Bloqueadores Neuromusculares Flashcards

Question

Answer 1

Estimulação com dupla salva de tétanos: Consiste na aplicação de duas salvas de três estímulos na fre- quência de 50 Hz, separadas por um intervalo de 750 milissegundos. Cada salva é percebida como uma contração única. A resposta consiste, portanto, em duas contrações. A estimulação com dupla salva foi desenvolvida com o fim específico de permitir a detecção visual ou tátil de peque- nos graus de bloqueio residual, sem necessidade de instrumentos de medida. Na ausência de bloqueio neuromuscular, a resposta consiste em duas contrações de igual intensidade. Na presença de bloqueio adespolarizante parcial, a segunda contração é mais fraca do que a primeira (fadiga).

Answer 2

ESTÍMULO SUPRAMÁXIMO DE ONDA QUADRADA DE 0,1 A 0,2 MS A estimulação tetânica consiste na entrega de estímulos elétricos de alta frequência, com formato de onda quadrada e duração de 0,1-0,2 ms (30-200 Hz). O padrão mais comumente usado na prática clínica é a estimulação de 50 Hz por 5 segundos. No início da estimulação tetânica, grandes quantidades de acetilcolina são liberadas pelo terminal nervoso pré-sináptico. À medida que as reservas vão acabando, a taxa de liberação de acetilcolina cai, até que um equilíbrio entre liberação e síntese seja alcançado. Apesar dessa queda na liberação, a resposta muscular à estimulação tetânica é preservada, em situações de transmissão neuromuscular normal, porque a quantidade de acetilcolina liberada é muitas vezes maior do que a quantidade necessária para evocar uma resposta muscular (esta é a famosa margem de segurança da junção neuromuscular). Durante um bloqueio adespolarizante, observamos uma contração muscular forte e sustentada, seguida de esvaecimento progressivo da intensidade de contração durante o estímulo tetânico (fading) e também pós tetânico.

Answer 3

Durante um bloqueio despolarizante, a resposta muscular à estimulação tetânica de 50 Hz por 5 segundos é mantida. Em contraste, durante um bloqueio de fase II, após a injeção de succinilcolina em doses excessivas o esvaecimento (fading) será observado na contagem pós tetânica, à semelhança do que vemos com o bloqueio adespolarizante. O fading é considerado um evento pré-sináptico. Além do tradicional bloqueio pós-sináptico nos receptores de acetilcolina, os bloqueadores adespolarizantes também podem bloquear receptores de acetilcolina do subtipo neuronal pré-sináptico, prejudicando a mobilização de acetilcolina para dentro da fenda sináptica. Embora o grau de fading dependa principalmente do grau de bloqueio neuromuscular, também depende da frequência (Hz) e duração (segundos) do estímulo, bem como a frequência (intervalo) em que os estímulos tetânicos são aplicados. A menos que essas variáveis sejam mantidas constantes, os resultados de diferentes estudos usando estimulação tetânica não podem ser comparados. Aplicação clínica: Tradicionalmente, a estimulação tetânica era usada para avaliar o bloqueio neuromuscular residual, tendo sensibilidade de cerca de 70%, mas especificidade é de apenas cerca de 50%. Além disso, quando a anestesia é mantida com anestésicos voláteis, pode haver fading tetânico mesmo sem a administração prévia de um BNM não despolarizante. Portanto, esse teste tem valor limitado para avaliar a recuperação neuromuscular. Para completar, a estimulação tetânica é muito dolorosa, o que limita seu uso em pacientes não anestesiados. Por todas essas razões, a estimulação tetânica tem pouco ou nenhum uso na anestesia clínica hoje em dia, exceto como componente para o double burst e para a contagem pós-tetânica.

Answer 4

Primeiramente, considerando a prática clínica, quando falamos de bloqueio despolarizante só há uma possibilidade... Succinilcolina. Não usamos outro na prática clínica.

Answer 5

A Succinilcolina é estruturalmente semelhante à Acetilcolina, estão ela acaba "imitando" a ação do agonista fisiológico. A Succinilcolina atua como agonista nos receptores nicotínicos e causa um bloqueio não competitivo. Vamos entender melhor... A Succinilcolina se liga ao receptor, o canal iônico se abre, e isso gera um gera um potencial de ação no músculo e consequentemente uma contração da fibra muscular (que é aquela famosa fasciculação que observamos na prática clínica). Por isso ela é um BNM DESpolarizante, porque ela DESpolariza o músculo. Mas se a ligação e o efeito são iguais aos da ACh, onde está a diferença que gera o bloqueio ??? A diferença está no metabolismo. Lembra que a ACh é metabolizada por uma enzima muito famosa? A Acetilcolinesterase... Pois bem, a Succinilcolina não é metabolizada por essa enzima. Dessa forma ela permanece ocupando o receptor sem ser incomodada! Percebeu o que aconteceu? A placa motora ficou despolarizada por um tempo prolongado, pois não houve o metabolismo do agonista (nesse caso a Succinilcolina). Os canais de sódio da membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação e se fecham! O potencial de ação desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultando em relaxamento muscular. Só poderá ocorrer nova contração, indicando o final do relaxamento, quando o BNMD tiver saído da placa motora e esta também se repolarizar. Para relembrar... A Succinilcolina possui uma curta duração de ação porque é hidrolisada pela pseudocolinesterase (também chamada de colinesterase plasmática ou butirilcolinesterase), uma enzima produzida no fígado.

Answer 6

Quando analisamos o bloqueio despolarizante podemos observar as seguintes características: Fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio -> você já entendeu o motivo na explicação acima. Ausência de fadiga (em baixas ou altas frequências de estimulação) Lembre-se que temos receptores pré-sinápticos de ACh e eles também são ocupados pela Succinilcolina. Esses receptores quando estimulados ativam o processo de mobilização da ACh. Essa é a explicação para a não ocorrência de fadiga, pois a quantidade de ACh liberada não diminui. Então a fadiga depende da ação pré-sináptica dos BNMs - da quantidade de ACh liberada. Como a Succinilcolina ativa o processo de mobilização e liberação de ACh, não ocorre fadiga - o que é diferente do que acontece com os BNMAd que reduzem a liberação de ACh levando à fadiga. Ausência de potenciação pós-tetânica Como os receptores pós-sinápticos estão ocupados pela Succinilcolina, se você fizer um estímulo tetânico a resposta será reduzida de maneira uniforme. Entenda melhor... O processo de mobilização de ACh está ativado pela ação pré-sináptica da Succinilcolina (já entendeu isso, certo?). O bloqueio não tem característica competitiva, então não adianta nada fazer um estímulo tetânico intenso. Se você fizer é fato que vai aumentar a quantidade de ACh liberada na fenda sináptica, mas ela não desloca a Succinilcolina do receptor, pois elas não competem, simples assim. Então nos estímulos subsequentes ao tétano não haverá uma resposta de intensidade maior. Se você olhar para o seu monitor de bloqueio neuromuscular a amplitude da resposta dependerá de uma coisa apenas... dependerá da quantidade de receptores pós-sinápticos bloqueados. Quanto maior a quantidade de receptores bloqueados, menor a resposta.

Answer 7

A queda da relação T4/T1 é característica dos BNM Não Despolarizantes. Na sequência de quatro estímulos (TOF) aplicamos 4 estímulos sequenciais de 2Hz. Quando você injeta o BNM no paciente ele vai progressivamente reduzindo a força conforme os receptores são ocupados. No paciente não bloqueado (azul na imagem abaixo) todas as respostas terão a mesma amplitude, então T4/T1 = 1 No paciente que recebe a Succinilcolina (amarelo na imagem abaixo) a amplitude estará reduzida, mas todas iguais. Portanto T4/T1 = 1 No paciente que recebe um BNM NÃO despolarizante (vermelho na imagem abaixo) as respostas são diminuídas de maneira desigual, sendo a primeira maior que a quarta. Portanto a relação vai caindo progressivamente até o desaparecimento das quatro respostas T4/T1 < 1

Answer 8

Não ocorre facilitação pós-tetânica com os BNM Despolarizantes,

Answer 9

Não há aumento da resposta muscular a estímulos de baixa ou alta frequência, independe se é um estímulo simples ou tétano.

Answer 10

Após o estímulo tetânico a resposta é mantida com amplitude reduzida, sem facilitaçã

Answer 11

O bloqueio despolarizante não induz a potencialização pós-tetânica nem a facilitação da TNM por se tratar de fenômeno pré-sináptico. Por meio da estimulação tetânica e do TOF evidenciam-se propriedades pré e pós-sinápticas dos agentes adespolarizantes na junção NM: bloqueio da mobilização de Ach dentro do neurônio terminal e dos receptores nicotínicos da placa mioneural, respectivamente. Por outro lado, a fadiga observada após estes estímulos é um fenômeno essencialmente pré-juncional

Answer 12

Bloqueio de fase I Devido à sua semelhança estrutural com a acetilcolina, a interação da succinilcolina com os receptores pós-juncionais cria uma despolarização inicial, causando contrações desorganizadas de unidades motoras (fasciculações). As membranas permanecem despolarizadas, não respondendo a estímulos adicionais, e o músculo fica paralisado até que a succinilcolina se difunda dos receptores para permitir a repolarização. Essa sequência de eventos é conhecida como bloqueio de fase I. Caracteriza-se por fasciculações, diminuição da resposta contrátil ao estímulo elétrico único (single twitch), ausência de fadiga ao estímulo tetânico, fadiga mínima ou imperceptível ao TOF, ausência de facilitação pós-tetânica, potencialização do bloqueio na presença de anticolinesterásicos (ex: neostigmina) e recuperação rápida. Bloqueio de fase II Quando há exposição prolongada da junção neuromuscular à succinilcolina, os receptores sofrem uma alteração conformacional que resulta em um bloqueio de fase II, assemelhando-se a um bloqueio neuromuscular não despolarizante. Esse tipo de bloqueio é caracterizado por acentuada fadiga ao estímulo tetânico e ao TOF (>50% de esvaecimento), potencialização pós-tetânica presente, tempo de recuperação prolongado em pelo menos 50% dos pacientes e, segundo o Longnecker e o Morgan, possibilidade de reversão com anticolinesterásicos, depois de aguardar os níveis plasmáticos de succinilcolina diminuírem (aguardar pelo menos 10 minutos). Para guardar: O surgimento do bloqueio de fase II depende da dose e da duração da exposição à succinilcolina!

Answer 13

Bloqueio de fase I Devido à sua semelhança estrutural com a acetilcolina, a interação da succinilcolina com os receptores pós-juncionais cria uma despolarização inicial, causando contrações desorganizadas de unidades motoras (fasciculações). As membranas permanecem despolarizadas, não respondendo a estímulos adicionais, e o músculo fica paralisado até que a succinilcolina se difunda dos receptores para permitir a repolarização. Essa sequência de eventos é conhecida como bloqueio de fase I. Caracteriza-se por fasciculações, diminuição da resposta contrátil ao estímulo elétrico único (single twitch), ausência de fadiga ao estímulo tetânico, fadiga mínima ou imperceptível ao TOF, ausência de facilitação pós-tetânica, potencialização do bloqueio na presença de anticolinesterásicos (ex: neostigmina) e recuperação rápida. Bloqueio de fase II Quando há exposição prolongada da junção neuromuscular à succinilcolina, os receptores sofrem uma alteração conformacional que resulta em um bloqueio de fase II, assemelhando-se a um bloqueio neuromuscular não despolarizante. Esse tipo de bloqueio é caracterizado por acentuada fadiga ao estímulo tetânico e ao TOF (>50% de esvaecimento), potencialização pós-tetânica presente, tempo de recuperação prolongado em pelo menos 50% dos pacientes e, segundo o Longnecker e o Morgan, possibilidade de reversão com anticolinesterásicos, depois de aguardar os níveis plasmáticos de succinilcolina diminuírem (aguardar pelo menos 10 minutos). Para guardar: O surgimento do bloqueio de fase II depende da dose e da duração da exposição à succinilcolina!

Answer 14

RELAÇÃO DE T4/T1 > 0,9 CORRELACIONA-SE COM RETORNO DA FUNÇÃO DOS MÚSCULOS FARÍNGEOS Durante a recuperação do bloqueio neuromuscular, valor de T4/T1> 0,7 sugere que o paciente não desenvolverá dificuldade respiratória importante, não sendo suficiente para prevenir aspiração do conteúdo gástrico ou obstrução de vias aéreas. A dificuldade de deglutição desaparece apenas com relação T4/T1 maior ou igual a 0,9.

Answer 15

Estímulo simples estímulos supramáximos emitidos à frequência de 0,1 Hz a 1 Hz, sendo 0,1 Hz o mais comum. A resposta ao estímulo simples só começa a diminuir quando 75% a 80% dos receptores nicotínicos pós-sinápticos estão ocupados pela bloqueador adespolarizante, e desaparece completamente quando há ocupação de 90% a 98%. Assim, não é capaz de detectar bloqueio residual, por exemplo, sendo uma má estratégia para determinar a profundidade do bloqueio

Answer 16

Estimulação tetânica É a emissão de estímulos supramáximos durando 0,1 ms a 0,2 ms e com frequências extremamente rápidas, entre 30 Hz a 200 Hz. Quando a frequência de estímulo é maior que 50Hz por 5s (padrão mais utilizado), o consumo de acetilcolina pode superar sua síntese e liberação, ocorrendo fadiga caso haja bloqueio neuromuscular adespolarizante subtotal (a contração ocorre, mas não se sustenta). Esse método pode ser usado para evidenciar a presença de bloqueio neuromuscular, mas não é possível medir ou estimar o grau do bloqueio.

Answer 17

Contagem pós tetânica (CPT) Logo após a estimulação tetânica existe aumento da intensidade de contração secundário a novos estímulos simples, isso é chamado de potencialização pós-tetânica e decorre tanto de um aumento intrínseco da contração muscular como da facilitação na liberação de acetilcolina. Essa facilitação perdura por cerca de 60 segundos após o tétano e depende da intensidade do bloqueio neuromuscular: quanto mais profundo, menor a facilitação. Após 3 segundos do término de um ET de 50 Hz por 5 segundos, o monitor emite um ES de 1 Hz continuamente e conta-se o número de contrações musculares evocadas. A contagem pós-tetânica só é possível em graus profundos de bloqueio, quando não há resposta ao TOF, ou seja, permite somente avaliar a profundidade de um bloqueio intenso ou profundo, não servindo para investigar bloqueio neuromuscular residual (alternativa B falsa). Quanto menor este número mais intenso é o bloqueio, sendo o inverso verdadeiro. A CPT fornece apenas o número de contrações perceptíveis, permitindo estimar o tempo restante para que o bloqueio se torne mensurável ao TOF. Adquire importância em operações em que movimentos bruscos não podem ocorrer, como cirurgias oftalmológicas, microcirurgias e cirurgia robótica

Answer 18

Sequência de quatro estímulos ou train-of-four (TOF) É o padrão de monitorização de maior utilidade na prática clínica. Quatro estímulos supramáximos de 0,1 ms a 0,2 ms são disparados em intervalos de 0,5 segundo, o que corresponde a uma frequência de 2 Hz. Na presença de um bloqueio não despolarizante subtotal, essa estimulação resulta em contrações musculares progressivamente menores em amplitude (fadiga). O grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio. Após a administração do bloqueador adespolarizante, a amplitude do quarto estímulo (T4) começa a diminuir quando 70% a 75% dos receptores foram ocupados, ao passo que o primeiro estímulo (T1) não se altera até que a relação T4/T1 caia abaixo de 0,7. Observe a tabela a baixo, que correlaciona o grau de bloqueio com o desaparecimento da resposta a cada estímulo do TOF. Assim, podemos perceber que quando apenas T1 e T2 estão presentes, conforme proposto na letra D, esperamos que 85% dos receptores ainda estejam bloqueados (alternativa D falsa). É importante, por fim, ter em mente que o encontro de TOF = 0,90 pode corresponder ainda a 50% dos receptores ocupados pelo bloqueador e que o retorno da função motora se deve em grande parte à enorme margem de segurança da junção neuromuscular.

Answer 19

O receptor nicotínico pré-juncional faz parte de um sistema de feedback positivo. Ao detectar acetilcolina, ele provoca liberação de mais acetilcolina, permitindo que o músculo continue a se contrair. Acredita-se que a fadiga observada durante o bloqueio neuromuscular com drogas não despolarizantes ocorra devido à perda desse feedback positivo, uma vez que esta classe de fármaco, além de bloquear os receptores no músculo, afeta também a forma pré-juncional. O subtipo de receptor neuronal nicotínico de acetilcolina envolvido neste fenômeno é subtipo α3β2. A succinilcolina nem ativa nem inibe o receptor α3β2 pré-sináptico em concentrações clinicamente relevantes, o que pode explicar a ausência de fadiga quando este fármaco é utilizado.

Answer 20

B - Fadiga após estimulação tetânica Vamos entender de uma vez por todas os bloqueios de Fase I e Fase II. Vem comigo nessa análise... Esses bloqueios podem ser observados durante o uso de bloqueador muscular DESpolarizante (basicamente a Succinilcolina). A Succinilcolina simula a ação da Acetilcolina, atuando como agonista nos receptores e produzindo um bloqueio não competitivo. Ela gera um potencial de ação no músculos e ocorre uma contração da fibra muscular, que é aquela fasciculação que observamos clinicamente. Como a Succinilcolina não é metabolizada pela acetilcolinesterase da fenda sináptica, ela permanece ocupando o receptor. Com isso, a placa motora permanece despolarizada por um tempo prolongado, os canais de sódio da membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação e se fecham. O potencial de ação desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultando em relaxamento muscular. Agora você já entendeu como a Succinilcolina causa relaxamento muscular. Vamos seguir nosso raciocínio... Quando usamos a Succinilcolina em doses moderadas (0,5-1,5 mg/kg) em pacientes com atividade normal da colinesterase plasmática temos um bloqueio neuromuscular despolarizante típico. Esse bloqueio é chamado de BLOQUEIO DE FASE I.

Answer 21

Bloqueio de Fase I -> Não ocorre fadiga e nem facilitação pós-tetânica (FPT) Vamos entender a fadiga... Entenda fadiga como um declínio gradual na resposta. A fadiga é um fenômeno que ocorre normalmente com os BNM NÃO-despolarizantes (BNMnd). Quando o BNMnd atua nos receptores pré-sinápticos ele prejudica a mobilização da Ach, resultando em diminuição gradual na quantidade de Ach liberada pelo impulso nervoso. Isso associado ao bloqueio de receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga. A Succinilcolina também atua em receptores pré-sinápticos, porém ela ATIVA o processo de mobilização de ACh. Esse fenômeno impede que ocorra fadiga, pois a quantidade de ACh liberada não diminui! Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. A amplitude dessa diminuição depende do número de receptores pós-sinápticos bloqueados. Quanto maior a quantidade de receptores bloqueados, menor a resposta.

