Artrite Reumatoide Flashcards
Síndrome de Churg-Strauss
granulomatose eosinofílica com poliangiite
etiologia desconhecida
dosagem de ANCA (anticorpo citoplasmático anti-neutrófilo) é importante para diferenciar de granulomatose de Wegener
As manifestações clínicas da SCS são geralmente descritas em três fases:
A primeira fase (prodrômica) pode durar vários anos. As características predominantes são a asma atópica e a rinite, geralmente de difícil controlo.
Na segunda fase (eosinofílica) observa-se uma infiltração tecidular intensa por eosinófilos em vários órgãos, incluindo os pulmões e o trato gastro-intestinal (GI), eventualmente evoluindo para síndrome de Loeffler ou gastroenterite eosinofílica.
A terceira fase (vasculítica) é caracterizada por uma vasculite sistémica acentuada, em que os sintomas gerais geralmente precedem o envolvimento dos vários órgãos por este processo[15].
ANCA (anticorpo anti-citoplasmático de neutrófilo)
associados a vasculites sistêmicas:
- Granulomatose de Wegener
- Poliangiite microscópica
- Glomerulonefrite
Sd de Goodpasture
Anticorpos Anti-Membrana Basal glomerular (anti-MBG)
hipersensibilidade tipo II (hipersensibilidade citotóxica, mediada por anticorpo IGG/IGM )
destruição dos rins e hemorragia dos pulmões
- antígeno goodpasture (colageno tipo IV) , encontrado no rim e pulmão
Artrite Reumatóide
- *Doença inflamatória sistêmica autoimune ( genética + ptns citrulinadas)**
- *Início** -> manifestações articulares: Poliartrite Simétrica Erosiva de Mãos e Punhos (pés tb podem/qlqr articulação sinovial, pode ser mono, oligo)
- *tardio** -> extra articulares
Mulheres 40-60 anos (porem existem em todas faixas)
*poliartrite = acomete 3 ou mais articulações
Artrite = inflamatório (dor, calor, edema)
Atingindo principalmente, interfalangeanas proximais, metacarpo falangeanas e punhos (Não acomete interfalangeanas distais)
*após confirmar erosão óssea -> irreversibilidade da doença
Artrite Reumatóide
- Fatores de Risco
Fatores Genéticos : HLA DRB1 ( Epítopo compartilhado )
apresenta epítopo citrulinado -> Linfócito T autoreativo -> inflamação -> ataca membrana sinovial -> tecido granulomatoso -> potencial para destruir -> erosão
Fator Modificável : Tabagismo (leva a citrulinização)
Clínica AR
- ***Rigidez Matinal Prolongada > 30 min / > 1 hora (presente em qse 100%)
- artralgia contínua, piora em repouso (madrugada/manhã)
- simetria articular (ambos membros)
- potencial erosivo (FR+)
Início : sinovite metacarpofalangeana, interfalangeana proximal, punho
*IF distal -> pensar em outro diagnóstico : Osteoartrite, artrite psoriásica
Tardio : Mãos -> desvio ulnar, polegar em Z, atrofia de interosseos, subluxações
dedo em cisne, botoeira, martelo (tambem aparecem na artropatia de jaccoud: disfunção ligamentar associada ao LES, diferença : é possível revertar e depois retorna, AR não reverte (anquilose)
Punhos -> Limitação, Alargamento (anquilose)
Artrite Reumatóide
- Fatores Prognósticos
Pior prognóstico :
Fator reumatóide + (associado a acometimentos extra articulares)
Anti CCP +
Extra articular (>mortalidade, tardio)
Erosões PRECOCES (marco da irreversibilidade)
Tabagismo (citruilinização)
Mulher Jovem
Nº articulações
PAIS elevadas(provas de atividade inflamatória)
trocar de DMARD e não haver resposta
(drogas antirreumáticas modificadoras de doença)
Nódulos subcutâneos indicam atividade da doença e mau prognóstico
Complicações AR
Doenças Associadas
Complicações AR
- AR por si só aumenta risco cardiovascular (aterosclerose)
