Artrite Reumatóide

Question 1

Conceito?

Answer 1

Doença inflamatória crônica que pode acometer diversos órgãos e sistemas, caracterizada por um envolvimento das articulações em um processo insidioso que resulta em deformidades

Marcado por períodos de remissão e atividade, mas sempre em um processo contínuo de lesão tecidual

Question 2

Marco inicial?

Answer 2

Sinovite crônica → Formação de erosões ósseas → Deformidade articular

Question 3

Epidemiologia?

Answer 3

Sexo feminino (25-55 anos)

Question 4

Fatores de risco?

Answer 4

Tabagismo

Outros: Sílica, asbesto e madeira

Question 5

Forte associação com qual variante do HLA (Antígeno Leucocitário Humano)?

Answer 5

HLA-DRB1

Question 6

Análise do líquido sinovial?

Answer 6

↑ Neutrófilos e ↓ Complemento

OBS: Também no derrame pleural e pericárdico

Question 7

Quadro clássico?

Answer 7

Poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos, punho e pés

Question 8

Articulação preservada?

Answer 8

IFD

Question 9

DD do acometimento de IFD?

Answer 9

Artrite psoriásica ou osteoartrite

Question 10

Autoanticorpos associados (Marcadores sorológicos)?

Answer 10

Fator reumatoide e Anti-CPP

Question 11

Principal causa de óbito?

Answer 11

DVC (Doença coronariana e a ICC)

Question 12

Estado inflamatório crônico induz um processo de?

Answer 12

Aterosclerose acelerada

Question 13

Envolvimento vertebral se limita à?

Answer 13

Coluna cervical superior (DD: Espondiloartropatias)

Question 14

DD de eritema em articulação?

Answer 14

Artrite infecciosa, gota e pseudogota

Question 15

Manifestações articulares? (12)

Answer 15

(1) Tumefação das interfalangianas proximais de forma simétrica
(2) Desvio ulnar dos dedos
(3) “Pescoço de cisne”: Hiperextensão IFP + Flexão IFD
(4) Deformidade em “abotoadura”: Hiperextensão IFD + Hiperflexão IFP
(5) “Punhos em dorso de camelo”: Deformidade dos punhos junto às metacarpofalangeanas
(6) Síndrome do túnel do carpo: compressão do nervo mediano
(7) Sinal da tecla: Identifica derrames articulares pela compressão da patela
(8) Cisto de Baker: Simula TVP
(9) Subluxação atlantoaxial < 10%: Suspeita com dor cervical com irradiação occipital
(10) Mononeuropatias periféricas (ulnar = “mão em garra”; radial = “mão caída”)
(11) Envolvimento das cricoaritenoides : Rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço
(12) Rigidez matinal > 1h

Question 16

Sítios das manifestações extra-articulares?

Answer 16

Cutâneas
Oftalmológicas
Pulmonares
Cardíacas
Neurológicas
Renais

Question 17

Mnemônico das manifestações extra-articulares?

Answer 17

PEguei NOJO DE VASCA

PE: Pericardite
NO: Nódulos 
JO: Sjogren
DE: Derrame pleural 
VAS: Vasculite
CA: Síndrome de Caplan (AR + pneumoconiose) ou carpo

Question 18

Manifestações extra-articulares cutâneas? (2)

Answer 18

(1) Nódulos reumatoides subcutâneos (20-30%): Reflete nível de atividade da doença, tbm em pleura e meninge
(2) Vasculite:
Vasculite cutânea leucocitoclástica: Pequenos infartos acastanhados nas unhas e polpas digitais
Vasculite necrosante: Pequenas e médias artérias, indiferenciável da poliarterite nodosa clássica

Question 19

Manifestações extra-articulares oftalmológicas? (4)

Answer 19

(1) Síndrome de Sjögren (Ocular mais comum 20-30%): ceratoconjuntivite seca, com xerostomia e aumento das parótidas
(2) Episclerite: Eritema e dor no olho (autolimitada)
(3) Esclerite: Mais dolorosa e pode reduzir acuidade visual
(4) Escleromalácia perfurante: Visualização da cor azul da coroide subjacente (Evolução da esclerite)

Question 20

Manifestações extra-articulares pulmonares? (6)

Answer 20

(1) Pleurite
(2) Derrame pleural: ↓↓↓ Glicose (<25)
(3) Nódulos reumatoides
(4) Fibrose intersticial difusa
(5) Bronquiolite Obliterante com Organização Pneumônica (BOOP): Mau prognóstico! (Comum no TTT com D-penicilamina ou sais de ouro)
(6) Síndrome de Caplan: Nódulos pulmonares reumatoides + Pneumoconiose

Question 21

Manifestações extra-articulares cardíacas? (3)

Answer 21

(1) Pericardite
(2) Nódulos reumatoides em miocárdio e válvulas: Distúrbios de condução, arritmias e insuficiência valvar
(3) Vasculite, aterosclerose acelerada e suas complicações (ex.: IAM, AVC, ICC)

Question 22

Manifestações extra-articulares neurológicas? (4)

