre Granuloma anular y Tiña corporis
A
Granuloma anular:
- Enfermedad granulomatosa
- Lesiones anulares de color de la piel
- Más frecuencia en parte distal de extremidades, como la mano
23
Q
Agentes que pueden causar Tinea Cruris de mayor a menor frecuencia
A
1.- Tricophyton rubrum
- Tricophyton mentagrophytes
- Tricophyton interdigitale
- Tricophyton mentagrophytes
3.- Epidermophyton floccosum
24
Q
En qué pacientes es más frecuente la tinea cruris?
A
- Hombres
25
Presentación clínica de Tinea cruris
- Placa eritematosa descamativa
- Borde ligeramente elevado
- Forma asimétrica
- En cara interna de muslos (rara afectación de escroto)
26
Qué regiones puede afectar la tiña cruris en caso de tto no oportuno?
- Periné
| - Región interglútea
27
Repercusión posterior a inflamación en caso de tiña cruris
- Hiperpigmentación
28
A qué se puede asociar la tiña cruris?
- A tiña pedis
29
Diagnósticos diferenciales de tiña cruris
1. - Eritrasma
2. - Psoriasis inversa
3. - Intértrigo candidiásico
30
Diferencias entre eritrasma y tiña cruris
Eritrasma:
- Infección bacteriana, por Corinebacterium
- SIN borde circinado
- Lesión eritematosa o café uniforme
31
Diferencias entre psoriasis inversa y tiña cruris
Psoriasis inversa es MÁS descamativa
32
Diferencias entre intértrigo candidiásico y tiña cruris
Intértrigo candidiásico:
- Afecta PLIEGUE
- Con lesiones satélites
33
Qué es la tiña pedis?
- Infección micótica de la piel de los pies
34
Agente causal más frecuente de tiña pedis en Chile
1.- Tricophyton rubrum
2. - Tricophyton mentagrophytes
- Tricophuton interdigitale
3.- Epidermophyton floccosum
35
Presentación clínica de Tinea pedis interdigital
> Piel interortejos con:
- Placa descamativa
- Maceración
- Fisuración
- Bordes circinados
> Puede extenderse a superficie inferior de ortejos
> Prurito
> Puede presentarse con placas vesiculares
36
Presentación clínica de
| Tinea pedis plantar
```
Piel:
> Seca, acartonada
> Descamación semilunar
> Bordes circinados
> Eritema en borde lateral de pie con forma de 'mocasín'
```
37
Diagnóstico diferencial de tinea pedis interdigital
1. - Eritrasma
2. - Dishidrosis (Pónfolix)
3. - Candidiasis
4. - Maceración interortejos por hiperhidrosis
38
Diagnóstico diferencial de tinea pedis plantar
1. - Psoriasis plantar
| 2. - Queratodermia plantar
39
Agente causal de tiña manum
Tricophyton rubrum
40
Formas clínicas de tiña manum (lesiones elementales)
1. - Eritema difuso palmar descamativo y con borde neto
2. - Hiperqueratosis palmar con acentuación de líneas de mano
3. - Dermítica: placas localizadas y pequeñas
4. - Circinada: en dorso de la mano
41
Presentación clínica de tiña manum
- Unilateral
- Asintomática
- Pruriginosa
42
Diagnóstico diferencial de tiña manum
1. - dermatitis de contacto
2. - Dermatitis atópica
3. - Psoriasis palmar
43
Qué es una tinea incógnita?
