Caso 03 - INFECÇÃO NO PACIENTE CIRÚRGICO

Question 1

Defina infecção de sítio cirúrgico

Answer 1

Aquela que ocorre em qualquer localização do sítio cirúrgico após 0-30 dias, ou 1 ano se implantação de material estranho, do procedimento operatório.

Question 2

As ISCs podem ocorrer devido a quais situações?

Answer 2

• Penetração do conteúdo/lúmen de víscera oca na cavidade abdominal
• Advinda da flora da pele
• Contaminação exógena (cirurgião, equipamento ou ambiente)

Question 3

Quais os agentes mais relacionados às ISCs?

Answer 3

• S. aureus (patógeno mais comum), Staphyolococcus coagulasse negativo -> germes de pele
• E. coli, enterobacter (os mais comumente isolados em cirurgias limpas contaminadas e contaminadas)

Question 4

Como ocorre ISC por Candida, quando e como tratar?

Answer 4

Infecção oportunista em pacientes com graves infecções cirúrgicas que receberam ATB de amplo espectro (supressão da flora endógena). Em feridas abertas geralmente representam contaminação.

Identificação em abscesso intra-abdominal, na urina ou em material expectorado requerem tto, geralmente com fluconazol. Em espécies resistentes (krusei, glabrata, lusitanie), posso fazer uso de voriconazol, caposfungina ou anfotericina

Profilaxia (??) = nistatina oral ou cetoconazol quando é necessária ATB de amplo espectro

Question 5

O que é o candida score, e como funciona?

Answer 5

É um score que identifica pacientes que se beneficiarão de um tratamento precoce com antifúngico = se maior ou igual a 3 (8x mais probabilidade de ter candidemia)

Colonização multifocal = 1pt
NPT = 1 pé
Cirurgia prévia = 1 ponto
Presença de sepse = 2 pts

Question 6

Quais fatores de risco relacionados à ISC?

Answer 6

• Bacterianos: virulência e carga bacteriana
• Relacionado ao local da ferida: técnica cirúrgica, prática do cirurgião e equipe, tricotomia com barbeadores não apropriados, seroma, hematoma, higienização da ferida…
• Relacionado ao paciente: idade avançada, imunossupressão, obesidade, tabagismo, DM, corticoide, desnutrição…

Question 7

Qual o quadro clínico de uma ISC, resumidamente?

Answer 7

Paciente que cursa com febre baixa, leucocitose e ferida operatória com eritema, maior sensibilidade, edema, drenagem pelo material da ferida ou com flutuação

Question 8

Cite exemplos de cirurgia limpa

Answer 8

Cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia plástica, cirurgia ortopédica, herniorrafia, tireoidectomia

Question 9

Cite exemplos de cirurgia limpa-contaminada

Answer 9

Cirurgia orofaríngea, esôfago, jejunoileal, biliar, cólon-reto, urológica, ginecológica (histerectomia), cesariana, colecistectomia por colelitíase

Question 10

Cite exemplos de cirurgia contaminada

Answer 10

Apendicite aguda inicial, colecistectomia por colecistite aguda

Question 11

Cite exemplos de cirurgia suja

Answer 11

Inflamações intra-abdominais necrosadas ou supuradas, laparotomia por trauma abdominal com rotura prévia de alça

Question 13

Quais indicações do uso de antibioticoprofilaxia?

Answer 13

• Cirurgia limpa se uso de material sintético, como prótese, ou perfuração de osso, além de cirurgias cardíacas, neurocirurgias e cirurgia vascular de grandes vasos abdominais e periféricos;
• Cirurgia limpa-contaminada, com exceção da colecistectomia, e cirurgias contaminadas.
• lembra que: caso a cirurgia não tenha indicação, a principio de atb profilático, deve ser considerada se cirurgia complicada com prolongamento do tempo cirurgico, contaminação durante o ato, paciente com 3 ou mais dx, idade superior a 65 anos…

Question 14

Quais indicações do uso de antibioticoprofilaxia?

Answer 14

Cirurgia limpa se uso de material sintético, como prótese, ou perfuração de osso, além de cirurgias cardíacas, neurocirurgias e cirurgia vascular de grandes vasos abdominais e periféricos; Cesariana, HTA, operações em orofaringe e feridas classe III.

Question 15

Quais indicações do uso de antibioticoprofilaxia?

