Barry Turner

Question 1

Hva er hensikten med undersøkelsen til Barry Turner? (Man-made disasters)

Answer 1

1. Å se etter et sett med organisatoriske mønstre som hender forut for store ulykker
2. Målet er å finne likheter og fellestrekk i situasjoner der organisasjoner har feiltolket/ignorert kritisk informasjon og dermed ikke evnet å forutse ulykker

Question 2

Hva er inkubasjonsfasen?

Answer 2

Inkubasjonsfasen er en serie med feil, feilbarlige beslutninger, uheldige forsterkningseffekter og uriktige antakelser om risiko som til slutt kulminerer i en ulykke.

Rotårsaken er ikke feil i teknisk system, men manglende informasjonsflyt og feiltolkninger som forhindret at man oppfattet disse feilene.

Question 3

Hva er de mulige årsakene til informasjonsgap i inkubasjonsfasen?

Answer 3

1. Rigiditet i institusjonelle overbevisninger
2. Avledningsproblemer “decoy phenomen”
3. Organisatorisk arroganse
4. Informasjonshåndteringsproblem
5. Fremmede i systemet
6. Systematisk forbigåelse av regler
7. Tendens til å undervurdere faren