- Modificación de cualquier tiña por la indicación de corticoides tópicos, debido a mal diagnóstico
> Los corticoides son antiinflamatorios potentes que modifican los signos físicos de la inflamación en una erupción micótica
> Hacen apenas discernibles las lesiones
> Dan impresión de falsa mejoría
> Pueden provocar propagación acelerada y no habitual del patógeno
44
Variedad más frecuente de cándida que afecta al ser humano:
| > Ubicación frecuente
- Cándida albicans
- Ubicada en microbiota comensal de 80% pacientes sanos:
> Orofaringe
> Tracto digestivo
> Vagina
- NO se encuentra en la piel normal
45
Factores que favorecen la candidiasis
1. - Oclusión
2. - Lesión de estrato córneo
3. - Inmunosupresión, neutropenia
4. - Endocrinopatías: DM, Cushing
5. - Insuficiencia renal
6. - Neoplasia maligna
7. - Edades extremas
8. - Menstruación y embarazo
9. - Atb, ACO, esteroides
46
Candidosis oral:
- Agente causal
- Frecuente en
- Agente causal
> Cándida albicans
> Candida tropicales, parapsilosis, guillermondii, glabrata
- Frecuente en:
> Niños
> Paciente grave
> Paciente inmunosuprimido
47
Presentación clínica de candidosis oral
- Pústulas bien definidas de color blanco o crema
```
- Ubicación:
> Paladar
> Lengua
> Mucosa oral
> Encías
```
48
Diagnóstico diferencial de candidosis oral
1. - Liquen plano oral
| 2. - Afta oral recurrente
49
Queilitis angular:
- Definición
- Frecuente en
- Causa
- Presencia de
- Eritema y fisura en comisura labial
- Frecuente en paciente que utiliza placa mal ajustada (revisar mucosa bajo placa)
- Provocada por continuo flujo salival por comisuras
- Puede haber presencia de S. aureus
50
Vulvovaginitis:
- Frecuente en
- Factores desencadenantes más frecuentes
- Frecuente en:
> Mujeres sanas por factores desencadenantes
> Mujer con DM
> Mujer obesa
```
- Factores desencadenantes más frecuentes:
> Atb de amplio espectro
> ACO
> Embarazo
> Ropa ajustada (ambiente de oclusión)
```
51
Presentación clínica de vulvovaginitis
- Eritema y edema vaginal
- Secreción cremosa y espesa
- Prurito y dolor
52
Balanitis:
| - Frecuente en
- Frecuente en:
> Hombres diabéticos
> Paciente cuya pareja está infectada
53
Presentación clínica de balanitis
- Pene:
> rojo
> tumefacto
> pústulas amarillas
54
Intértrigo candidásico:
- Definición
- Causa
```
- Definición: infección de pliegues por cándida
> Submamario
> Axilares
> Inguinales
> Abdominales
> Interdigitales
```
- Causa: Pliegue ambiente ideal para cándida
> Cálidos
> Húmedos
> Fricción
55
Presentación clínica de intértrigo candidiásico
- Pústulas con halo eritematoso que confluyen y rompen
- Borde de erupción macerado
- Lesiones satélites
- Piel de apariencia:
> Blanca
> Engrosada
> Húmeda
56
Malassezia (antes Pityrosporum)
- Presente en
- Patógena cuando
- Forma de infectar
- Presente en:
> Cuero cabelludo y piel de individuos sanos
- Patógena cuando:
> Desequilibrio inmune
> Humedad y calor
- Forma de infectar
> Formación de biofilms en piel y dispositivos médicos permanentes
57
Enfermedades cutáneas a las que se asocia Malassezia
1. - Pitiriasis versicolor
2. - Foliculitis
3. - Dermatitis seborreica
4. - Dermatitis atópica
5. - Psoriasis
6. - Papilomatosis confluente y reticulada
58
Presentación clínica de Pitiriasis versicolor
1.- Máculas hiperpigmentadas color café
2.- Máculas hipopigmentadas, se hacen notorias al broncearse
3.- Descamación fina de estrato córneo (signo del uñetazo)
4.- Ubicación:
> Pecho
> Espalda
> Cuello
*En extremidades se presenta al prescribir erróneamente corticoides
59
Diagnóstico diferencial es pitiriasis versicolor
1.- Vitiligo
> No es descamativo
> Máculas Acrómicas
2.- Pitiriasis alba:
> En atópicos
60
Pitiriasis alba:
- Sintomatología
- Frecuente en
- Sintomatología:
> Asintomático
> Prúrito ocasionalmente
- Frecuente en:
> Adolescentes y adulto joven, gran actividad de glándulas sebáceas
61
Foliculitis por malassezia:
- Definición
- Frecuente en
- Asociación frecuente
- Definición:
> Inflamación de folículo piloso
> Taponamiento de folículo con queratina
- Frecuente en
> Hombres
- Asociación frecuente:
> Dermatitis seborreica
62
Presentación clínica de foliculitis por malassezia
1. - Foliculitis eritematosa asintomática
2. - Pápulas y pústulas pruriginosas
*Localización: pecho y dorso
63
Presentación clínica de la caspa
- Escamas aceitosas de baja adherencia
- Prurito
- Ubicación: cuero cabelludo
- NO asociada a inflamación
64
Presentación clínica de dermatitis seborreica
- Escamas grasosas y amarillentas superpuestas
- Inflamación asociada
```
- Ubicación:
> Cuero cabelludo
> Pliegues nasolabiales
> Orejas
> Cejas
> Pecho
```
65
En qué pacientes es frecuente la dermatitis seborreica?
