Aula 3- Isquémia crónica dos membros inferiores

Question 1

Aterosclerose

Answer 1

mecanismo patológico de caráter metabólico no qual vamos ter um espessamento assimétrico da túnica íntima e média dos vasos de grande e médio calibre pela formação de uma placa de ateroma que vai obstruir o lúmen do vaso

placa pode sofrer ulceração e rotura
fatores de risco: HTA, dislipidémia e tabaco

Question 2

Arteriolosclerose

Answer 2

mecanismo natural de envelhecimento dos vasos, onde vamos ter um espessamento da parede e diminuição da elasticidade dos vasos de pequeno calibre

pode estar acelerado em algumas doenças como DM

Question 3

Fatores de risco para aterosclerose

Answer 3

Dislipidémia
HTA
Diabetes
Tabaco 
Sedentarismo

Personalidade tipo A
Hipófise
Tiroíde
Supra-renal
Pâncreas

Question 4

Principal fator de risco para isquémia dos membros inferiores

Answer 4

Tabaco

Question 5

Principal fator de agravamento da aterosclerose nos membros inferiores

Answer 5

DM
- polineuropatia motora e sensitiva e a diminuição da eficácia do sistema imunitário podem levar à formação de lesões tróficas no membros

Question 6

Etiopatogénese da placa de aterosclerose

Answer 6

Lesão endotelial crónica, com vasodilatação e aumento da permeabilidade
Passagem de lípidos do lúmen para o espaço subendotelial
Lípidos expostos a ERO´s, que são oxidados
LDL oxidados são fagocitados por macrófagos, originando células espumosas
Migração de células musculares lisas da camada média para o espaço subendotelial, com alteração fenotípica para células secretoras
Secreção de MEC em redor das células espumosas
Formação de uma placa com núcleo lipídico e capa fibrosa em redor
Protusão no lúmen
Pode adquirir neovascularização

Question 7

Evolução de uma placa aterosclerótica

Answer 7

Calcificação da placa
Rotura da placa com formação de trombo e obstrução parcial do vaso
Hemorragia intra-placa e aumento de tamanho da mesma
Dilatação aneurismática por enfraquecimento da túnica média
Rotura focal ou perfuração que liberta pequenos êmbolos para a corrente sanguínea

Question 8

Manifestações de aterosclerose

Answer 8

AVCs
Angina de peito, EAM, ICC
Enfarte mesentérico com isquémia e dor abdominal
Nefropatia isquémica com hipertensão renovascular
Isquémia crónica dos membros com Síndrome de Leriche

Question 9

Isquémia crónica dos membros inferiores- mecanismo compensatórios

Answer 9

Desenvolvimento de circulação colateral

Dilatação da microcirculação distal à estenose/obstrução

Question 10

Isquémia crónica dos membros inferiores- territórios afetados

Answer 10

Femoral (50%)
Aorto-ilíaco ( 24%)
Tibio-peroneal ( 17%)

Question 11

Tromboangeíte obliterante ou Doença de Bueguer

Answer 11

em pessoas mais novas (30-40 anos) com elevada carga tabágica
+ no sexo masculino
afeta as artérias de médio e pequeno calibre ( tibio-peroneal e radial)

Question 12

Causas de isquémia crónica dos MI

Answer 12

Aterosclerose ( mais frequente)
Tromboangeíte obliterante
Inserção anómala dos gémeos (compressão extrínseca da artéria popliteia)
Quisto da adventícia ( + nos jovens)
Ateroembolismo
Vasculite dos grandes vasos ( raro, mais nos troncos supra-aórticos e MS)
Iatrogenia
Traumatismo prévio

Question 13

Classificação de Leriche- Fontaine

Answer 13

Estadio I - Assintomático
Estadio II- Claudicação Intermitente
       IIa- não incapacitante
       IIb- incapacitante
Estadio III- Dor em repouso
Estadio IV- Lesões tróficas
        IVa- Ulceração
        IVb- Gangrena

Question 14

Claudicação Intermitente

Answer 14

Maior necessidade de O2 durante o esforço
Switch metabólico com produção de ácido lático
Estimulação das fibras nociceptivas do MI
Dor

Question 15

Claudicação Intermitente- perimetro de marcha

Answer 15

Distância para a qual o doente inicia as queixas da marcha
Pode ser subvalorizado em algumas condições:
- temperatura fria
- terreno inclinado
- decurso da digestão

Question 16

Claudicação Intermitente- território afetado

Answer 16

Dor gemelar- afeção do segmento femoro-popliteu
Dor plantar- afeção do segmento tibio-peroneal
Dor na coxa e glúteos- afeção do segmento aorto-ilíaco

