Caso 8: Polidramnio e Oligodramnio

Question 1

funções do liq amniótico 8

Answer 1

(1) crescimento fetal; (2) desenvolvimento normal dos sistemas respiratório, gastrintestinal e musculoesquelético; (3) barreira contra infecções; (4) impedimento de aderência entre o embrião/feto e o âmnio; (5) proteção contra traumatismos sofridos pela mãe; (6) termorregulação; (7) permitir movimentação fetal; e (8) prevenção da compressão do cordão umbilical.

Question 2

FISIOLOGIA DO LIQ AMNIOTICO

Answer 2

O líquido amniótico (LA) é um componente importante do ambiente intrauterino para adequado
desenvolvimento fetal. Sua composição muda de acordo com a idade gestacional.

O LA é, no início da
gravidez, o líquido isotônico em relação ao sangue materno e fetal e representa um transudato do
trofoblasto ou feto.

À medida que há queratinização da pele fetal, ao redor de 23 a 25 semanas de
gestação, a passagem de líquido através da pele fetal fica bastante reduzida.

Nesse período, a urina
fetal é mais hipotônica do que no início da gestação, e o LA torna-se hipotônico em relação ao sangue
fetal. Com o amadurecimento da função renal fetal, o LA torna-se progressivamente mais diluído, e a
osmolaridade diminui.

Sua quantidade varia de acordo com a idade gestacional; aumenta progressivamente de 8
semanas até cerca de 33 a 34 semanas de gestação, e, após esse período, existe um leve declínio até
o termo da gestação.

VALENTE

suas fontes de produção e os me-canismos de clearance variam com o decorrer da gestação. No início, por volta de 10 semanas, as principais fontes são a placenta, o transporte transmembrana e a secreção através da superfície corporal embrionária. Com o tempo ocorre a epitelização da superfície corporal (entre 22 e 25 semanas), e o feto começa a deglutir o LA e a produzir urina (hipotô-nica em relação ao plasma materno e fetal, mas semelhante em osmolaridade ao LA). Próximo ao termo a produção de-pende principalmente da urina fetal e dos líquidos pulmo-nares, enquanto o clearance é realizado especialmente por meio da deglutição e de mecanismos homeostáticos com a transferência de líquido para a circulação fetal, limitando o excesso de LA. Acredita-se que o volume total do LA possa circular totalmente em um intervalo de 24 horas.

Question 3

FISIOLOGIA DO LIQ AMNIOTICO
como é o balanço da quantidade do liq
Figura 36.1 Manutenção do volume de líquido amniótico (mℓ/dia) próximo ao termo

Answer 3

A quantidade total de líquido amniótico durante a gravidez é resultado de um balanço entre sua
produção e eliminação. A manutenção de seu volume é um processo dinâmico, dependente de
diferentes fatores, em diferentes estágios da gravidez. O principal elemento a compor o líquido
amniótico é a urina fetal, cuja produção se inicia com 11 semanas de gravidez. Já a principal via de
absorção do líquido amniótico é a deglutição fetal, observada desde 15 a 16 semanas
Figura 36.1 Manutenção do volume de líquido amniótico (mℓ/dia) próximo ao termo

Question 4

A realização de qual exame de imagem é a forma mais utilizada para estudo do LA;
quais as técnicas mais comuns para interpretação do exame 2

Answer 4

USG
o maior bolsão vertical (MBV) e o índice de líquido amniótico (ILA) são as técnicas mais comuns para interpretação do exame.

Tabela 36.1 Avaliação semiquantitativa do volume de líquido amniótico medida em centímetros.

Question 5

como é realizado o MBV (maior bolsão vertical)
são consideradas normais quais medidas

Answer 5

O MBV é realizado ao se obter a máxima coluna vertical de LA, livre de partes fetais e de cordão

São consideradas normais as medidas de 2 a 8 cm antes de 20 semanas e de 2 a 10 cm a partir de 21 semanas.

Essa técnica tem a vantagem de ser simples e reprodutível, e provavelmente é a melhor para avaliação do LA em gestações múltiplas.