Answer 22

Vamos entender a FPT ... O tétano é um estímulo de alta frequência que ativa/acelera a mobilização de ACh no terminal nervoso. Acabei de te dizer que o BNMnd atuando no receptor pré-sináptico causa prejuízo à mobilização da Ach. Quando realizamos o estímulo tetânico nesse contexto, o tétano antagoniza a ação pré-sináptica do BNMnd, pois ele ativa o processo de mobilização da Ach. É o que isso implica clinicamente? Vamos lá, essa ativação do mecanismo de mobilização da ACh gerada pelo tétano permanece por um curto período após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma quantidade de ACh maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Essa maior quantidade de ACh liberada desloca o BNMnd do receptor, gerando uma resposta de maior intensidade. Essa é a chamada facilitação ou potenciação pós-tetânica. Quando usamos a Succinilcolina o processo de mobilização da ACh permanece ativado. Como esse bloqueio não tem característica competitiva, o aumento na ACh não desloca a Succinilcolina. Dessa forma, estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade.

Answer 23

Bloqueio de Fase II -> Ocorre fadiga e FPT Esse tipo de bloqueio, também chamado conhecido como Dessensibilização ou Paralisia Prolongada, é na verdade uma complicação que pode ocorrer com o uso da Succinilcolina. Ele pode ocorrer quando a succinilcolina é administrada de forma contínua por mais de 60 minutos ou em doses mais altas (dose total acima de 3-5mg/kg), ou mesmo quando ela permanece na junção neuromuscular por um tempo prolongado. Quando isso ocorre o bloqueio adquire as características de um bloqueio não-despolarizante (fadiga e FPT), e a recuperação pode levar mais de 30 minutos. Nesse caso a placa motora repolariza-se e teoricamente estaria outra vez responsiva à ACh. Entretanto, o receptor sofre alterações transitórias que o tornam insensível ao neurotransmissor natural (daí o termo dessensibilização). Quando esse bloqueio está bem estabelecido (Fadiga, FPT e TOF < 0,4) a reversão pode ser obtida com anticolinesterásicos. No entanto, se for usado um anticolinesterásico na transição entre fase I e II pode ocorrer potencialização do bloqueio. Na dúvida, a melhor opção é ventilar o paciente até que ocorra a recuperação espontânea.

Answer 24

Fadiga e facilitação pós-tetânica são a base para a avaliação de todos os padrões de estimulação aplicados na prática clínica (ou seja, TOF, DBS e estimulação PTC). É importante perceber que durante o bloqueio neuromuscular despolarizante de fase I (ocasionado pelo uso de doses habituais de succinilcolina) não ocorreu fadiga nem facilitação pós-tetânica. Assim, os padrões de estimulação usualmente aplicados não permitem a avaliação do bloqueio neuromuscular despolarizante. Após a estimulação TOF, todas as quatro respostas são reduzidas no mesmo grau. Assim, independentemente do grau de bloqueio neuromuscular despolarizante, a relação TOF permanece 1 e a contagem TOF é 4 ou 0.

Answer 25

Características clínicas do bloqueio da fase II: 1. fadiga após estimulação tetânica 2. taquifilaxia

Answer 26

É(são) característica(s) do bloqueio neuromuscular não-despolarizante: 1- diminuição da amplitude de T1 para T4 2- facilitação pós-tetânica 3- reversão pela neostigmina 4- ser competitivo

Answer 27

O DE95 de qualquer droga é considerada como a dose efetiva de uma droga em 95% dos indivíduos. ENTRETANTO, para bloqueadores neuromusculares é diferente. Nesses casos, a DE95 é a dose de bloqueador que causa uma redução de 95% da intensidade de contração medida ao estímulo elétrico único (single twitch) - não confundir com bloqueio de 95% dos receptores de acetilcolina, são coisas diferentes; devido à existência de receptores de acetilcolina em excesso na parte muscular da junção, o grau de perda de força não varia linearmente como o número de receptores bloqueados. Por fim, a dose habitual de intubação fica entre 2-3x a DE95. A dose que produz 95% bloqueio dos músculos laríngeos é quase duas vezes maior do que para o músculo adutor do polegar.

Answer 28

O início e a intensidade do bloqueio variam entre os grupos musculares. Isso pode ser devido a diferenças no fluxo sanguíneo, distância da circulação central ou diferenças na composição das fibras musculares. Além disso, a sensibilidade relativa de um grupo muscular pode depender da escolha do relaxante muscular. Em geral, diafragma, mandíbula, laringe e músculos faciais (orbicularis oculi) respondem e se recuperam do relaxamento muscular mais cedo do que o polegar. Por outro lado, maiores concentrações são necessárias para bloquear o diafragma, de modo que contrações persistentes deste músculo podem estar presentes mesmo que haja paralisia do adutor do polegar (TOF 0%, 1-4 contas). A musculatura glótica também é bastante resistente ao bloqueio, como muitas vezes é confirmado durante a laringoscopia. A contagem pós tetânica deve ser de 3 ou menos se for necessário um bloqueio profundo; entre 6 e 10 contas o retorno da primeira resposta ao TOF é iminente. Como a estimulação tetânica não deve ser realizada com maior frequência do que a cada 6 minutos, esse padrão de estimulação não pode ser aplicado continuamente.

Answer 29

O metabolismo transforma, de uma maneira geral, fármacos ativos, lipossolúveis, em metabólitos hidrossolúveis e farmacologicamente inativos. O metabolismo pode ser dividido em reações de fase I, que incluem oxidação, redução e hidrólise, as quais aumentam a polaridade dos fármacos, permitindo sua excreção ou preparando-os para as reações de fase II, que são caracterizadas por reações de conjugação nas quais os fármacos ou seus metabólitos ligam-se através de uma ligação covalente a uma molécula polar endógena (carboidrato ou aminoácido), que torna o fármaco mais solúvel em água, facilitando sua subsequente excreção

Answer 30

Remifentanil, succinilcolina, esmolol e anestésicos locais tipo amino-éster são metabolizados no plasma e tecidos através de hidrólise do tipo éster

Answer 31

. Cerca de 85% da dose de pancurônio é excretada de forma inalterada pelos rins. O restante (10% a 15%) é excretado por via biliar após metabolização hepática por desacetilação, resultando em metabólitos ativos

Answer 32

Ao contrário dos AL amino-ésteres que são metabolizados por hidrólise (reação de fase I), as amino-amidas são metabolizadas de forma mais lenta e complexa. A primeira etapa na metabolização é a conversão da base em ácido aminocarboxílico. O metabolismo completo inclui hidroxilação e N-desalquilação do ácido aminocarboxílico

Answer 33

O Dantrolene causa intensa potencialização do bloqueio por interferência no mecanismo contrátil do músculo. O fármaco diminui a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático da fibra muscular, prejudicando a interação actina-miosina necessária para a contração. Em outras palavras, usou dantrolene com bloqueador neuromuscular? Você terá um bloqueio mais intenso.

Answer 34

Muitos fármacos usados na cirurgia podem alterar a farmacodinâmica e/ou a farmacocinética dos BNMs. Essas interações medicamentosas podem resultar em resistência ao bloqueio ou mesmo em aumento da potência do bloqueio. Vamos conhecer algumas interações importantes que podem aparecer na sua prova... -> ANESTÉSICOS INALATÓRIOS: aumentam a potência dos BNMs. Você precisará de menos BNM para alcançar determinado efeito. O grau de potencialização é diferente entre os inalatórios: Desflurano > Sevoflurano > Isoflurano > Halotano > Óxido Nitroso. -> MAGNÉSIO: potencializa os BNM, que podem ter a sua duração muito aumentada. -> ANTICONVULSIVANTES: os pacientes que fazem uso crônico de anticonvulsivantes, como Fenitoína e Carbamazepina, são mais resistentes ao bloqueio, sendo necessário aumentar a dose dos BNM. -> LÍTIO: O lítio prolonga o efeito dos BNMAs e da succinilcolina.

Answer 35

para que ocorra diminuição na contração, há necessidade de que pelo menos 75% dos receptores colinérgicos da placa motora estejam ocupados por um antagonista de competição. Essa e uma definição importante que você deve saber! Quando aplicamos um estímulo simples com o monitor da junção neuromuscular, desencadearemos uma contração muscular única e simples. Com esse estímulo conseguimos medir a intensidade do bloqueio entre 75% dos receptores bloqueados e 95% dos receptores bloqueados. Entenda melhor... A amplitude da resposta após o estímulo é expressa como porcentagem em relação a uma resposta-controle (Tc), que é obtida no paciente não bloqueado (T1/Tc). Portanto, deve existir um controle antes da injeção do BNM! Quanto mais intenso o bloqueio, menor a resposta. Até que 75% dos receptores estejam bloqueados, a resposta é de 100% do controle (T1/Tc = 100%). Somente a partir daí, é que o índice começa a diminuir. Quando 95% ou mais receptores estiverem bloqueados o índice fica zerado (T1/Tc = 0%) e não há contração muscular.

Answer 36

Metabolismo da Succinilcolina A Succinilcolina é rapidamente metabolizada pela pseudocolinesterase PLASMÁTICA. Quem é metabolizada pela acetilcolinesterase na placa motora é a Acetilcolina.

Answer 37

- Bloqueios de Fase I e Fase II Os bloqueios de fase I e II podem ser observados durante o uso de bloqueador muscular DESpolarizante (Succinilcolina). Vamos entender isso... A Succinilcolina simula a ação da Acetilcolina, atuando como agonista nos receptores e produzindo um bloqueio não competitivo. Ela gera um potencial de ação no músculos, ocorre uma contração da fibra muscular (fasciculação). Mas como a Succinilcolina não é metabolizada pela acetilcolinesterase da fenda sináptica, ela permanece ocupando o receptor. Com isso, a placa motora permanece despolarizada por um tempo prolongado, os canais de sódio da membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação e se fecham. O potencial de ação desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultando em relaxamento muscular. Quando usamos a Succinilcolina em doses moderadas (0,5-1,5 mg/kg) em pacientes com atividade normal da colinesterase plasmática temos um bloqueio neuromuscular despolarizante típico. Esse bloqueio é chamado de BLOQUEIO DE FASE I. Bloqueio de Fase I -> Não ocorre fadiga e nem facilitação pós-tetânica (FPT) Vamos entender a fadiga... Entenda fadiga como um declínio gradual na resposta. A fadiga é um fenômeno que ocorre normalmente com os BNM NÃO-despolarizantes (BNMnd). Quando o BNMnd atua nos receptores pré-sinápticos ele prejudica a mobilização da Ach, resultando em diminuição gradual na quantidade de Ach liberada pelo impulso nervoso. Isso associado ao bloqueio de receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga. A Succinilcolina também atua em receptores pré-sinápticos, porém ela ATIVA o processo de mobilização de ACh. Esse fenômeno impede que ocorra fadiga, pois a quantidade de ACh liberada não diminui! Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. A amplitude dessa diminuição depende do número de receptores pós-sinápticos bloqueados. Quanto maior a quantidade de receptores bloqueados, menor a resposta. Vamos entender a FPT ... O tétano é um estímulo de alta frequência que ativa/acelera a mobilização de ACh no terminal nervoso. Acabei de te dizer que o BNMnd atuando no receptor pré-sináptico causa prejuízo à mobilização da Ach. Quando realizamos o estímulo tetânico nesse contexto, o tétano antagoniza a ação pré-sináptica do BNMnd, pois ele ativa o processo de mobilização da Ach. É o que isso implica clinicamente? Vamos lá, essa ativação do mecanismo de mobilização da ACh gerada pelo tétano permanece por um curto período após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma quantidade de ACh maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Essa maior quantidade de ACh liberada desloca o BNMnd do receptor, gerando uma resposta de maior intensidade. Essa é a chamada facilitação ou potenciação pós-tetânica. Quando usamos a Succinilcolina o processo de mobilização da ACh permanece ativado. Como esse bloqueio não tem característica competitiva, o aumento na ACh não desloca a Succinilcolina. Dessa forma, estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade. Bloqueio de Fase II -> Ocorre fadiga e FPT Esse tipo de bloqueio, também chamado conhecido como Dessensibilização ou Paralisia Prolongada, é na verdade uma complicação que pode ocorrer com o uso da Succinilcolina. Ele pode ocorrer quando a succinilcolina é administrada de forma contínua por mais de 60 minutos ou em doses mais altas (dose total acima de 3-5mg/kg), ou mesmo quando ela permanece na junção neuromuscular por um tempo prolongado. Quando isso ocorre o bloqueio adquire as características de um bloqueio não-despolarizante (fadiga e FPT), e a recuperação pode levar mais de 30 minutos. Nesse caso a placa motora repolariza-se e teoricamente estaria outra vez responsiva à ACh. Entretanto, o receptor sofre alterações transitórias que o tornam insensível ao neurotransmissor natural (daí o termo dessensibilização). Quando esse bloqueio está bem estabelecido (Fadiga, FPT e TOF < 0,4) a reversão pode ser obtida com anticolinesterásicos. No entanto, se for usado um anticolinesterásico na transição entre fase I e II pode ocorrer potencialização do bloqueio. Na dúvida, a melhor opção é ventilar o paciente até que ocorra a recuperação espontânea.

Answer 38

Lembre-se que os músculos do nosso corpo apresentam sensibilidade diferente aos Bloqueadores Neuromusculares. Alguns músculos são mais sensíveis e são bloqueados primeiro, outros são menos sensíveis e só são bloqueados quando uma grande quantidade de receptores é ocupada pelo BNM. Essa diferença também acontece quando falamos da recuperação do bloqueio. Quanto mais resistente é o músculo ao bloqueio, mais rápido ele se recupera. Quanto mais sensível é o músculo ao bloqueio, mais lentamente ele se recupera. O Diafragma está entre os mais resistentes de todos os músculos (logo ele é o que recupera sua força de contração primeiro). Já podemos excluir a letra A logo de cara. Os demais grupamentos musculares apresentados podem confundir um pouco (parede abdominal, laringe, genioglosso). Afinal de contas, quem é mais sensível ao bloqueio (e consequentemente demora mais para se recuperar)?? Guarde isso... Os mais sensíveis são os músculos envolvidos com a deglutição, faringe e proteção das vias aéreas. E com isso eu quero te dizer que: ao final da cirurgia o paciente já terá recuperado a contração do diafragma, ou seja, ele já ventila adequadamente. Além disso ele já apresentará uma resposta satisfatória no TOF avaliado no adutor do polegar, mas não se engane, ele pode não ter recuperado a capacidade de proteger as vias aéreas contra aspiração e/ou obstrução. E o motivo você já entendeu... Esses músculos relacionados à proteção de via aérea e deglutição são os que mais demoram para se recuperar do bloqueio. Mas para você que já está há muito tempo sem estudar anatomia, a gente lembra para você aqui... Afinal de contas, quem é esse "genioglosso"?? O músculo genioglosso é um dos mais relevantes clinicamente para o anestesiologista. Ele faz parte da músculatura extrínseca da língua e auxilia na sua fixação. Ele conecta a língua à mandíbula (daí vem o o nome, Genio/Mandíbula e Glosso/Língua). Veja ele na imagem abaixo:

Answer 39

Os receptores imaturos extrajuncionais podem reaparecer logo após a desnervação motora superior e inferior e em certos estados patológicos (p. ex., queimaduras, sepse, imobilização, terapia relaxante prolongada ou botulismo, perda de atividade elétrica muscular). A estimulação de um músculo desnervado com um estímulo elétrico externo pode evitar o aparecimento de receptores imaturos. Nos estados patológicos enumerados anteriormente, se o processo for grave e prolongado, então receptores extrajuncionais são expressados em toda a superfície do músculo, inclusive na área perijuncional. Os fármacos despolarizantes agonistas, como a succinilcolina e a acetilcolina, despolarizam mais facilmente receptores imaturos, sendo que doses de um décimo a um centésimo daquela necessária para os receptores maduros podem causar despolarização. A potência dos relaxantes não despolarizantes também reduzida, como demonstrado pela resistência dos não despolarizantes documentada em pacientes com queimaduras, desnervação e imobilização. Investigações recentes descrevem que a resistência aos não despolarizantes deve-se mais provavelmente à expressão dos AChRs α7 na área juncional, pois apresentam menor afinidade por eles. Isso sugere que o motivo da necessidade de doses maiores não seria simplesmente o maior número de receptores que o BNM adespolarizante precisaria ocupar.

Answer 40

O iodeto de ecotiofato é um anticolinesterásico organofosforado irreversível que é usado clinicamente, disponível como gotas tópicas para o tratamento de glaucoma. Sua principal vantagem sobre os outros agentes tópicos é sua duração de ação prolongada. Uma vez que este composto químico também inativa a colinesterase plasmática, pode prolongar a ação da succinilcolina. Embora a prudência determine a descontinuação do ecotiofato por uma semana antes da cirurgia, existem vários relatos de casos de anestesia realizada com sucesso em condições de emergência e sem descontinuação do ecotiofato.

Answer 41

A menor densidade de receptores colinérgicos em fibras musculares lentas, como nos músculos periféricos, explica a menor margem de segurança da transmissão neuromuscular nesses grupamentos, quando comparada com as fibras mais rápidas dos adutores da laringe. A t1/2Ke0 dos bloqueadores neuromusculares é menor nos adutores da laringe. No entanto, esta característica confere início de ação mais rápido do bloqueador nestas fibras, ainda que elas sejam mais resistentes à ação destes fármacos.

Answer 42

O down regulation de receptores ocorre quando eles são expostos em excesso aos agonistas. No caso da junção neuromuscular, o agonista seria a acetilcolina (Ach) e a alternativa onde teríamos um excesso desse neurotransmissor seria a intoxicação por organofosforados, que iriam inibir a acetilcolinesterase e aumentar muito a quantidade de Ach disponível, gerando down regulation. Gabarito, letra D. Queimadura, denervação e atrofia muscular causariam o contrário, o fenômeno de up-regulation. Haveria menos Ach interagindo com os receptores e estes iriam proliferar, na tentativa de manter a função fisiológica com menos agonista disponível.

