CCP

Question 1

O que é Cancerização de Campo?

O que indica?

Answer 1

Mesmo fator de risco carcinogênico para toda a mucosa exposta.
- Procurar segundo tumor primário se paciente com CEC

Question 2

Fatores de Risco CEC Aerodigestivo

Answer 2

Tabagismo (5-25x mais risco)
Etilismo
Infecções virais (HPV, EBV, HCV, HIV)
Genética
Radiação
Doença periodontal
Exposição ambiental
Imunossupressão

Question 3

Rotina Estadiamento CEC CCP

Answer 3

• Exame fisico completo: palpação cervical, oroscopia, laringoscopia com nasofibroscópio
• TC de Face, pescoço e tórax com contraste
• EDA
• Broncoscopia (quando indicado)

Question 4

Estadiamento T 
CEC Aerodigestivo (regra geral)

Answer 4

"Regra do 2 e 4"
T1 ≤ 2cm
T2 2-4 cm
T3 > 4 cm
T4 invasão de estruturas adjacentes
T4a operável
T4b inoperável

Question 5

Critérios de Inoperabilidade CEC Aerodigestivo

Answer 5

1. Invasão de carótida comum ou interna;
2. Invasão de fáscia pré-vertebral;
3. Invasão de espaço mastigatório (trismo);
4. Acometimento de base de crânio;
5. Acometimento do mediastino;
6. Necessidade de glossectomia total (língua fixa) – critério relativo;
7. Necessidade de exenteração bilateral órbita - critério relativo;

Question 6

Estadiamento – N (aplica a todos os tumores CEC CCP)

Answer 6

“Regra do 3 e 6”

• N1: único ipsilateral, ≤ 3cm;
• N2a: único ipsilateral, 3-6cm;
• N2b: múltiplos ipsilateral, 3-6cm;
• N2c: contralateral, ≤ 6cm;
• N3a: > 6 cm;
• N3b: ENE+ (Extravasamento extra nodal)

Question 7

Tratamento adjuvante CEC CCP (casos de alto risco de recorrência locoregional):

Indicações RT?

Answer 7

▪ T3/T4;
▪ Margens comprometidas (R1) ou exíguas (< 5mm);
= Quando margem comprometida, sempre que possível, ampliar cirurgicamente =
▪ Invasão perineural ou vascular;
▪ N+ (pode ser indicado somente
quando 2 ou + linfonodos);

Question 8

Tratamento adjuvante CEC CCP (casos de alto risco de recorrência locoregional):

Indicações QT?

Answer 8

Indicações de QT:
▪ Margens comprometidas;
▪ ENE +;

Question 9

Existe neoadjuvância em CEC cabeça e pescoço?

Answer 9

NÃO há neoadjuvância em CEC cabeça e pescoço!

Question 10

Acessos cirúrgicos CCP

Answer 10

• Per os (TORS)
• Retalho de bochecha (cheek flap)
• Retalho em viseira (visor flap)
• Pull through (composto cheek flap com visor flap)
• Faringotomia
• Maxillary swing
• Cervicotomia em colar

Question 11

Reconstrução padrão outro na CCP quando possível

Answer 11

Retalho a distância microcirúrgico (Ex. retalho Chinês, retalho com fíbula, etc)

Question 12

Fosseta de Rosenmuller

Answer 12

Recesso Faríngeo => Boa parte dos CEC de Nasofaringe

Question 13

EBV + Paciente do Sul China + Massa Cervical

Answer 13

CEC Nasofaringe

Question 14

Fatores de Risco CEC Nasofaringe

Answer 14

EBV
Genética
Fatores comportamentais (alimento em conserva, tabagismo, etilismo)

Question 15

Cefaleia
Diplopia
Parestesia da Face
Obstrução Nasal
Epistaxe
Otite Média
Diagnóstico por massa cervical

Answer 15

CEC Nasofaringe

Question 16

Diagnóstico CEC Nasofaringe

Answer 16

Biopsia incisional - tumor primário
IMH - pesquisar EBV
PAAF - linfonodo cervical

Question 17

Estadiamento N

CEC Nasofaringe

Answer 17

▪ N1: ≤ 6 cm, unilateral;
▪ N2: ≤ 6 cm, bilateral;
▪ N3: > 6 cm ou com extensão abaixo
da cricoide;

Question 18

Tratamento CEC Nasofaringe

Answer 18

▪ RT / RT + QT →tumor radiossensível, difícil acesso cirúrgico;
▪ Cirurgia de resgate é feita quando necessário;
▪ O tratamento do pescoço sempre é indicado

Question 19

Massa Cervical Assintomática
HPV 16 e 18
Melhor prognóstico
Homens > Mulheres
30-55 anos
Transmitido sexualmente
Carga tabágica pequena ou ausente
Marcador p16

Answer 19

CEC Orofaringe - HPV positivo

Não tem cancerização de campo

Question 20

Massa Cervical Sintomática Volumosa
Etilismo e Tabagismo
HPV negativo
Homens > Mulheres
> 60 anos
Pior Prognóstico