Question 6

como é obtido o ILA??
- quais percentis indicam poli e oligo

Answer 6

O ILA é o valor obtido mediante somatório das colunas verticais máximas de LA, livre de partes
fetais e do cordão umbilical, dos quatro quadrantes do abdome materno. Em 1990, foi descrita uma
curva de normalidade, com respectivos desvios-padrão para cada idade gestacional, em que o ILA
maior que o percentil 95 indica polidrâmnio e, menor que o percentil 5, oligoidrâmnio

Question 7

como é o método subjetivo

Answer 7

Há ainda um terceiro método, o subjetivo. Este é totalmente dependente da experiência do
ultrassonografista. É importante salientar que o valor clínico da ultrassonografia não é estimar o valor
absoluto do LA, mas identificar quais pacientes estão fora dos valores de normalidade esperados para
a idade gestacional e no seguimento dessas gestações

Question 8

POLIDRAMNIA
definição clinicamente e por exame de imagens
é decorrente de

Answer 8

é o acentuado excesso de líquido amniótico, reconhecido ao exame físico – útero grande para a idade gestacional – e, eventualmente, confirmado por generosa aspiração de fluido à amniocentese transabdominal, ou pelo escoamento desmedido no momento do parto.

polidrâmnio é
decorrente de um desequilíbrio na produção (principal mecanismo é a produção renal fetal) e na
absorção (principal mecanismo é a deglutição fetal).

Atualmente, e com maior precisão, define-se a polidramnia quando, à ultrassonografia, há bolsão de líquido amniótico com diâmetro vertical > 8 cm.

Question 9

POLIDRAMNIA
incidência
ver figura 26.1

Answer 9

Sua incidência é estimada em 0,2 a 2% das gestações

Question 10

POLIDRAMNIA - etiopatogenia
é decorrente de
maioria dos casos a causa é
representam 30% das causas de polidramnia

Answer 10

é decorrente de um desequilíbrio na produção (principal mecanismo é a produção renal fetal) e na absorção (principal mecanismo é a deglutição fetal). Na maioria dos casos, cerca de 60%, as polidramnias são de natureza idiopática, e em cerca de 40% é possível identificar uma causa materna, fetal ou placentária.

Malformações congênitas e anomalias estruturais representam 30% das causas de polidramnia, especialmente as do sistema nervoso central (anencefalia, defeitos do tubo neural [DTN]) e as atresias altas do tubo digestivo (esôfago e duodeno).
Quando se associa a malformações congênitas, a polidramnia tem início precoce e evolução rápida, e as mais frequentes são obstrução alta do tubo digestivo e anomalias do sistema nervoso central.

Question 11

POLIDRAMNIA - etiopatogenia
risco de aneuploidias depende da presença de malformações associadas. Na suspeita de
alteração do trato digestivo alto, cerca de 1/3 dos casos pode estar associado a anomalias dos

Answer 11

cromossomos 13 e 18 (suspeita de atresia esofágica) e a alterações do cromossomo 21 (suspeita de
estenose/atresia duodenal). A realização do cariótipo fetal deve ser oferecida ao casal

Question 12

POLIDRAMNIA
como se apresenta nos fetos macrossômicos

Answer 12

Por sua vez, os fetos macrossômicos, mesmo na ausência de diabetes materna, apresentam frequentemente um ILA no limite superior da normalidade sem a identificação de malformações associadas.

Question 13

POLIDRAMNIA
Há grande incidência de polidramnia nos casos de 5
As infecções fetais associadas à polidramnia incluem: 4

Answer 13

hidropisia fetal não imune, diabetes melito, doença hemolítica perinatal (DHPN), gemelidade (monocoriônica) e patologia placentária (corioangioma, placenta circunvalada)

parvovírus B19, citomegalovírus (CMV), toxoplasmose e sífilis.

Question 14

POLIDRAMNIA
O Xé obrigatório em quase todos os casos de polidramnia, geralmente por meio da Y, pela idade avançada da gravidez.

Answer 14

X: estudo genético (cariótipo)
Y: cordocentese

Question 15

POLIDRAMNIA
Tabela 26.1Condições maternas e fetais associadas à polidramnia.

Answer 15

Tabela 26.1Condições maternas e fetais associadas à polidramnia.

Question 16

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
classificação com frequência/prevalência

Answer 16

A polidramnia pode ser aguda (em poucos dias) ou crônica (semanas).

A forma aguda, apesar de rara (5%), ocorre com mais frequência no 2o trimestre, antes de 24 semanas de gestação, e constitui quadro grave.

A forma crônica é diagnosticada com maior frequência no 3o trimestre da gestação. A expansão do útero é gradativa, mas pode alcançar volume considerável e a evolução fetal é mais favorável.

Question 17

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
sintomas maternos

Answer 17

O sofrimento materno pode ser intenso devido à pressão do útero, muito desenvolvido, sobre o diafragma, com dispneia acentuada, alentecendo a circulação venosa de retorno dos membros inferiores, provocando edema, varizes e hemorroidas, e comprimindo o sistema digestório; além disso, há dores difusas, abdominais e lombares.