Answer 43

qual das condições abaixo predispõe a maior susceptibilidade da junção neuromuscular a fármacos. Veja bem, o principal receptor da junção neuromuscular é o receptor de acetilcolina pós-juncional (embora não seja o único). Trata-se de um canal iônico permeável a sódio, cálcio e potássio, cuja abertura é precipitada pelo contato com acetilcolina. Agora pense… quanto menos receptores, menor o influxo desses íons e menor a capacidade de despolarização da célula. Por outro lado, quanto menos receptores, menor a quantidade de droga necessária para ocupar todos eles e, por exemplo, impedir a transmissão neuromuscular. Na prática A miastenia gravis é uma doença autoimune com autoanticorpos contra a subunidade α do receptor nicotínico de acetilcolina do músculo esquelético. Os receptores neuronais não são afetados. A diminuição dos receptores na membrana muscular pós-sináptica leva a redução da amplitude do potencial de placa terminal, que pode cair abaixo do limiar necessário para a geração do potencial de ação da fibra muscular. O resultado final é a falha na transmissão neuromuscular. Subtipos menos comuns de miastenia gravistem autoanticorpos contra outras partes da placa terminal do músculo pós-sináptico (ex: anti-musk). Em pacientes miastênicos os bloqueadores não despolarizantes são problemáticos, pois devido ao baixo número de receptores os pacientes apresentam maior sensibilidade aos seus efeitos. A introdução do sugamadex para reversão rápida do bloqueio neuromuscular profundo pelo rocurônio facilitou consideravelmente o manejo anestésico desses pacientes. A succinilcolina também não é livre de dificuldades: Pacientes miastênicos que não tomam inibidores da acetilcolinesterase apresentarão resistência à succinilcolina, pois esta inicialmente depende da ativação do receptor pós juncional para exercer sua ação. No entanto, a dose padrão de succinilcolina para indução de sequência rápida (1,5 mg/kg) é normalmente adequada para esses pacientes. Em contrapartida, pacientes em uso de inibidores da acetilcolinesterase terão efeito prolongado da succinilcolina porque a colinesterase plasmática, responsável pela hidrólise e inativação deste agente, também é inibida. Por fim, pacientes miastênicos são mais propensos a desenvolver bloqueio de fase II com doses repetidas de succinilcolina. Gostei (5) Respostas (0) Anterior 40 / 164

Answer 44

O mecanismo pelo qual os anestésicos inalatórios potencializam a ação dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes é:inibição pós-sináptica dos receptores colinérgicos nicotínicos

Answer 45

os homens são 25 a 30% mais sensíveis que as mulheres ao vecurônio e ao rocurôni

Answer 46

no paciente obeso, a dose do rocurônio deve ser calculada com base no peso ideal

Answer 47

os músculos adutores laríngeos são mais resistentes aos DBNMs não despolarizantes do que os músculos mais periféricos, como o adutor do polegar. A concentração no compartimento de efeito que produzia 50% do bloqueio máximo era significativamente maior nos músculos adutores laríngeos (1,5 μg/mL) do que no adutor do polegar (0,8 μg/mL). Evidências convincentes indicam que a CE50 para quase todos os fármacos é 50% a 100% mais alta no diafragma ou na laringe do que no adutor do polegar.

Answer 48

A succinilcolina é o único DBNM com rápido início de efeito e duração de ação ultracurta. A DE95 (aquela que causa uma supressão média de 95% da resposta neuromuscular) da succinilcolina é de 0,51 a 0,63 mg/kg. Usando técnicas de dose-resposta cumulativas, Kopman et al. estimaram que sua potência é muitíssimo maior e tem uma DE95 abaixo de 0,3 mg/kg.

Answer 49

A velocidade do início da ação é inversamente proporcional à potência dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Com exceção do atracúrio, a potência molar é altamente preditiva da taxa de início do efeito de um agente. O rocurônio tem uma potência molar (DE95 ≈ 0,54 μM/kg), que é aproximadamente 13% daquela do vecurônio e 9% daquela do cisatracúrio. Seu início de efeito é mais rápido do que qualquer dos relaxantes musculares mencionados.

Answer 50

A margem de segurança autonômica de um bloqueador neuromuscular pode ser calculada a partir da relação DE50 do efeito autonômico/DE95 do bloqueio neuromuscular.

Answer 51

O sulfato de magnésio, dado para tratamento de pré-eclâmpsia e toxemia da eclâmpsia, potencializa o bloqueio neuromuscular induzido por DBNMs não despolarizantes. Depois de uma dose de 40 mg/kg de sulfato de magnésio, a DE50 do vecurônio se reduziu 25%, o tempo até o início do efeito caiu quase à metade, e o tempo de recuperação quase dobrou. A recuperação induzida pela neostigmina também se atenua nos pacientes tratados com magnésio. Os mecanismos subjacentes à potencialização do bloqueio não despolarizante pelo magnésio provavelmente envolvem efeitos pré-juncionais e pós-juncionais. Altas concentrações de magnésio inibem os canais de Ca2+ nas terminações nervosas pré-sinápticas que desencadeiam a liberação de acetilcolina. Além do mais, os íons magnésio têm efeito inibitório sobre os potenciais pós-juncionais e causam diminuição da excitabilidade das membranas das fibras musculares. Nos pacientes que estão recebendo magnésio, a dose de DBNMs não despolarizantes precisa ser reduzida e cuidadosamente titulada usando-se um estimulador de nervo para garantir a recuperação adequada da função neuromuscular ao final da cirurgia.

Answer 52

A colinesterase plasmática:hidroliza o mivacúrio e os anestésicos locais do tipo éster (procaína, tetracaína)

Answer 53

A cirrose hepática aumenta, de forma clinicamente significativa, a duração do efeito do(a):- pancurônio 2- vecurônio 3- rocurônio

Answer 54

Contagem pós tetânica. O diafragma está entre os músculos mais resistentes tanto a drogas bloqueadoras neuromusculares despolarizantes, quanto não despolarizantes. Em geral, o diafragma requer 1,4 a 2,0 vezes mais relaxante muscular do que o músculo adutor do polegar para um grau idêntico de bloqueio. Na maioria dos procedimentos, uma ou duas respostas à estimulação em sequência de quatro estímulos (TOF) serão suficientes para permitir boas condições à equipe cirúrgica. Mas, pelo explicitado acima, para evitar movimentos involuntários diafragmáticos, é necessário um nível mais profundo de bloqueio neuromuscular (ou seja, 1-5 respostas na contagem pós-tetânica). Também de significância clínica é que o tempo de início é normalmente mais curto para o diafragma do que para o músculo adutor do polegar, e o diafragma se recupera da paralisia mais rapidamente do que os músculos periféricos.

Answer 55

O fármaco é um relaxante muscular despolarizante! Perceba que há redução da amplitude da resposta motora, sem fadiga, como demonstrado na sequência 2. A sequência 3 representa fadiga após estimulação pós-tetânica que pode ser atribuída a bloqueio fase II secundário a exposição prolongada do receptor nicotínico muscular ao fármaco despolarizante, com consequente mudança conformacional do receptor nicotínico muscular. O bloqueio fase II se caracteriza por se assemelhar ao bloqueio neuromuscular adespolarizante.

Answer 56

intubar o paciente

Answer 57

todos os padrões de estimulação, termômetro para avaliar a temperatura do músculo estudado, alarme de queda da corrente, estímulo monofásico e regular O estímulo deve produzir um formato de onda monofásico e retangular e o comprimento de pulso não deve exceder 0,2 a 0,3 mseg. Um pulso excedendo 0,5 mseg pode estimular diretamente o músculo ou provocar deflagrações repetitivas. A estimulação em uma corrente constante é preferível ao estímulo em uma voltagem constante porque a corrente é o determinante da estimulação nervosa. Além do mais, por questões de segurança, o estimulador nervoso deve funcionar a bateria, incluir um verificador de bateria e ser capaz de gerar 60 a 70 mA, mas não mais do que 80 mA. A polaridade dos eletrodos deve estar indicada e o aparelho deve ser capaz de gerar os seguintes modos de estimulação: SQE (tanto em uma sequência única como em um modo repetitivo, com a SQE sendo administrada a cada 10 a 20 segundos), estímulo simples na frequência de 0,1 e 1,0 Hz e estimulação tetânica a 50 Hz. Além disso, o estimulador deve possuir um sistema de tempo constante embutido para facilitar a CPT. Idealmente, o estimulador nervoso deve possuir um sistema de alerta embutido ou um mostrador do nível de corre

Answer 58

B Contagem pós-tetânica (PTC). Pessoal, quando falamos em bloqueio profundo que não responde a TOF, temos que imediatamente pensar: CONTAGEM POS TETANICA! É assim que é cobrado nas provas. A CPT – contagem pos tetânica – nada mais é do que o que seu próprio nome diz: A contagem de contrações após haver falha em um estimulo simples de 5 segundos. Então, começa um novo estimulo continuo para tentar deflagrar contrações. Quanto menor o numero de contrações, mais intenso o bloqueio. Ficou simples ne? E que tal um dado extra? Já foi cobrado! Para detectar bloqueio residual, o método de monitorização com melhor sensibilidade é a Dupla salva – Double burst estimulation! Na ausência de bloqueio, a resposta ao DB são duas contrações musculares curtas de mesma amplitude ou intensidade. Na vigência de um bloqueio adespolarizante parcial, a segunda contração é mais fraca que a primeira, denotando a fadiga.

Answer 59

Ausência de fadiga ao tétano de 100 Hz por 5 segundos

Answer 60

Quando revertemos um BNM, o objetivo é bem simples... restabelecer a força muscular para que o paciente seja capaz de ventilar adequadamente e também proteger a via aérea. A extubação só deve ser realizada quando a força muscular já tiver retornado e os efeitos residuais dos BNMs tenham sido completamente revertidos. Até aí tudo bem, mas como avaliar a reversão do BNM? Temos basicamente 3 formas de avaliar a recuperação da força muscular do paciente: Testes Clínicos - são testes que avaliam a força muscular ou variáveis ventilatórias. Avaliação Subjetiva (qualitativa) - basicamente você estimula o nervo e avalia sentindo ou visualizando a contração muscular (não precisa nem dizer o tanto que isso é avaliador dependente...) Avaliação Objetiva (quantitativa) - aqui você estimula o nervo e mede quantitativamente, por meio de números, qual foi a resposta do músculo (mecanomiografia ou aceleromiografia). TESTES CLÍNICOS Esse aqui eu tenho certeza que você já fez ou viu alguém fazendo... "Maria, aperta minha mão"... "Sr. Jose, abre os olhos, levanta a perna"... Ou então me diz aí... Você já não extubou um paciente apenas por ver que já tinha drive ventilatório e um volume corrente adequado? Pois bem, esses são os testes clínicos: testes de força muscular e respiratórios. Para realizar esses testes o paciente deve estar consciente e cooperativo. Sabe qual é o problema? Se o paciente não conseguir seguir os comandos, ou seja, se ele "não passar" no teste, é bem provável que exista bloqueio residual. Porém não se engane, quando o paciente passa no teste, o bloqueio residual não pode ser descartado! São testes com sensibilidade muito baixa! Os testes respiratórios, como capacidade vital e força inspiratória, até podem ser bons indicadores, mas além de requererem instrumentos de medida, os resultados podem ser alterados por outros fármacos depressores da ventilação. Já o famoso volume corrente não é um bom parâmetro de recuperação, porque ele volta ao normal bem antes do retorno total da força muscular. Nenhum dos testes clínicos disponíveis apresenta correlação positiva com o TOF ≥ 0,9 (padrão-ouro de recuperação) ou exclui a possibilidade de bloqueio neuromuscular residual.

Answer 61

AVALIAÇÃO SUBJETIVA (qualitativa) Aqui você vai estimular um nervo do paciente e observar qual foi a resposta muscular que ocorreu. Vai observar como? Vai observar de modo tátil ou visual (sentindo pelo toque ou vendo a contração muscular). Existem algumas formas de você estimular o nervo para avaliar subjetivamente a força muscular: TOF DBS Tétano 50Hz Tétano 100Hz Em todas as formas de estimulação avaliamos qual foi o número de respostas e também a ocorrência de fadiga. Saiba que mesmo anestesistas muito experientes falham observar adequadamente essas respostas. Vamos analisar rapidamente cada uma dessas formas de estimulação: TOF: É aplicada a sequência de quatro estímulos e é realizada uma análise visual/tátil do número de respostas e da fadiga após a estimulação do nervo ulnar. A fadiga em geral não é observada com valor do TOF > 0,4. Clinicamente é útil apenas para determinar o momento da reversão do bloqueio. Ou seja, com TOF entre 0,4 e 0,9 o anestesista não consegue detectar o bloqueio residual. DBS: É aplicada uma dupla salva de tétanos e da mesma maneira é realizada um avaliação visual/tátil da fadiga no polegar. A fadiga em geral não é detectada quando o valor do TOF > 0,6. Nesse caso já reduzimos a área cega do anestesista, pois com o DBS ele não consegue detectar o bloqueio residual entre 0,6 e 0,9. Tétano de 50 Hz: É feita uma avaliação visual/tátil da fadiga após um estímulo tetânico de 50Hz por 5 segundos. A área cega do anestesista é a mesma que com o TOF... Ele não detecta bloqueio residual entre TOF 0,4 e 0,9. Tétano de 100 Hz: É feita uma avaliação visual/tátil da fadiga após um estímulo tetânico de 100Hz por 5 segundos. Esse aqui é a melhor opção dentro da avaliação subjetiva, pois a área cega é menor. Quando a resposta ao tétano é sustentada, o valor do TOF correspondente é >0,8-0,9.

Answer 62

AVALIAÇÃO OBJETIVA (quantitativa) Aqui estamos falando do atual padrão ouro para avaliar a recuperação do bloqueio neuromuscular. Nos testes objetivos é realizada uma estimulação de um nervo periférico e é feita a avaliação da resposta muscular evocada com aparelhos específicos. É aplicada uma sequência de quatro estímulos e avaliada a relação da quarta resposta em relação à primeira (T4/T1). Para considerar uma recuperação completa do bloqueio, devemos ter um TOF ≥ 0,9. Guarde isso... A avaliação quantitativa com um TOF ≥ 0,9 é o único teste que garante completa recuperação do bloqueio neuromuscular.

Answer 63

Perceba que o paciente não está desperto... e isso é importante, porque estímulos como o tétano não podem ser aplicados no paciente acordado. BNM residual é igual T4/T1 <0,9 - guarde isso! Alternativa A - T4/T1 da sequência de quatro estímulos = 0,9 - Errada! Avaliando apenas visualmente o anestesista não consegue identificar fadiga com TOF > 0,4. Entre 0,4 e 0,9 temos uma área cega para esses testes. Alternativa B - Doble burst= 0,9 - Errada! Apesar de melhor que o TOF, o DBS ele não consegue detectar o bloqueio residual entre 0,6 e 0,9. A área cega é menor, mas ainda ruim. Alternativa C - Ausência de fadiga ao tétano de 50 Hz por 3 segundos - Errada! A área cega é a mesma que a do TOF (entre 0,4 e 0,9) Alternativa D - Ausência de fadiga ao tétano de 100 Hz por 5 segundos - Correta! Como já explicamos, essa aqui é a melhor opção dentro da avaliação subjetiva, pois a área cega é menor. Quando a resposta ao tétano é sustentada, o valor do TOF correspondente é >0,8-0,9

Answer 64

Double burst stimulation (DBS) Os monitores neuromusculares qualitativos, ou, mais precisamente, os estimuladores de nervos periféricos, transmitem um estímulo elétrico ao nervo periférico, e a resposta à estimulação do nervo é avaliada subjetivamente pelos médicos, seja visualmente ou pelo tato (colocando uma mão sobre o polegar para detectar a contração muscular após estimulação do nervo ulnar) . Na prática clínica, são utilizados três padrões de estimulação nervosa para avaliar o bloqueio residual de pacientes: a estimulação por TOF, a estimulação tetânica e a estimulação por dupla salva ou double-burst. A estimulação por TOF consiste na aplicação de quatro estímulos supramáximos a cada 0,5 segundos, a estimulação tetânica é composta por uma série de estímulos extremamente rápidos (geralmente 50 ou 100 Hz) geralmente aplicados por mais de 5 segundos e a estimulação por dupla salva ou double-burst consiste na aplicação de duas rajadas curtas de estímulos tetânicos de 50 Hz separados por 750 ms. A presença de fadiga frente a esses padrões de estimulação nervosa indica uma recuperação neuromuscular incompleta.

Answer 65

A succinilcolina pode causar aumento da pressão intraocular (PIO). O aumento da PIO se desenvolve depois de 1 minuto da injeção, chega ao máximo em 2 a 4 minutos e desaparece em 6 minutos. De primordial importância para minimizar a chance de aumento da PIO é assegurar que o paciente esteja bem anestesiado e que não esteja fazendo esforço nem tossindo. Como existe um DBNM não despolarizante com curto início do efeito, o rocurônio, é possível realizar uma indução de anestesia em sequência rápida e entubação endotraqueal sem administrar succinilcolina. Finalmente, caso a anestesia do paciente se torne superficial demais durante a cirurgia intraocular, não se deve dar succinilcolina para imobilizar o paciente. Em vez disso, deve-se pedir ao cirurgião para fazer uma pausa enquanto se aprofunda a anestesia. Se necessário, a profundidade do bloqueio neuromuscular também pode ser aumentada com DBNMs não despolarizantes.

Answer 66

Verdadeiro

Answer 67

dupla salva de tétano (DBS)

Answer 68

dupla salva de estímulo tetânico (DBS 3,3)

Answer 69

Durante a recuperação neuromuscular, existe uma correlação razoavelmente boa entre a razão na SQE real e a observação clínica, mas a relação entre a razão na SQE e os sinais e sintomas de bloqueio residual variam grandemente entre os pacientes.80,99 Quando a razão na SQE é de 0,4 ou menos, o paciente geralmente é incapaz de erguer a cabeça ou o braço. O volume corrente pode ser normal, mas a capacidade vital e a força inspiratória estão reduzidas. Quando a razão é de 0,6, a maior parte dos pacientes é capaz de erguer a cabeça por 3 segundos, abrir os seus olhos amplamente e pôr sua língua para fora, mas a capacidade vital e a força inspiratória frequentemente estão reduzidas. Em uma razão na SQE de 0,7 a 0,75, o paciente pode tossir suficientemente e erguer a cabeça por, pelo menos, 5 segundos, mas a força de apreensão ainda estará baixa, cerca de 60% do controle. Quando a razão é de 0,8 ou mais, a capacidade vital e a força inspiratória são normais. O paciente pode, contudo, ainda apresentar diplopia, visão borrada e fraqueza facial. A razão na SQE deve exceder 0,90 quando registrada com MMG ou EMG e 1,0 quando usamos AMG a fim de excluir um bloqueio neuromuscular clinicamente importante. A capacidade de proteger a via aérea contra aspiração e obstrução só retorna ao normal com índices maiores que 0,9. As vantagens da SQE são mais aparentes durante um bloqueio neuromuscular não despolarizante uma vez que o grau do bloqueio pode ser lido diretamente a partir da resposta SQE mesmo que o valor pré-operatório esteja ausente. Além disso, o estímulo SQE possui algumas vantagens sobre o estímulo por deflagração dupla e o estímulo tetânico; ele é menos doloroso e, ao contrário do estímulo tetânico, não gera influência sobre o monitoramento subsequente do grau de bloqueio neuromuscular.