- Corticoides -> aumenta risco cardiovascular
Doenças Associadas
- *Sd de Sjogren :** xerostomia, xeroftalmia, parotidite recorrente
- *fibromialgia** : dor difusa, insônia, transtorno de humor
Fator reumatóide é um anticorpo contra a porção Fc da IgG, que por sua vez é um anticorpo. O fator reumatóide e a IgG se unem para formar complexos imunes que contribuem para causar doenças reumatológicas
Dx: Artrite Reumatóide
- *Clínica**
- Poliartrite Simétrica por 6 semanas (excluir poliartrites reativas autolimitadas de causa viral)
- *Laboratorial**
- PCR e VHS elevados (diferente das colagenoses, sem inflamação)
- ***** FAZ Dx DE AR SEM FR+ E ANTI-CCP+ (AR soronegativo)**
- *Anticorpos antipeptídeos citrulinados** (anti-CCP)
- *Imagem**
- Sinovite e/ou Erosão
Critérios classificatórios AR
6 pontos = AR
A - Acometimento Articular 0 a 4
- 1 grande
- 2-10 grandes
- 1-3 pequenas
- >10 (no mínimo com 1 pequena)
B - Sorologia 0 a 3
- FR e anti-CCP negativos : 0
- FR ou anti-CCP baixos títulos : 2
- FR ou anti-CCP altos títulos : 3
C - Reagentes de fase Aguda 0 a 1
- PCR e VHS normais : 0
- PCR e VHS aumentados : 1
D - Duração 0 a 1
- <6 semanas : 0
- >6 semanas : 1
AR , manifestações extra-articulares
AR é uma doença sistêmica, as manifestações articulares aparecem no início.
Fatore reumatoide = IGM contra fração FC de uma IGG (auto-anticorpo)
Extra articular mais comum : Nódulo Reumatóide (manifestação cutânea)
móvel, fibro elástico, indolos, em superfícies extensoras sobre bainhas sinoviais (pode ter no pulmão)
Vasculite Reumatóide (mais temida)
Púrupura, ulceras, arterite vesical, isquemia digital, mononeurite multipla
*lesão periungueais -> lesão de bywaters
- *Oculares :**
- *Ceratoconjuntivite sicca** (mais comum)
- *Esclerite e Escleromalácea perforans** (mais grave, esclera afinando)
**Pulmonares:
**Derrame pleural(mais cobrado em provas, exsudato linfocítico com glicose muito baixa), Nódulos Pulmonares(DD de TB e Neo), Bronquiolite obliterante, pneumopatia intersticial
Sd de Felty : neutropenia + esplenomegalia + AR (tríade)
Sd de Caplan : pneumoconiose(silicose… ocupacionais) + nodulos pulmonares + AR**
Radiografia AR:
Início -> Tardio
- *- Osteopenia periarticular *
- Aumento de partes moles ***
- Diminuição do espaço articular Simétrica (diferente da osteoartrite)
- Erosão justa articular (não dentro da articulação)
- Deformidades
- Subluxações
- Anquilose (fusão dos ossos do carpo, perda do espaço articular)
*Joelhos ->
Cisto de Baker(qualquer sinovite crônica, osteoartrite), quando rompe sente dor intensa na panturrilha (DD TVP)
Pode ocorrer artrites secundárias, como a séptica devido a imunosupressão
* artrocentese
O cisto de Baker é uma condição em que ocorre acúmulo de líquido articular (chamado também de líquido sinovial) atrás do joelho, formando um cisto.
*Cervical -> unico local axial atingido pela AR (DD de espondiloartrites quando acomete torácica e lombar / sacroiliíte)
- articulação atlantoaxial tem membrana sinovial -> subluxação e mielopatia
* pode acometer tambem articulações cricoaritenoideas
Diagnosticos diferenciais AR
–Osteoartrite : (doença degenerativa articular)
idade > 45 anos e sexo feminino são fatores de risco para OA.
nódulos de Heberden (IFD) e Bouchard (IFP)
Artralgia Mecânica (não inflamatória),
Rigidez matinal fugaz
1ª carpometacarpiana (base do dedão), interfalangianas distais formando os nódulos de Heberden e as interfalangianas proximais com os nódulos de Bouchard. Lembrando que ao contrário da artrite reumatoide, a osteoartrite polpa os punhos.