- Adolescentes
| - Adultos jóvenes
66
Agente causal más frecuente de onicomicosis
- Dermatofitos:
> Tricophyton Rubrum (90%)
*Mohos no dermatofitos pueden presentar misma morfología de onicomicosis por dermatofito, se requieren pruebas micológicas
67
Cómo es la evolución de una onicomicosis ?
1.- Afección de bordes laterales de uña:
> Coloración amarilla/café/blanca
2.- Aumento del grosor del lecho ungueal
> Lámina friable
3.- Onicolisis
> Desprendimiento con destrucción ungueal total
*Trastorno asimétrico:
> Variable para cada uña
> Más afección: uñas de ortejos mayores
> Más frecuente en uñas de pié (ocasional en uñas de mano)
68
Formas clínicas de onicomicosis
1. - Onicomicosis subungueal distal y lateral
2. - Onicomicosis blanca superficial
3. - Onicomicosis subungueal proximal
4. - Onicomicosis distrófica
5. - Onicomicósis por cándida
6. - Onicomicosis de patrón mixto
7. - Onicomicosis secundaria
69
Características de onicomicosis subungueal distal y lateral
- Frecuencia
- Evolución
- Signos
- Agente causal
- MÁS frecuente
- Inicio en borde libre
- Crónica y lenta
- Con: hiperqueratosis subungueal, xantoniquia, onicolisis
- Agente:
> Dermatofito (Tricophyton, E. floccosum)
> C. albicans
> Espescies
70
Características de onicomicosis blanca superficial
- Predomina
- Signos
- Pronóstico
- Agente causal
- Predomina en 1er ortejo
- Superficie blanca rugosa
- Buen pronóstico
```
- Agente causal:
> T. Rubrum
> T. mentagrophytes
> Fusarium
> Acremonium Scytalidium
```
71
Onicomicosis subungueal proximal
- Frecuencia
- Más frecuente en
- Zona que afecta
- Signos
- Tratamiento
- Agente causal
- MENOS común en personas sanas
- Frecuente en VIH e inmunosuprimidos
- Afección parte subungueal bajo cutícula
- Color blanco que progresa con crecimiento
- Difícil tratamiento, alta recaída
- Agente causal:
> T. rubrum
> Fusarium
72
Características de onicomicosis distrófica:
- Evolución
- Zona que afecta
- Signos
- Agente causal
- Años de evolución, invasión de placa por varios MO
- Afecta toda la uña
- Signos:
> Hiperqueratosis en hiponiquio
> Lámina ungueal engrosada, abombada, curvada
> Desprendimiento total o parcial
- Agente causal:
> Dermatophytos
> C. albicans
> Scytalidium
73
Onicomicosis por cándida:
- Factores desencadenantes
- Zona que afecta
- Signos asociados
- Signos en uña
- Exposición a humedad, hiperhidrosis, uña alterada previo
- Afecta generalmente las uñas de las manos
- Signos:
> Perionixis (surcos periungueales edematosos y dolorosos)
> Pus blanco/amarillo
```
- Signos en uña:
> Infección crónica
> Estrías longitudinales
> Onicolisis
> Cambio de coloración
```
74
Onicomicosis de patrón mixto
- Diferentes patrones de infección
- Más frecuente:
> subungueal proximal + superficial
> subungueal distal lateral + superficial
- Agente causal:
> T. Rubrum
> Fusarium
75
Onicomicosis secundaria
Asociación de:
> Psoriasis
> Distrofia ungueal traumática
76
Diagnóstico diferencial de onicomicosis
1. - Enfermedades inflamatorias de uña: psoriasis y liquen plano
2. - Dermatosis crónica
3. - Exostosis subungueal
4. - Infección ungueal por pseudomona
5. - Onicotilomanías
6. - Distrofia ungueal por trauma crónico
7. - Hipertiroidismo
8. - Genodermatosis
77
Antimicóticos azólicos: Imidazoles
- Espectro
- Acción
- Chile
- Amplio espectro: dermatofitos y levaduras
- Fungiestático o fungicida (según concentración)
- En Chile: TÓPICOS
78
Antimicóticos azólicos: Imidazoles
| - Ejemplos
- Ketoconazol
> Hepatotóxico
> NO disponible oral en Chile
- Clotrimazol
> Más usado
> Tópico
> Su abuso ha hecho a dermatofitos y levaduras resistentes
79
Antimicóticos azólicos: Triazólicos - Itraconazol
- Espectro
- Naturaleza
- Dosificación