Answer 70

estimulação double-burst

Answer 71

A seqüência de quatro estímulos tem como vantagens não necessitar de valores pré-bloqueio (controle), utilizando a primeira resposta como ponto de referência. Durante a recuperação, valor de T4/T1> 0,7 sugere que o paciente não desenvolverá dificuldade respiratória importante, não sendo suficiente para prevenir aspiração do conteúdo gástrico ou obstrução de vias aéreas. A relação T4/T1 maior ou igual 0,8 é mais segura porque representa a existência de capacidade de gerar fluxo inspiratório próprio. A dificuldade de deglutição desaparece apenas com relação T4/T1 maior ou igual a 0,9.

Answer 72

Mecanomiografia: Para uma medida correta e reprodutível da tensão evocada, a contração muscular precisa ser isométrica. Em anestesia clínica, esta condição é mais facilmente alcançada através da medida da força de contração do polegar após a aplicação de uma tensão em repouso de 200 a 300 g (uma pré-carga) sobre o polegar. Quando o nervo ulnar é estimulado, o polegar (o músculo adutor do polegar) age sobre um transdutor de deslocamento por força. A força da contração é, então, convertida em um sinal elétrico, que é amplificado, exibido e registrado. A mecanomiografia é reconhecida como o padrão de referência da monitorização neuromuscular. Independentemente desse status, não existem monitores neuromusculares comercialmente disponíveis para o uso clínico diário com base neste princípio. Aceleromiografia: A técnica da AMG se baseia na segunda lei de Newton: Força = Massa ×Aceleração.60 Se a massa for constante, a aceleração é diretamente proporcional à força. Consequentemente, após a estimulação nervosa, pode-se medir não apenas a força evocada, mas também a aceleração do polegar. A AMG utiliza uma pastilha cerâmica piezoelétrica com eletrodos em ambos os lados. A exposição do eletrodo à força gera uma voltagem elétrica proporcional à aceleração do eletrodo. Consequentemente, quando um acelerômetro é fixado ao polegar e o nervo ulnar é estimulado, um sinal elétrico é produzido toda vez que o polegar se move. A AMG constitui um método simples para a análise da função neuromuscular, tanto no centro cirúrgico quanto na unidade de cuidados intensivos. Embora haja boa correlação entre a razão SQE aferida por este método e a razão SQE aferida através de um transdutor de deslocamento de força ou a EMG, as aferições feitas através da AMG não são diretamente comparáveis com os resultados obtidos através dos dois outros métodos. Quando o polegar não está disponível para o monitoramento durante a cirurgia, alguns médicos preferem monitorar a resposta AMG do orbicular do olho ou do corrugador do supercílio em resposta ao estímulo do nervo facial. Contudo, o monitoramento neuromuscular de ambos os lados com a AMG está sujeito a uma grande incerteza relativa a extensão da paralisia, não podendo ser recomendado para o monitoramento de rotina.

Answer 73

Em geral, estimula-se o nervo ulnar no nível do punho e avalia-se a resposta do músculo adutor do polegar. Os eletrodos são colocados sobre o seu trajeto no punho (lado radial do flexor ulnar do carpo), com distância de 3 a 6 cm entre eles. A polaridade dos eletrodos não é muito importante, mas, em geral, a colocação do eletrodo negativo distalmente costuma evocar uma resposta melhor. Pode-se também estimular o nervo facial (ramo temporal) e avaliar a resposta do músculo orbicular do olho ou do músculo corrugador do supercílio. O eletrodo negativo deve ser colocado sobre o nervo, 2 a 3 cm posterior à borda lateral da ór- bita, e o positivo em algum outro lugar da face. Como são músculos pequenos, o transdutor pode ter problemas em detectar aceleração quando se emprega a aceleromiografia. Por isso, só devem ser usados quando não é possível monitorizar o nervo ulnar. Outro nervo pouco utilizado é o tibial posterior com avaliação da resposta do músculo flexor do hálux.

Answer 74

A sequência de 4 estímulos (SQE) ou Train-of-four (TOF) é um padrão muito utilizado na clínica, formado por 4 estímulos supramáximos na frequência de 2Hz (0,5s entre cada estímulo). Possui intervalo mínimo de 10 segundos e inúmeras correlações entre seus valores e testes clínicos.

Answer 75

O DBS 3,2 é uma dupla salva de tétanos, sendo um teste muito usado para detecção de bloqueio residual na SRPA. É composto por 2 salvas com estímulos de 50 Hz, sendo a primeira salva com 3 estímulos e a segunda salva com 2 estímulos separadas por 750 ms.

Answer 76

A contagem pós tetânica é formada pela combinação de um estímulo tetânico (ET) + um estimulo simples (ES), sendo que a ET é composta de 5s de estimulação a 50Hz (250 estímulos) e o ES de 1 Hz 3 segundos depois do ET. O intervalo mínimo entre uma nova CPT é de 6 minutos. Apresenta o fenômeno da facilitação pós tetânica e é muito útil na monitorização de bloqueios profundos. O termo tétano é usado na questão para designar “estimulações de alta frequência” como é o caso do ET de 50Hz em 5s. Nesse caso, a succinilcolina não é capaz de abolir completamente o estímulo tetânico em dose única.

Answer 77

- Na ausência de bloqueio neuromuscular, o tétano é sustentado.

Answer 78

No bloqueio adespolarizante moderado ocorre diminuição na resposta em baixas frequências, fadiga em resposta ao estímulo tetânico, seguida por respostas de maior amplitude (potenciação pós-tetânica [PPT]).

Answer 79

No bloqueio despolarizante moderado ocorre diminuição na resposta em baixas frequências, a resposta tetânica é sustentada e não ocorre potenciação pós-tetânica.

Answer 80

tétano (a doença, e não o tipo de estímulo) é uma doença do sistema nervoso caracterizada por aumento da atividade dos neurônios motores, causada pela exotoxina (tetanospasmina) do Clostridium tetani. A exotoxina é captada pelas terminações nervosas periféricas e se difunde no neurônio, atravessa a fenda sináptica e alcança os terminais pré-sinápticos dos interneurônios inibitórios. Ligando-se a substâncias Iocais (gangliosídeos), a tetanospasmina impede a liberação de transmissores inibitórios dos neurônios alfa e gama, Ieva ao aumento do tônus muscuIar, perda da coordenação motora e contratura simultânea de grupos agonistas e antagonistas, o que vem a constituir os espasmos tetânicos. Os bloqueadores neuromusculares são comumente empregados nestes pacientes no controle dos espasmos musculares durante a ventilação artificial, ou como parte da anestesia do debridamento cirúrgico de lesões de decúbito. Esta enfermidade não modifica a resposta aos bloqueadores adespolarizantes (apesar de exigir doses maiores), mas a injeção de succinilcolina, pelo contrário, poderá ser acompanhada de hiperpotassemia e parada cardíaca, pela proliferação de receptores imaturos extrajuncionais.

Answer 81

Os músculos do nosso corpo apresentam sensibilidade diferente aos Bloqueadores Neuromusculares. Alguns músculos são mais sensíveis e são bloqueados primeiro, outros são menos sensíveis e só são bloqueados quando uma grande quantidade de receptores é ocupada pelo BNM. Guarde isso... Diafragma e musculatura da laringe são os músculos mais resistentes ao bloqueio. Para que a força contrátil desses músculos comece a diminuir você precisa de ter quase 90% dos receptores bloqueados! Veja que interessante, você monitoriza a profundidade do bloqueio neuromuscular por meio da avaliação do adutor do polegar, correto? Esse músculo começa a ter a sua força reduzida com apenas 75% dos receptores ocupados, logo o adutor do polegar é mais sensível ao bloqueio em relação ao diafragma. Quanto mais resistente é o músculo ao bloqueio, mais rápido ele se recupera. Quanto mais sensível é o músculo ao bloqueio, mais lentamente ele se recupera. Como o diafragma é mais resistente ele recupera primeiro que o adutor do polegar. Então se você já tem recuperação de força no adutor do polegar, com toda certeza o diafragma já se recuperou e o paciente já terá capacidade de ventilar. Veja essa tabela abaixo comparando diversos grupamentos musculares em relação à sensibilidade ao bloqueador e a recuperação da capacidade contrátil.

Answer 82

A Succinilcolina pode aumentar o K+ sérico em 0,5 mEq/L Lembre-se que a succinilcolina e um BNM Despolarizante. A fasciculação causada pela despolarização pode gerar um aumento no K+ sérico entre 0,5 a 1 mEq/L. Essa elevação da calemia não causa problemas mesmo no paciente que já apresenta um potássio sérico elevado como, por exemplo, na insuficiência renal. Porém é prudente evitar a succinilcolina em situações nas quais o potássio sérico elevado já cause alterações no ECG. Temos algumas situações clínicas em que o uso da succinilcolina pode levar a um aumento exagerado na liberação de potássio, podendo chegar até 13 mEq/L!!!!! Nesses casos existe contraindicação absoluta à succinilcolina. Aproveite para relembrar essas contraindicações: • Grandes queimaduras (mais de 30% da superfície corporal) • Politraumatismos • Traumas com denervação: traumatismo medular, hemiplegia, paraplegia • Doenças neurológicas associadas a déficits motores: esclerose múltipla, ELA, Parkinson grave, Guillain-Barré, polineuropatia, encefalite, • Infecção com produção de exotoxinas: tétano e botulismo • Imobilização prolongada: sepse e tratamento prolongado em UTI • Miopatias (p. ex., distrofia muscular de Duchenne) • Hipovolemia com acidose metabólica grave • Infecções intra-abdominais graves

Answer 83

Temos algumas situações clínicas em que o uso da succinilcolina pode levar a um aumento exagerado na liberação de potássio, podendo chegar até 13 mEq/L!!!!! Nesses casos existe contraindicação absoluta à succinilcolina. Aproveite para relembrar essas contraindicações: • Grandes queimaduras (mais de 30% da superfície corporal) • Politraumatismos • Traumas com denervação: traumatismo medular, hemiplegia, paraplegia • Doenças neurológicas associadas a déficits motores: esclerose múltipla, ELA, Parkinson grave, Guillain-Barré, polineuropatia, encefalite, • Infecção com produção de exotoxinas: tétano e botulismo • Imobilização prolongada: sepse e tratamento prolongado em UTI • Miopatias (p. ex., distrofia muscular de Duchenne) • Hipovolemia com acidose metabólica grave • Infecções intra-abdominais graves

Answer 84

muscarínicos M3

Answer 85

Que o rocurônio e um BNMnd você já sabe de longa data, mas esse efeito colateral do medicamento confunde muita gente. Vamos relembrar algumas coisas... O sistema colinérgico muscarínico desempenha um papel fundamental na regulação da função das vias respiratórias. Nessas vias temos três tipos de receptores: M1, M2 e M3. Os receptores M1 são os que você já conhece... Eles ficam sob controle do sistema nervoso simpático e medeiam a broncodilatação. M1 = broncodilatação Os receptores M2 são localizados na membrana pré-sináptica das terminações nervosas parassimpáticas. Eles funcionam por um mecanismo de feedback negativo para limitar a liberação de acetilcolina. M2 = pré-sináptico -> limita liberação Ach Os receptores M3 medeiam broncoconstrição! M3 = broncocostrição Os BNMnd atuam como agonistas nos receptores M2 e M3, mas de maneira distinta.... Explico melhor... O bloqueio M3 no músculo liso das vias respiratórias inibe a constrição brônquica induzida pelo vago (i.e., o que causa broncodilatação). Já o bloqueio M2 resulta em aumento da liberação da acetilcolina que atua nos receptores M3, causando broncocostrição. Resumindo... se a afinidade do BNMnd for maior para um desses receptores em relação ao outro poderá ocorrer broncoconstrição ou broncodilatação. Se o BNM bloquear M2 > M3 -> teremos maior risco de broncoespasmo Se o BNM bloquear M3 > M2 -> teremos mais broncodilatação A título de exemplo, o Rapacurônio bloqueia M2 15 vezes mais que M3 -> tendência a broncostrição -> incidência de broncoespasmo grave acima de 9% -> retirado do mercado!

Answer 86

a administração de BNMnd benzilisoquinolínicos (com exceção do cisatracúrio) está associada à liberação de histamina, que pode resultar em aumento da resistência das vias respiratórias e broncospasmo em pacientes com doença hiperativa das vias respiratórias.

Answer 87

aparecimento de hiperpotassemia Temos um paciente com uma internação prolongada em UTI após uma cirurgia de grande porte. No paciente normal, a fasciculação causada pela succinilcolina gera um aumento no potássio sérico de 0,5 a 1 mEq/L. Esse aumento não causa problemas mesmo no paciente que já apresente um potássio sérico elevado como, por exemplo, na insuficiência renal. Entretanto, é prudente evitar a succinilcolina em situações nas quais o potássio sérico elevado já cause alterações no eletrocardiograma. Há situações clínicas em que pode ocorrer um aumento exagerado na liberação de potássio (até 13 mEq/L) após o uso de succinilcolina, o que pode levar a uma parada cardíaca de difícil e demorada reversão. Nesses casos temos uma contraindicação absoluta à succinilcolina. Os pacientes com imobilização prolongada, como os internados em UTI por longos períodos e aqueles com septicemia, sofrem uma atrofia muscular por desuso, além de uma consequente proliferação de receptores extrajuncionais (up-regulation). Os esteroides muitas vezes utilizados nesses pacientes favorecem a up-regulation. Esses pacientes frequentemente usam BNMAs para facilitar a ventilação mecânica. E os BNMA empregados por longos períodos provocam uma denervação farmacológica, favorecendo também a up-regulation. Esses pacientes ficam mais suscetíveis à liberação exagerada de potássio pela succinilcolina e mais resistentes à ação dos BNMAs. Veja quais são as situações em que pode ocorrer hipercalemia após o uso de succinilcolina: • Grandes queimaduras (mais de 30% da superfície corporal) • Politraumatismos • Traumas com denervação: traumatismo medular, hemiplegia, paraplegia • Doenças neurológicas associadas a déficits motores: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson grave, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia, encefalite • Infecção com produção de exotoxinas: tétano e botulismo • Imobilização prolongada: sepse e tratamento prolongado em UTI • Miopatias (p. ex., distrofia muscular de Duchenne) • Hipovolemia com acidose metabólica grave • Infecções intra-abdominais graves

Answer 88

Rocuronio O rápido início de ação do bloqueio neuromuscular é um dos requisitos para assegurar rapidamente a via respiratória. É afetado por vários fatores, entre os quais o fluxo sanguíneo no músculo, a taxa de oferta do medicamento à junção neuromuscular, a afinidade pelo receptor, a remoção do plasma, e o mecanismo de bloqueio neuromuscular (despolarizante versus não despolarizante). A velocidade do início de ação é inversamente proporcional à potência dos DBNMs não despolarizantes. Alta DE95 (i.e., baixa potência) é preditiva de início de efeito rápido e vice-versa. O tempo de início diminui à medida que a DE50 aumenta. Essa relação pode ser explicada com base na densidade dos receptores na junção neuromuscular. Independentemente de sua potência, os DBNMs precisam ligar-se a um número crítico de receptores de acetilcolina para ocorrer o bloqueio. Esses receptores se concentram na junção neuromuscular, onde o acesso é limitado. Quando um DBNM potente é administrado, são administradas menos moléculas do que no caso de uma dose equipotente de um fármaco menos potente. Por causa de seu gradiente de concentração mais baixo, é necessário mais tempo para que suficientes moléculas de um fármaco potente sejam transmitidas à junção neuromuscular. Desse modo, o tempo até o início é mais longo. Notavelmente, o rocurônio tem uma potência molar (DE95) de 0,54 μM/kg, que é aproximadamente 13% do vecurônio e apena 9% do cisatracúrio; esse achado ilustra o início de ação mais rápido esperado do rocurônio no adutor do polegar, opostamente ao vecurônio e ao cisatracúrio.

Answer 89

A transmissão neuromuscular ocorre por meio de um mecanismo bastante simples e direto. O nervo sintetiza acetilcolina, armazenando-a em pequenos pacotes de tamanho uniforme denominados vesículas. A estimulação do nervo causa a migração dessas vesículas para a superfície do nervo, onde elas se rompem e liberam a acetilcolina para a fenda que separa o nervo do músculo. Os AChRs na placa terminal do músculo respondem abrindo seus canais para influxo de íons de sódio no músculo a fim de despolarizá-lo. A acetilcolina desliga-se imediatamente do receptor e é destruída pela enzima acetilcolinesterase, que também está presente na fenda. Fármacos, especialmente os relaxantes musculares despolarizantes ou a nicotina e o carbacol (um análogo sintético da acetilcolina não destruído pela acetilcolinesterase), também podem agir sobre esses receptores para simular o efeito da acetilcolina e causar a despolarização da placa terminal. Esses medicamentos são, por esse motivo, denominados agonistas do receptor, pois fazem o receptor passar para um estado ativo, pelo menos inicialmente. Os BNM adespolarizantes também atuam sobre os receptores, mas eles impedem que a acetilcolina se ligue ao receptor e, assim, evitam a despolarização por agonistas. Como esses adespolarizantes impedem a ação dos agonistas (p. ex., acetilcolina, carbacol, succinilcolina), eles pertencem à classe de compostos conhecidos como antagonistas dos AChRs musculares.

Answer 90

mivacúrio

Answer 91

succinilcolina A succinilcolina causa um aumento variável na pressão intra- gástrica (0 até 40 cmH2O) proporcional à intensidade das fasciculações. Isso poderia facilitar a regurgitação especialmente em pacientes com estômago cheio. Entretanto, o fator mais importante para ocorrência de regurgitação é o gradiente esofagogástrico de pressão ou pressão de barreira. A succinilcolina, além de elevar a pressão intragástrica, gera um aumento ainda maior na pressão do esfincter esofágico inferior. Com isso, o gradiente esofagogástrico de pressão ou pressão de barreira aumenta. Por esse motivo, o risco de regurgitação não é elevado pelo uso da succinilcolina.

