AVC ISQUEMICO Flashcards
(33 cards)
Definicao
Perda subita da função neurologica focal por redução ou interrupção do fluxo sanguineo, levando a isquemia tecidual e morte neuronal por falta de nutriente e oxigenio
Dados epidemiologicos
-2 causa de morte global ( 11% de obitos no mundo )
-63% é isquemica , 28 hemorragico e 9% subaracnoideo
-90% pode ser prevenido
Fisiopatologia geral
oclusao de arteria cerebral, gera isquemia tecidual ( liberação de neurotransmissores excitatorios, falencia energetica, disfunção de membranas ionicas, edema citotoxico e inflamação ). Reduz fluxo <15 mL/100g/min . areas com perfusão maior, podem permanecer viaveis temporariamente ( area de penumbra ), por isso o termo de TEMPO É CEREBRO
-fluxo cerebral é ~50 mL/100g/min
Fisiopatologia Aterotrombotica
-A ateroesclerose causa um estreitamento luminal >50% , que predispoe a formacao de trombo em grandes arterias cerebrais
-Na imagens revela infartos extensos >1,5cm com estenose significativa
Fisipatologia Cardioembolica
Embolos oriundos do coração ou A. proximais de outra parte do sistema circulatório que migram e impactam a artéria cerebral.
-Achados de múltiplos infartos em territórios vasculares diferentes
Tipos Etiologicos do AVC isquemico ( classificação TOAST)
(1) aterosclerose (2) cardioembólico, (3) lacunar, (4) outras causas determinadas, (5) indeterminado (criptogênico)
-Implicações prognósticas e orienta a profilaxia secundária
DX : TC de cranio s/contraste
-Exame inicial, exclui causa de hemorragia intracranianas, para decidir sobre uso de trombolise
-Se normal nao afasta AVC
-Achados : atenuação da junção cortico-subcortical (Insula obscura, desaparecimento de sulcos)
-Associado com APECTS estima a extensao do infarto de circulção anterior
DX : RNM
-Mais sensivel
-Sequências DWI/ADC revelam áreas de restrição à difusão (hipersinal DWI) correspondendo ao tecido infartado
-A FLAIR pode ajudar a estimar o tempo de isquemia: na condição de “mismatch” DWI-FLAIR
-AVCs com horário de início desconhecido
Imagens de Perfusão
-Técnicas avançadas que mensuram o fluxo em tempo real, gerando mapas de perfusão que estimar o núcleo irreversível vs. penumbra saudavel
-Diretrizes atuais recomendam utilizar (perfusão e difusão) com janela tardia para guiar reperfusão
DX: AngioTC e AngioRNM
-Detectar obstruções arteriais e o estado da circulação colateral
-Se LVO à consideração de trombectomia
USG com doppler de carotida e vertebrais
-Detecção de estenoses ou oclusões extracranianas que podem ser fontes de êmbolos ou indicação de endarterectomia
Ecocardiografia
-Pesquisa de cardioembolismo
Resumo de protocolo de imagem
-TC sem contraste imediata , seguida de angio-TC e imagem de perfusão em casos de janela estendida ou dúvida sobre extensão do núcleo
- A RM pode ser empregada sem atrasar terapias
- Imagem em 20 minutos da chegada
Manejo inicial e Suporte Clinico
-Tempo “porta-médico” < 10 min : hc , exame neurológico , NIHSS
-Via aérea protegida , oxigenação se SatO2 <94%, AVP , monitorização . Controla glicemia e temperatura. cabeceira (30º) , para diminuir pressão intracraniana, exceto em hipotensão.
-Controle de PA : antes da trombólise, PA < 185/110 mmHg. PA >220/120 em não trombolisados ou trombectomia pode ser gradualmente reduzida (~15% 24h).
Janela Terapêutica e Decisões de Reperfusão
-Trombólise iv com alteplase está aprovada até 4,5 h após o início do AVC , com eficácia maior quanto mais precoce . Até 3h o benefício é claro, entre 3-4,5h também há benefício significativo .
