Artrite Reumatoide

Question 1

Qual o conceito de Artrite Reumatoide?

Answer 1

Doença Inflamatória autoimune crônica (maior que 6 semanas) progressiva sistêmica caracterizada por agressões articulares autoimunes.

Question 2

Qual a epidemiologia da Artrite Reumatoide?

Answer 2

Mulher (3:1) de 35 a 55 anos.
Prevalência de 0.5 a 1% na população.
Risco de AR em indivíduos com familiares de 1° grau acometido é de 2 a 10x maior.
No idoso a doença tende a ser mais agressiva.
AR aumenta mortalidade - Estado inflamatório crônico - aumenta o risco cardiovascular.

Question 3

Qual a origem da lesão articular na Artrite Reumatoide?

Answer 3

Ainda pouco esclarecida.
Quebra da tolerância imunológica (autotolerância) - Fase geradora.
Fatores genéticos (HLA-DR4), hormonais e ambientais (tabagismo, infecções e microbioma intestinal) envolvidos.

Question 4

Qual o principal fator genético de risco para AR?

Answer 4

Variantes alérgicas do gene que codifica a cadeia beta do receptor LHA-DR, presente nas células apresentadoras de antígenos (macrofagos, células dendríticas e linfócitos B), responsáveis por apresentar epítopos antigênicos às células T. Essa alteração seleciona linfócitos T autoreativos.

Question 5

Qual o marco laboratorial da Artrite Reumatoide?

Answer 5

Fator Reumatóide (é uma IgM que “ataca” as IgG humanas) em 80% dos casos.
O surgimento das manifestações extra articulares está intimamente relacionado aos níveis de Fator Reumatoide. Quadros graves e sistêmicos de AR, cursam com títulos elevadíssimos de fator reumatoide.
Presente em situações de estímulo crônico do sistema imune, como diversas doenças autoimunes, infecções crônicas e idosos sadios (em baixos níveis).

Question 6

Quais os exames laboratoriais para a avaliação da atividade inflamatória na AR?

Answer 6

Velocidade de hemossedimentação (VHS)
Proteína C­-reativa (PCR)

Question 7

Qual o marco sorológico da Artrite Reumatoide?

Answer 7

Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos - anti-CCP ou ACPA (70 % sensibilidade e 95% especificidade).
Essencial para o diagnóstico diferencial de poliartrites e outras situações que apresentam o FR positivo.
Também é preditor de mau prognóstico e de lesões erosivas.

Question 8

Como ocorre a lesão articular na Artrite Reumatoide?

Answer 8

1) Aumento no número de sinoviócitos, células que compõem a membrana sinovial
2) Infiltração de células de defesa (linfócitos T e B, macrófagos, etc…)
3) Inflamação - Sinovite crônica
4) Formação de um tecido granulomatoso (panuus) com grande poder erosivo (atuação de osteoclastos e enzimas proteolíticas), mediados por citocinas (IL-1 e TNF-alfa) .

Question 9

Qual o principal alvo da Artrite Reumatoide?

Answer 9

Membrana sinovial.

Question 10

Quais são as principais articulações acometidas na Artrite Reumatoide?

Answer 10

Pequenas articulações das extremidades!
Bordão: Mão-Pé-Punho
Metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais

Question 11

Quais são as deformidades clássicas da Artrite Reumatoide nas mãos?

Answer 11

Subluxação dos dedos com desvio ulnar (lateral)
Deformidade em “Pescoço de Cisne” - hiperextensão das falangeanas proximais, associadas a hiperflexão das distais.
Deformidade em “Abotoadura” (Boutonnière) - Hiperflexão das falangeanas proximais, associadas a hiperextensão das distais.

Question 12

Quais são as deformidades clássicas da Artrite Reumatoide no punho?

Answer 12

Hipertrofia sinovial + Tenossinovite -> Compressão do nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo -> Túnel do carpo = Parestesias do polegar, segundo, terceiro e metade radial do quarto dedo.

Question 13

Quais as manobras semiológicas utilizadas para o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo?

Answer 13

Manobra (ou sinal) de Tínel - Digitopercussão sobre o nervo mediano ao nível dos punhos.
Manobra de Phalen - Flexão forçadas das mãos por 30 a 60 segundos.

Question 14

Quais são as deformidades clássicas da Artrite Reumatoide no joelho?

Answer 14

Aumento da pressão intra-articular -> Abaulamento da porção posterior do joelho -> Cisto de Baker.
Pode romper de forma aguda, extravasando para a panturrilha e simulando uma trombose venosa profunda.

Question 15

Em geral, a artrite reumatoide não acomete o esqueleto axial, quais são as exceções?

Answer 15

Articulação atlantoaxial -> Subluxação de C1 sobre C2 -> compressão medular alta -> sinais neurológicos em membros superiores e inferiores
Articulações cricoaritenoides - Rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço.
Atriculações temporomandibulares (ATM) - Limitação dolorosa da abertura da boca.

Question 16

Qual o padrão de lesão articular na Artrite Reumatoide?