Answer 92

liberação de histamina

Answer 93

é eliminado mais facilmente no neonato

Answer 94

Aumento dos receptores da acetilcolina

Answer 95

AUMENTO DOS RECEPTORES DA ACETILCOLINA Em certos estados patológicos (por exemplo, desnervação, acidente vascular cerebral, sepse, queimaduras, imobilização), os receptores de acetilcolina pós-juncionais (na célula muscular) sofrem up-regulation, com expressão aumentada da isoforma imatura (substituição da subunidade epsilon pela subunidade gama) e expressão dos receptores nicotínicos de acetilcolina α7 (α7 AChRs), um tipo de receptor que tradicionalmente é encontrado na parte neuronal (pré-juncional) da junção neuromuscular. Além disso, esses novos receptores não ficam contidos no espaço juncional, aparecendo também na zona perijuncional! ATENÇÃO! Os receptores α7 do músculo têm menor afinidade por seus antagonistas, incluindo pancurônio, rocurônio e atracúrio; assim, concentrações mais altas desses medicamentos são necessárias para impedir a despolarização do músculo. Em conclusão: as diferenças na composição das subunidades e o aumento do número das três isoformas expressas juncional e extrajuncionalmente parecem ser responsáveis pela resposta aberrante descrita na questão - GABARITO LETRA C.

Answer 96

A succinilcolina, um análogo sintético da acetilcolina que consiste em duas moléculas de acetilcolina unidas, é capaz de despolarizar os receptores α7 do músculo. Além disso, seu metabólito , a colina, também pode despolarizar os receptores α7 e não induz dessensibilização (os receptores se mantém abertos mais tempo = vazamento excessivo de potássio = hipercalemia). Por isso a preocupação do uso deste fármaco em pacientes grandes queimados após as primeiras 24-48 horas do incidente.

Answer 97

Como chamamos uma sequência de 4 estímulos em nervo periférico? É nosso famoso TOF – Train-of-Four ou Sequencia de quatro estímulos. Os estímulos são supra máximos, durando ate 0,2ms cada, com intervalo de 0,5 segundos entre eles, correspondendo a uma frequência de 2Hz (quatro estímulos em 2 segundos). Com frequências maiores que 0,15Hz temos um rápido declínio da resposta gerada, que atinge seu máximo e começa a “cansar” a partir do quarto estímulo. É a nossa conhecida FADIGA. Guarde essa informação! Mas veja só o que a questão trás: “as respostas aos 4 estímulos são de mesma amplitude e intensidade” Ué, mas cadê a fadiga? Acontece que no bloqueio DESPOLARIZANTE incompleto - ou de Fase 1 – a fadiga simplesmente não acontece! Isso porque a Succinilcolina atua no “alvo” da acetilcolina, mimetizando o efeito dela, enquanto as drogas NÃO-DESPOLARIZANTES atuam reduzindo a liberação de Ach pré-sináptica, que é liberada cada vez menos em cada estímulo do TOF! Logo, a razão T4/T1 é sempre de 1,0 (ou seja, o quarto estímulo gera uma resposta igual a do primeiro!) com o uso de succinilcolina. Para compreendermos melhor, vamos rever essa excelente imagem do Miller: Mas cuidado! Existe mais uma situação que temos que ter sempre em mente: Bloqueio de fase II: Pode ocorrer após grandes ou repetidas doses de succinilcolina. O bloqueio neuromuscular é prolongado e a estimulação de nervo periférico resulta em fadiga da resposta de quatro estímulos e potenciação pós-tetânica.

Answer 98

O rocurônio tem início de ação em 1 a 2 minutos

Answer 99

rocurônio

Answer 100

Pela interpretação do tempo de Início de ação do fármaco e da sua duração, podemos prever que os mesmos correspondem a: A: CISATRACÚRIO / B: VECURÔNIO / C: ROCURÔNIO / D: SUCCINILCOLINA

Answer 101

, O Cisatracúrio é um BNM adespolarizante de ação longa, portanto não é indicado para cirurgias de curta duração.

Answer 102

Em casos de trauma ocular com a câmara anterior do olho aberta, a succinilcolina é contraindicada por aumentar a pressão intraocular com possível extrusão do conteúdo do globo ocular.

Answer 103

Na gestação há aumento da pressão intra-abdominal por compressão uterina e redução do esvaziamento gástrico, sendo a gestante considerada uma paciente de estômago cheio. A melhor opção nos casos que necessitam de anestesia geral seria uma indução em sequência rápida, sendo a succinil apropriada para o caso em questão.

Answer 104

, O rocurônio e ,em menor grau, o vecurônio possuem o suggamadex como reversor específico.

Answer 105

O vecurônio não tem ação sobre os gânglios autonômicos nem sobre os receptores muscarínicos cardíacos e não causa liberação de histamina, tendo uma ótima margem de segurança cardiovascular.

Answer 106

O cisatracúrio é o isômero 1R cis-1’R do atracúrio. Como o atracúrio, o cisatracúrio é metabolizado por eliminação de Hofmann a laudanosina e um acrilato monoquaternários. Diferentemente, contudo, não ocorre hidrólise de ésteres da molécula precursora. A eliminação de Hofmann é responsável por 77% da excreção total de 5 a 6 mL/kg/minuto. Vinte e três por cento do fármaco é excretado por meios dependentes de órgãos, e a eliminação renal é responsável por 16% disso. Como o cisatracúrio é aproximadamente quatro ou cinco vezes mais potente que o atracúrio, aproximadamente cinco vezes menos laudanosina é produzida e, como com o atracúrio, não se considera que o acúmulo desse metabólito tenha consequência na prática clínica.

Answer 107

O vecurônio, derivado 2-desmetil do pancurônio, é mais lipossolúvel do que o pancurônio por causa da ausência do grupo metila quaternizante na posição 2. Passa por duas a três vezes mais metabolização do que o pancurônio. Aproximadamente 12% da excreção do vecurônio se faz por conversão a 3-desacetilvecurônio, e 30% a 40% dos medicamentos são excretados na bile como composto original. Embora o fígado seja o principal órgão de eliminação do vecurônio, o fármaco também passa por significativa (até 25%) excreção renal. O principal metabólito do vecurônio, o 3-desacetilvecurônio, é, em si mesmo, um potente DBNM (aproximadamente 80% do vecurônio). O metabólito, contudo, tem remoção do plasma mais lenta e duração de ação mais longa do que o vecurônio. O vecurônio não tem ação sobre os gânglios autonômicos nem sobre os receptores muscarinicos cardiacos e não causa liberação de histamina. A margem de seguranca autonômica para bloqueio vagal do rocurônio é cerca de 10 vezes menor que do vecurônio, podendo resultar em ligeiro aumento da frequência cardiaca quando doses maiores sao utilizadas (0,6-1,0 mg/kg).

Answer 108

rocurônio

Answer 109

decaimento nas respostas à seqüência de quatro estímulos

Answer 110

A succinilcolina é hidrolisada pela pseudocolinesterase no plasma. Nas fibras musculares onde existe proliferação de receptores nicotínicos em toda sua superfície como a doença neuromuscular por desnervação e naquelas que apresentam várias placas terminais (musculatura extra-ocular), a succinilcolina produz despolarização intensa e contração prolongada, o que causa aumento na liberação de potássio sérico no primeiro caso (desnervação) e aumento da pressão intra-ocular no segundo. A succinilcolina atua

Answer 111

O pancurônio causa moderado aumento da frequência cardíaca e, em menor grau, do débito cardíaco, com pouca ou nenhuma alteração da resistência vascular sistêmica. A taquicardia induzida pelo pancurônio tem sido atribuída aos seguintes: (1) ação vagolítica, provavelmente por inibição dos receptores M2; e (2) estimulação simpática que envolve mecanismos diretos (bloqueio da captação neuronal de noradrenalina) e indiretos (liberação de noradrenalina das terminações nervosas adrenérgicas).

Answer 112

Bradicardia

Answer 113

A estimulação dos receptores muscarínicos cardíacos no nó sinusal causa bradicardia sinusal. Esse efeito colateral é particularmente problemático no indivíduo com tono predominantemente vagal, como nas crianças que não receberam atropina. Pode ocorrer bradicardia sinusal em adultos e aparece mais comumente depois de uma segunda dose de fármaco administrada aproximadamente 5 minutos depois da dose inicial. A maior incidência de bradicardia depois de uma segunda dose de succinilcolina sugere que os produtos de hidrólise da succinilcolina (succinilmonocolina e colina) possam sensibilizar o coração a uma dose subsequente. A bradicardia pode ser prevenida pela administração de atropina, bloqueadores ganglionares e DBNMs não despolarizantes.

Answer 114

Os bloqueadores adespolarizantes evitam a ativação dos receptores de acetilcolina, enquanto os despolarizantes ativam esses receptores de maneira semelhante à acetilcolina. Os BNMs são compostos de amônio quaternário que apresentam uma estrutura similar à acetilcolina (ACh). Isso permite que eles ocupem os receptores de acetilcolina (AChR) da junção neuromuscular, interferindo na transmissão do impulso do nervo para a fibra muscular. De acordo com o seu mecanismo de ação, podem ser divididos em dois grupos: adespolarizantes e despolarizantes. Os adespolarizantes evitam a ativação dos AChR (antagonistas), enquanto os despolarizantes ativam esses receptores de maneira semelhante à ACh (agonistas). Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (BNMAs) atuam como antagonistas. Eles se ligam aos AchR da placa motora, impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de ação. É um bloqueio competitivo porque o BNMA compete com a ACh pelo receptor, e o resultado vai depender da concentração e afinidade de cada um pelo receptor. A ACh precisa ocupar as duas subunidades α para abrir o canal; o BNMA só precisa ocupar uma das subunidades α para impedir a sua abertura. Além dessa ação principal, os BNMAs têm ações secundárias. Eles podem atuar no terminal nervoso (região pré-sináptica) ocupando receptores que modulam a liberação de ACh, prejudicando a mobilização dela dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré-sináptica). O resultado é uma diminuição na quantidade de ACh liberada, potencializando o bloqueio. Tal ação é a responsável pela fadiga que ocorre em frequências de estimulação alta. Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (BNMDs) atuam como agonistas. A succinilcolina é o único BNMD usado clinicamente. Por ser estruturalmente análoga à ACh, a succinilcolina simula a ação desta, atuando como agonista nos receptores e produzindo, portanto, um bloqueio não competitivo. A succinilcolina, atuando no AChR, abre os canais iônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração da fibra muscular (fasciculação). O bloqueio despolarizante tem as seguintes características: - Fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. - Ausência de fadiga em baixas ou altas frequências de estimulação: o BNMD, atuando nos receptores pré-sinápticos, ativa o processo de mobilização de ACh. Esse fenômeno impede a fadiga, pois a quantidade de ACh liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo BNMD, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Portanto, a amplitude da resposta depende da ação pós-sináptica dos BNMs, ou seja, do número de receptores bloqueados. Quanto maior a quantidade de receptores bloqueados, menor a resposta. Entretanto, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos BNMs, ou seja, da quantidade de ACh liberada. Como os BNMDs ativam o processo de mobilização e liberação de ACh, não ocorre fadiga. Já os BNMAs reduzem a liberação de ACh, havendo, por isso, fadiga. - Ausência de potenciação pós-tetânica: ao contrário do bloqueio adespolarizante, o processo de mobilização de ACh encontra-se ativado pelo BNMD. Como esse bloqueio não tem característica competitiva, o aumento na ACh não desloca o BNMD. Por conseguinte, os estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade. - Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos: esses fármacos inibem a pseudocolinesterase, prolongando a ação da succinilcolina.

Answer 115

O bloqueio despolarizante tem as seguintes características: - Fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. - Ausência de fadiga em baixas ou altas frequências de estimulação: o BNMD, atuando nos receptores pré-sinápticos, ativa o processo de mobilização de ACh. Esse fenômeno impede a fadiga, pois a quantidade de ACh liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo BNMD, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Portanto, a amplitude da resposta depende da ação pós-sináptica dos BNMs, ou seja, do número de receptores bloqueados. Quanto maior a quantidade de receptores bloqueados, menor a resposta. Entretanto, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos BNMs, ou seja, da quantidade de ACh liberada. Como os BNMDs ativam o processo de mobilização e liberação de ACh, não ocorre fadiga. Já os BNMAs reduzem a liberação de ACh, havendo, por isso, fadiga. - Ausência de potenciação pós-tetânica: ao contrário do bloqueio adespolarizante, o processo de mobilização de ACh encontra-se ativado pelo BNMD. Como esse bloqueio não tem característica competitiva, o aumento na ACh não desloca o BNMD. Por conseguinte, os estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade. - Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos: esses fármacos inibem a pseudocolinesterase, prolongando a ação da succinilcolina.

Answer 116

Estimulação muscarínica

Answer 117

A estimulação dos receptores muscarínicos cardíacos no nó sinusal causa bradicardia sinusal. Esse efeito colateral é particularmente problemático no indivíduo com tono predominantemente vagal, como nas crianças que não receberam atropina. Pode ocorrer bradicardia sinusal em adultos e aparece mais comumente depois de uma segunda dose de fármaco administrada aproximadamente 5 minutos depois da dose inicial. A bradicardia pode ser prevenida pela administração de atropina, bloqueadores ganglionares e DBNMs não despolarizantes. A capacidade desses fármacos de prevenir bradicardia implica que efeitos diretos no miocárdio, aumento da estimulação muscarínica e estimulação ganglionar podem todos estar envolvidos na resposta bradicárdica. A maior incidência de bradicardia depois de uma segunda dose de succinilcolina sugere que os produtos de hidrólise da succinilcolina (succinilmonocolina e colina) possam sensibilizar o coração a uma dose subsequente.

Answer 118

Você deve ter notado de cara que essa nova molécula diminuiu a intensidade de contração, mas não diminuiu a relação entre a primeira contração e as subsequentes, ou seja, um padrão de bloqueio neuromuscular sem decaimento (fade), na sequência de quatro estímulos (SQE). A droga hipotética era adespolarizante mas com padrão de resposta semelhante a um despolarizante. Esse padrão observado na SQE está associado à modulação da liberação de acetilcolina nos receptores pré-juncionais da placa motora. Em resposta à acetilcolina liberada na placa motora, receptores nicotínicos pré-juncionais do subtipo α3β2 presentes nessa região exercem um mecanismo de retroalimentação positiva para liberação da própria acetilcolina ao facilitar a mobilização dessa molécula no neurônio motor. Moléculas capazes de bloquear tais receptores, como a maioria dos adespolarizantes disponíveis no mercado, são, portanto, capazes de diminuir esse efeito de retroalimentação positiva com uma padrão característico de fade na SQE. Moléculas com baixa afinidade por esses receptores, como a succinilcolina, não apresentam interferências significativas nesse mecanismo, facilitando assim a liberação subsequente de acetilcolina a cada contração da sequência e a manutenção da força contrátil nos quatros estímulos.

Answer 119

menor potência molar

Answer 120

Os DBNMs não despolarizantes de baixa potência (como o rocurônio) têm mais moléculas para se difundirem do compartimento central para o compartimento de efeito. Uma vez no compartimento de efeito, todas as moléculas atuam prontamente. A ligação mais fraca dos fármacos com baixa potência aos receptores impede a difusão tamponada, processo que ocorre com os agentes mais potentes. A difusão tamponada causa ligação e desligamento repetitivos aos receptores, mantendo, assim, os fármacos potentes nas imediações dos locais efetores e potencialmente prolongando a duração do efeito.

Answer 121

número de dibucaína". Esse é um teste de mensuração dos níveis de colinesterase plasmática para confirmar se a origem da doença (deficiência da enzima) é genética ou adquirida. É realizado através da administração de dibucaína, anestésico local do tipo amida que inibe a ação da colinesterase plasmática normal. A atividade da colinesterase atípica é reduzida em menor proporção. O resultado final do teste é obtido através do “número de dibucaína”, que representa em porcentagem o quanto a dibucaína reduziu a atividade da enzima. No homozigoto típico, esse número é 80 (ex. 80% da atividade da colinesterase foi inibida. Gabarito, letra D). Heterozigotos com um gene alterado apresentam números entre 45 e 60.

Answer 122

Aminoesteroide 2-3 min Tempo de sequência de 4 estímulos 50-80

Answer 123

Benzilisoquinolenico 3-6 min 60-90 min

Answer 124

Benzilisoqioleinico 2,5-4,5 jin 25- 40 min

Answer 125

Aminoesteroide 1,5 - 2,5 min 55- 80 min

Answer 126

Benzilisoquinoleinico 2-3 min 55-80 min

Answer 127

A técnica de “grandes doses” consiste no emprego de 3 a 8 vezes a DE95 de qualquer bloqueador adespolarizante, o que acelera o pico de ação e permite intubar em um tempo mais curto. Entretanto, com a elevação da dose, existe também aumento dos efeitos colaterais e no tempo de duração do fármaco.

Answer 128

A dose priming não é isenta de riscos e pode causar alguns sintomas, como pálpebras pesadas, diplopia, dificuldade de deglutição, fraqueza e desconforto generalizado. Complicações mais graves, como fraqueza respiratória, regurgitação e aspiração, embora bastante raras, já foram descritas.

Answer 129

A técnica timing não acelera o pico de ação dos BNMAs, mas é um artifício utilizado para encurtar o tempo entre a perda de consciência e a intubação traqueal. Consiste na administração de uma dose única do BNMA antes da injeção do agente indutor da anestesia (propofol, tiopental). Quando começam a se manifestar sinais de fraqueza, como ptose, diplopia e redução na força do aperto de mão, o agente hipnótico é injetado.

Answer 130

A técnica da pré-curarização consiste em administrar uma pequena dose de BNMA, em geral 20% da DE95, 3 a 5 minutos antes da dose de succinilcolina, visando atenuar seus efei- tos colaterais. O único efeito comprovadamente evitado são as fasciculações, embora muitos outros possam ser atenuados. A pré-curarização retarda o início, prolonga a duração e torna necessário um aumento de 50 a 70% na dose de succinilcolina. Além de retardar o início, ao abolir as fasciculações, tal técnica retira esse importante sinal do pico de ação da succinilcolina. Portanto, não deve ser utilizada em situações de intubação rápida.

Answer 131

A velocidade do início da ação é inversamente proporcional à potência dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Com exceção do atracúrio, a potência molar é altamente preditiva da taxa de início do efeito de um agente. O rocurônio tem uma potência molar (DE95 ≈ 0,54 μM/kg), que é aproximadamente 13% daquela do vecurônio e 9% daquela do cisatracúrio. Seu início de efeito é mais rápido do que qualquer dos relaxantes musculares mencionados.

