casus Flashcards
(52 cards)
Casus over vrouw met hartfalen. Herhaalde opstoten van acuut hartfalen. Ging stapsgewijs achteruit.
=> Heeft geen DNR code. Welke stappen ondernemen om code te bepalen?
bepalen van prognose en ziektestadium
meedelen van diagnose en prognose (aan pt + naasten)
exploreren van ziektebeleving, zorgbehoeften en behandelwensen
behandelafspraken bespreken + registreren in dossier
(hier code therapiebeperking)
Casus over vrouw met hartfalen. Herhaalde opstoten van acuut hartfalen. Ging stapsgewijs achteruit.
=> Haar zus komt vragen stellen. Mag je info geven?
Als de pt toestemming geeft, anders beroepsgeheim.
Casus over vrouw met hartfalen. Herhaalde opstoten van acuut hartfalen. Ging stapsgewijs achteruit.
=> Haar broer vraagt naar de prognose. Zegt dat ze in andere ziekenhuizen slecht behandeld is. Dat ze daarom telkens achteruitgaat. Nu is ze in Leuven, dus hij denkt dat het nu wel goed gaat zijn. Wat is nu het vooruitzicht?
Een chronische ziekte heeft een moeilijk voorspelbaar traject.
Bij verouderen daalt de reservecapaciteit.
- Opstoot: versnelling achteruitgang v reserve. In geval van reeds verminderde reserve: niet meer volledig herstellen. -Opeenvolgende ziekteopstoten waardoor patient progressief, trapsgewijs achteruit gaat (herstel onvolledig, nooit terug naar toestand van voor de opstoot) en reserves steeds verder ‘opgebruikt’ geraken tot moment van overlijden (meestal tgv ernstige ziekteopstoot, moment is moeilijk in te schatten + vaak onverwacht)
Casus over vrouw met hartfalen. Herhaalde opstoten van acuut hartfalen. Ging stapsgewijs achteruit.
=> Welk levenseindetraject is dit?
hartfalen -> chronische ziekte (verminderen van orgaanreserves: geleidelijk + opstoten; zal onverwacht overlijden tijdens opstoot)
Casus over een dame met duidelijke delier, agressiviteit en slaperigheid doorheen de dag. Heeft een VG van systolisch hartfalen, osteoporose en VKF. Presenteert nu dus verward, de vragen dienen paar keer herhaald te worden en dan antwoord ze er nog niet duidelijk op. Ze vertoont agressiviteit. Haar KO is normaal, behalve huidturgor, een lagere bloeddruk (102/68) en een onregelmatige hartslag van 48bpm. Ze neemt aspirine, ß-blokker, ACEI, digoxine, Burinex, etc in. Sinds een week consumeert ze ook oxybutynine voor urge incontinentie.
=> Aan welke diagnose(s) denk je en waarom?
hyperactief-hyperalert delier
=> kenmerken:
- kenmerken van hyperactief
- agitatie
- agressie
- roepen
- weigeren mee te werken
- hallucinaties, wanen
- ook paar kenmerken van hypoactief-hypoalert delier:
- slaperigheid
- apathisch
=> RF:
- polyfarmacie
- dehydratatie (adhv de huidturgor en gedaalde BD)
- multimorbiditeit
=> uitlokkende factoren ih verhaal:
- oxybutynine (anticholinerge werking)
- hartfalen
- elektrolytenstoornissen? (adhv burinex: diuretica en lage BD en huidturgor)
=> opm: diagnose via CAM 1) acuut begin (A) en wisselend verloop (B) 2) aandachtstoornis 3) verward denken 4) veranderd bewustzijn → delirium zo: 1A + 1B + 2 + (3 of 4)
Casus over een dame met duidelijke delier, agressiviteit en slaperigheid doorheen de dag. Heeft een VG van systolisch hartfalen, osteoporose en VKF. Presenteert nu dus verward, de vragen dienen paar keer herhaald te worden en dan antwoord ze er nog niet duidelijk op. Ze vertoont agressiviteit. Haar KO is normaal, behalve huidturgor, een lagere bloeddruk (102/68) en een onregelmatige hartslag van 48bpm. Ze neemt aspirine, ß-blokker, ACEI, digoxine, Burinex, etc in. Sinds een week consumeert ze ook oxybutynine voor urge incontinentie.