Answer 20

CEC Orofaringe - HPV negativo

Lembrar da cancerização de campo

Question 21

Massa cervical + Marcador p16

Answer 21

CEC Orofaringe HPV positivo

Question 22

TNM CEC Orofaringe HPV negativo

Answer 22

HPV negativo: Regra 2 e 4
• T1: ≤ 2 cm;
• T2: 2-4 cm;
• T3: > 4cm ou extensão para face lingual
da epiglote;
• T4a: invade estruturas vizinhas, mas
ainda é ressecável (laringe, musculatura extrínseca da língua, pterigoide medial, palato duro, mandíbula);
• T4b: invade e é “irressecável” (espaço mastigatório – lâminas pterigoides, pterigoide lateral, carótida, base do crânio, parede lateral da nasofaringe);

Regra 3 e 6
• N1: único ipsilateral, : ≤ 3cm;
• N2a: único ipsilateral, 3 a 6 cm;
• N2c: contralateral, : ≤ 6 cm;
• N3a: > 6cm;
• N3b: ENE+;

Question 23

TNM CEC Orofaringe HPV positivo

Answer 23

HPV positivo:
• T1: ≤ 2 cm;
• T2: 2-4 cm;
• T3: > 4cm ou extensão para face lingual
da epiglote;
• T4: invade estruturas vizinhas

o N1: ipsilateral, : ≤ 6cm;
o N2: contralateral, < 6cm;
o N3: > 6cm

OBS:

• Múltiplos linfonodos não pioram o prognóstico;
• Alguns estadiamentos III e IVa passam a ser I e II (mesmo que locorregionalmente avançados);

Question 24

Não mudamos o tratamento devido ao Status HPV no CEC Orofaringe

(V ou F?)

Answer 24

Verdadeiro.

Tratamento igual para os dois. Depende do estadio (inicial x avançado)

Question 25

Tratamento CEC Orofaringe

Answer 25

Cirúrgico x RT x Cirúrgico/ RT x RT/ QT: • Estadios iniciais →tratamento unimodal; • Avançados →tratamento combinado; Tratamento do pescoço sempre deve ser feito • N0 (e N1? – segundo alguns autores): RT ou esvaziamento seletivo supra-omohioideo. Considerar estender para nível IV; • N+: RT ou esvaziamento radical (modificado quando possível);

Question 26

Linfadenectomia CEC Orofaringe

Answer 26

* N0 (e N1? – segundo alguns autores): RT ou esvaziamento seletivo supra-omohioideo. Considerar estender para nível IV; * N+: RT ou esvaziamento radical (modificado quando possível);

Question 27

Fatores que favorecem tratamento cirúrgico CEC Orofaringe

Answer 27

``` o Ressecção per os→TORS; o Localização favorável; o T4a (invasão óssea ou oral); o Quando há contraindicação à RT; o Considerando a logística exaustiva (6 a 7 semanas com RT diária); ```

Question 28

Fatores que favorecem RT/QT no CEC Orofaringe

Answer 28

o Indicação clara de RT adjuvante, apesar de cirurgia; o Presença de doença locorregionalmente avançada; o Candidatos ruins à cirurgia; o Quando a cirurgia geraria resultados funcionalmente ruins (acesso mórbido, invasão da hipofaringe ou supraglote com necessidade de laringofaringectomia); o Tumor irresecável →faz-se RT/QT concomitante ou RT exclusiva;

Question 29

Onde mais se encontra tumores de hipofaringe?

Answer 29

``` Seios Piriformes (65-85%) Parede faríngea posterior (10-20%) ```

Question 30

Fatores de Risco CEC hipofaringe

Answer 30

``` ▪ Etilismo e tabagismo; ▪ Deficiência de ferro e vitamina C; ▪ Exposição ocupacional; ▪ Síndrome de Plummer- Vinson (Escandinávia); ```

Question 31

CEC Hipofaringe

Answer 31

▪Relação anatômica com supra-glote; ▪ < 15% dos cânceres de hipofaringe são restritos ao órgão no diagnóstico → sem sintomas de alarme; ▪ Diagnóstico é feito geralmente por progressão local ou metástase cervical;

Question 32

Estadiamento TNM CEC Hipofaringe

Answer 32

Regra 2 e 4: • T1: ≤ 2 cm e/ou limitado a 1 subsítio; • T2: 2-4 cm, sem fixação da laringe, ou invade > 1 subsítio ou área adjacente; • T3: > 4cm ou fixação da laringe ou extensão para mucosa esofágica • T4a: invade estruturas vizinhas, mas ainda é ressecável (cartilagem cricoide / tireoide, hioide, tireoide, esôfago, subcutaneo, mm, pré laringeos) • T4b: invade e é “irressecável” (fascia pre vertebral, carotida, mediastino); ``` Regra 3 e 6 • N1: único ipsilateral, : ≤ 3cm; • N2a: único ipsilateral, 3 a 6 cm; • N2c: contralateral, : ≤ 6 cm; • N3a: > 6cm; • N3b: ENE+; ```

Question 33

Tratamento CEC Hipofaringe

Answer 33

Preferência por tratamento não operatório!! ``` ▪ O tumor possui boa resposta a QT/RT; ▪ Normalmente há necessidade de laringofaringectomia + glossectomia por margem; ▪ Morbidade → relacionada a aspiração e necessidade de traqueostomia; ▪ Cirurgia geralmente é reservada para resgate → faringolaringectomia; ``` Tratamento do pescoço: SEMPRE!! ▪ Porém se N0: II, III e IV bilateral → considerar VI + tireoidectomia quando acometimento do ápice do seio piriforme;