Answer 132

Aumentar a dose pela intensificação da atividade da pseudocolinesterase.

Answer 133

O nível de atividade da pseudocolinesterase plasmática e o volume do líquido extracelular, que são os principais determinantes da duração da ação da succinilcolina, aumentam nos pacientes obesos. Para a paralisia neuromuscular completa e uma condição de entubação previsível, recomenda-se a dose de 1 mg/kg com base no peso corporal total (PCT).

Answer 134

Avanti Palestra Os receptores imaturos extrajuncionais podem reaparecer logo após a desnervação motora superior e inferior e em certos estados patológicos (p. ex., queimaduras, sepse, imobilização, terapia relaxante prolongada ou botulismo, perda de atividade elétrica muscular). A sensibilidade alterada para relaxantes musculares pode ocorrer em apenas determinadas partes do corpo ou certos músculos, se somente alguns músculos forem afetados pela diminuição da atividade do nervo (p. ex. após um acidente vascular encefálico). A sensibilidade aos relaxantes pode começar a mudar entre 48 e 72 horas após uma lesão ou hospitalização. O efeito adverso mais grave com o uso de succinilcolina na presença de suprarregulação dos AChRs em um ou mais músculos é a hiperpotassemia.

Answer 135

hiperpotassemia

Answer 136

é maior para a musculatura laríngea do que para o músculo adutor do polegar

Answer 137

menor potência

Answer 138

A latência dos BNM's é inversamente proporcional à sua potência. Os BNMs potentes têm tempos de início mais lentos do que drogas menos potentes com propriedades físico-químicas semelhantes. Esse fato podem ser explicado pelo conceito de margem de segurança. Um número crítico de receptores na junção neuromuscular deve ser ocupado antes do aparecimento do bloqueio neuromuscular, e pelo menos 90% dos receptores devem ser ocupados antes que o bloqueio seja completo no adutor do polegar. Quando um fármaco potente é administrado, menos moléculas são administradas do que no caso de um fármaco menos potente, e o início será mais lento em comparação com o início de BNM de baixa potência. O tempo necessário para o fármaco atingir a junção neuromuscular interfere na latência do BNM, então aumento do débito cardíaco, redução da distância do músculo (e junção neuromuscular) da circulação central e aumento fluxo sanguíneo muscular aceleram o início da ação.

Answer 139

Baixa potência e dose

Answer 140

competem com a acetilcolina no receptor juncional

Answer 141

- tempo para r ecuperação de 25% da função neuromuscular - indica o tempo no qual deve ser realizada a dose suplementar do BNM

Answer 142

ATRACÚRIO : DURAÇÃO INALTERADA EM IRC/IH/IDOSOS/CRIANÇAS

Answer 143

A pseudocolinesterase é encontrada no plasma, fígado, pele, cérebro e músculos gastrointestinais.

Answer 144

atracúrio e o cisatracúrio sofrem degradação no plasma em pH fisiológico

Answer 145

vecurônio é metabolizado no fígado

Answer 146

mivacúrio é metabolizado pela pseudocolinesterase plasmática

Answer 147

20% da dose efetiva 95% A técnica priming consiste na administração de uma pequena dose de BNMA (= 20% da DE95) 2-4 minutos antes da dose total, com o objetivo de acelerar o pico de ação. Isso permite uma intubação em condições satisfatórias em torno de 90 a 120 segundos. A dose priming seria uma dose inicial subclínica que ocuparia parte dos receptores, permitindo que a dose total aplicada depois tivesse um pico de ação mais curto. Esse princípio é aplicado a qualquer BNMA, mas vem sendo mais estudado com os agentes de duração intermediária. A dose priming não é isenta de riscos e pode causar alguns sintomas, como pálpebras pesadas, diplopia, dificuldade de deglutição, fraqueza e desconforto generalizado. Complicações mais graves, como fraqueza respiratória, regurgitação e aspiração, embora bastante raras, já foram descritas. Por isso, sempre que se emprega essa técnica, é importante manter o paciente sob constante vigilância. Caso ocorram sintomas respiratórios, a indução da anestesia deve ser imediata. Como a técnica não permite intubar em um tempo e com qualidade comparável à succinilcolina, sua utilidade é muito limitada. Com a introdução de BNMA com pico de ação rápido, como o rocurônio, a técnica caiu em desuso.

Answer 148

administração da dose total do BNM necessária para intubação traqueal, imediatamente antes do uso do hipnótico

Answer 149

Pancuronio e Rocurônio

Answer 150

os antibióticos aminoglicosídeos potencializam o bloqueio dos agentes adespolarizantes

Answer 151

a succinilcolina no paciente politraumatizado aumenta a potassemia

Answer 152

Ação direta do isoflurano nos neurônios motores alfa

Answer 153

ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Bom, como essa é uma das interações mais importantes, eu vou começar por ela enquanto sua atenção ainda está 100% nesse comentário. Inalatórios AUMENTAM a potência dos BNMs. Quando eu associo um BNM com Inalatório eu preciso de menos bloqueador para alcançar determinado grau de bloqueio. Simples assim! Eles prolongam a duração da ação do bloqueador e consequentemente atrasam a recuperação do bloqueio (isso é dose, tempo e anestésico-dependente). A potencialização do bloqueio é maior no Desflurano > Sevoflurano > Isoflurano > Halotano > Óxido Nitroso. A interação Inalatórios/BNMs é farmacodinâmica... Segundo o Miller existem 3 mecanismos que podem explicar. (1) um efeito central sobre as sinapses dos motoneurônios alfa e interneuronais, (2) inibição do Receptor Nicotínico pós sináptico de ACh e (3) ampliação da afinidade do antagonista no sítio receptor. Com essa explicação você já entendeu porque a letra B está correta. Além disso também já entendemos por que a letra D está errada ("Inibição dos receptores nicotínicos pré-sinápticos pelo N2O"), pois a inibição é nós neurônios pós-sinápticos.

Answer 154

Grande parte dos ATBs pode causar certo grau de BNM mesmo se não tiver sido usado nenhum bloqueador, lembre-se disso! Aminoglicosídeos, Polimixinas, Lincomicina e Clindamicina inibem primariamente a liberação pré-juncional de acetilcolina e também deprimem a sensibilidade do receptor nicotínico pós sináptico à ação da acetilcolina. Todo os antibióticos mencionados aqui podem potencializar o bloqueio neuromuscular!

Answer 155

Alguns medicamentos usados para o tratamento das arritmias podem aumentar o bloqueio induzido pelos BNMs. Verapamil e Anlodipino, por exemplo, comprometem a transmissão neuromuscular em indivíduos sem doença neuromuscular. Existem também relatos clínicos de potencialização do bloqueio com o uso de Verapamil. No entanto, a significância clínica dessas interações provavelmente é pequena. Já o Atenolol não altera a liberação de Ach na junção neuromuscular

Answer 156

Os anticonvulsivantes têm ação depressora na liberação da acetilcolina na junção neuromuscular. Os pacientes que estão sob terapia com anticonvulsivantes por longo prazo demonstraram resistência aos DBNMs não despolarizantes (exceto o mivacúrio e provavelmente também o atracúrio), conforme evidenciado pela recuperação acelerada do bloqueio neuromuscular e necessidade de aumento das doses para obter um bloqueio neuromuscular completo.

Answer 157

o manitol parece não ter efeito sobre um bloqueio neuromuscular não despolarizante. Além do mais, o aumento da diurese pela administração de manitol ou outro diurético osmótico ou tubular não tem efeito sobre a taxa em que a dTc e, presumivelmente, outros DBNMs são eliminados na urina.

Answer 158

A maioria dos antibióticos pode causar bloqueio neuromuscular na ausência dos DBNMs. Os antibióticos aminoglicosídeos, as polimixinas, a lincomicina e a clindamicina inibem primariamente a liberação pré-juncional de acetilcolina e também deprimem a sensibilidade do RnACh pós-juncional à acetilcolina. As tetraciclinas, diferentemente, exibem apenas atividade pós-juncional. Quando associados aos DBNMs, os antibióticos mencionados podem potencializar o bloqueio neuromuscular.

Answer 159

Os anticonvulsivantes têm ação depressora na liberação da acetilcolina na junção neuromuscular. Os pacientes que estão sob terapia com anticonvulsivantes por longo prazo demonstraram resistência aos DBNMs não despolarizantes (exceto o mivacúrio e provavelmente também o atracúrio), conforme evidenciado pela recuperação acelerada do bloqueio neuromuscular e necessidade de aumento das doses para obter um bloqueio neuromuscular completo.

Answer 160

Os anestésicos locais atuam na parte pré-sináptica e pós-sináptica neuromuscular. Em grandes doses intravenosas, a maioria dos anestésicos locais bloqueia a transmissão neuromuscular; em doses menores, intensifica o bloqueio neuromuscular produzido por DBNMs não despolarizantes e despolarizantes. Não se estudou ainda a capacidade da neostigmina de antagonizar um bloqueio combinado de anestésico local-bloqueador neuromuscular. A procaína também inibe a butirilcolinesterase e pode ampliar os efeitos da succinilcolina e do mivacúrio, diminuindo sua hidrólise pela enzima.

Answer 161

Uso agudo de fenitoína – potencializa Uso crônico – inibe aminoesteroides

Answer 162

O hemicolínio/trietilcolina interferem com a captação de colina e poderiam depletar os depósitos de acetilcolina, não são usados clinicamente. A adenosina pode inibir a liberação de acetilcolina diminuindo a afinidade dos sítios de ligação por íons cálcio; antibióticos aminoglicosídeos competem com o cálcio pelos canais de cálcio na membrana, assim como magnésio. A liberação exocitótica da acetilcolina é inibida pela toxina botulínica.

Answer 163

Várias medicações, inclusive utilizadas por nós anestesiologistas no perioperatório, potencializam o bloqueio neuromuscular. São algumas delas: - Antibióticos: clindamicina, polimixina, lincomicina; - Anestésicos inalatórios; - Anestésicos locais; - Hipnóticos; - Antirreumáticos; - Quimioterápicos; - Corticoesteróides (uso agudo); - Anticonvulsivantes.

Answer 164

Os músculos do nosso corpo apresentam sensibilidade diferente aos Bloqueadores Neuromusculares. Alguns músculos são mais sensíveis e são bloqueados primeiro, outros são menos sensíveis e só são bloqueados quando uma grande quantidade de receptores é ocupada pelo BNM. Guarde isso... Diafragma e musculatura da laringe são os músculos mais resistentes ao bloqueio. Para que a força contrátil desses músculos comece a diminuir você precisa de ter quase 90% dos receptores bloqueados! Veja que interessante, você monitoriza a profundidade do bloqueio neuromuscular por meio da avaliação do adutor do polegar, correto? Esse músculo começa a ter a sua força reduzida com apenas 75% dos receptores ocupados, logo o adutor do polegar é mais sensível ao bloqueio em relação ao diafragma. Quanto mais resistente é o músculo ao bloqueio, mais rápido ele se recupera. Quanto mais sensível é o músculo ao bloqueio, mais lentamente ele se recupera. Como o diafragma é mais resistente ele recupera primeiro que o adutor do polegar. Então se você já tem recuperação de força no adutor do polegar, com toda certeza o diafragma já se recuperou e o paciente já terá capacidade de ventilar.

Answer 165

O Sugamadex pode ser utilizado para reverter bloqueios profundos (e até mesmo bloqueios intensos - quando TOF 0 e CPT 0). Essa é uma das principais vantagens desse medicamento.

Answer 166

O processo de recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular depende da saída do relaxante da junção neuromuscular. Essa saída depende da diminuição na concentração plasmática do fármaco, a qual depende da eliminação (renal, hepática, metabolismo) ou redistribuição do fármaco para outros compartimentos. Esse processo de recuperação espontânea leva um tempo razoável, mesmo com fármacos de duração intermediária. E é por isso que na maioria das vezes é necessário reverter o bloqueio ao final da cirurgia. Podemos reverter o bloqueio de duas formas: - Aumentando a concentração de ACh na junção neuromuscular -> conseguimos isso usando anticolinesterásicos - Reduzindo a concentração plasmática do relaxante -> conseguimos isso usando o famoso Sugamadex

Answer 167

Os anticolinesterásicos inibem a enzima (acetilcolinesterase) que degrada a ACh. Com essa enzima inibida ocorre aumento dos níveis de ACh na fenda sináptica. Com isso os receptores que estão livres serão ocupados, acelerando a recuperação da função contrátil. Temos 3 anticolinesterásicos usados clinicamente na anestesiologia: neostigmina, piridostigmina e edrofônio. No Brasil praticamente só usamos a neostigmina. Duração de Ação: Quando usamos doses equivalentes, todos os 3 anticolinesterásicos têm a mesma duração: 60-120 minutos. Pico de Ação: Edrofônio (1-3 minutos) // Neostigmina (5-10 minutos) // Piridostigmina (10-15 minutos) Quando Usar: Os anticolinesterásicos só devem ser usados quando já existe algum grau de recuperação espontânea do bloqueio (TOF 2-3 respostas).

Answer 168

Bloqueio neuromuscular residual

Answer 169

Algumas condições podem aumentar o efeito dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes e dificultar a realizar a reversão do bloqueio, com a utilização de anticolinesterásicos. Distúrbios eletrolíticos: -Hipermagnesemia: O Mg reduz a DE95, reduz a latência, e prolonga a duração dos BNMs, por mecanismos pré e pós juncionais. O Mg++ inibem os canais de Ca++ nas terminações pré-sinápticas, reduzindo a liberação da acetilcolina, além de possuir efeito inibitório pós juncional, diminuindo a excitabilidade das membranas das fibras musculares. O BNM DESPOLARIZANTE também é potencializado pelo Mg! - Hipercalcemia O Ca++ desencadeia a liberação da acetilcolina na placa motora, portanto uma hipercalcemia leva à redução na sensibilidade aos BNMs. Tal fato explica menor sensibilidade aos BNM’s nos pacientes portadores de HIPERPARATIREOIDISMO. -Lítio Li+ se assemelha aos íons Na+, K+, Mg++, e Ca++. Pode afetar a cinética de QUAISQUER desses íons! Ele entra nas células através dos canais de sódio. E tende a se acumular no intracelular. ATIVANDO CANAIS DE K+ Inibe a transmissão neuromuscular pré sináptica e a contração pós sináptica LÍTO +NÃO DESPOLARIZANTE – BLOQUEIO SINÉRGICO LÍTIO + DESPOLARIZANTE – BLOQUEIO ADITIVO Por isso em usuários de lítio o uso de BNMs deve ser incrementado levemente e monitorizado. - Os distúrbios de sódio NÃO fazem parte dos distúrbios eletrolíticos que alteram o o bloqueio neuromuscular, e por isso a alternativa B está Incorreta. -Temperatura A hipotermia prolonga o efeito dos BNMs por mecanismos farmacodinâmicos e farmacocinéticos. Incluindo redução da excreção, alteração do volume de distribuição, alteração da afinidade do receptor, alterações do pH na junção neuromuscular, diminuição da remoção plasmática. Até mesmo a eliminação de Hofmann se lentifica na hipotermia. A duração da ação de uma dose de 0,5 mg/kg de atracúrio é de 44 minutos a 37 °C, mas de 68 minutos a 34 °C. Já em relação à reversão do bloqueio: ”A eficácia da neostigmina não se altera com hipotermia leve! A hipotermia não alterou a excreção, o efeito máximo ou a duração da ação da neostigmina em voluntários.” No entanto, se a hipotermia influenciar o grau de recuperação neuromuscular, é provável que seja por meio de um efeito secundário sobre a farmacologia dos NMBDs, já que a eficácia da neostigmina não se altera com hipotermia leve! A hipertermia por sua vez irá REDUZIR o efeito dos BNM’s, uma vez que a degradação estará aumentada. -Distúrbios ácido-básico “A influência do estado metabólico e do equilíbrio ácido-base respiratório sobre a reversão do bloqueio neuromuscular foi estudada em laboratório. Miller et al. observaram que a alcalose respiratória e a acidose metabólica não alteravam a dose de neostigmina necessária para reverter um bloqueio por d-tubocurarina ou pancurônio. No entanto, durante a ACIDOSE RESPIRATÓRIA E A ALCALOSE METABÓLICA, a dose de neostigmina necessária para produzir um nível comparável de recuperação neuromuscular foi quase duas vezes maior. Ou seja, a acidose respiratória demonstrou maior dificuldade na reversão do BNM, ao contrário da acidose metabólica. Por isso, a alternativa C, também está INCORRETA. A alternativa A seria para nós a Alternativa MAIS CORRETA, apesar da ANULAÇÃO A alternativa A fala em Hipercapnia, trazendo uma possibilidade de interpretação como ACIDOSE RESPIRATÓRIA. Entendemos que ela foi anulada, pela impossibilidade em comprovar que apesar da HIPERCAPNIA, o ph do paciente não poderia estar entre os valores normais de referência, não caracterizando uma ACIDOSE.

Answer 170

-Distúrbios ácido-básico “A influência do estado metabólico e do equilíbrio ácido-base respiratório sobre a reversão do bloqueio neuromuscular foi estudada em laboratório. Miller et al. observaram que a alcalose respiratória e a acidose metabólica não alteravam a dose de neostigmina necessária para reverter um bloqueio por d-tubocurarina ou pancurônio. No entanto, durante a ACIDOSE RESPIRATÓRIA E A ALCALOSE METABÓLICA, a dose de neostigmina necessária para produzir um nível comparável de recuperação neuromuscular foi quase duas vezes maior. Ou seja, a acidose respiratória demonstrou maior dificuldade na reversão do BNM, ao contrário da acidose metabólica.

Answer 171

-Temperatura A hipotermia prolonga o efeito dos BNMs por mecanismos farmacodinâmicos e farmacocinéticos. Incluindo redução da excreção, alteração do volume de distribuição, alteração da afinidade do receptor, alterações do pH na junção neuromuscular, diminuição da remoção plasmática. Até mesmo a eliminação de Hofmann se lentifica na hipotermia. A duração da ação de uma dose de 0,5 mg/kg de atracúrio é de 44 minutos a 37 °C, mas de 68 minutos a 34 °C. Já em relação à reversão do bloqueio: ”A eficácia da neostigmina não se altera com hipotermia leve! A hipotermia não alterou a excreção, o efeito máximo ou a duração da ação da neostigmina em voluntários.” No entanto, se a hipotermia influenciar o grau de recuperação neuromuscular, é provável que seja por meio de um efeito secundário sobre a farmacologia dos NMBDs, já que a eficácia da neostigmina não se altera com hipotermia leve! A hipertermia por sua vez irá REDUZIR o efeito dos BNM’s, uma vez que a degradação estará aumentada.