- Contraindicación
- Espectro: fungiestático amplio espectro
- Naturaleza: lipofílico
> Largo tiempo en tejidos
- Dosificación:
> Pulso mensual
> Tto prolongado
- Contraindicación: hepatotóxico
> Daño hepático
> Embarazo
> Lactancia
80
Antimicóticos azólicos: Triazólicos - Fluconazol
- Espectro
- Naturaleza
- Dosificación
- Contraindicaciones
- Espectro: similar a itraconazol
- Naturaleza: hidrofílico
> Sin efecto de depósito en tejidos
- Dosificación:
> Semanal
- Contraindicaciones:
> menos efectos adversos que itraconazol
81
Antimicóticos - Polienos: Nistatina
- Modo de uso
- Utilización
- Efecto sobre
- Modo de uso: antimicótico tópico
- Utilización:
> Grageas/oral: Para desinfección de tracto gastrointestinal
- Efecto sobre
> Levaduras
> NULO sobre dermatofitos
82
Antimicóticos - Alilaminas: Terbinafina
- Tipo
- Modo de uso
- Tto de elección para
- Efectos adversos
- Tipo:
> Antimicótico sintético fungicida
> Lipofílico
- Modo de uso:
> Oral
> Tópico
- Tto de elección para
> Dermatofitosis
> POCO efecto en levaduras
- Efectos adversos
> Menos que los triazoles
83
Antimicóticos - Morfolinas: Amorolfina
- Tipo
- Modo de uso
- Tto de elección para
- Tipo:
> Antimicótico tópico fungicida
- Modo de uso:
> Cremas
> Laca
- Tto de elección para:
> Uñas
84
Antimicóticos misceláneos: Griseofulvina
- Tipo
- Espectro
- Tto de elección para
- Efecto adverso
- Contraindicación
- Tipo: Antimicótico oral
- Espectro: amplio espectro
- Tto de elección para: Microsporum canis
- Efecto adverso: Fotosensibilidad
- Contraindicación: Embarazadas
85
Antimicóticos misceláneos: Ciclopiroxolamina
- Tipo
- Espectro
- Antimicótico tópico
- Amplio espectro
- Buen efecto antiinflamatorio cutáneo
86
En qué se basa el tratamiento de una onicomicosis?
- Evaluación clínica
- Identificación de patógeno causal:
> Micológico directo
^ Demora 3 días
^ Operador dependiente
> Cultivo micológico
^ Demora 3 semanas
^ 60% sensibilidad
87
Tratamientos sistémicos se utilizan cuando
1. - Granulomas
2. - Tiñas extensas
3. - Múltiples lesiones
4. - Hiperqueratosis
5. - Compromisos de fanéreos
88
Casos en que el tto de elección debe ser con antimicóticos orales (tópicos son menos eficaces)
1. - Tinea capitis
2. - Tinea manuum palmar
3. - Tinea pedis plantar
4. - Tinea corporis con más de 5 lesiones o muy extensa
5. - Onicomicosis
89
Tto de Tinea capitis: Terapia más eficaz contra M. Canis
- Medicamento, dosis
- Tiempo mínimo
- Indicaciones
- Suspensión de tto
- Griseofulvina, 20-25 mg/kg/día
- Tiempo mínimo tto: 6-12 semanas
- Evaluar clínica/laboratorio 1 mes posterior a término
- Suspensión tto:
> Cultivo negativo
> Regeneración de cabello clínicamente evidente
90
Tto de Tinea capitis: agentes antifúngicos orales nuevos
- Medicamentos
- Eficacia
- Duración
- Costo
- Terbinafina/itraconazol/fluconazol
- Similar a griseofulvina (eficacia/efectos adversos) en niños con Tiña capitis por Tricophyton
- Tto más corto
- Puede ser más caro
91
Tto en caso de Querion
- Corticoide orales
- Antibiótico contra estafilococo
- Asociación a itraconazol o terbinafina
92
Tto de Tiña capitis: Terapias tópicas adyuvantes
- Champús/lociones de sulfuro de selenio o ketoconazol
- Cremas/lociones:
> Sobre lesiones, 1 vez al día x 1 semana
- Champú:
> En cuero cabelludo y cabello
> Por 5 min/2-3 veces a la semana/ 2-4 semanas
93
Tto de Tiña corporis
- Medicamentos
- Duración
- Recomendaciones
```
- Medicamentos:
> Imidazol
> Triazol
> Terbinafina
> Ciclopiroxolamina
```
- Duración:
> Al menos 2 semanas o 1 mes
```
- Recomendaciones:
> Itraconazol
> Fluconazol
> Terbinafina
> Por 2 semanas o hasta que desaparezcan las lesiones
```
94
En qué casos se indica tto oral para tiña corporis?
