Cardiopathies et grossesse ESC 2018 Flashcards
(20 cards)
Quelles sont les pathologies de l’aorte qui contre-indiquent la grossesse ?
Le Marfan avec un diamètre > 45mm,
la bicuspidie avec un diamètre > 50mm ou > 27mm/m2
le syndrome de Turner avec une aorte > 25mm/m2
Syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire
Dissection aortique ou un antécédent de dissection aortique
Quel rythme de surveillance en cas de dilatation de l’aorte ?
ETT toutes les 4 à 12 semaines (selon le diagnostic et la sévérité de la dilatation) durant la grossesse et pendant 6 mois après l’accouchement chez les femmes qui ont une dilatation de l’aorte ascendante (I, C).
Quelle voie d’accouchement en cas de dilatation de l’aorte ?
Si diamètre < 40 mm, un accouchement par voie basse est recommandé (I, C).
Si diamètre > 45 mm, une césarienne doit être envisagée (IIa, C).
Si diamètre entre 40 et 45 mm, un accouchement par voie basse avec anesthésie épidurale et deuxième étape du travail accélérée doit être envisagé (IIa, C).
Si diamètre entre 40 et 45 millimètres, une césarienne peut être envisagée (IIb, C).
En cas de dissection aortique ou d’antécédent de dissection aortique, une césarienne doit être envisagée (IIa, C).
Quelles précautions en cas de dilatation de l’aorte ?
L’imagerie de l’ensemble de l’aorte (scanner/IRM) est recommandée avant une grossesse chez les femmes qui ont un syndrome aortique prouvé génétiquement ou une maladie aortique connue (I, C).
En cas de bicuspidie aortique, une imagerie de l’aorte ascendante est recommandée avant une grossesse (I, C).
Lorsqu’une femme qui a une dilatation aortique connue, une dissection aortique ou un antécédent de dissection aortique ou une prédisposition génétique pour une dissection aortique devient enceinte, un contrôle strict de la PA est recommandé (I, C).
Pour l’imagerie des femmes enceintes qui ont une dilatation de l’aorte ascendante distale, de l’arche aortique ou de l’aorte descendante, une IRM (sans gadolinium) est recommandée (I, C).
Il est recommandé de réaliser l’accouchement de toutes les femmes qui ont une dilatation aortique ou une dissection aortique ou un antécédent de dissection aortique dans un centre expérimenté disposant d’une équipe cardio-obstétricale et de la chirurgie cardiothoracique (I, C).
Une chirurgie prophylactique doit être envisagée pendant la grossesse si le diamètre de l’aorte est > 45 mm et augmente rapidement (IIa, C).
Lorsque le fœtus est viable, l’accouchement avant une intervention chirurgicale cardiaque nécessaire doit être envisagé (IIa, C).
Lorsque c’est possible, l’utilisation de l’ergométrine n’est pas recommandée chez les femmes qui ont une maladie aortique (III, C).
Quelle stratégie thérapeutique en cas de RM serré chez une femme enceinte ?
Chez les femmes qui ont des symptômes d’hypertension pulmonaire, une restriction des activités et un traitement bêtabloquant bêta1-sélectif sont recommandés (I, B).
Un traitement diurétique est recommandé lorsque les symptômes congestifs persistent malgré le traitement bêtabloquant (I, B).
Une commissurotomie mitrale percutanée doit être envisagée chez les femmes enceintes qui ont des symptômes sévères ou une pression artérielle pulmonaire systolique > 50 mmHg malgré le traitement médical (IIa, C). (après 20 SA)
Quel seuil pour intervenir en cas de RM serré avant la grossesse ?!
RM avec surface valvulaire < 1,0 cm² (I, C)
RM avec surface valvulaire < 1,5 cm² (IIa, C).
Anticoagulation pour RM en cours de grossesse ?
Une anticoagulation par héparine ou AVK est recommandée en cas de FA, de thrombus dans l’oreillette gauche ou d’antécédent embolique (I, C).
Les anticoagulants sont discutés chez une patiente en rythme sinusal, en cas d’insuffisance cardiaque, de contraste spontané ou de dilatation de l’OG > 60ml/m²
Quelle voie d’accouchement en cas de RM ?
Si RM moyennement serré ou RM serré + NYHA I/II : Voie basse
Si RM serré + NYHA III/IV ou HTAP : césarienne
Que faire en cas de RAo ?
Une intervention est recommandée avant une grossesse en cas de RA sévère :
– s’il y a des symptômes (I, B) ;
– ou s’il y a une dysfonction VG (FEVG < 50 %) (I, C) ;
– ou s’il y a des symptômes durant l’épreuve d’effort (I, C).
Une intervention doit être envisagée avant une grossesse chez les femmes asymptomatiques qui ont un RA sévère lorsqu’il y a une chute de la PA au- dessous de la valeur de base pendant l’épreuve d’effort (IIa, C).
Une valvuloplastie aortique au ballon doit être envisagée pendant la grossesse en cas de RA sévère et de symptômes sévères (IIa, C).
Que faire en cas de fuite valvulaire ?
Les fuites sévères, symptomatiques et/ou avec retentissement VG doivent être prises en charge avant la conception.
