Artrites Infecciosas Flashcards

Question

Na sinovite tuberculosa o curso é geralmente insidioso e o dano lento, por quê?

Answer 1

Pois o Mycobacterium tuberculosis não produz colagenase (enzima que degrada o colágeno da matriz extracelular do tecido articular aumentando a permeabilidade do tecido e amplificando a resposta inflamatória e dano tecidual)

Answer 2

Espondilite tuberculosa / Mal de Pott Na coluna vertebral → transição toracolombar

Answer 3

Acontece por disseminação hematogênica Na transição toracolombar Acomete múltiplos corpos vertebrais a região anterior do corpo vertebral (acometimento dos discos intervertebrais) → formando colapso anterior + deformidade em subluxação + abscesso paraespinhal (frio) Obs: outras manifestações vértebras são: cifose (pela destruição ossea progressiva), estreitamento do canal vertebral (pelo abscesso) e compressão medular e déficits neurológicos (por invasão dural direta) Obs: tipicamente não tem envolvimento dos elementos posteriores (que são as laminas, pedicuros, processos transversais e processos espinhosos)

Answer 4

Pode durar de meses a anos • Tríade: Dor axial (agravada por movimentos, tosse e suporte de peso) + Dor a palpação ao exame físico + Sudorese noturna • Rigidez • Espasmos musculares • Gibosidade • Deformidade proeminente • Constitucionais: fraqueza, perda de peso, inapetência, febre vespertina, fadiga • Cifose vertebral • Déficit neurológico • Torcicolo (se for em atlantoaxial) • Abscesso frio em volta da lesão vertebral → ausência de dor e sinais inflamatórios Obs: o abcesso pode se estender para o músculo psoas causando edema na coxa e virilha OU pode se estender para cervical causando rouquidão, disfagia ou desconforto respiratório

Answer 5

◦ Envolvimento de elemento posterior isolado ◦ Destruição do corpo vertebral solitário ◦ Lesões extradurais sem envolvimento ósseo ◦ Lesões destrutivas do sacro com massa pélvica ◦ Forma de osteomielite vertebral ◦ Destruição óssea com envolvimento intramedular. ◦ Tuberculose espinhal extensa multifocal, que acomete múltiplos níveis vertebrais de forma não contígua (skip lesion), diagnóstico por ressonância magnética. (RARA)

Answer 6

É uma monoartrite (por sinovite) erosiva crônica e insidiosa de grandes articulações (principalmente joelho e quadril) Obs: também pode afetar sacroilíaca de forma unilateral, tornozelos, ombros, cotovelos, carpo e tarso

Answer 7

• Quadril: dor na virilha com limitação de movimento com atrofia glútea • Joelho: dor insidiosa, inchaço articular com limitação do movimento, claudicação, espasmos musculares e efusão sinovial que causa deformidade de flexão • Sacroilíaca: dor contínua na nádega e região lombar de forma unilateral e superior (sintomas por curta duração) • Esterno (raro)

Answer 8

• Infecção da medula óssea (S. Aureus) e suas estruturas adjacentes podendo disseminar para partes moles e estruturas em torno do osso acometido Locais: ossos curtos (metacarpo, metatarso e falanges) e foco único em metáfase de ossos longos (fêmur, tíbia, costelas) Obs: Não tem regeneração óssea (esclerose) ou reação periosteal • Quadro clínico: abcesso de partes moles, edema doloroso, tumefação óssea, febre, mal estar, dactilite (em crianças) Obs: abscesso de Brodie é característico de osteomielite subaguda (metáfise de ossos longos pelo RX)

Answer 9

• Diagnóstico: Isolamento do MO causador por punção óssea RNM: glóbulos de gordura intramuscular (patognomônico) • Tratamento: Oxacilina, clindamicina ou cefazolina (se MRSA: vancomicina) por 6 meses Drenagem articular /abscesso

Answer 10

• Eritema nodoso (dolorosa, mais na região anterior, não deixa cicatriz) • Eritema induratum de Basin (vasculite nodular; região posterior de MMII; gera cicatriz atrófica) • Tuberculite papulo necrótica (pápulas, pústulas e necrose)