Se houver disfunção sexual e dificuldade em manter uma ereção é indicativo de afeção do segmento aorto- ilíaco

Question 17

Síndrome de Leriche

Answer 17

Disfunção sexual
Claudicação Intermitente bilateral
Ausência de pulsos femorais

Sugere trombose aórtica infra-renal

Question 18

Menos claudicação intermitente nos MS

Answer 18

Maior desenvolvimento da circulação colateral
Menor massa muscular
Menos aterosclerose nos membros superiores

Question 19

Dor em repouso

Answer 19

Sinal de obstrução marcada
Dor constante e mais distal
Pode estar associada a alodinia distal ( apresenta dor perante estímulos não dolorosos)
Agrava com o decúbito dorsal

Manter a perna baix agrava o edema distal e compromete a circulação distal

Question 20

Lesões tróficas

Answer 20

Por hipóxia prolongada

Question 21

Blue Toe Syndrome

Answer 21

Aparecimento de lesões tróficas sem claudicação prévia

Suspeita de ulceração de uma placa proximal com ateroembolismo para a circulação distal

Question 22

Isquémia crítica

Answer 22

Presença de dor em repouso intensa com necessidade de analgesia superior a 2 semanas
Lesões tróficas nos dedos ou pés
Pressão sistólica no tornozelo < 50 mmHg
Pressão sistólica digital < 30 mmHg nos diabéticos

Question 23

Exame objetivo- Inspeção

Answer 23

Palidez
Cianose
Rubor/eritrose ( vasodilatação distal compensatória)
Eritrocianose- Teste de Buerguer
Alterações de pele
- pele fina e sem elasticidade, com rarefação pilosa, hiperpigmentação, unhas espessas e quebradiças, úlceras e gangrena

Question 24

Locais mais frequentes para úlceras

Answer 24

Bordo externo do pé

Maléolos

Question 25

Caraterísticas das úlceras isquémicas

Answer 25

``` Muito dolorosas Bordos tróficos Não hemorrágicas Alterações isquémicas Edema postural ```

Question 26

Exame objetivo- palpação

Answer 26

Temperatura da pele (diminuída) Pulsos ( normal, diminuído ou com frémito- estenose arterial proximal) Tempo de preenchimento capilar

Question 27

Exame objetivo- auscultação

Answer 27

Pode haver presença de sopros vasculares | Indicativo de estenose a montante

Question 28

Métodos de diagnóstico- não invasivos

Answer 28

Ecodoppler - diminuição do fluxo- onda monofásica - avaliar índice artéria tibial posterior/ artéria umeral

Question 29

índice artéria tibial posterior/ artéria umeral

Answer 29

Comparar a pressão arterial > 80%- assintomático 80-40%- claudicação intermitente < 40%- dor em repouso

Question 30

Métodos de diagnóstico- invasivos

Answer 30

Arteriografia | - injeção de contraste dentro da artéria

Question 31

Arteriografia- complicações

Answer 31

Locais: - trombose aguda - fístula arterio-venosa - disseção arterial - falso aneurisma - hematoma Sistémicos: - relacionada com a utilização de contraste - reações nafiláticas - IR aguda

Question 32

Tratamento da Isquémia crónica- determinantes

Answer 32

grau de isquémia local de isquémia estado geral do doente

Question 33

Tratamento da Isquémia crónica

Answer 33

Controlo dos fatores de risco Vasodilatação Agentes hemorreológicos Cirurgia Rescontrutiva Simpatectomia Lombar Amputação Angioplastia Stents

Question 34

Tratamento da Isquémia crónica- conservador

Answer 34

Doentes em estadio I ou IIa Coadjuvante em todos os doentes submetidos a cirurgia - controlo dos fatores de risco: prática de exercício físico regular e cessação tabágica - vasodilatadores: podem provocar fenómeno de roubo de sangue para outros locais e agravar a isquémia - agentes hemorreológicos - estatinas - anti-agregantes

Question 35

Tratamento da Isquémia crónica- cirúrgico

Answer 35

Doentes em estadio IIB, III ou IV Fenómenos atero-embólicos - Endarterectomia - Bypass ( se for autólogo utilizam- se as veias safenas)- úteis para as artérias de grande calibre - podem provocar falsos aneurismas anastomóticos, risco de infeção ou oclusão do enxerto - Simpatectomia lombar: permite a vasodilatação e aumento da circulação colateral ( não aumenta o o fluxo nas artérias musculares por isso não está indicada na claudicação) - Amputação

Question 36

Tratamento da Isquémia crónica- tratamento endoluminal

Answer 36

Angioplastia ou stent Obstruções segmentares ( A. femoral profunda) - complicações: trombose, disseção da artéria e embolização distal - não deve ser realizada se existirem discrasias sanguíneas