Answer 22

(1) Neuropatias periféricas “compressivas”: Sínd. do túnel do carpo (nervo mediano) e do tarso (nervo tibial anterior)
(2) Mononeurite múltipla: Associada à queda de punho ou pé
(3) vasculite cerebral e nódulos reumatoides nas meninges
(4) Subluxação atlantoaxial: Neuropatia cervical compressiva, com síndrome medular alta e risco de paralisia diafragmática com tetraparesia ou plegia

Question 23

Manifestações extra-articulares renais? (4)

Answer 23

(1) Nefropatia membranosa: Associada ao uso de D-penicilamina, sais de ouro ou AINEs
(2) Glomerulonefrite mesangial
(3) Amiloidose AA
(4) Vasculite renal: Semelhante à poliarterite nodosa clássica (vasculite de médios vasos)

Question 24

Diagnóstico razoável? (4)

Answer 24

(1) Sinovite clinicamente evidente em pelo menos 3 articulações periféricas típicas (ex.: mãos, punhos e pés)
(2) FR e/ou ACPA (+)
(3) ↑ VHS e/ou PCR
(4) Exclusão de outros diagnósticos

Question 25

Percentual do fator reumatoide?

Answer 25

70-80% (↓ Especificidade) OBS: Positivo em 1-5% da população saudável OBS: Valor prognóstico na AR!

Question 26

Percentual do anti-CCP?

Answer 26

70-80%, porém ↑ especificidade (95%) OBS: Valor prognóstico na AR!

Question 27

Outros anticorpos presentes?

Answer 27

FAN e ANCA (Os dois em 30%)

Question 28

Marcadores de fase aguda?

Answer 28

↑ VHS, PCR e ceruloplasmina Anemia de doença crônica Trombocitose e leucocitose

Question 29

Eletroforese de proteínas?

Answer 29

↑ Frações alfa-2-globulina (presente nos estados inflamatórios em geral) ↑ Gamaglobulina (estimulação antigênica inespecífica e policlonal)

Question 30

Marcadores úteis de atividade da doença?

Answer 30

PCR e VHS

Question 31

Síndrome de Felty?

Answer 31

Neutropenia + esplenomegalia na AR (Complicação grave)

Question 32

Achado radiográfico?

Answer 32

(1) Início do quadro: Aumento de volume de partes moles e derrame articular (aumento do espaço sinovial) (2) Em semanas: Osteopenia justarticular (3) Em meses: Perda da cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial), cistos subcondrais e erosões ósseas marginais (4) Quadros avançados: Anquiloses e subluxações

Question 33

DD?

Answer 33

(1) Poliartrites de início recente: Síndromes virais autolimitadas como parvovírus, hepatites B e C, rubéola e mononucleose infecciosa (infecção pelo vírus Epstein-Barr) (2) Lúpus, artrite psoriásica e artrite reativa (3) Gota tofosa crônica: Detecção de cristais de ácido úrico na artrocentese (3) Hipotiroidismo sobrepõe as várias manifestações da AR, ambos podem coexistir

Question 34

DARMD de escolha?

Answer 34

Metotrexato

Question 35

Características do derrame pleural? (5)

Answer 35

(1) Exsudativo: ↑ LDH/Proteínas (2) ↓ Complemento (Normal no soro) (3) Leucócitos < 5.000 (4) FR (+) (5) ↓↓↓ Glicose (<25)

Question 36

Fatores que acarretam mau prognóstico? (3)

Answer 36

(1) ↑ FR (2) ↑ Anti-CCP (3) Nódulos subcutâneos

Question 37

Manifestação radiográfica tardia?

Answer 37

Erosões articulares (Irreversível)

Question 38

Efeitos colaterais do Metrotexato? (4)

Answer 38

(1) Intolerância GI (2) Hepatotoxicidade (3) Pneumonite (4) Mielotoxicidade (Anemia megaloblástica): Justifica prescrição de ácido fólico (5 mg/semana) ou folínico (2 mg/semana)

Question 39

Manifestação oftalmológica mais comum?

Answer 39

Ceratoconjuntivite seca (Síndrome de Sjögren “secundária”) em 15 a 25% : Ressecamento ocular, sensação de corpo estranho, queimação e fotofobia

Question 40

Efeitos tóxicos hematológicos do uso | crônico do metotrexato? (2)

Answer 40

(1) Anemia macrocítica isolada (Megaloblástica) | (2) Pancitopenia

Question 41

Drogas contraindicadas na gestação? (2)

Answer 41

(1) Metotrexato | (2) Leflunomida

Question 42

Opção terapêutica para falha no TTT convencional de metotrexato com associações?

Answer 42

Anti-TNF (DARMD biológica)

Question 43

O que caracteriza a artrite (sinovite)?

Answer 43

Presença de líquido na cavidade articular (Derrame sinovial ou articular) OBS: Clinicamente evidente pela presença de aumento no volume da articulação (Edema) OBS: Pode haver artrite sem eritema e sem calor associado

Question 44

Critérios de diagnóstico? (4)

Answer 44

(1) Envolvimento articular (2) Sorologia (3) Reagentes de fase aguda (4) Duração dos sintomas