Cir. Pediátrica Flashcards
(53 cards)
1
Q
Principal diferença entre gastrosquise e onfalocele
A
Inserção do cordão umbilical: Gastrosquise: inserção normal, na pele Onfalocele: inserção na membrana
2
Q
Classificação de Gross
A
A – Atresia sem fístula (8%). Em H. Maior distância entre os cotos (maior dificuldade para aproximar).
B – Atresia com fístula do esôfago proximal na traqueia (raro)
C – Atresia com fístula do esôfago distal na traqueia (85%) – dissecção do coto proximal, mais vascularizado, mais calibroso. Pode ocorrer broncoaspiração do conteúdo gástrico.
D – Atresia com fístula nos dois cotos esofágicos na traqueia (raro). Propenção de refluxo.
E – Fístula traquesofágica sem atrésia (4%) – DX mais tardio (semanas), pois a criança pode se alimentar
3
Q
Diagnóstico atresia de esôfago ante natal: 3 parâmetros USG
A
USG
- Polidrâmio
- Coto esofágico proximal dilatado
- Estômago com volume pequeno (devido à ausência de conteúdo – líquido amniótico)
4
Q
Diagnóstico atresia de esôfago pós natal (7)
A
- SNG, não alcançando o estômago,
- Salivação excessiva,
- RX simples (coto contrastado por ar),
- RX contrastado (quantidade pequena de contraste).
- RX RX/ABD (condição pulmonar, contraste ar do coto)
- USG (avaliação de outras malformações),
- ECG (investigação de transposição de grandes vasos ou outras malformações cardíacas).
5
Q
Classificação de Waterson
A
Risco da atresia de esôfago
6
Q
Tratamento cirúrgico da atresia de esôfago, de acordo com a distância entre os cotos.
A
Distância entre os cotos – se grande, substituição do esôfago (estômago ou colo). Indica quantos tempos cirúrgicos serão realizados.
- Pequena: anastomose primária
- Moderada: alongamento do coto proximal
- Grave: Esofagostomia + gastrostomia à esofagoplastia (mais tardio). Substituição do esôfago (estômago ou cólon)
7
Q
Cuidados PO da atresia de esôfago
A
- Condições térmicas
- Oxigenação nos primeiros 3 dias para não forçar a anastomose,
- Hidratação
- Cuidados com a SNG (intraoperatória, até o estômago, trasanastomótica, para proteger de secreções e muco)
- ATB
- Estudo radiológico da anastomose.
8
Q
Complicações PO da atresia de esôfago (5)
A
- Fístula da anastomose
- Estenose da anastomose (esôfago só tem duas camadas, sem serosa, muito propenso a perfuração)
- RGE – PO tardia, com TTO clínico. Se CG, com fundoplicatura. Complicação esperada.
- Traqueomalácia – moderada a grave à correção cirúrgica posterior. Sempre congênita.
- Alteração do peristaltismo esofágico. Prócinéticos.
9
Q
Classificação do megacolon congênito (3)
A
- MC longo ou clássico – 75%
- MC de segmento curto (3%)
- Aglanglionose colônica total (<8%)
10
Q
Diagnóstico do megacólon congênito (5)
A
- BIÓPSIA RETAL!! Obrigatório: ausência de células ganglionares e presença de troncos hipertrofiados; atividade da acetilcolinesterase (positiva – distribuição anormal das fibras colinérgicas); enolase neurônio-específica (PS100 – cora células ganglionares). Calretinina tem substituído a prova da acetilcolinesterase.
- Anamnese: ausência de evacuação, distensão ABD (Parada de eliminação de fezes e gases) e vômitos biliosos. Pode haver distúrbio H-E, colite tóxica, diarréia mucoide, Falha na eliminação do mecônio
- EF: Toque retal com eliminação de fezes explosivas
- RX de ABD e enema opaco - dilatação côlon. Zona (ou cone de transição)
- Manometria anorretal - mede pressão esfncteriana do reto. Realizar >39 semanas e peso >2,7kg - planejamento cirúrgico
11
Q
DD de megacolon congênito (7)
A
- Enterocolite necrosante (adquirido, prematuro, tem gânglios, delgado distendido com edema de parede. Mau prognóstico)
- Rolha meconial
- Sd. Cólon esquerdo
- Íleo meconial
- Obstipação psicogênica
- Hipotireoidismo – propensão a constipação intestinal.
- Obstrução intestinal baixa (atresias de reto, ileal baixa).
12
Q
TTO megacólon congênito
A
- Limpeza mecânica do cólon
- Colostomia descompressiva. Pode ser feita antes do abaixamento.
- Abaixamento primário precoce – anastomose do colon na região retoanal
- Megacólon tóxico:
- Correção hidroeletrolítica (quadro de choque)
- ATB (Metronidazol – anaeróbio – e Amicacina)
- Descompressão do cólon com sonda retal;
- Colostomia
13
Q
Cirurgias megacólon congênito
A
- Swenson (retirada do colon aganglionar e anastomose no reto)
- Soave (ressecção da mucosa retal antes da anastomose)
- Duhamel – via anal
14
Q
Conceito Megacolon congênito
A
Ausência de células ganglionares nos plexos miontérico e submucoso do intestino
15
Q
Conceito Anomalias anorretais
A
Anomalias anorretais (AAR) são defeitos congênitos do anus e reto, que podem se apresentar de diversas formas. Podem se associar a defeitos de vértebras, sacro, períneo, bexiga, uretra e vagina.