=> Hoe kun je medicatie globaal beoordelen?
medicatie evaluatie → ahv 6 vragen
- welke GM moeten erbij?
(onderbehandeling = frequent, vermijd weinig effectieve & toxische GM, individueel bekijken) - welke GM w er genomen?
(ook automedicatie en therapietrouw bevragen) - welke GM is overbodig/CI?
(nt meer nodig wnr indicatie er niet meer is, kans op BW is groter bij ouderen) - welke bijwerkingen zijn er?
(neem nodige maatregelen om BW te voorkomen) - welke interacties te verwachten?
(toename polyfarmacie bij ouderen!) - dosis, frequentie, vorm: aanpassing nodig?
(dosis: nier- en leverfunctie)
(freq: aantal GM/doseermomenten reduceren)
(vorm: mogelijkheden pt)
Casus over een dame met duidelijke delier, agressiviteit en slaperigheid doorheen de dag. Heeft een VG van systolisch hartfalen, osteoporose en VKF. Presenteert nu dus verward, de vragen dienen paar keer herhaald te worden en dan antwoord ze er nog niet duidelijk op. Ze vertoont agressiviteit. Haar KO is normaal, behalve huidturgor, een lagere bloeddruk (102/68) en een onregelmatige hartslag van 48bpm. Ze neemt aspirine, ß-blokker, ACEI, digoxine, Burinex, etc in. Sinds een week consumeert ze ook oxybutynine voor urge incontinentie.
=> Welke medicatie aanpassingen zou je hier voorstellen en waarom?
-aspirine stoppen: geen indicatie (geen primaire preventie)
-digoxine: stoppen want weinig nut hier, vaak zonder problemen, cave NI
(BB is goed voor VKF, DOAC ook hiervoor starten) (ook hartslag al aan lage kant, kan verbeteren dr stop)
- burinex: stoppen want lage BD
- oxybutynine: stoppen! vaak uitlokkende factor voor delier
- vit D/Ca + bisfosfonaten/denosumab voor osteoporose
Casus met 79-jarige man. Voelt zich afgelopen week misselijk en al eenmaal moeten braken. Het is warm weer. Hij voelt zich afgelopen tijd wat zwakker. Hij heeft rugpijn.
Klinisch onderzoek: BD 115/65, pols 45 bpm en onregelmatig, klinisch ondervuld.
Voorgeschiedenis: osteoporose, VKF en systolisch hartfalen.
Medicatie:
Beta-blokker
Burinex (lisdiureticum)
ACE-inhibitor
Lorazepam
Digoxine
Ibuprofen tegen de rugpijn, 3x per week
Aspirine
=> Evalueer het medicatieschema?
6 vragen van GM evaluatie
+
beta blocker: houden ivm systolisch hartfalen (geen evidentie bij diastolisch hartfalen) + voor VKF
burinex: stoppen ivm ondervulling/lage BD
ACE-I: houden ivm systolisch hartfalen
lorazepam: afbouwen tot stop
digoxine: stoppen (weinig nut bij hartfalen, geen winst bij VKF) (niet goed voor nieren, kan vallen uitlokken)
ibuprofen: stoppen want te vermijden bij hartfalen
aspirine: stoppen, geen primaire preventie hiermee
DOAC: opstarten voor VKF, zeker aspirine stoppen
osteoporose: Ca + vit D (evt ook antiresorptieve therapie)
Casus met 79-jarige man. Voelt zich afgelopen week misselijk en al eenmaal moeten braken. Het is warm weer. Hij voelt zich afgelopen tijd wat zwakker. Hij heeft rugpijn.
Klinisch onderzoek: BD 115/65, pols 45 bpm en onregelmatig, klinisch ondervuld.
Voorgeschiedenis: osteoporose, VKF en systolisch hartfalen.
Medicatie:
Beta-blokker
Burinex (lisdiureticum)
ACE-inhibitor
Lorazepam
Digoxine
Ibuprofen tegen de rugpijn, 3x per week
Aspirine
=> Doe je een labotest? Zo ja, welke?
nierfunctie / elektrolieten testen
braken, dehydratatie door warm weer
Casus: Julia, vrouw van 75 jaar. Op 40-jarige leeftijd heup gebroken met het skieën. Een paar maanden geleden voetbeentjes gebroken door tegen de tafel te lopen. Was 5 cm kleiner geworden. Mama had osteoporose, haar zus(sen) ook. Wilt weten of ze osteoporose heeft. Nam veel medicaties voor oa bloeddruk en een benzo. Ze heeft nierinsufficiëntie. Huisarts stuurt haar door voor DXA, deze is negatief (waardes > -2,5).