Answer 15

Cirurgia limpa se uso de material sintético, como prótese, ou perfuração de osso, além de cirurgias cardíacas, neurocirurgias e cirurgia vascular de grandes vasos abdominais e periféricos; Cesariana, HTA, operações em orofaringe e feridas classe III.

Question 16

Quais medidas de profilaxia devem ser tomadas para previnir a ISC?

Answer 16

Assepsia, antissepsia e antibioticoprofilaxia

Question 17

O que é assepsia e quais são as medidas?

Answer 17

Medidas que visa impedir a penetração de microrganismos num ambiente, como: uso de capotes, gorros, máscara, luva e campos estéreis.

Question 18

O que é antissepsia e quais as medidas?

Answer 18

Medidas que visa inibir o crescimento de microrganismos ou removê-los de um determinado ambiente, como: escovação cirúrgica com clorexidina ou PVPI por ao menos 5 min, ducha pré-op com clorexidina ou sabão neutro, e preparação cutânea do sitio cirúrgico com clorexidina degermante e alcoólica

Question 19

Como são classificadas as infecções de sítio quanto à profundidade?

Answer 19

• Incisional superficial: pele + subcutâneo. Clínica: pus superficial, com inflamação e SEM febre, de cultura positiva. TTO: drenagem + irrigação.
• Incisional profunda: fáscia + músculo. Clínica: pus profundo, sem exteriorização fácil, com inflamação E febre. TTO: drenagem, irrigação e ATB.
• Relacionada à órgão ou cavidades: saída de pus pelo dreno cavitário ou visualizado abscesso cavitário na TC, com cultura positiva de líquido peritoneal. TTO: drenagem guiada + ATB

As incisionais são as mais comuns (60-80%)

Question 20

Qual estratégia de ATB usar na classe IV?

Answer 20

AntibióticoTERAPIA

Question 25

Quais as principais causas INFECCIOSAS de febre no pós-operatório?

Answer 25

ITU, ITR, infecção associada a cateter, tromboflebite, abscesso, bacteremia, infecções perineais, peritonite, infecção de tecidos moles…

*apenas lesão intestinal com fistula intra-peritoneal e infecçao de partes moles por chlostridium ou strepto beta hemolitico cursam com febre nas primeiras 36 horas.

Question 26

Identifique as principais causas de febre no paciente cirúrgico de acordo com o tempo de início

Answer 26

• Intraop: reação transfusional, infecção prévia ou hipertermia maligna
• Pós-op imediato: REMIT
• 1-3 dias: ATELECTASIA! (dor -> hipoexpasibilidade pulmonar)
• > 3 dias: ITU, TVP/TEP (tromboflebite)
• Infecções da ferida: a partir de 7 dias (5-8d)

Question 27

Defina fasceíte necrotizante:

Answer 27

Infecção bacteriana destrutiva e rapidamente progressiva do tecido subcutâneo e fáscia superficial, associada a altos índices de morbimortalidade.

Question 28

Quando iniciar a antibioticoprofilaxia e quando terminar?

Answer 28

Iniciar durante a indução anestésica ou 30 min antes (dar segunda dose se cirurgia se estender por mais de 2x a meia vida da droga) e interromper ao término da cirurgia.
**Manter por 24h: cirurgias cardíacas, neurológicas, torácicas, vasculares, de
cabeça e pescoço, cirurgias potencialmente contaminadas e
procedimentos ortopédicos.
**Manter por 48h: artroplastias

Question 29

Quais fatores de risco estão envolvidos na fasceíte necrotizante?

Answer 29

Doenças crônicas (doenças cardíacas e pulmonares, doença vascular periférica, insuficiência renal e diabetes mellitus)
Abuso de álcool
Imunossupressão: corticoide, doenças do colágeno, infecção pelo HIV, transplantes e doenças malignas em tratamento
Cirurgias e traumas, úlceras isquêmicas e de decúbito, psoríase, uso de drogas endovenosas
Contato com pessoas infectadas por Streptococcus

Question 30

Como é classificada a fasceíte necrotizante?

Answer 30

Tipo I ou celulite necrosante: há infecção polimicrobiana com isolamento de uma espécie de anaeróbio obrigatório em combinação com um ou mais organismos anaeróbios facultativos. Tipo II ou grangrena estreptocócica: Isolamento do Streptococcus do grupo A isolado ou associado ao Staphylococcus aureus. Tipicamente após ferimentos penetrantes, procedimentos cirúrgicos, queimaduras e traumas. Presença de gás não é típica (não tem odor).