Answer 172

Distúrbios eletrolíticos: -Hipermagnesemia: O Mg reduz a DE95, reduz a latência, e prolonga a duração dos BNMs, por mecanismos pré e pós juncionais. O Mg++ inibem os canais de Ca++ nas terminações pré-sinápticas, reduzindo a liberação da acetilcolina, além de possuir efeito inibitório pós juncional, diminuindo a excitabilidade das membranas das fibras musculares. O BNM DESPOLARIZANTE também é potencializado pelo Mg! - Hipercalcemia O Ca++ desencadeia a liberação da acetilcolina na placa motora, portanto uma hipercalcemia leva à redução na sensibilidade aos BNMs. Tal fato explica menor sensibilidade aos BNM’s nos pacientes portadores de HIPERPARATIREOIDISMO. -Lítio Li+ se assemelha aos íons Na+, K+, Mg++, e Ca++. Pode afetar a cinética de QUAISQUER desses íons! Ele entra nas células através dos canais de sódio. E tende a se acumular no intracelular. ATIVANDO CANAIS DE K+ Inibe a transmissão neuromuscular pré sináptica e a contração pós sináptica LÍTO +NÃO DESPOLARIZANTE – BLOQUEIO SINÉRGICO LÍTIO + DESPOLARIZANTE – BLOQUEIO ADITIVO Por isso em usuários de lítio o uso de BNMs deve ser incrementado levemente e monitorizado. - Os distúrbios de sódio NÃO fazem parte dos distúrbios eletrolíticos que alteram o o bloqueio neuromuscular,

Answer 173

Até 30min: CISA OU SUC. Entre 30min e 4h: ROC 1.2mg por kg Quando o paciente já recebeu Sugamadex para reversão do bloqueio neuromuscular e que precisa de reintubação, isso exige uma atenção especial. Lembre-se que as moléculas remanescentes de Sugamadex na circulação podem interferir com a readministração de rocurônio ou vecurônio. Neste cenário, com base no tempo máximo de metabolização do Sugamadex (dentro de 24 horas da administração deste fármaco), recomenda-se o uso de BNM não esteroide caso seja necessário. O Sugamadex não reverte o efeito de BNM benzilisoquinolínicos e para isso deve ser usado um anticolinesterásico como antagonista.

Answer 174

menor depuração da neostigmina Essa paciente é renal crônica dialítica e recebeu vecurônio, um droga que tem o rim como via de eliminação. No entanto, o risco de recurarização é muito baixo ou até nulo, pois a neostigmina depende ainda mais do rim para sua eliminação que o vecurônio e também irá recircular na corrente sanguínea.

Answer 175

aumento da liberação pré-sináptica de acetilcolina A 3,4-diaminopiridina (amifampridina) é uma droga utilizada em casos moderados a grave da síndrome miastênica de Lambert-Eaton, um distúrbio incomum da junção neuromuscular com a manifestação clínica primária de fraqueza muscular. Há liberação reduzida de acetilcolina (ACh) dos terminais nervosos pré-sinápticos, apesar do número normal de vesículas de ACh, concentração pré-sináptica de ACh normal e receptores de ACh pós-sinápticos normais (o que a diferencia totalmente da miastenia gravis na fisiopatologia). O mecanismo de ação da 3,4-diaminopiridina é o bloqueio do canal de potássio que prolonga significativamente a despolarização da membrana terminal do nervo pré-sináptico, o que aumenta a entrada de cálcio e, assim, melhora a liberação de acetilcolina.

Answer 176

formação de complexos com o rocurônio no plasma

Answer 177

Sugamadex é uma gama-ciclodextrina modificada e atua com base em um princípio encapsulante para inativação de rocurônio e vecurônio (su refere-se ao açúcar e gammadex refere-se à molécula estrutural γ-ciclodextrina). Atua em todos os níveis de bloqueio neuromuscular (profundo a superficial) e resulta em uma reversão farmacológica de ação mais rápida quando comparado com drogas anticolinesterásicas. ESTRUTURA E MECANISMO DE AÇÃO A estrutura do Sugamadex tem uma cavidade hidrofóbica e um exterior hidrofílico. As interações hidrofóbicas prendem as moléculas lipofílicas resultando em um complexo solúvel em água. Grupos carboxila carregados negativamente são adicionados para aumentar a ligação eletrostática ao nitrogênio quaternário carregado positivamente do rocurônio. Sugamadex forma um complexo rígido na proporção de 1:1 com BNMs esteroides (rocurônio e vecurônio). Existe alguma afinidade de ligação com o pancurônio, mas essa interação é muito baixa para ter um efeito clínico significativo. O sugamadex forma um complexo muito rígido e encapsula o rocurônio a 25 milhões de vezes a taxa de dissociação de um complexo molecular. A afinidade do sugamadex com o vecurônio é 2,5 vezes menor, mas ainda alta o suficiente para formar um complexo compacto. A rápida ligação de rocurônio e sugamadex resulta na remoção de moléculas de rocurônio livres do plasma (gabarito). Isso cria um gradiente de concentração que favorece o movimento do rocurônio do local de efeito na junção neuromuscular para o plasma, onde o fármaco é encapsulado por moléculas de sugamadex livres. Portanto, o sugamadex resulta em um aumento na concentração plasmática total de rocurônio (olha a pegadinha pronta aí!). Como o sugamadex não tem ação direta ou indireta sobre os componentes moleculares da transmissão colinérgica, a necessidade de coadministração de drogas anticolinérgicas é eliminada. FARMACOCINÉTICA Tem volume de distribuição de 18 L, meia-vida de eliminação de 100 minutos e taxa de depuração plasmática de 120 mL/min, com até 80% da dose sendo excretada na urina em 24 horas. O volume de distribuição de rocurônio diminui com doses crescentes de sugamadex até que o volume de distribuição de rocurônio se aproxime do volume de distribuição de sugamadex em doses mais altas. A encapsulação altera a farmacocinética do rocurônio. Na ausência de sugamadex, o rocurônio é eliminado principalmente por excreção biliar (>75%) e em menor grau por excreção renal (10%-25%). de rocurônio. A via biliar de excreção torna-se indisponível para o complexo rocurônio-sugamadex. A depuração do rocurônio após a ligação pelo sugamadex diminui para um valor próximo à taxa de filtração glomerular (120 mL/min). FARMACODINÂMICA Enquanto os anticolinesterásicos, como a neostigmina, são incapazes de reverter níveis profundos de bloqueio (exemplo, contagem pós-tetânica de 1-2) devido a um efeito teto, o sugamadex é eficaz na reversão do bloqueio neuromuscular profundo. Assim, pode ser administrado mesmo se não houver resposta à estimulação do TOF, permitindo que um bloqueio neuromuscular profundo continue até o final da cirurgia. USO CLÍNICO DE SUGAMADEX Pediatra: O sugamadex pode ser utilizado com segurança em crianças e adolescentes (2-17 anos), sendo ainda limitada a informação sobre a utilização de sugamadex em menores de 2 anos. Idosos: A recuperação do bloqueio foi ligeiramente (0,7 minutos) mais rápida em pacientes com menos de 65 anos de idade. O tempo de circulação prolongado secundário ao débito cardíaco reduzido em pacientes idosos pode justifica o tempo de recuperação mais longo. Não são necessários ajustes de dose em idosos pacientes. Insuficiência renal: Como a eliminação completa do complexo sugamadex-rocurônio permanece pouco compreendida na insuficiência renal, o sugamadex atualmente não é recomendado para uso em pacientes com insuficiência renal grave. No entanto, pode ser utilizado em pacientes com disfunção renal leve ou moderada, pois seu perfil de segurança é semelhante ao de pacientes saudáveis. Teoricamente, é possível diminuir os níveis plasmáticos desse complexo por diálise. Obesidade: até que mais dados estejam disponíveis, a dose de sugamadex deve ser baseada no peso corporal real. REINTUBAÇÃO Dentro de 24 horas após a administração de sugamadex, atualmente é recomendado que um BNM não esteroidal (atracúrio, cisatracúrio) seja usado em vez de rocurônio ou vecurônio. EFEITOS COLATERAIS Os efeitos relatados incluem tosse, movimento, parosmia (olfato anormal) e níveis elevados de N-acetil-glucosaminidase na urina. A tosse e o movimento após a administração de sugamadex podem ter ocorrido devido ao desmascaramento de anestesia inadequada, e não a um efeito colateral direto do sugamadex. Sugamadex produziu um aumento limitado e transitório (<1 hora) na tromboplastina parcial ativada e no tempo de protrombina, mas não foi associado a um risco aumentado de sangramento em relação aos cuidados usuais. INTERAÇÕES Se a afinidade do sugamadex por outra molécula for muito alta, essa molécula pode, teoricamente, deslocar rocurônio ou vecurônio do complexo com sugamadex, resultando em recorrência do bloqueio neuromuscular. três compostos foram identificados como tendo possíveis interações de deslocamento: toremifeno, ácido fusídico e flucloxacilina (já caiu em prova!). No entanto, nenhuma recorrência clinicamente relevante de bloqueio neuromuscular foi identificada quando sugamadex foi usado em combinação com essas drogas. Contracepção: Sugamadex pode interagir com medicamentos contraceptivos hormonais. A interação de 4 mg/kg de sugamadex em bolus de sugamadex resultou em uma diminuição na exposição ao etonogestrel, foi semelhante à diminuição observada após uma dose diária esquecida de um contraceptivo oral. O uso de um método contraceptivo não hormonal adicional pelos próximos 7 dias deve ser considerado nesta população de pacientes. Nível de Bloqueio Dose de Sugammadex TOF 2 estímulos -2 mg/kg PTC 1-2 -4 mg/kg Imediatamente após rocurônio 1.2 mg -16 mg/kg

Answer 178

A estrutura do Sugamadex tem uma cavidade hidrofóbica e um exterior hidrofílico. As interações hidrofóbicas prendem as moléculas lipofílicas resultando em um complexo solúvel em água. Grupos carboxila carregados negativamente são adicionados para aumentar a ligação eletrostática ao nitrogênio quaternário carregado positivamente do rocurônio. Sugamadex forma um complexo rígido na proporção de 1:1 com BNMs esteroides (rocurônio e vecurônio). Existe alguma afinidade de ligação com o pancurônio, mas essa interação é muito baixa para ter um efeito clínico significativo. O sugamadex forma um complexo muito rígido e encapsula o rocurônio a 25 milhões de vezes a taxa de dissociação de um complexo molecular. A afinidade do sugamadex com o vecurônio é 2,5 vezes menor, mas ainda alta o suficiente para formar um complexo compacto. A rápida ligação de rocurônio e sugamadex resulta na remoção de moléculas de rocurônio livres do plasma (gabarito). Isso cria um gradiente de concentração que favorece o movimento do rocurônio do local de efeito na junção neuromuscular para o plasma, onde o fármaco é encapsulado por moléculas de sugamadex livres. Portanto, o sugamadex resulta em um aumento na concentração plasmática total de rocurônio (olha a pegadinha pronta aí!). Como o sugamadex não tem ação direta ou indireta sobre os componentes moleculares da transmissão colinérgica, a necessidade de coadministração de drogas anticolinérgicas é eliminada.

Answer 179

FARMACOCINÉTICA Tem volume de distribuição de 18 L, meia-vida de eliminação de 100 minutos e taxa de depuração plasmática de 120 mL/min, com até 80% da dose sendo excretada na urina em 24 horas. O volume de distribuição de rocurônio diminui com doses crescentes de sugamadex até que o volume de distribuição de rocurônio se aproxime do volume de distribuição de sugamadex em doses mais altas. A encapsulação altera a farmacocinética do rocurônio. Na ausência de sugamadex, o rocurônio é eliminado principalmente por excreção biliar (>75%) e em menor grau por excreção renal (10%-25%). de rocurônio. A via biliar de excreção torna-se indisponível para o complexo rocurônio-sugamadex. A depuração do rocurônio após a ligação pelo sugamadex diminui para um valor próximo à taxa de filtração glomerular (120 mL/min).

Answer 180

FARMACODINÂMICA Enquanto os anticolinesterásicos, como a neostigmina, são incapazes de reverter níveis profundos de bloqueio (exemplo, contagem pós-tetânica de 1-2) devido a um efeito teto, o sugamadex é eficaz na reversão do bloqueio neuromuscular profundo. Assim, pode ser administrado mesmo se não houver resposta à estimulação do TOF, permitindo que um bloqueio neuromuscular profundo continue até o final da cirurgia.

Answer 181

USO CLÍNICO DE SUGAMADEX Pediatra: O sugamadex pode ser utilizado com segurança em crianças e adolescentes (2-17 anos), sendo ainda limitada a informação sobre a utilização de sugamadex em menores de 2 anos. Idosos: A recuperação do bloqueio foi ligeiramente (0,7 minutos) mais rápida em pacientes com menos de 65 anos de idade. O tempo de circulação prolongado secundário ao débito cardíaco reduzido em pacientes idosos pode justifica o tempo de recuperação mais longo. Não são necessários ajustes de dose em idosos pacientes. Insuficiência renal: Como a eliminação completa do complexo sugamadex-rocurônio permanece pouco compreendida na insuficiência renal, o sugamadex atualmente não é recomendado para uso em pacientes com insuficiência renal grave. No entanto, pode ser utilizado em pacientes com disfunção renal leve ou moderada, pois seu perfil de segurança é semelhante ao de pacientes saudáveis. Teoricamente, é possível diminuir os níveis plasmáticos desse complexo por diálise. Obesidade: até que mais dados estejam disponíveis, a dose de sugamadex deve ser baseada no peso corporal real.

Answer 182

REINTUBAÇÃO Dentro de 24 horas após a administração de sugamadex, atualmente é recomendado que um BNM não esteroidal (atracúrio, cisatracúrio) seja usado em vez de rocurônio ou vecurônio.

Answer 183

EFEITOS COLATERAIS Os efeitos relatados incluem tosse, movimento, parosmia (olfato anormal) e níveis elevados de N-acetil-glucosaminidase na urina. A tosse e o movimento após a administração de sugamadex podem ter ocorrido devido ao desmascaramento de anestesia inadequada, e não a um efeito colateral direto do sugamadex. Sugamadex produziu um aumento limitado e transitório (<1 hora) na tromboplastina parcial ativada e no tempo de protrombina, mas não foi associado a um risco aumentado de sangramento em relação aos cuidados usuais.

Answer 184

INTERAÇÕES Se a afinidade do sugamadex por outra molécula for muito alta, essa molécula pode, teoricamente, deslocar rocurônio ou vecurônio do complexo com sugamadex, resultando em recorrência do bloqueio neuromuscular. três compostos foram identificados como tendo possíveis interações de deslocamento: toremifeno, ácido fusídico e flucloxacilina (já caiu em prova!). No entanto, nenhuma recorrência clinicamente relevante de bloqueio neuromuscular foi identificada quando sugamadex foi usado em combinação com essas drogas. Contracepção: Sugamadex pode interagir com medicamentos contraceptivos hormonais. A interação de 4 mg/kg de sugamadex em bolus de sugamadex resultou em uma diminuição na exposição ao etonogestrel, foi semelhante à diminuição observada após uma dose diária esquecida de um contraceptivo oral. O uso de um método contraceptivo não hormonal adicional pelos próximos 7 dias deve ser considerado nesta população de pacientes. Nível de Bloqueio Dose de Sugammadex TOF 2 estímulos 2 mg/kg PTC 1-2 4 mg/kg Imediatamente após rocurônio 1.2 mg 16 mg/kg

Answer 185

O broncoespasmo pode ocorrer após a administração de neostigmina em pacientes cirúrgicos. Os anticolinesterásicos (p. ex., neostigmina) estimulam os receptores muscarínicos da musculatura lisa das vias aéreas; a estimulação desses receptores pode provocar o broncoespasmo. A neostigmina e a piridostigmina induzem uma resposta de fosfatidilinositol (um reflexo de contração do músculo liso induzida por um agonista muscarínico) na musculatura das vias aéreas, podendo resultar em broncoespasmo. Essa resposta foi inibida na presença de atropina, um broncodilatador direto.

Answer 186

será eficaz, com o início de ação aumentado

Answer 187

antagonismo competitivo

Answer 188

as doses acima de 80 µg.kg-1 de neostigmina não aumentam o antagonismo do bloqueio neuromuscular residual

Answer 189

a acidose respiratória altera a resposta aos antagonistas dos bloqueadores neuromusculares

Answer 190

velocidade do antagonismo do bloqueio neuromuscular depende da concentração de anestésicos voláteis

Answer 191

revertem o bloqueio adespolarizante se o nível plasmático da droga for baixo

Answer 192

Tratamento com flucloxacilina para infecção do trato respiratório O sugammadex pode formar complexos com outros compostos além do rocurônio, tais como como cortisona, hormônios contraceptivos, atropina, remifentanil, verapamil, antibióticos derivados do ácido fusídico e a flucloxacilina e toremifeno. Os farmacos esteroidais tem menor afinidade pelo sugammadex que rocurônio e vecurônio. No entanto, o sugammadex tem afinidade muito alta pela flucloxacilina, pelo ácido fusídico e pelo toremifeno. Estas moléculas podem efetivamente deslocar o rocurônio ou o vecurônio do complexo com o sugammadex, resultando no risco TEÓRICO de recurarização. no entanto, nenhuma recorrência clinicamente relevante do bloqueio neuromuscular foi identificada quando o sugamadex foi usado em combinação com esses medicamentos. SAIBA MAIS A contracepção oral pode ser afetada, equivalente a perder uma dose oral diária, e meios alternativos de controle de natalidade são recomendados por uma semana após a exposição ao sugamadex.

Answer 193

A capacidade do sugamadex de formar complexos com moléculas esteroidais ou não esteroidais, tais como a cortisona, a atropina e o verapamil, é clinicamente insignificante, porque sua afinidade é 120 a 700 vezes menor do que pelo rocurônio. Três compostos foram identificados como possivelmente capazes de fazer interações por deslocamento: toremifeno, ácido fusídico e flucloxacilina. No entanto, nenhuma reincidência de bloqueio neuromuscular clinicamente relevante foi identificada quando o sugamadex foi utilizado em combinação com esses fármacos. Um estudo clínico mostrou que a flucloxacilina não provocou a reincidência de um bloqueio neuromuscular após a reversão com sugamadex; nenhuma interação de deslocamento clinicamente relevante foi observada. Ao contrário do que ocorre com a neostigmina ou com o edrofônio, a escolha do anestésico (p. ex., propofol versus sevoflurano) não age sobre a capacidade do sugamadex de reverter um bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio. Dado que o sugamadex é utilizado em doses recomendadas de acordo com o nível de bloqueio neuromuscular, existe um baixo risco de recuperação neuromuscular incompleta ou recorrência de bloqueio neuromuscular após a cirurgia.