-Trombectomia com dispositivos de stent-retriever está indicada até 6 h do início para AVCs. Janela 6-16h (DAWN) ou 6-24h (DEFUSE-3), com areas de penumbra considerável e núcleo pequeno
Tratamento farmacologico agudo
-Dissolve o trombo intravascular
-0,9 mg/kg (máx 90 mg), 10% em bolus e o restante infundido em 1 hora
-Evitam-se antiplaquetários ou anticoagulantes por 24h e realiza-se TC de controle para detectar hemorragias
-Critérios de inclusão/exclusão : AVC isquêmico incapacitante e tempo de início < 4,5h , TC sem sangramento ou grande infarto estabelecido , PA < 185/110 mmHg , Plaq ≥ 100.000, glicemia entre ~50-400 mg/dL, INR < 1,7 se em uso de varfarina, ausência de DOACS recentes, Sem história recente de sangramento ativo, cirurgia maior ou trauma craniano < 3 m, AVC ou IAM muito recente, neoplasia intracraniana, malformação vascular ou sangramento intracerebral prévio
Trombectomia mecanica
-Cateter é introduzido via a. femoral ou radial até a a. cerebral ocluída para remover o coágulo
-Indicação : AVC com oclusão proximal de grande vaso em NIHSS ≥6
-Janela padrão é até 6h; no período 6-24h, aplica-se critérios de imagem (DAWN/DEFUSE-3) – tipicamente, idade até ~80 anos, NIHSS ≥10, pequena área de infarto inicial e volume penumbra significativo
-Trombolisado com alteplase mas tem LVO, ele segue para trombectomia. Administração de alteplase IV não contraindica nem atrasa a trombectomia
Tratamento farmacologico preventivo e cirugico ( prevenção secudaria )
-Has : PA é < 130/80 mmHg diuréticos e inibidores do ECA / BRA / BB
-DM2: HbA1c ≤ 7% . inibidores SGLT2 ou análogos GLP-1
-Dislipidemia : estatina de alta intensidade
-Cessar tabagismo, alcoolismo,dieta, exercicios, redução de peso
-Antiplaquetários (AAS100, clopidogrel 75 , AAS 25 +dipiridamol): AVCs não-cardioembólicos
-Anticoagulantes orais diretos : AVC cardioembólicos
-Endarterectomia de carótida : estenose ≥ 70% da carótida interna extracraniana ipsilateral a um AIT ou AVC não-incapacitante , a correção dentro de 2 sem reduz o risco de novo AVC no território
Anticoagulantes na fase aguda e Antiplaquetarios
-Não se recomenda anticoagulação plena profilática nas primeiras 24-48h : não demonstrou benefício em prevenir expansão de infarto ou melhorar desfechos . De rotina, o não trombolisado recebe profilaxia de TEV em dose baixa após 1-2 dias. AVC cardioembólico, a anticoagulação oral geralmente será iniciada alguns dias depois, não na fase hiperaguda.
- Aspirina 24-48h reduz o risco de expansão do infarto e recorrência precoce. NÃO receberam trombólise, AAS em até 24h (dose de ataque 160-325 mg).
-AVC menor ( NIHSS <3 ) ou AIT de alto risco (ABCD2 ≥ 4 ) , há benefício da terapia antiplaquetária dupla – AAS + clopidogrel iniciados nas primeiras 24 horas e mantidos por 21 a 30 dias.
Cuidado pos AVC isquemico
-Fisioterapeuta recuperar força, equilíbrio e marcha, além de prevenir complicações imobilidade
-Terapeuta ocupacional trabalha habilidades motoras finas e treino de atividades da vida diária
-Fonoaudiólogo avalia deglutição (risco de disfagia e aspiração) e comunicação
Topicos emergentes de AVC
-Neuroproteção: Consiste em terapias que protegem o tecido cerebral da injúria isquêmica. Droga ApTOLL ( antagonista de receptor TLR4) que modula a resposta inflamatória, se associado ao tratamento padrão de reperfusão, tiveram menor volume de lesão cerebral, menor incapacidade a longo prazo e redução de mortalidade. o peptídeo NA-1 (nerinetide), eficácia se usado isoladamente com trombectomia.
Manifestaçoes Clinicas
-Hemiparesia ou Hemiplegia contralateral
-Hipoestesia em hemicorpo
-Afasia ( broca o wernicke ) e Disartria
-Hemianopsia homonima
-Desvio ocular conjugado para um dos lados
-Ataxia , Vertigem, Nistagmo
Sindrome por territorio
-ACM : hemiparesia e perda sensitiva contralateral face/braço, desvio do olhar para o lado da lesão, afasia e hemianopsia contralateral
-ACA : deficiência motora e sensitiva contralateral em perna e incontinencia urniaria
-ACP : hemianopsia homônima contralateral, Síndrome de Anton ( cegueira cortical sem deficit ) , Sindrome talamica (perda sensitiva profunda e dor neuropática )
-T.encefalico ( A. basilar e vertebral ) : diplopia, alterações pupilares, paralisia facial periférica), disfagia, disartria, Síndrome de Locked-in (tetraplegia e anartria com consciência preservada )
Exame fisico detalhado
-Nivel de consciencia
-Sinais vitais , ausculta cardiaca e de carotida
-Funcao cortical: orientação, atenção, linguagem
-Testar força em 4 membros, comparativamente, graduando .há paresia flácida inicial, seguida de hipertonia espástica
-Tonus : hiper-reflexia e Babinski positivo
-Coordenação: Testes dedo-nariz, calcanhar-joelho
-Sensibilidade superficial
-Marcha
-Pares cranianos
-Avaliar deglutição
