CID Flashcards
(23 cards)
Definizione
Disordine acquisito, accelerazione anomala della cascata coagulativa che porta alla trombosi.
Sistema di deplezione dei fattori della coagulazione in cui abbiamo situazione paradossa finale di problematica emorragica: contemporanei aspetti trombotici e emorragici.
l’attivazione sistemica della coagulazione porta da una parte alla formazione di trombi dall’altra all’esaurimento di piastrine e fattori della coagulazione.
Meccanismi scatenanti
Rilascio di materiale procoagulante in circolo (collage, fattore tissutale, liquido amniotico, tess placentare etc)
Attivazione del sistema coagulativo mediante attivatori cellulari o veleni animali
Risposta infiammatoria generalizzata
Ipercoagulabilità
- Aumento della cascata coagulativa (aumentata produzione di trombina mediata dal TF e dal difetto funzionale dei sistemi inibitori) che porta alla formazione di fibrina in combinazione con diminuita fibrinolisi (imputabile ad alti livelli circolanti PAI-1)
- I microtrombi si depositano nel microcircolo e si determina ischemia tissutale, ipossia e necrosi
- Si arriva a disfunzione multiorgano
D’altra parte nel periodo di fibrinolisi si verifica ipocoagulabilità e i fattori di coagulazione vengono digeriti
- i prodotti di degradazione della fibrina a loro volta interferiscono con l’aggregazione piastrinica e polimerizzazione della fibrina
- meccanismo a cascata che porta a emorragia e a una incapacità di coagulare
TF nella CID
Particolarmente rilevante, rilevabile nel plasma, +++ neoplasie.
L’immissione in circolo si realizza post lesioni endotelio, danno tissutale, espressione da parte di cell infiammatorie/tumorali di fattori procoagulanti. Es IL-6 induce l’espressione di TF
Si muove nel plasma nelle microparticelle (MP), frammenti di membrane cellulari 0,1-1 mcm
Fattori triggeranti la CID
Ustionato, placenta, ritenzione feto morto
Anche endotossina che può portare ad attivazione della coagulazione; tutto questo porta alla generazione di trombina che determina la deposizione di fibrina intravascolare con trombosi e attivazione della fibrinolisi che consuma le piastrine, quindi = PIASTRINOPENIA.
TF e apoptosi
Il TF deve essere attivato da parte dei fosfolipidi che vengono espressi al momento dell’apoptosi: la quantità di trombina prodotta è direttamente proporzionale al grado di apoptosi (quest’ultima è ovviamente aumentata nei tessuti neoplastici con rapido turn over e in presenza di trattamenti chemio/radioterapici)
CID e sepsi
L’evento chiave x lo sviluppo di cid in presenza di sepsi è la risposta infiammatoria all’agente infettivo con conseguente iperespressione dei mediatori dell’infiammazione che esita in cid con 3 meccanismi:
- aumentata espressione di molecole procoagulanti (+++ TF prodotto da monoliti-macrofagi attivati e da danno delle cellule dei tessuti bersaglio dell’infezione)
- compromissione dei sistemi di anticoagulazione naturale dovuta +++ a disfunzione cellule endoteliali
- soppressione della fibrinolisi dovuta all’aumento del PAI-1 dalle cellule endoteliali e anche all’attivazione trombino mediata del inibitore della fibrinolisi attivabile dalla trombina
Fisiopatologia dei sistemi anticoagulanti fisiologici in corso di CID
Nei pz settici i livelli plasmatici del più importante inibitore della trombina, l’ANTITROMBINA, sono ridotti x la sinergia di 4 eventi:
-antitrombina viene progressivamente consumata a causa della crescente formazione di trombina
-degradata dall’elastasi rilasciata dai neutrofili attivati
-persa attraverso la filtrazione capillare x sofferenza endotelio
-sintesi ridotta a causa del danno epatico da ipoperfusione e microvasculopatia dovute allo stato settico.
(A bassi livelli di antitrombina correla aumento mortalità x cid)
In aggiunta a decremento di antitrombina abbiamo anche depressione del sistema proteina C-S: le citochine infiammatorie TNF e IL-1 rendono inefficiente tale via. In più è stata evidenziata minore espressione di trombomodulina sulla superficie delle cellule endoteliali, quindi minore attivazione proteina C.
Il trattamento con concentrati di proteina C può migliorare questo stato.
Vie patologiche
Via estrinseca: shock/trauma, infezioni, complicanze ostetriche, neoplasie
Via intrinseca: vasculiti associate a malattie infettive, disordini vascolari, emolisi intravascolare, morso di serpente obv velenoso= attivatori della coagulazione potentissimi
CID paraneoplastica
Due modelli fondamentali:
Uno x la leucemia acuta a promielociti
Uno x gli adenocarcinomi
+ processi legati al trattamento (chemio,radio attivano la coagulazione)
Inoltre il pz neoplastico può avere infezione e cid che scaturisce da stato settico
Il tissue factor è costitutivo anche delle cellule neoplastiche= può legare fattore VII e attivare la via estrinseca ; inoltre promuove l’espressione del recettore dell’attivatore del plasminogeno e contribuisce anche al potenziale metastatico.
Fibrinolisi e CID (+++ neoplasie)
Molte neoplasie possono indurre uno stato ipofibrinolitico: +++ dovuta ad alti livelli di PAI-1 (vedi LAP dal libro)
Cancer procoagulant
Attiva il fattore X in maniera diretta, ma su un sito differente rispetto al tissue factor e senza il fVIII.