16
Q
Classificação de Peña - anomalias anorretais
A
17
Q
TTO das anomalias anorretais
A
- AAR baixas – proctoplastia
- AAR altas – colostomia + anorretoplastia sagital posterior
18
Q
Estenose hipertrófica do piloro: conceito
A
Diminuição da luz pilórica por hipertrofia muscular, de etiologia desconhecida (várias teorias). Obstrução progressiva.
19
Q
QC Estenose hipertrófica do piloro
A
- Vômitos não biliosos, em jato (3ª ou 6ª semana de vida) – indica obstrução acima do duodeno. Vômito de leite, com pressão (diferente do refluxo típica de lactentes)
- Desidratação!!
- Pode perder peso (pouco ganho ponderal)
- Hematêmese – por irritação do esôfago pelo conteúdo gástrico
- Melena – se o sangue pela esofagite for deglutido
- Icterícia – não é o mais frequente, por BI
- Distensão ABD superior
- EF: Sinal de Kussmaull – inspeção peristaltismo das alças intestinais (silhuetas parede abdominal)
- Oliva pilórica – palpação de uma massa ovalada e firme. Onde se faz a incisão cirúrgica.
- Respiração superficial – devido à dor abdominal
20
Q
TTO clínico estenose hipertrófica do piloro (4)
A
- Hidratação
- Analgésico
- Antihemético
- Sonda orogástrica
21
Q
TTO cirúrgico estenose hipertrófica do piloro
A
Piloromiotomia - divulsão das fibras musculares, sem atingir a mucosa.
22
Q
Diagnóstico estenose hipertrófica da piloro
A
Anamnese + EF + USG: manobras com probe que determina espessura e comprimento do piloro.
RX sinais de obstrução (aumento bolha gástrica e nível líquido pelo esvaziamento mais lento), estreitamento da luz (rabo do rato).
Distribuição gasosa pelos intestinos é um bom sinal, pois ainda não houve obstrução total, permitindo a passagem de leite e gases.
23
Q
Cuidados PO da estenose hipertrófica do piloro
A
Sonda nasogástrica,
Controle de vômitos
Realimentação VO progressiva ► após realimentação, acompanhamento ambulatorial.
24
Q
Invaginação intestinal (interssuscepção)
A
Segmento proximal da alça intestinal penetra num segmento distal, causando uma compressão vascular mesenterial (que também invagina), podendo evoluir para edema, isquemia, necrose e até perfuração.
25
QC invaginação intestinal (10)
1. Lactente bem nutrido, IVAS ou gastroenterite prévia
2. Instalação súbita, febre
3. Parada de evacuações (evolução com obstrução)
4. Cólica abdominal – edema e distensão da alça
5. Vômitos precoces e posteriormente biliosos
6. Fezes com aspecto de geleia de morango (sangue nas fezes), diarreia
7. Distensão abdominal, com massa palpável e ↑ RHA no início. Na evolução, estão ausentes
8. Toque retal com sangue em dedo de luva e ou percepção da cabeça da invaginação (cólico-cólica)
9. **Sinal de Dance**: Sensação da FID vazia, pelo desvio anatômico das alças na região ileocecal.
10. **Tríade clássica**: cólica, vômitos e eliminação de sangue pelo ânus (30% dos casos).
26
TTO invaginação intestinal
* **Pré-operatório** – analgésico, SNG (drenar conteúdo TGI)
* **Redução hidrostática** com enema opaco nas 6h primeiras horas desde o início dos sintomas. Sucesso de 20 a 80% dos casos, com recorrência em 12% à RN internada em observação por 24h. Até três tentativas de redução hidrostática.
* **Cirúrgico** – depois de 6h dos sintomas. Laparatomia para localização da invaginação e correção com ou sem ressecção das alças intestinais, dependendo da viabilidade vascular do tecido.
* **Complicações**: instabilidade e mortalidade, bridas (aderências intestinais), recidiva da invaginação pela falha técnica na correção (não realização da precisa)
27
DD
28
Preparo préOP (geral)
- Anamnese e exame físico
- Confirmação diagnóstica / indicação cirúrgica
- APA – hemograma e coagulograma, no mínimo.
- Orientações anestésicas e cirúrgicas gerais e específicas
- Avaliação laboratorial específico, de acordo com a condição fisiológica da criança e tipo de cirurgia – equilíbrio eletrolítico, ECG
- Crianças \< 6 meses podem apresentar **anemia fisiológica** (ferropriva, devido à falta de Fe no leite materno – 1º mês de vida recomenda-se suplementação de ferro)
- Prematuros tem propensão a apneia PO – observação por 24h
- Perda sanguínea intraoperatória precisa ser prevista e tomadas as devidas medidas profiláticas (reserva de sangue intra ou pós OP).