Question 18

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
aumento do útero progressão
exame físico

Answer 18

O aumento do útero ocorre em ritmo variável, rápido ou lento, com surtos e períodos de estabilização ou mesmo de decréscimo; há remissões definitivas, espontâneas.

O exame revela o grande volume uterino, em desproporção com a idade gestacional; há edema nas porções baixas do ventre, como em todo o crescimento desmesurado do útero, e a pele do abdome distendida, lisa e brilhante, apresenta extensas estrias.

Question 19

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
palpação do útero
consistência
mobilidade
apresentação

Answer 19

À palpação, nota-se a consistência cística e, muitas vezes, não se percebe o feto, nem mesmo a sensação de “rechaço”. A comprovação clínica de hipertonia se dá por palpação, mais acentuada nas polidramnias volumosas. O feto, quando reconhecido, é extremamente móvel, com apresentação indefinida.

Question 20

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
As principais complicações associadas à polidramnia são diretamente proporcionais à magnitude do aumento:7

Answer 20

dificuldade respiratória materna, ruptura prematura de membranas ovulares, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta após ruptura das membranas, prolapso do cordão e hemorragias após dequitação.

Question 21

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
o parto é rápido ou prolongado? e em consequência de que ?
como corrige a discinesia

Answer 21

O parto prolongado é frequente, consequência da hipertonia e da hipossistolia. A normalização do volume amniótico, pela aspiração transabdominal e pela amniotomia, corrige a discinesia.

Question 22

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
Há relatos de choque, atribuídos à descompressão súbita após X ou Y Alguns casos de descolamento prematuro de placenta normalmente inserida estariam relacionados com o mesmo motivo.

Answer 22

X:amniorrexe
Y: à rápida aspiração subsecutiva à paracentese.

Question 23

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
Com relação à atividade uterina, são distintos dois tipos de polidramnia:

Answer 23

Os de baixa contratilidade e o de alta contratilidade.

Question 24

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico
o que espera-se na polidramnia de baixa contratilidade em relação a atividade uterina, tonus, palpação
o que pode normalizar o tônus
responde à ocitocina?

Answer 24

Na polidramnia de baixa contratilidade, espera-se a atividade uterina para a idade gestacional. A hipertonia é pequena ou não ocorre, e a palpação do abdome revela a consistência normal do útero.

A diminuição do volume amniótico por aspiração transabdominal de fluido normaliza o tônus e não aumenta a atividade. A resposta à perfusão de ocitocina é fisiológica.

Question 25

POLIDRAMNIA- quadro clínico e diagnóstico o que espera-se na polidramnia de alta contratilidade em relação a atividade uterina, tonus, palpação o que pode normalizar o tônus responde à ocitocina?

Answer 25

Na polidramnia de alta contratilidade, a atividade uterina mais elevada corresponde à idade da gravidez. Há hipertonia e hipossistolia. À palpação abdominal, nota-se o útero duro e tenso. A contratilidade elevada é responsável pela antecipação do parto. A redução do volume amniótico, por amniocentese transabdominal, faz descer o tônus e eleva a intensidade das contrações, acelerando a transformação da contratilidade de tipo pré-parto em tipo parto; iniciado o trabalho, ele é acelerado. Esses casos não respondem à perfusão de ocitocina.

Question 26

POLIDRAMNIA - CONDUTA CLÍNICA Na presença da polidramnia, sugere-se a seguinte conduta (Figura 26.2): 6

Answer 26

*Ultrassonografia obstétrica: anatomia detalhada para avaliação de malformações, avaliação de peso fetal estimado e seu percentil, Doppler de artéria cerebral média com avaliação de pico de velocidade sistólica (predição de anemia fetal). Medida do colo uterino em casos graves com grande distensão uterina *Ecocardiograma fetal *Investigação de diabetes gestacional com realização de teste de tolerância oral à glicose *Pesquisa de anticorpos irregulares para afastar a isoimunização *Sorologias para toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus (CMV) e parvovírus B19 *Pesquisa de anemias hereditárias (alfatalassemia).

Question 27

POLIDRAMNIA - TRATAMENTO O tratamento (ver Figura 26.2) pode ser etiológico (voltado diretamente para a causa do distúrbio de LA) ou sintomático. AMNIODRENAGEM -objetivos 2 - deve ser realizada até qual semana de gestação - complicações mais comuns 3 - indicada para - na presença de atividade uterina o que deve ser utilizado previamente 2

Answer 27

É uma linha de tratamento sintomático com dois objetivos: diminuir a sintomatologia materna e reduzir o risco de parto prematuro. Deve ser realizada até 35 semanas de gestação . A taxa de complicação está em torno de 3,1%; são mais comuns a ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO), o sofrimento fetal agudo e o descolamento prematuro de placenta (DPP). Está indicada, na polidramnia grave com comprimento cervical < 15 mm, pela medida ultrassonográfica transvaginal, desconforto materno importante (dispneia e contrações dolorosas). Na presença de atividade uterina, é recomendado o uso de tocólise pré-procedimento e corticoterapia. Embora a amniodrenagem seja eficaz na redução dos sintomas, a polidramnia pode refazer-se em poucos dias.