=> Was de verwijzing nuttig?
indicatie DXA voor de diagnose van osteoporose alleen indien pt nog geen fractuur heeft gehad.
Bij deze pt al een laagenergetische # (tenen tegen de tafel) dus kan diagnose ook zonder DXA al gesteld zijn.
(opm: kyfose ook suggestief voor wervelindeukingen en dus spontane fracturen)
Echter ook als de diagnose van osteoporose al gesteld zou zijn, dan is een DXA toch nog nuttig in de bepaling van het toekomstige fractuurrisico + om een baseline DXA te hebben om mee te vergelijken en zo pt evt te motiveren om therapietrouw te blijven
Casus: Julia, vrouw van 75 jaar. Op 40-jarige leeftijd heup gebroken met het skieën. Een paar maanden geleden voetbeentjes gebroken door tegen de tafel te lopen. Was 5 cm kleiner geworden. Mama had osteoporose, haar zus(sen) ook. Wilt weten of ze osteoporose heeft. Nam veel medicaties voor oa bloeddruk en een benzo. Ze heeft nierinsufficiëntie. Huisarts stuurt haar door voor DXA, deze is negatief (waardes > -2,5).
=> heeft ze osteoporose?
ja!
fractuur (meerdere voetbeentjes) door laag-energetisch trauma bij een oudere patiënt → diagnose van osteoporose
Casus: Julia, vrouw van 75 jaar. Op 40-jarige leeftijd heup gebroken met het skieën. Een paar maanden geleden voetbeentjes gebroken door tegen de tafel te lopen. Was 5 cm kleiner geworden. Mama had osteoporose, haar zus(sen) ook. Wilt weten of ze osteoporose heeft. Nam veel medicaties voor oa bloeddruk en een benzo. Ze heeft nierinsufficiëntie. Huisarts stuurt haar door voor DXA, deze is negatief (waardes > -2,5).
=> Welke bijkomende onderzoeken wil je om de diagnose van osteoporose te stellen?
DD (uitsluiten andere oorzaak; primaire vs secundaire osteoporse): bloedname
* standaardevaluatie
(cofo, CRP, sedimentatie,
ionogram, nierfunctie, leverfunctie, TSH, …)
* evt onderzoeken op indicatie
baseline oppuntstelling:
*RX wervelzuil
(bevestigen van spontane wervelindeukingsfracturen + opvolging)
*DXA (is al gebeurd: niet meer nodig voor diagnose
wel voor beoordelen therapie-effecten en inschatten fractuurrisico)
Casus: Julia, vrouw van 75 jaar. Op 40-jarige leeftijd heup gebroken met het skieën. Een paar maanden geleden voetbeentjes gebroken door tegen de tafel te lopen. Was 5 cm kleiner geworden. Mama had osteoporose, haar zus(sen) ook. Wilt weten of ze osteoporose heeft. Nam veel medicaties voor oa bloeddruk en een benzo. Ze heeft nierinsufficiëntie. Huisarts stuurt haar door voor DXA, deze is negatief (waardes > -2,5).
=> Wat verhoogt haar fractuurrisico?
- VG fractuur
- fam VG osteoporose (indien ze ook breuken hebben gehad)
- verhoogd valrisico: medicatie (benzo, antihypertensiva)
- leeftijd: versnelde botombouw door hyperparathyroidie met meer botresorptie dan botaanmaak
- postmenopauzale status?
- vrouw!, tenger? lage BMI?
Casus: Julia, vrouw van 75 jaar. Op 40-jarige leeftijd heup gebroken met het skieën. Een paar maanden geleden voetbeentjes gebroken door tegen de tafel te lopen. Was 5 cm kleiner geworden. Mama had osteoporose, haar zus(sen) ook. Wilt weten of ze osteoporose heeft. Nam veel medicaties voor oa bloeddruk en een benzo. Ze heeft nierinsufficiëntie. Huisarts stuurt haar door voor DXA, deze is negatief (waardes > -2,5).