Answer 16

Insidioso e intermitente.
Poliarticular.
Simétrico e aditivo (cumulativo).
Rigidez Matinal: Prolongada > 1 hr
Poupa interfalangeanas distais.
Não costuma pegar articulações axiais, exceto articulação atlantoaxial, cricoaritenoide e ATM.

Question 17

Qual a característica clínica marcante da Artrite Reumatoide?

Answer 17

Sinovite -> Destruição da cartilagem articular
Erosão óssea -> Destruição do osso subcondral -> Deformidades articulares.

Alterações da densidade mineral óssea (osteopenia e osteoporose)

Question 18

Qual a manifestação oftalmológica de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 18

Síndrome de Sjögren (ceratoconjuntivite seca)
Episclerite
Esclerite

Question 19

Qual a manifestação cutânea de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 19

Nódulos Reumatóides (subcutâneos)
Vasculites - Eritema palmar, infartos acastanhados distais, vasculite necrosante, pioderma gangrenoso.

Question 20

Qual a manifestação cardíaca de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 20

Efusão pericárdica (50%) -> Pericardite por derrame ou tamponamento.

IAM por vasculite das coronárias
Nódulos reumatoides no miocárdio
Distúrbios de condução
Insuficiência mitral

Question 21

Qual a manifestação pulmonar de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 21

Derrame pleural exsudativo com glicose baixa.

Fibrose intersticial predominantemente em bases
Nódulos pulmonares (único ou múltiplos)
Bronquiolite Obliterante

Question 22

Como é o derrame pleural da Artrite Reumatoide?

Answer 22

Exsudativo (com aumento de LDH e proteínas)
Complemento está baixo (embora normal no soro)
Contagem de leucócitos inferior a 5.000
Fator reumatoide costuma ser encontrado
Níveis de glicose acentuadamente reduzidos

Question 23

Qual a manifestação neurológica de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 23

Neuropatia cervical (subluxação da articulação atlantoaxial)
Neuropatias compressivas periféricas:
- Síndrome do túnel do carpo
- Síndrome do túnel do tarso

Question 24

Qual a manifestação renal de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 24

Glomerulonefrite mesangial
Nefropatia membranosa (AR + medicamentos)
Vasculite
Amiloidose

Question 25

Qual a manifestação musculoesquelética de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 25

Alterações da densidade mineral óssea (osteopenia e osteoporose)
Fraqueza muscular

Question 26

Qual a manifestação hematológica de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 26

Anemia por Doença Crônica - Hipocrômica e Microcítica com Ferritina sérica reduzida e Saturação de Transferrina normal ou baixa.
Síndrome de Felty (esplenomegalia + neutropenia)
Leucemia
Linfoma

Question 27

O que é a Síndrome de Felty?

Answer 27

Combinação de Artrite Reumatoide grave + esplenomegalia + leucopenia

Question 28

Qual a manifestação endócrina de destaque na Artrite Reumatoide?

Answer 28

Hipoandrogenismo

Question 29

Quais são as manifestações radiológicas da artrite reumatoide?

Answer 29

Alterações visualizadas tardiamente:
Osteopenia periarticular
Edema de partes moles
Perda do espaço articular
Erosões subcondrais em pés e mãos.

Question 30

Como é realizado o diagnóstico de Artrite Reumatoide?

Answer 30

Incluem envolvimento articular + sorologia + reagentes de fase aguda (PCR e VHS) + duração dos sintomas.
Escore maior ou igual à 6 pontos define Artrite Reumatoide.

Question 31

Quais os diagnósticos diferenciais da Artrite Reumatoide?

Answer 31

Em pacientes com poliartrite de início há menos de 6 semanas, a possibilidade de infecção viral deve ser lembrada:
Parvovírus B19, rubéola, HIV, vírus da hepatite C e hepatite B, entre outros.

Doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren, também podem confundir com AR, especialmente porque além de cursarem com poliartrite simétrica podem ter o fator reumatoide positivo.

Question 32

Quais são os objetivos do tratamento de Artrite Reumatoide?

Answer 32

Aliviar a dor
Reduzir a inflamação
Proteger as estruturas articulares
Manter o controle do comportamento sistêmico.

Question 33

Qual o tratamento para Artrite Reumatoide?

Answer 33

Sintomáticos: AINE, Glicocorticoides

Drogas Antirreumáticas Modificadoras da Doença (DARMD)
-> Não biológicos: METOTREXATO
Leflunomida, Hidroxicloroquina, Sulfassalazina, tofacitinibe, minociclina, sais de ouro, D-penicilamina.
-> Biológicos (mab ou cept):
Anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept)
Anti-IL1 (anakinra)
Modulador de células T (abatacept)
Anti-IL6 (tocilizumab)
Anti-CD20 (rituximab)

Imunossupressores: ciclosporina, ciclofosfamida e clorambucil

Conceito atual: Introdução precoce de drogas modificadoras de doença, especialmente naqueles com fatores de mau prognóstico.

Question 34

Sempre que utilizar Metotrexato, deve se repor…?

Answer 34

Ácido fólico 1mg/dia para prevenir anemia megaloblástica