- Lesiones numerosas (más de 5)
| - Lesión muy extensa
95
Tto de tiña cruris
- Medicamentos
- Recomendaciones
- Similar al tto de tiña corporis
- Recomendaciones:
> Ropa interior suelta
> Higiene adecuada
> Secar piel afectada
96
Tto de tiña pedis interdigital
- Medicamentos
- Duración
Antimicóticos tópicos:
> Imidazoles
> Terbinafina
Duración:
> Al menos 1 mes
97
```
Tto de tiña manuum palmar y tiña pedis plantar
> Medicamentos
> Vía administración
> Período mínimo
> Recomendaciones
```
> Medicamentos:
- Terbinafina
- Itraconazol
- Fluconazol
> Vía administración
- Oral
> Período mínimo
- 4 semanas
- Hasta mejoría clínica de lesiones
> Recomendaciones
- Condiciones higiénicas que eviten re infección
98
tto de candidosis cutánea infantil
- Medicamentos
- Duración
- Medicamentos: tópicos
> Nistatina
> Imidazólicos
- Duración
> 1-2 semanas
99
tto de candidosis: vaginitis
- Medicamentos
- Vías de administración
- Medicamentos:
> Tópicos
> Imidazoles en crema/óvulos
- Medicamentos:
> Orales
> Fluconazol
> Itraconazol
100
tto de pitiriasis versicolor
- Medicamentos con Período mínimo
- Recomendaciones
- Medicamentos: tópico
> Imidazólico
> Ciclopiroxolamina
- Medicamentos: oral
> Fluconazol por 4 semanas
> Itraconazol por 2 semanas
- Recomendaciones
> Terapia oral por extensión subclinica
> Tto profiláctico: champú de ketoconazol o antimicótico
> En recidivantes: itraconazol oral dosis única mensual 200 mg
101
tto de dermatitis seborreica
- Medicamentos
- Medidas adicionales
```
- Medicamentos: tópicos
> Azoles (ketoconazol)
> Champú para cuero cabelludo
> Crema para el cuerpo
> Ciclopiroxolamina
```
- Medidas adicionales: Para etapa inicial tto
> Corticoides tópicos de baja potencia
> Emolientes
102
tto de foliculitis por malassezia
- Tipo de antifúngico
- Casos severos
- Antifúngicos tópicos
- Casos severos/refractarios: tto sistémico
> Itraconazol
103
Tto de onicomicosis
- Principio general
- Indicaciones de tto tópico
- Recomendaciones
- DEBE ser antimicóticos orales
- Tto tópico en caso de:
> No poder recibir oral
> Coadyuvante
> Profilaxis en tto oral
- Recomendaciones:
> Pruebas hepáticas antes y después de tto
> tto láser
104
tto de onicomicosis
- Medicamento de elección
- Dosis
- Duración
- Alternativas
- Medicamento de elección:
> Terbinafina
- Dosis: diario
- Duración:
> 8 semanas para mano
> 12 semanas para pies
- Alternativas:
> Fluconazol semanal hasta mejoría clínica (6-10 meses)
> Itraconazol pulsos de 1 semana por mes, por 3 meses
105
Qué se considera la tiña barbae?
- Una variación de la tiña capitis
106
Qué provoca el mal olor en las infecciones micóticas de pié?
- La FLORA BACTERIANA: maceración
- Frecuente: Microbacterium vivice
- Recomendable dejar antibiótico + antimicótico
107
Formas de presentación de tiña plantar
- Intertriginosa
- Hiperqueratósica
- Vesicular aguda
- Intertriginosa aguda compleja
108
Características de tiña hiperqueratósica
- Bilateral
- Simétricas
- Compromiso de arco plantar
109
Factores de mal pronóstico terapéutico en onicomicosis (DERIVAR)
1. - Mucha destrucción
2. - Mucho engrosamiento
3. - Compromiso lateral
4. - Dermatofitoma (tumor periungueal)