È aumentato di circa l’85% nei pz neoplastici e ancora di più in quelli con leucemia acuta a promielociti (nei blasti).
Questi blasti non solo agiscono attivando la coagulazione, ma hanno anche delle proteasi in grado di digerire i fattori della coagulazione: si para anche di SINDROMI DA DEFIBRINAZIONE più che di CID.
Associazioni
La cid può complicare casi di sepsi nel 30-50%
Nelle donne con distacco della placente o embolia liquido amniotico segni di CID nel 50%
Tipi di cid
Cronica, accompagna invariabilmente il pz neoplastico, +++ il pz neoplastico metastatico/grave, può scompensarsi in
Acuta: il pz inizia a sanguinar perchè il fattori della coagulazione si sono consumati totalmente
Segni di CID
Uno dei più comuni è il sanguinamento: Con ecchimosi, petecchie, porpora Sanguinamento da siti multipli (almeno 3 siti anatomici differenti molto suggestivo di CID); il sanguinamento può essere massiccio e portare ad ipovolemia Estremità fredde e a chiazza Dispnea e dolore al petto Ematuria
CID acuta
In alcune sue espressioni, +++ ostetriche, può dare un quadro emorragico imponente e drammatico (con evoluzione ipotensione arteriosa in shock)
Sono presenti petecche, ecchimosi diffuse, ematomi, ematuria, rare ma molto gravi emorragie gastrointestinali o genitali.
Possiamo osservare eventi trombotici isolati (+++ venosi a carico degli arti inferiori)
Può esistere un quadro di anemia emolitica microangiopatica
Ischemia periferica con cianosi fino alla gangrena delle estremità, naso e orecchie: segni della deposizione intravascolare di fibrina e se il pz supera lo stato si shock si iniziano a vedere le lesioni viscerali dovute all’interessamento ischemico-trombotico dei vari organi (Insufficienza renale/epatica etc)
Sindrome di Waterhouse-Friderichsen
Uno dei quadri più drammatici di CID, si associa +++ a sepsi da Neisseria meningitidis (o anche da stafilococchi come haemophilus o pseudomonas)
Caratterizzata da ipotensione progressiva che porta a shock, cid con porpora diffusa sopratutto a livello della cute e +++ rapido sviluppo di insufficienza surrenalica dovuta a massiva emorragia surrenalica bilaterale.
Incidenza +++ età infantile
Quadro che in caso di mancato intervento antibiotico evolve in ore/giorni in morte.
CID cronica
Solitamente non si accompagna a segni/sintomi clinici, può decorrere x mesi asintomatica; spesso risolta con successo terapia antineoplastica
esami di laboratorio
Di prima linea:
-esami globali: tempo di protrombina, PTT, fibrinogeno
-marker diretti: D-dimero, contapiastrinica, antitrombina
Avremo D-dimero aumentato, conta piastrinica diminuita, tempo di protrombina e PTT aumentati e fibrinogeno diminuito
Also diagnosi di laboratorio
Occhio alla cid cronica/localizzar può avere anomalie minime ai test di coagulazione
Livelli di fibrina elevati sono obv consistenti con la diagnosi di CID (x tempistiche poco utile)
Piastrinopenia da moderata a severa con presenza di frammenti eritrocitari nello striscio di sangue periferico(indice di microangiopatia)
OBV è indispensabile aumento prodotti di degradazione della fibrina (D-dimero) e del fibrinogeno (FDP) (indispensabile, ma poco specifico= necessario ma non sufficiente)
Livelli ridotti di fibrinogeno (utile in particolare se seriato, variazioni nel tempo, un solo valore può ingannare)
PT e aPTT prolungati
LIvelli di antitrombina ridotti (tranne LAP)
Livelli di trombomodulina sierica correlano bene con ingravescenza della malattia
Score x CID
Conta piastrine, prodotti degradazione fibrina, prolungamento PT:
Se punteggi assegnati a x valori otteniamo > 5 diagnosi di CID (ripeto ogni giorno)
Se <5 non si può escludere ma non è un quadro conclamato (ripeto il calcolo dopo 1-2gg)
Trattamento
Primo obiettivo identificazione e correzione della causa di base
Nonostante la CID sia accompagnata da alterazioni della conta piastrinica e del fibrinogeno la terapia sostitutiva con concentrati piastrinici e/o fattori della coagulazione non è raccomandata (a meno che sanguinamento persistente o necessità procedure invasive); sospetto che la terapia sostitutiva possa rappresentare uno stimolo x la patologia da consumo. X questo è preferibile usare plasma fresco congelato (10-20mL/kg)
Il trattamento eparinico (in associazione con supplemento antitrombina) è riservato ai casi con manifestazioni tromboemboliche evidenti o dove la deposizione di fibrina è predominante, perchè altrimenti si teme diatesi emorragica; di contro nella cid cronica molto usata l’eparina.
Trattamento anche con somministrazione proteina c attivata, che si è dimostrata efficace nel ridere la mortalità e migliorare la funzionalità d’organo
Da cosa dipendono principalmente cambiamenti della fibrinolisi e nei sistemi anticoagulanti fisiologici?
Dal tumor necrosis factor-alfa (TNF-alfa)