Answer 194

As dosagens indicadas do sugamadex dependem do grau de recuperação espontânea. Quando há duas ou mais respostas ao TOF na estimulação ulnar (bloqueio moderado), a dose indicada é de 2 mg⋅kg−1. Para bloqueios mais profundos (TOF = 0, CPT ≥ 1) , a dose indicada é de 4 mg⋅kg−1. Para reverter um bloqueio logo após a injeção do rocurônio (TOF =0, PTC =0), como pode ser desejável na situação em que não foi possível intubar, e espe- cialmente ventilar, pode ser necessária uma dose de 16 mg⋅kg−1.

Answer 195

Doses em bolus de neostigmina resultam em concentrações plasmáticas máximas dentro de 5 a 10 minutos. O volume de distribuição é de 0,7 a 1,4 L/kg e a meia-vida de eliminação é de 60 a 120 minutos. A depuração é de 8 a 16 mL/kg/min, que é maior que a taxa de filtração glomerular, uma vez que os anticolinesterásicos são ativamente secretados. Assim, em pacientes com insuficiência renal, nos quais é provável que a duração da ação dos NMBAs seja aumentada, a duração dos anticoli anticolinesterásicos também aumenta. Isso torna desnecessário o ajuste da dose de anticolinesterásicos em pacientes com disfunção renal. O início de ação da neostigmina é de 7 a 11 minutos (portanto, alternativa falsa). A cinética do bloqueio até o efeito máximo depende do nível de bloqueio no momento da aplicação do fármaco,

Answer 196

as doses acima de 80 µg.kg-1 de neostigmina não aumentam o antagonismo do bloqueio neuromuscular residual Há um limite para o nível de bloqueio que um anticolinesterásico pode antagonizar. Bloqueios profundos não podem ser revertidos por estes fármacos. Uma vez administrada a dose máxima de neostigmina (70 mcg/kg), a acetilcolinesterase já estará maximamente inibida e a administração adicional não produzirá maior recuperação (alternativa verdadeira). A dose de 30 a 70 μg/kg é apropriada para antagonizar níveis moderados a superficiais de bloqueio neuromuscular. Por outro lado, se administrada na presença de recuperação neuromuscular completa, fraqueza muscular paradoxal teoricamente pode ser induzida.

Answer 197

A anestesia profunda induzida com anestésicos voláteis potentes (na ausência de bloqueio neuromuscular) pode causar uma leve redução da transmissão neuromuscular, medida pela depressão do tétano e da razão TOF. Os anestésicos inalatórios também potenciam os efeitos de bloqueio neuromuscular adespolarizante, diminuem a dose necessária de BNMs e prolongam tanto a duração de ação quanto a recuperação do bloqueio neuromuscular, dependendo da duração da anestesia, do anestésico inalatório específico e da concentração (dose) administrada. A ordem de potenciação é desflurano > sevoflurano > isoflurano > halotano > óxido nitroso.

Answer 198

A recomendação mais universal é e aguardar pelo menos duas respostas no TOF antes de se tentar a reversão do bloqueio com neostigmina (é o que está escrito no Miller, inclusive). Caso seja realizada tentativa com apenas uma resposta, a dose recomendada pelo Longnecker é de 50 mcg/kg. Em ambos os cenários, a alternativa é falsa. Para referência, observe a tabela encontrada no Longecker:

Answer 199

Miller e colaboradores observaram que a alcalose respiratória e a acidose metabólica não alteraram a dose de neostigmina necessária para reverter o bloqueio com d-tubocurarina ou pancurônio. Entretanto, durante acidose respiratória e alcalose metabólica, a dose de neostigmina necessária para produzir um nível comparável de recuperação neuromuscular foi quase duas vezes maior (alternativa falsa). Em particular, os médicos devem estar cientes do risco de bloqueio residual no cenário de acidose respiratória. Vários anestésicos podem deprimir o impulso ventilatório no pós-operatório imediato. Essa depressão respiratória pode resultar em acidose respiratória, o que limita a capacidade dos anticolinesterásicos de reverter o bloqueio neuromuscular.

Answer 200

cinética de competição entre a acetilcolina e o anticorpo na junção neuromuscular. A miastenia gravis é uma doença autoimune caracterizada por fraqueza e fadiga dos músculos esqueléticos devido à disfunção mediada por autoanticorpos na junção neuromuscular (JNM). Esse anticorpos causam bloqueio parcial ou até destruição dos receptores nicotínicos musculares de acetilcolina, por isso o tratamento da miastenia envolve medicações anticolinesterásicas com intuito de aumentar a disponibilidade de acetilcolina na JNM. Note que existe uma cinética de competição entre a acetilcolina e o anticorpo na JNM. Essa paciente precisa de mais acetilcolina disponível na junção, mesmo que o rocurônio tenha sido completamente anulado pelo sugamadex

Answer 201

DISTROFIA MIOTÔNICA (DM) A DM na verdade é um componente de um grupo diverso de doenças hereditárias que aferam o músculo esquelético, mas também causam alterações em diversos sistemas do corpo. Marcadamente ocorre miotonia, distrofia muscular, defeitos de condução cardíaco, catarata e transtornos endócrinos. Agora veja que informação interessante para você matar uma questão... A DM geralmente é agravada durante a gravidez, está associada com insuficiência cardíaca e doença pulmonar restritiva (veja que isso é basicamente a descrição da paciente da questão). A fraqueza da musculatura proximal, também descrito no enunciado, é um componente muito comum no tipo 2 da DM, inclusive no passado esse subtipo era conhecido como miopatia miotônica proximal. Com essas informações já dava para marcar letra B, concorda? Porém vamos um pouco mais além... A paciente recebeu Succinilcolina, e nesses pacientes isso pode levar a uma PCR por hipercalcemia com um espasmo muscular gravíssimo. Veja bem, miotonia significa basicamente que o músculo tem dificuldade de relaxar voluntariamente após uma contração. A Succinilcolina é um bloqueador despolarizante, então ele promove a contração muscular e ela é sustentada! A ventilação pode ser impossível. E não, não adianta fazer um rocurônio no desespero para tentar ventilar. Os BNMnd não previnem e nem tratam o espasmo muscular nesses casos, pois a lesão é a nível da membrana muscular.

Answer 202

MIASTENIA GRAVIS (MG) A MG você deve eliminar de cara nessa questão. Veja bem... Ela é um transtorno autoimune causada por anticorpos que atacam os receptores de Ach. Há uma diminuição dos receptores de Ach e, portanto, o paciente é mais resistente à ação da Succinilcolina (sempre que a Succinilcolina precisas ser administrada há necessidade de doses maiores que o normal - 2,6 vezes o paciente sem MG) A manifestação clínica da MG é basicamente resultado da destruição desses receptores de Ach. Menos receptor = Menos contração muscular = fraqueza muscular e fadiga. Como há um número reduzido de receptores funcionais de Ach, isso resulta em aumento da sensibilidade aos BNMs não despolarizantes.

Answer 203

SÍNDROME MIASTÊNICA DE EATON-LAMBERT (LEMS) A LEMS é uma síndrome clínica também causada por anticorpos. Porém esses anticorpos são direcionados contra os canais de cálcio nos terminais pré-sinápticos dos neurônios motores. Sabe em que isso resulta? Isso resulta em redução da liberação de Ach. -> E aí você já sabe, não é? O paciente vai ter fraqueza muscular, especialmente nas extremidades inferiores proximais. Essa síndrome é, frequentemente, presente como um fenômeno paraneoplásico (em geral, um câncer de pulmão de pequenas células), mas também pode ocorrer sem o câncer associado.... Você deve ter percebido que a LEMS e MG são um pouco semelhantes. Mas tem algum macete para diferenciar a LEMS da MG? Tem sim! Os paciente portadores de MG tendem a melhorar com repouso e piorar com a repetição do movimento, enquanto os pacientes portadores de LEMS estão geralmente piores pela manhã e melhoram gradualmente durante o dia. A melhora da função muscular com o exercício nos doentes com LEMS se deve ao acúmulo de cálcio pré-sináptico e à melhora subsequente da liberação de acetilcolina. A sensibilidade aos BNMs despolarizantes e não despolarizantes aumenta, e a resposta às anticolinesterases é insuficiente.

Answer 204

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Duchenne é a distrofia muscular mais comum e a mais grave! Assim como em outras distrofias há um defeito genético em componentes das células musculares. Esse defeito resulta em disfunção progressiva do m. esquelético e do m. liso. Os sinais e sintomas comuns na apresentação incluem fraqueza muscular. Manifestações cardíacas e respiratórias são comuns nesses pacientes. A Succinilcolina é contraindicada nesses pacientes, pois pode precipitar um hipercalemia fatal por dois mecanismos: (1) liberação do excesso de potássio como resultado da ativação de receptores de acetilcolina extrajuncionais e (2) rabdomiólise significativa com contrações musculares. Aí você pode estar pensando... Então a paciente da questão também pode ter Duchenne, correto? Não, isso está errado! Duchenne é um doença recessiva ligada ao sexo! Ela é ligado ao cromossomo X. Mulheres até podem ter algum sintoma da doença, mas essa é uma doença de HOMENS. GUARDE ISSO... DUCHENNE = HOMEM. Afeta 1 em cada 500 nascimentos do sexo masculino.

Answer 205

Distrofia Miotônica

Answer 206

As distrofias miotônicas (DMs) são doenças multissistêmicas autossômicas dominantes caracterizadas por miotonia, distrofia muscular, defeitos de condução cardíaco, catarata e transtornos endócrinos. As DMs têm dois subtipos principais: a mistrofia miotônica tipo 1 (DM1), classicamente conhecida como doença de Steinert ou doença de Batten-Gibb; e a distrofia miotônica tipo 2 (DM2). A fraqueza e o desgaste dos músculos faciais são um componente proeminente da DM1, resultando na aparência característica de hatchet face (cara de machado). Além disso, a fraqueza dos músculos flexores do pescoço e dos rotadores externos do braço é característica; outros grupos musculares, incluindo mãos, tornozelos e faringe, também podem estar envolvidos. A fraqueza dos músculos proximais, especialmente da extremidade inferior, é um componente comum da DM2 e era anteriormente conhecida como miopatia miotônica proximal. Em geral, a DM tem manifestações cardíacas importantes, e esses pacientes apresentam uma incidência relativamente alta de morte súbita cardíaca. A DM1 está associada a anomalias de condução, taquiarritmias (particularmente as taquiarritmias atriais), cardiomiopatia e transtornos valvulares. A cardiomiopatia pode nem sempre ser clinicamente aparente por causa da capacidade limitada de esforço após a miopatia. Em geral, as manifestações cardíacas são menos intensas em pacientes com DM2, em comparação com aquelas da DM1. Os portadores de DM1 também são suscetíveis a complicações respiratórias, incluindo aspiração (como resultado de fraqueza dos músculos faríngeos) e hipoventilação (como resultado da fraqueza do diafragma e da condução respiratória central reduzida). As complicações respiratórias são menos comuns em pacientes com DM2. Da mesma forma, portadores da DM1 estão em risco para vários problemas gastrointestinais, incluindo peristalse esofágica prejudicada, esvaziamento gástrico retardado e disfagia.

Answer 207

miastenia gravis

Answer 208

Miastenia gravis

Answer 209

A hipotermia prolonga a duração dos BNMs por diminuição no metabolismo (mivacúrio, atracúrio, cisatracúrio) ou retardo na eliminação renal e biliar (pancurônio, vecurônio).Por exemplo, a duração de ação do vecurônio e do atracúrio aumenta em torno de 50% quando a temperatura central cai de 36,5 para 34,5 °C. O bloqueio da succinilcolina também é prolongado pela inibição da pseudocolinesterase plasmática.

Answer 210

As estatinas são agentes hipolipemiantes amplamente prescritos em pacientes com risco de doença cardíaca isquêmica tam- bém por seu efeito pleiotrópico, que se caracteriza por ações no endotélio, estabilizando a placa coronariana e prevenindo o IAM. Os efeitos adversos colaterais mais comuns das estatinas são relacionados aos músculos esqueléticos (podem variar em gravi- dade, desde simples mialgias até miosite, com discreta elevação na creatinocinase (CK), até rabdomiólise com risco de morte). Miopatia parece ser mais frequente em pacientes tratados com sinvastatina e lovastatina. Os fármacos mais provavelmente administrados durante anestesia, incluindo succinilcolina, não mostraram aumentar a incidência de miopatia induzida pela estatina.

Answer 211

Miastenia gravis é uma doença autoimune caracterizada por fraqueza da mus- culatura esquelética em grau variável. Ocorre a produção de autoanticorpos que destroem e diminuem o número de AChR (down-regulation), reduzindo a margem de segurança da transmissão neuromuscular. Em geral, esses pacientes já usam anticolinesterásicos e a conduta é mantê-los, inclusive no dia da cirurgia. O ideal seria evitar BNM nesses pacientes, mas isso quase nunca é possível. A utilização do estimulador de nervo periférico para monitorizar a administração dos BNM é imprescindível em tais indivíduos. A resposta à succinilcolina é imprevisível, mas em geral os pacientes são resistentes, necessitando doses de 1,5 a 2 mg⋅kg−1. A duração é prolongada e pode ocorrer bloqueio fase II. Esses pacientes são muito sensíveis aos BNMAs.

Answer 212

Reduzir as doses do rocurônio.

Answer 213

1- timectomia 2- azatioprina 3- plasmaferese 4- anticolinesterásicos

Answer 214

manter a paciente em ventilação mecânica e aguardar a reversão espontânea do bloqueio neuromuscular.

Answer 215

A reversão do bloqueio ao final da cirurgia pode ser ineficaz, pois grande parte da acetilcolinesterase já está inibida pelo uso crônico de piridostigmina. A melhor conduta é esperar pela recuperação espontânea do bloqueio, deixando o paciente em respirador enquanto necessário. A função ventilatória e a ca pacidade de proteger a via aérea devem ser cuidadosamente avaliadas antes da extubação traqueal. Doença com evolução superior a seis anos, doença pulmonar associada, capacidade vital menor do que 40 mL⋅kg−1 e uma dose de piridostigmina maior do que 750 mg ao dia aumentam as chances do paciente necessitar suporte ventilatório no pós-operatório de timectomia transesternal.

Answer 216

Foi relatado que propofol precipita miotonia, embora o uso seguro tenha sido relatado muitas vezes, e testes in vitro de amostras de músculo miotônico mostraram proteção com propofol. No entanto, é possível que os abalos mioclônicos às vezes observados com a administração de propofol possam precipitar um ataque miotônico. Os anestésicos voláteis à base de hidrocarbonetos são contraindicados para pacientes com MH e doença do núcleo central e possivelmente para pacientes com paralisia periódica hipocalêmica. Existem alguns relatos de casos de MH nos pacientes com paralisia periódica hipocalêmica e possível ligação entre os dois defeitos, sendo ambos canalopatias de cálcio. Os anestésicos voláteis são seguros para os pacientes com canalopatia muscular remanescente. A succinilcolina deve ser evitada em pacientes com canalopatias musculares, pois tem o potencial de causar contração prolongada da musculatura da parede torácica, mandíbula e musculatura do pescoço, causando incapacidade de ventilar ou intubar. Bloqueadores musculares adespolarizantes podem ser usados, mas não previnem reações miotônicas. O desencadeamento da miotonia pelo estimulador de nervo pode prejudicar a monitorização do grau de bloqueio neuromuscular. Os pacientes podem apresentar bloqueio neuromuscular significativo, apesar da presença do que parece ser tetania sustentada. Além disso, relatos de miotonia com o uso de neostigmina também foram publicados, tornando questionável a segurança da reversão. Se possível, evitar todos os relaxantes musculares ou BNMs adespolarizantes de ação mais curta e optar pela anestesia regional pode ser a escolha mais prudente para anestesia. Bloqueios de nervos periféricos não previnem reações miotônicas. Pacientes com Distrofia miotônica tipo 1 podem ter um risco aumentado de aspiração, depressão respiratória pós-operatória devido ao aumento da sensibilidade a sedativos e um risco aumentado de arritmias cardíacas. Os gatilhos para pacientes com canalopatia muscular específica, dependendo do tipo de doença, devem ser evitados, incluindo hiper ou hipotermia, hiper ou hipoglicemia, infusão de potássio, hipercalemia, hipocalemia, bolus de sódio e infusão de dextrose. As contrações musculares difusas do tremor devem ser evitadas. Esses pacientes tem risco aumentado de quedas.

Answer 217

Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes não previnem espasmo muscular na miotonia.

Answer 218

A miastenia gravis é uma doença autoimune causada por autoanticorpos contra a membrana pós-sináptica na junção neuromuscular, principalmente contra os receptores de acetilcolina (AChR) e, em alguns casos, contra o receptor tirosina quinase músculo-específico (MuSK). Também já foram descritos casos de autoanticorpos contra a proteína relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa densidade (LRP4) em pacientes com miastenia negativa para anticorpos AChR e MuSK. A crise miastênica é um evento com risco de vida, associado à insuficiência respiratória e que tem uma taxa de mortalidade hospitalar de 4,5%. A crise pode ser desencadeada por estressores como infecção, cirurgia, gravidez, parto ou drogas. A MG é uma doença multissistêmica com envolvimento cardíaco estimado em 16% dos casos. Arritmia, pericardite e miocardite foram descritas. Raramente, a miastenia gravis pode levar à síndrome de Takotsubo (alternativa A falsa). Não está associada ao desenvolvimento de hipertemia maligna (alternativa D falsa)

Answer 219

A síndrome miastênica de Eaton-Lambert é uma canalopatia imunomediada causada pela diminuição da liberação de acetilcolina como resultado de autoanticorpos contra canais de cálcio voltagem-dependentes pré-sinápticos (VGCC) e outros elementos pré-sinápticos. Os pacientes apresentam fraqueza muscular e fatigabilidade, geralmente dos membros proximais, sendo as extremidades inferiores mais afetadas. A síndrome é frequentemente parte de um fenômeno paraneoplásico, geralmente associado ao carcinoma pulmonar de pequenas células (alternativa C falsa). Os pacientes costumam piorar pela manhã com melhora gradual ao longo do dia. A melhora da função muscular com o exercício deve-se ao acúmulo de cálcio pré-sináptico e consequente melhora na liberação de acetilcolina. Uma minoria de pacientes apresenta disfunção autonômica (gabarito letra B).

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