Question 28

POLIDRAMNIA - TRATAMENTO medicamentoso - com o que é realizado - como agem - não está indicado após quantas semanas - efeitos colaterais 3 - deve-se realizar controle como e em quanto tempo

Answer 28

Pode ser realizado com inibidores das prostaglandinas como a indometacina, cuja passagem transplacentária para o feto é rápida. Esses inibidores diminuem a filtração glomerular fetal, com consequente redução da produção de urina fetal, e favorecem a reabsorção pulmonar e a passagem do líquido através das membranas; promovem, dessa maneira, uma diminuição na quantidade de líquido amniótico. O uso desses inibidores não está indicado após 32 semanas em razão de seus importantes efeitos colaterais fetais, como fechamento precoce do ductus arterioso, enterocolite necrosante e insuficiência renal fetal. O uso desses inibidores deve sempre ser considerado um método de segunda linha, quando, apesar das amniodrenagens, a polidramnia se mantém sintomática. Deve-se realizar controle ecocardiográfico fetal a cada 24 a 48 horas e antes de iniciar o tratamento, para detectar precocemente uma possível restrição do ductus arterioso.

Question 29

POLIDRAMNIA - PARTO A etiologia do distúrbio do LA compõe um fator importante para definição do momento do parto - no caso de polidramnia idiopatica - como definir a melhor via de parto

Answer 29

No caso de polidramnia idiopática, a interrupção pode ser indicada a partir de 37 semanas em função da sintomatologia materna. A melhor via de parto seguirá as indicações obstétricas, ao se levarem em conta as condições disponíveis ao nascimento em cada serviço. A apresentação cefálica deverá ser verificada várias vezes durante o trabalho de parto, pois a alteração da apresentação pode modificar-se ao longo do processo nesses casos. A ruptura prematura de membranas pode levar a uma descompressão uterina aguda, com o risco de ocorrência de prolapso de cordão ou descolamento de placenta.

Question 30

POLIDRAMNIA - PARTO pode ser realizado a preparação do colo com prostaglandina e indução do parto com ocitocina

Answer 30

Não há contraindicação formal para preparo do colo com prostaglandina e para indução de parto com ocitocina. Entretanto, esses procedimentos devem ser feitos com cautela, pois aumentam o risco de complicações como embolia amniótica e hemorragia pós-parto. Vale lembrar que a polidramnia é fator de risco para hemorragia puerperal, associada à hipotonia uterina.

Question 31

POLIDRAMNIA- PROGNÓSTICO

Answer 31

O prognóstico materno é bom, apenas agravado por algumas complicações da gravidez e do parto. O mesmo não ocorre com o feto devido às malformações, à prematuridade e às lesões anóxicas e traumáticas. A incidência de resultados perinatais adversos é maior nos casos de polidramnia grave e persistente. Nas formas agudas, como o episódio é característico do segundo trimestre, é comum a perda do feto nesse período. O prognóstico tem correlação direta com a causa da polidramnia. A polidramnia idiopática parece associar-se com maior morbidade perinatal, maior incidência de parto prematuro, ruptura prematura de membranas ovulares, DPP e maior taxa de cesariana, menor Apgar nos 5 minutos e maior taxa de admissão em UTI neonatal.

Question 32

OLIGODRAMNIA definição prevalência etiologia

Answer 32

Embora o diagnóstico de oligoidramnia seja suspeitado clinicamente, na maioria das vezes (útero pequeno para a idade gestacional) sua confirmação é feita à ultrassonografia, que mostra o maior bolsão de líquido amniótico < 2 cm no seu diâmetro vertical. Outros critérios são: ausência óbvia de líquido amniótico; pequena interface líquido/feto; aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais. A oligoidramnia é responsável pela complicação de 0,5 a 5,5% de todas as gestações. Ao contrário da polidramnia, somente 5% das oligoidramnias têm etiologia idiopática. A RPMO representa 50% dos casos, seguidos por restrição de crescimento intrauterino (RCI) e malformações fetais, as quais representam 18 e 15%, respectivamente.