Les fuites modérées à moyennes, asymptomatiques sans HTAP et sans retentissement VG sont bien tolérées pendant la grossesse et l’on préconise un accouchement par voie basse sous péridurale.
La tachycardie limite le temps de régurgitation pour les fuites aortiques et la baisse des résistances systémiques réduit l’importance de la fuite mitrale, ce qui fait que même parfois certaines fuites considérées comme importantes peuvent être parfaitement tolérées pendant la grossesse.
Quelle prothèse en âge de procréer ?
S’il y a une indication à un remplacement valvulaire chez une femme en âge de procréer,
La bioprothèse ou le Ross (qui combine une autogreffe aortique de la valve pulmonaire et une homogreffe pulmonaire) sont indiquées pour la valve aortique.
Et bien entendu, indications larges de plastie pour la valve mitrale qui permet de ne pas exposer la patiente au risque de dégénérescence accélérée de sa bioprothèse.
Gestion du traitement anticoagulant en cas de prothèse mécanique au cours de la grossesse ?
Ce sont les AVK, qui, prescrits tout au long de la grossesse (jusqu’à 36 SA) préviennent au mieux la thrombose de valve. Ils exposent néanmoins au risque d’embryopathie, de foetopathie, de fausse couche et de complications hémorragiques pour la mère et son foetus.
On doit prendre en compte la dose d’AVK, (non pas la fourchette d’INR requise, mais la dose d’AVK pour y parvenir).
Les AVK sont recommandés tout au long de la grossesse quand la patiente est correctement anticoagulée avec de faibles doses, car le risque d’embryopathie de foetopathie et de fausse couche est alors plus faible. La surveillance de l’INR est hebdomadaire ou à la rigueur (bi mensuelle) et l’autosurveillance utile.
Pour des doses plus élevées (warfarine > 5mg/j, ou acénocoumarol> 2mg par exemple), le relais par HBPM (2 injections quotidiennes) est conseillé entre la 6ème et la 12ième semaine d’aménorrhée.
Les relais ne s’envisagent qu’en milieu hospitalier et les doses sont ajustées sur l’anti Xa pour les HBPM (TCA pour l’HNF).
La dose initiale d’HBPM est de 1mg/Kg pour l’enoxaparine et de 100UI/kg pour la dalteparine, (poids du début de la grossesse) avec une cible du pic de l’anti Xa (4 à 6 heures après l’injection) de 1 à 1.2U/ml pour les valves, mitrale et du coeur droit et de 0.8 à 1.2 U/ml pour la valve aortique, et l’anti Xa « résiduel », >0.6U/ml.
Le TCA doit être > ou = à 2 fois le témoin, avec une surveillance de l’anti Xa ou du TCA au moins au minimum bi-mensuelle.
Gestion du traitement anticoagulant en cas de prothèse mécanique à l’accouchement ?
Dans tous les cas de figure, les AVK sont stoppés à la 36ième SA. L’accouchement est programmé (Règle à respecter chez toutes les femmes sous traitement anticoagulant).
Relais des HBPM ou de la calciparine par HNF (IVSE) 36h avant le déclenchement.
Arrêt HNF 4 à 6heures avant l’installation de la péridurale (en fonction de l’état du col)
Reprise HNF 6 heures après l’accouchement.
Il n’y a pas lieu d’envisager de prévention particulière de l’endocardite bactérienne.
Particularités de la cardiopathie ischémique au cours de la grossesse ?
- La prise en charge d’un infarctus ne doit en rien différer de celle de l’IDM tout venant : coronarographie et angioplastie avec antiagrégation plaquettaire (aspirine, clopidogrel) et bêta bloqueurs.
L’allaitement n’est pas recommandé sous clopidogrel. - Une cardiopathie ischémique ne contre indique pas la grossesse en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche ou d’ischémie résiduelle.
- On recommande après un IDM, un délai de 12 mois avant de démarrer une grossesse.
Quelles sont les étiologies d’ischémie coronaire en cours de grossesse ?
- P-SCAD
- Spasme coronaire (ergotamine)
- thrombose/embolie coronaire (hypercoagulabilité)
l’athérosclérose est rare
Quand faire une césarienne ?
Patiente sous anticoagulants
Maladie aortique agressive
HTP sévère
IC aigue réfractaire
Quelles maladies cardiaques contre-indiquent la grossesse ?
- HTP
- Dysfonction VG sévère (FE<30% OU NYHA III/IV)
- ATCD de CPP avec toute séquelle VG
- RM serré
- RA serré symptomatique
- Dilatation aortique sévère
- VD systémique avec fonction modérément ou sévèrement altérée
- Circulation fontan avec quelque complication que ce soit
- (Re)coarctation aortique sévère
Quelles sont les femmes considérées à haut risque ?
Les femmes classées II-III ou plus de la classification modifiée de l’OMS
Leur prise en charge nécessite un centre spécialisé et une équipe de cardio-obstétrique
Prévention de l’endocardite infectieuse lors de l’accouchement ?
Une antibiothérapie prophylactique pour prévenir une endocardite infectieuse pendant l’accouchement n’est pas recommandée (III, C).
Quand faire l’induction du travail ?
L’induction du travail doit être envisagée à 40 semaines de grossesse chez toutes les femmes qui ont une maladie cardiaque (IIa, C).