Answer 11

É uma artrite reativa atípica • Poliartrite asséptica simétrica inflamatória de grandes e pequenas articulações + TB extra pulmonar (linfonodal) (pode ser pulmonar ativa tbm) (2-6 semanas após o quadro da TB) • Pode ter febre e eritema nodoso Obs: aqui não se faz artrocentese Tratar TB (não deixas sequelas ósseas)

Answer 12

É da artrite tuberculosa vista pela radiografia • Osteoporose periarticular • Erosões localizadas perifericamente • Diminuição gradual do espaço articular

Answer 13

• Diagnóstico: isolar o bacilo por cultura ou TRM-TB através de biópsia sinovial Obs: RNM é o método de escolha para TB vertebral • Tratamento: RIPE por 2 meses + RH por 10 meses + Drenagem da articulação se necessário Obs: se TB latente tratar com isoniazida 5-10mg/kg/dia (Max de 300mg/dia) por 6 meses

Answer 14

• Reação hansenica tipo 1 (reação reversa) → resposta imune, desencadeada por antígenos do bacilo, do tipo Th1 (celular) pelas citocinas IFN-gama, IL-2 e TNF-alfa (principal citocina iniciadora do neural) • Reação hansênica tipo 2 (Eritema nodoso hansênico) → resposta imune, desencadeada por antígenos do bacilo, do tipo Th2 (humoral) pelas citocinas TNF-alfa, IL-1, IL-4 e IL-6 • Infiltração direta da membrana sinovial (artrite não reacional) • Neuropatia sensorial periférica / Artropatia de Charcot → infiltração das células de Schwann de células epitelioides ou macrófagos repletos de bacilos de forma subaguda ou crônica causando neuropatia desmielinizante

Answer 15

• Tuberculoide → resposta imune eficiente - são lesões bem delimitadas eritematosas com centro atrófico de forma assimétrica e com anestesia (perda de sensibilidade) - baciloscopia negativa - teste de mistura positivo - baixa carga bacilar - granuloma - sinal da raquete (nervo superficial espessado) • Virchowiana → resposta imune ineficiente - múltiplas lesões difusas pouco delimitadas, desorganizadas com anestesia - tecido infiltrativo - nódulos eritematosos acastanhados (hansenomas) - madarose - fácies leonina - reação tipo 2/eritema nodoso hansêmico (Th2) - disseminação sistêmica - comprometimento de múltiplos nervos - alta carga bacilar - teste de mitsuda negativo • Borderline - dividida em BT, BB e BV

Answer 16

É uma poliartrite simétrica crônica de pequenas e grandes articulações (+ punho, mãos, pés e joelhos) com períodos de exarcerbação e remissão, edema de partes moles e prejuízo de função - pode causar deformidades semelhantes a AR: pescoço de cisne, desvio ulnar e atrofia interóssea Obs: pode específica (presença do bacilo intra-articular) ou não específica/secundária (a partir de uma úlcera cutânea) • Artropatia de Charcot / Artropatia neuropática → causada pela neuropatia da hanseniase - caracterizada pelo deslocamento articular (luxação articular), fraturas patológicas e deformidades incapacitantes)

Answer 17

• Reação reversa - poliartrite simétrica de punhos, MCF, IFP - sem acometimento sistêmico - mais dano - tipo IV de Coombs & Gell (hipersensibilidade tardia - mediada por célula T - não envolve anticorpo) • Eritema nodoso hansêmico - poliartrite simétrica de joelhos, punhos, MCF, IFP - Vasculite sistêmica (fenômeno de lucius) - Dor intensa, rigidez matinal, imobilidade funcional, febre, astenia, anorexia, eritema malar, fenômeno de Raynaud, prostração, irite, iridociclite, miosite, orquiepididimite, glomerulonefrite, neurite, adenomegalias e hepatoesplenomegalia. - Edema doloroso agudo de dorso de mãos acompanhado de restrição dos movimentos e nódulos ao longo dos tendões extensores, pode ser observado. - mais grave - tipo III de Coombs & Gell (doença por imunocomplexos - Anti-PGL-1IgM)

Answer 18

Caracteriza-se por trombose de pequenos vasos da derme superior e média, resultando em ulceração da epiderme. São máculas eritematopurpúricas que evoluem formando escaras castanho - escuras finas, as quais, ao se desprenderem, podem ou não deixar área cicatricial, dependendo da extensão da necrose. De configuração variável acomete em ordem decrescente, pés, pernas, mãos, antebraços, coxas e braços, e também nádegas, tronco, pavilhão auricular e raramente face. As lesões podem ser dolorosas, enegrecidas (necróticas), com bordas talhadas a pique. Trata-se de um processo trombótico - oclusivo/ vasculite do tecido subcutâneo.