Question 33

OLIGODRAMNIA qual quantidade que fica extramemente escasso e como fica o liq amniotico

Answer 33

Ao tornar-se extremamente escasso (300 a 400 mℓ), o líquido amniótico fica espesso, viscoso e turvo. Nos casos mais acentuados, fala-se em anidrâmnio (Figura 26.3).

Question 34

OLIGODRAMNIA Condições fetais graves estão associadas à oligoidramnia: 4

Answer 34

doença renal, crescimento intrauterino restrito (CIUR), amniorrexe prematura e pós-maturidade. No 2o trimestre, 50% dos casos de oligoidramnia são por amniorrexe prematura; 15%, por malformações fetais; 5%, por anormalidades da gravidez gemelar; 7%, por descolamento prematuro da placenta; 18%, por CIUR; e 5%, de causa idiopática.

Question 35

OLIGODRAMNIA Na Tabela 26.2 estão listadas as condições maternas e fetais associadas à oligoidramnia. Na gravidez gemelar, a oligoidramnia está associada à síndrome O X é outra condição patológica associada à oligoidramnia.

Answer 35

Na gravidez gemelar, a oligoidramnia está associada à síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), na placentação monocoriônica, ou ao CIUR de um dos gêmeos, na variedade dicoriônica. âmnio nodoso

Question 36

OLIGODRAMNIA A X é uma complicação grave dos casos de oligoidramnia grave e adramnia persistente. Quanto mais precoce a instalação do quadro, maior o risco de X

Answer 36

X: hipoplasia pulmonar (HP)

Question 37

OLIGODRAMNIA - Avaliação e conduta clínica Na presença de oligoidramnia, sugere-se a seguinte conduta (Figura 26.4):6

Answer 37

*Descartar CIUR: ultrassonografia obstétrica com avaliação do percentil de peso fetal e realização de dopplervelocimetria *Malformação fetal: estudo detalhado da anatomia fetal (especialmente sistema urinário e tubo neural) *Infecção pelo CMV: busca de achados associados à infecção fetal por CMV como microcefalia, ventriculomegalia e focos parenquimatosos hiperecogênicos, além de realização de sorologia para CMV (imunoglobulina [Ig]G e IgM) *Amniocentese: oferecer o procedimento para realização de estudo de cariótipo fetal nos casos de restrição de crescimento não associados à insuficiência placentária ou para realização de reação em cadeia da polimerase (PCR) do LA para diagnóstico de infecção fetal por CMV *RPMO: descartar mediante exame clínico cuidadoso *Fármacos: descartar uso de medicações pela mãe que possam estar associados à oligoidramnia.

Question 38

OLIGODRAMNIA - TRATAMENTO O tratamento (ver Figura 26.4) dependerá da causa e da idade gestacional no momento do diagnóstico.

Answer 38

Confirmar ou descartar RPMO e CIUR; caso confirmado, é necessário seguir o protocolo de cada condição. Em caso de associação com uso de fármacos, interromper o uso e/ou substituir. Caso seja confirmado o diagnóstico de malformações, deve-se informar o prognóstico de forma direcionada e individualizada. Nos casos idiopáticos, informar à paciente que os resultados perinatais tendem a ser favoráveis

Question 39

OLIGODRAMNIA - TRATAMENTO O manejo anteparto inclui

Answer 39

O manejo anteparto inclui avaliação pela ultrassonografia obstétrica, cardiotocografia e dopplervelocimetria semanais, até 37 semanas, e a cada 72 horas após 37 semanas, além da estimativa de peso fetal a cada 2 semanas.

Question 40

OLIGODRAMNIA - PARTO A etiologia do distúrbio do LA compõe um fator importante para definição do momento do parto (ver Figura 26.4). - caso de oligodramnia idiopatica - pode realizar prostaglandinas para indução do parto?

Answer 40

. No caso de oligoidramnia idiopática, pode-se considerar interrupção a partir de 37 semanas ou conduta expectante até 40 semanas (com adequado monitoramento do bem-estar fetal). Não há contraindicações para uso de prostaglandinas para indução do parto, porém deve ser realizado com monitoramento fetal contínuo.

Question 41

OLIGODRAMNIA - PROGNOSTICO

Answer 41

Independentemente da causa da oligoidramnia, as possíveis complicações fetais incluem: morte do feto, hipoplasia pulmonar (HP) (antes de 24 semanas), diversas anormalidades esqueléticas e faciais (síndrome de Potter). A HP é uma complicação grave dos casos de oligoidramnia acentuada e adramnia persistente. Quanto mais precoce a instalação do quadro, maior o risco de HP.