Question 31

Como se dá o DX da fasceíte necrotizante e qual o método padrão ouro?

Answer 31

É clínico! Suspeita (área eritematosa, MUITO dolorosa e localizada, associada a edema importante, seguida da formação de bolhas. Inicialmente a pele é poupada e a necrose da fáscia é tipicamente mais extensa do que sugere o aspecto clínico) -> avaliação da ferida em SO (achado de exsudato turvo, tecidos opacos, vasos trombosados e de limites imprecisos, permitindo dissecção digital sem resistência através do plano comprometido). A tomografia pode evidenciar presença de gás anormal e espessamento da fáscia. BX da fáscia é o método padrão ouro.

Question 32

Como deve ser realizado o manejo da fasceíte necrotizante?

Answer 32

Ressuscitação volemica Desbridamento cirúrgico amplo (até a fáscia profunda e além da área necrotica) e precoce ATB IV de amplo espectro com: Penicilina G + clindamicina + aminoglicosídeo/quinolona, associado ou não à vancomicina.

Question 33

Defina peritonite:

Answer 33

Inflamação do peritônio, que pode ser localizada ou difusa, aguda ou crônica e infecciosa ou asséptica

Question 34

Como pode ser classificada a peritonite?

Answer 34

Primária ou espontânea: quando não se consegue identificar uma fonte intra-abdominal, na presença de ascite ou cirrose hepática, infecção monobateriana Secundária: decorrente da perfuração de vísceras ocas ou trauma com vazamento secundário dos componentes luminais no peritônio, infecção polibacteriana por gram negativos e anaeróbios entéricos Terciária: infecção persistente ou recorrente desenvolvida após tratamento inicial de peritonite secundária, infecção por organismos nosocomiais Asséptica: pela presença anormal de líquidos fisiológicos (bile, suco digestivo) ou corpos estranhos estéreis na cavidade peritoneal.

Question 35

Como ocorre o diagnóstico da peritonite? É necessário exame de imagem?

Answer 35

É clínico/microbiológico, não necessita de exame de imagem.

Question 36

Como deve ser realizado o manejo da peritonite?

Answer 36

1) controle do foco (cirúrgico) | 2) ATB por 5-7 dias, ou até a resolução dos sinais clínicos de infecção

Question 37

Como surge o abscesso cavitário?

Answer 37

Comum na peritonite não tratada quando não há sepse estabelecida por Gram-negativos, ou quando esta se desenvolve mas não é fatal

Question 38

Como realizo o DX e como deve ser manejado o abscesso cavitário?

Answer 38

Através de exames de imagem (USG e TC), onde eu posso determinar a forma de drenagem, se percutânea (abscesso único e linha de drenagem retilínea) ou cirúrgica. Associar ATB adjuvante.

Question 39

Diferencie a laparotomia programada e a por demanda. Quando indicar cada uma?

Answer 39

A depender dos achados cirúrgicos, posso determinar uma nova laparotomia com data marcada (programada) para toalete cavitário, principalmente se peritonite purulenta extensa ou fecal, ou determinar uma nova laparotomia se piora (ou não melhora) clínica.

Question 40

O que é peritoneostomia e quando é indicada?

Answer 40

Procedimento nos quais os planos da parede abdominal não são completamente aproximados, permitindo uma regular inspeção do estado das alças e drenagem de conteúdo intra-cavitário, reduzindo a necessidade de transferência do paciente para o centro cirúrgico. Indicação: Sepse abdominal, Síndrome compartimental abdominal e Damage control

Question 41

Quando e como realizar o fechamento da peritoneostomia?

Answer 41

O fechamento deve ser realizado após melhora clínica da condição que levou o paciente a realizar o procedimento. Uma estratégia é o fechamento progressivo, com chuleio-sobre-chuleio central da tela, até aproximação do plano e fechamento definitivo da parede.

Question 42

Na cirurgia de megaesôfago, devo fazer que atb profilático?

Answer 42

Deve cobrir gram negativos e anaeróbios, já que a flora é idêntica ao do colón = metronidazol + ceftriaxona, por exemplo