=> Ze wilt weten wat haar kans is op een osteoporotische fractuur in de toekomst. Hoe berekenen we dit?
FRAX score: berekent het risico op een MOF (major osteoporosis-related fracture) of heup# in de komende 10j
- leeftijd, geslacht, lengte, gewicht
- BMD, T-score
- fam VG
- VG fractuur
- corticoiden
- secundaire osteoporose
- roken en alcohol
- reumatoide artritis
→ RF ingeven in online tool
Casus: Julia, vrouw van 75 jaar. Op 40-jarige leeftijd heup gebroken met het skieën. Een paar maanden geleden voetbeentjes gebroken door tegen de tafel te lopen. Was 5 cm kleiner geworden. Mama had osteoporose, haar zus(sen) ook. Wilt weten of ze osteoporose heeft. Nam veel medicaties voor oa bloeddruk en een benzo. Ze heeft nierinsufficiëntie. Huisarts stuurt haar door voor DXA, deze is negatief (waardes > -2,5).
=> Welke medicatie schrijven we haar voor in preventie/behandeling osteoporose?
Ca 1000-1200mg/d
eerst proberen via de voeding: minstens 5 zuivelproducten per dag
als ze er niet aan geraakt, dan wel starten van een Ca-supplement
Vit D 800IU/d
altijd supplement
denosumab: sc/6m
(lage nierfunctie)
eventueel oefentherapie (ikv sarcopenie) en valevaluatie indien mogelijks valrisico igv sarcopenie ook letten op eiwitinname
Casus: Julia, vrouw van 75 jaar. Op 40-jarige leeftijd heup gebroken met het skieën. Een paar maanden geleden voetbeentjes gebroken door tegen de tafel te lopen. Was 5 cm kleiner geworden. Mama had osteoporose, haar zus(sen) ook. Wilt weten of ze osteoporose heeft. Nam veel medicaties voor oa bloeddruk en een benzo. Ze heeft nierinsufficiëntie. Huisarts stuurt haar door voor DXA, deze is negatief (waardes > -2,5).
=> Welke medicatie schrijven we haar voor in preventie/behandeling osteoporose?
Ca 1000-1200mg/d
- -eerst proberen via de voeding: minstens 5 zuivelproducten per dag
- -als ze er niet aan geraakt, dan wel starten van een Ca-supplement
Vit D 800IU/d
–altijd supplement
denosumab: sc/6m
- -indien nierfunctie <30ml/min
eventueel oefentherapie (ikv sarcopenie) + val-evaluatie indien mogelijks valrisico
igv sarcopenie ook letten op eiwitinname
Casus: bejaarde vrouw met pneumonie (enkele gegevens over bloeddruk, ademhaling, etc.).
=> Wat wil je nog meer weten om te kunnen spreken van een geriatrische patiënt?
1) fragiliteit en beperkte homeostase (→ frailty bepalen)
2) actieve polypathologie (heeft ze meerdere chronische aandoeningen?)
3) atypische klinische beelden (geriatric giants aanwezig? (cave symptoomverarming en symptoomverschuiving))
4) verstoorde farmacokinetiek (verstoorde nier- en/of leverfunctie? interacties medicatie?)
5) gevaar voor functionele achteruitgang (is ze afhankelijk voor ADL’s?)
6) gevaar voor deficiënte voeding (assessment voedingsstatus)
7) toegenomen risico op opname in WZC
8) psychosociale problemen: dementie, depressie, delier, vereenzaming, zelfverwaarlozing of ouderenmishandeling?
Casus: bejaarde vrouw met pneumonie (enkele gegevens over bloeddruk, ademhaling, etc.).
=> Hoe kan je in het ziekenhuis beroep doen op geriatrische expertise?
Elk algemeen ZH met dienst geriatrie moet een erkend ZGP hebben -> onderdelen:
- erkende dienst geriatrie
- geriatrische raadpleging
- geriatrisch daghospitaal
- interne geriatrische liaison (afhankelijk van context)
- opm: wnr uit het ZH ook externe liaison
Casus: bejaarde vrouw met pneumonie (enkele gegevens over bloeddruk, ademhaling, etc.).
=> Gaat het hier om een ernstige pneumonie?