Answer 19

• Específicas (mãos e pés) - edema fusiforme de partes moles - rarefação óssea - cistos únicos ou múltiplos localizados nas epífises ou diáfises - alargamento dos forames de nutrição - necrose - periostite - osteíte - osteomielite - fratura patológica - colapso epifisário - subluxações - deformidade em garra • Não específico - Licked candy stick → reabsorção distal (diminui comprimento) + reabsorção trabecular (diminui largura) - forma hipertrófica: destruição e fragmentação, esclerose óssea e formação de osteófitos - forma atrófica: reabsorção óssea

Answer 20

• Autoanticorpos podem estar presentes: FR, FAN, Anti-CCP, anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anticorpos anticardiolipina, anticorpos anti-ß2, glicoproteína 1, Antitireoglobulina, Anti-DNa nativo, crioglobulinas, imunocomplexos circulantes - mais no polo virchowiano • VHS e PCR elevados • Pesquisa de célula LE é sempre negativa • Líquido sinovial é variável • Sorologia do anticorpo anti-PGL-1 IgM → monitoramento terapêutico e de recidivas; útil para avaliar risco em contactantes do doente

Answer 21

Padrão ouro → histopatológico da sinóvia (bacilos fragmentados no endotélio vascular, espessamento e congestão sinovial, exsudato intracavitário com infiltrado de polimorfonucleares, hiperplasia dos sinoviócitos e infiltrados focais de células mononucleares) **Critérios diagnósticos** → 1 ou mais: ◦ Lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil. ◦ Espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas. ◦ Presença do M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele.

Answer 22

• Sintomáticos: analgésicos, AINH • Rifampicina + Dapsona + Clofazimina • Associar Prednisona 1mg/kg se: - Reações hansênicas - Neurite - Orquiepididimite - Comprometimento ocular • Talidomida (útil no controle das lesões cutâneas relacionada porém pouco útil para a artrite)

Answer 23

O vírus se multiplica nos fibroblastos e se disseminam para linfonodos, baço e fígado através de macrófagos e lá fazem rápida proliferação Há ativação da imunidade inata e adaptativa Resposta do tipo Th1 e Th2 Obs: a sobreposição das duas vias sem uma polarização para Th2 faz a forma crônica e persistência da artrite • Citocinas: IL-6, INF, TNF, Linfócito Bê T • Anticorpos: formação de Anti-CHIKV IgM e IgG • Diminuição da atividade osteoblástica • A interação do peptídeo da cápsula do vírus com os genes HLADR4 e HLADR1 pode causa a artrite

Answer 24

• Duração: 7-14 dias (3 semanas) • Sintomas: - Febre alta de início súbito - Poliartrite/Poliartralgia incapacitante simétrica, bilateral em mãos, pés, punhos e tornozelos - exantema/eritema maculopapular com ou sem prurido (em face, tronco e extremidades), edema de face e extremidades (tenossinovite) - Astenia, náuseas, vômitos, rigidez articular, dor retro-ocular, fotofobia, mialgia, linfonodomegalia

Answer 25

• de 15 dias a 3 meses (ou 4-12 semanas) • Persistência da artralgia/artrite • Bursite, tenossinovite, osteoartrite, rigidez matinal (+ 1h), astenia, tendinite calcificada, edema reacional • De forma continua ou intermitente

Answer 26

• Padrão inflamatório (menos comum) → poliarticular, aditivo, simétrico e intermitente, associado ou não à rigidez matinal - fator reumatoide ou ACPA positivo - astenia, mialgia, transtornos do humor e do sono • Padrão não inflamatório (mais comum) → dor articular, mialgia, fadiga, cefaleia, rigidez, depressão, transtornos do humor, distúrbios do sono