*Rizartrose é o termo dado à osteoartrose que atinge a articulação da base do polegar (articulação trapézio-metacárpica)
Radiografia -> *Oesteófito(Uma formação óssea que se desenvolve na extremidade de um osso,)
*Esclerose Subcondral
*Diminuição do espaço articular Assimétrica
–Artrite Psoriásica : Interfalangeanas DISTAIS
alteração Ungueal / lesões cutâneas / história familiar
–Artropatia de Jaccoud : Disfunção Ligamentar comum no LES
Dedo em martelo, cines, botoeira (reversíveis, AR irrev)
–Fibromialgia : Dor difusa (não só articular)
Sono não reparador *SEM exames comprovatórios
Alteração do Humor
Tx fibromialgia-> atividade física + tratar humor (ADT…)
AR : achados laboratoriais
Achados de Inflamação Crônica :
Anemia de Doença Crônica
Plaquetose
> PCR e VHS (inespecífico)
EFPSE(eletroforese de ptns) que mostra consumo de albumina e hipergama globulinemia policolnal
Líquido Sinovial (artrocentese)
- inflamatório
- séptico / pseudoséptico -> ATB e Lavagem articular
Auto-anticorpos
- Fator reumatoide -> IgM anti fração fc de IgG (70% sensibilidade AR, baixa especificidade)
*apesar do nome, as doenças com mais % -> crioglobulinemia e Sd de Sjogren
****pior prognóstico, associado a extra-articular
- Anti-CCP -> antipeptídeo citrulinado cíclico
mais importante na AR (mais específico, >90%)
*peptídeos são citrulinados em processos inflamatórios e quando tem o gene com HLA DRB1 -> apresenta e gera resposta autoimune
** pior prognóstico, não pedir de acompanhamento, apenas PCR e VHS**
Tratamento AR
- Cessar o Tabagismo ( - Profilaxia de Osteoporose : osteoporose induzida por cortic -> calcio e vitamina D)
- Anticoncepção (mulher uso DMARD’s (leflunomida, metotrexato)teratogenicos
- Comorbidade : cardiovascular (HAS,DM,dislipidemia)
Tratamento esepecífico : Treat to Target (tratar até o alvo -> indice atividade
**DAS28 -> feito de 3 em 3 meses. (avalia 28 articulações + PCRVHS + opniao)
Alvo = <2,6 (remissão) / <3,2(baixa atividade)
Sintomático: AINES /Corticoides** (menor dose possível, 5-15mg prednisona)
+
DMARDS : Sintéticos / Biológicos
*padrão ouro : Metotrexato (inibidor da dihidrofolatoredutase)
7,5 - 25 mg/1x semana -> tomar 5mg b9 1 dia após
Caso contraindicação/falha no metotrexato
- Leflunomida / Sulfassalazina / Hidroxicloroquina (fraca, não reduz
progressão radiológica da doencça)
*ETAPAS de 6 meses cada:
1 - DMARD sintético (metotrexato), se não atingiu DAS28 adequado -> troca DMARD ou associar com outros DMARD sintético
2- continua DAS28 ruim -> continuar metotrexato, tirar o outro DMARD sintético
e adicionar 1º DMARD biológico (imunoterapia, nunca se usa em monoterapia)
3- DMARD sintético + 2º DMARD biológico
*se DMARD falha imeditamente -> trocar alvo da droga
*se DMARD funciona depois falha -> continuar com alvo, trocar droga
*Anti-TNF : Adalimumabe, Infliximabe
(contra-indicações: TB ativa, Neo, Infecção, IC III e IV, Doença desmielinizante, não vacinar com vírus vivos, hep B C HIV, TB contato prévio -> se ja -> profilaxia -> Isoniazida por 9 meses +vit B6 para previnir neuropatia periférica)
*Anti-IL6 : Tocilizumabe
*Anti-CD20: Rituximabe