CURB criteria:
- confusion (verward ja of nee)
- ureum (> 42mg/dl)
- respiratoire rate (> 30/min)
- bloeddruk (<90/60)
- ouder dan 65 (CURB 65)
→ des te hoger, des te ernstiger
Casus: bejaarde vrouw met pneumonie (enkele gegevens over bloeddruk, ademhaling, etc.).
=> Welke vaccins kun je geven om deze pneumonie te voorkomen?
pneumokokkenvaccins: PCV13/PPV23
influenza vaccin
(mss ook Sars-Cov-2 vaccin)
Casus: bejaarde vrouw met pneumonie (enkele gegevens over bloeddruk, ademhaling, etc.).
=> Waarom zijn Calcium en vit D de basisbehandeling in de preventie van fracturen bij ouderen + aan welke voorwaarden moeten ze voldoen om nuttig te zijn?
Aangezien ouderdomsgebonden hyperparathyroïdie mee aan de basis ligt van versnelde botombouw en botafbraak, is het belangrijk de calciumbalans te herstellen bij ouderen.
- -> dit k dr combi van calcium en vitamine D:
- Calcium verhoogt het calciumaanbod
- en vitamine D bevordert de calciumopname
Vitamine D zou bijkomend ook beschermen tegen vallen (door verbeterde spiertonus, evenwicht en neuromusculaire functie)
=> De combinatie van versterkte botkwaliteit + gedaald valrisico = verantwoordelijk voor de bescherming tegen fracturen (gem risicodaling van 15-25%) bij ouderen onder calcium en vitamine D.
voorwaarden:
- juiste dosis
(1000 tot 1200 mg/d calcium [supplementen of inname van zuivelproducten via de voeding opdrijven], 800 IE /d vitamine D
- calcium en vitamine D moeten in combinatie w gegeven
- volhouden (effect verdwijnt nl zeer snel na stopzetten vd supplementen)
- goede populatie (75+, woonzorg, osteoporose, fracturen)
Casus: 82-jarige man die een delirium heeft gehad bij een heupoperatie (heupfractuur in VG). Ze vermoeden dat dit werd uitgelokt door de anesthesie/analgetica. Dan een heel lijstje met medicatie etc. en medische VG van oa. Hartfalen, nierinsufficiëntie… Moet nu terug een operatie ondergaan voor zijn knie.
=> Welke risicofactoren weerhoud je in deze casus op het opnieuw voorkomen van een delirium bij de volgende operatie?
VG van delier!
polyfarmacie
polypathologie (hartfalen,
nierinsufficientie)
leeftijd >65j
man
fractuur of trauma in VG (verminderde functionaliteit)
Casus: 82-jarige man die een delirium heeft gehad bij een heupoperatie (heupfractuur in VG). Ze vermoeden dat dit werd uitgelokt door de anesthesie/analgetica. Dan een heel lijstje met medicatie etc. en medische VG van oa. Hartfalen, nierinsufficiëntie… Moet nu terug een operatie ondergaan voor zijn knie.
=> Hoe kan je dit peri-operatief proberen voorkomen (preventiemaatregelen)?
oriënteer pt in tijd, ruimte en persoon
verbeter de cognitieve status
verbeter functionele status
-vroegtijdige mobilisatie na operatie
corrigeer sensorische functies
correct medicatiegebruik
opsporen en behandelen van andere problemen
- urineretentie
- constipatie
- pijn
- hypoxie
- slapeloosheid
- dehydratatie/ondervoeding
Casus: 82-jarige man die een delirium heeft gehad bij een heupoperatie (heupfractuur in VG). Ze vermoeden dat dit werd uitgelokt door de anesthesie/analgetica. Dan een heel lijstje met medicatie etc. en medische VG van oa. Hartfalen, nierinsufficiëntie… Moet nu terug een operatie ondergaan voor zijn knie.
=> Hoe ga je delirium klinisch evalueren om tot de diagnose te komen?
diagnostiek is nagenoeg uitsluitend: observatie + KO
CAM: 4 criteria 1) acuut begin (A) en wisselend verloop (B) 2) aandachtstoornis 3) verward denken 4) veranderd bewustzijn → delirium zo: 1A + 1B + 2 + (3 of 4)
alternatief: 4AT criteria