Answer 27

◦ Sexo feminino ◦ Idade acima de 60 anos (tratado: ≥45 anos) ◦ Envolvimento articular simétrico proeminente na fase aguda ◦ Escala numérica de dor, na fase aguda da doença, maior ou igual a 7 ◦ Osteoartrite prévia ◦ Diabetes mellitus. ◦ Níveis elevados de proteína C reativa ◦ Níveis elevados de sorologia do vírus Chikungunya IgG ◦ Persistência de sorologia do vírus Chikungunya IgM positiva

Answer 28

• na fase aguda é clinico (+ epidemiologia) - pode-se pedir a confirmação sorológica por PCR para CHIKV com alta viremia • nas demais fases: - isolamento por cultura ou sorologia por ELISA com IgM (+ após 7-10 dias) e IgG (+ após 10-14 dias) Laboratório: anemia, VHS e PCR elevados, ASL e ALT elevados, linfopenia, CPK eDHL elevados, hipocalcemia Obs: pode apresentar FAN e Anti-CCP e até HLA-B27 positivos - analise do LS por artrocentese: líquido inflamatório (excluir gota e artrite séptica)

Answer 29

Atendimento na UBS Paciente com até 14 dias de infecção • Definir tipo de dor do paciente: dor ME ou neuropática (ou ambas) - Dor ME: 1) iniciar analgésico: Paracetamol VO 60mg/kg/dia (máximo de 4g/dia) 6/6h E/OU Dipirona VO 4g/dia 6/6h 2) Dor persistente ou dor muito forte (EVA ≥ 7): substituir por opióide fraco: Tramadol VO 50mg 6/6h OU Paracetamol + Codeína VO 500mg + 30mg 6/6h 3) Sem melhora após 14 dias: Paciente já é subagudo — fazer o tratamento de subagudo - Dor neuropática (dor em queimação e/ou latejante, fisgada, choque, agulhada, formigamento) → iniciar anticonvulsivante: Pregabalina VO 75mg a noite (pode aumentar se necessário até 150mg 2-4x/dia) (retirada gradual) → se persistir após 14 dias paciente deve tratar como subagudo • Hidratação • Compressas geladas • Fisioterapia CONTRAINDICAÇÃO: AINEs, Corticosteroides, AAS Obs: se em uso de biológicos → suspender nessa fase

Answer 30

Atendimento em nível secundário (Pronto socorro, UPA) Paciente com 15 dias a 3 meses de infecção • Definir a dor: dor ME ou Neuropática (ou ambas), presença de artrite/tenossinovite - Dor ME: analgésicos → opióides fracos → AINEs (Naproxeno 500mg VO 12/12h) - Dor neuropática: iniciar anticonvulsivante: Pregabalina VO 75mg a noite (pode aumentar se necessário até 150mg 2-4x/dia) (retirada gradual) → Sem resposta após 7-10 dias de tratamento ou artrite/tenossinovite presentes: suspender medicações e iniciar Prednisona 20mg/dia VO (retirada gradual) + Hidroxicloroquina 400mg/dia → se não tiver melhor após 3 meses ou dificuldade de retirada do CE: tratar como fase crônica • Hidratação • Pode usar compressas quentes ou geladas • Fisioterapia Obs: se paciente em uso prévio a biológicos (por outras doenças) pode reintroduzir nessa fase

Answer 31

Atendimento em nível secundário (Reumatologia) • Definir sintomas: ME e/ou Artrite/tenossinovite - Dor ME LOCAL: analgésicos → ou opioides → associar AINE → pode associar infiltrado de CE intra-articular → se persistência da dor ≥ 7 pelo EVA: Corticoide - Dor ME DIFUSA ou neuropática: iniciar anticonvulsivante: Pregabalina 75mg VO a noite (pode aumentar se necessário até 150mg 2-4x/dia) (retirada gradual) - Artrite/tenossinovite: suspender medicações e iniciar Prednisona 20mg/dia VO (retirada gradual) + Hidroxicloroquina 400mg/dia VO por 6-8 semanas (retirada gradual) → se refratário: iniciar Metotrexato 10-25mg/sem VO por 3 meses (ácido fólico 5mg/sem) Obs: em caso de contraindicação ou refratariedade → associar Sulfassalazina 2g/dia por 3 meses → se refratário: associar biológico: Anti-TNF • Fisioterapia Obs: antes de iniciar MTX e biológicos deve solicitar: sorologia para HBV, HCV e HIV, PPD,função renal e hepática e beta-HCG e rx de tórax