- Avaliação de doenças prévias
29
Jejum préOP
**Leite / sólidos**
**Líquidos claros**
\< 6 meses
4
2
6 a 36 meses
6
3
\> 36 meses
8
3
Média dos serviços
8
4
30
Medicação pré anestésica
**Medicação pré anestésica** – Midazolam VO (500-700mg/kg – dose baixa), EV, nasal, retal, IM. ADM por anestesista.
Complicação: Depressão respiratória
* 0-6 meses não é realizada
* 6 a 10 meses sob avaliação do anestesista
* \> 10 meses pode ser feita com segurança
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Recuperação pós anestésica
Controle da dor, nauseas e vômitos
Manter temperatura ideal
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Patologias ambulatoriais
Cirurgias eletivas, de baixa complexidade, com internação \<24h
1. Hérnias
2. Hidrocele
3. Criptorquidias
4. Fimose
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Tipos de hérnias
* **Epigástrica** – região do reto abdominal. Indicação absoluta caso tenha dor. Gordura periperitoneal encarcerada (não reduz)
* **Umbilical** – congênita ou adquirida. Opera-se, pois pode ter conteúdo intestinal herniado, e deve-se evitar o estrangulamento do conteúdo da hérnia. Essa complicação é rara na criança, mas pode levar a óbito.
* **Inguinal** – não tem idade para operar. Pode prejudicar a circulação do testículo ou do ovário (pode levar a encarceramento do ovário).
* **Incisional** – em cicatriz de cirurgia prévia.
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Hérnias inguinais diretas x indiretas
**Diretas** se dão por enfraquecimento / frouxidão da musculatura da parede abdominal (m. oblíquo e transverso do abdômen)
**Indiretas**, pelo deslizamento do conteúdo abdominal (alças intestinais, peritônio, apêndice cecal, ovários) pelo anel inguinal, que se apresenta alargado, podendo alcançar o espaço escrotal em pacientes masculinos (inguinoescrotal).
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**Hérnia inguinal -** Epidemio, Etiologia e Diferenciais
* Meninos 9:1 e pré termo
* Lado D \> E
* Regressão tardia do peritônio vaginal
* DD: hidrocele, cisto de cordão, testículo ectópico, gânglio, tumor
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Hernia inguinal: QC, diagnóstico e complicações
QC: abaulamento da região inguinal, associado a dor, textura macia, redutível, manobra de Valsava
USG: (complementar) conteúdo da hérnia e alargamento do anel inguinal
\*conteúdo geralmente alças intestinais; pode ter gônadas ou apêndice cecal
Complicações: encarceramento e estrangulamento de alças. Em meninos, compressão do deferente.
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Hidrocele - conceito, etiologia, DX
* Acúmulo de líquido [peritoneal] no saco escrotal (túnica vaginal)
* Etiologia comunicante: não regressão do conduto peritôneo vaginal
* Etiologia não comunicante: Não reabsorção do líquido da túnica vaginal pelo conduto peritôneo vaginal (que regrediu)
* DX: palpação da bolsa escrotal, consistência firma (bexiga), sem dor, irredutível.
*
38
Criptorquidia - epidemio, etiologia e DX
* Testículos ectópicos pela parada na migração embriológica do testículo até o escroto (conteúdo peritoneovaginal)
* Verdadeira ou ectópica
* Assintomático
* DX - palpação do saco escrotal sem o testículo; 20% dos casos testículos não palpáveis. USG para determinar a localização.
* Pode se associar com outras anomalias --\> USG TGU
39
Criptorquidia - TTO
Cirurgia após os 2 anos de idade
(antes disso pode ter descida espontânea)
40
Fimose
* Estenose de prepúcio, que impede a exposição da glande.
* Dificuldade de higienização, aumentando as chances de infecções urinárias, DST, infecções cutâneas, câncer de pênis na vida adulta
* Dor na relação sexual.
* Indicação cirúrgica a partir de 2 anos de idade. Antes disso se haver patologia renal associada, para evitar infecções urinárias de repetição.
41
Enterocolite necrosante - conceito e FR
Necrose parcial ou completa da parede intestinal do neonato
**Fatores de risco**: prematuridade, baixo peso, eventos hipóxicos-isquêmicos, translocação bacteriana
42
Enterocolite necrotisante - QC e DX
Início súbito e insidioso, de 24h a 10 dias de vida
**Sinais e sintomas específicos:**
* Vômitos (70%)
* Distensão abdominal (primeira coisa que chama a atenção – 70 a 90%)
* Hiperemia ou celulite da parede abdominal (25%)
* Diarreia (21%) (quadro de ABD agudo inflamatório)
**Diagnóstico**
* **RX simples** de ABD – distensão de alças (delgado \>íleo), edema da parede intestinal, pneumoperitôneo, **pneumatose intestinal** (patognomônico – bolhas de ar abaixo da camada serosa da parede intestinal).
\*Não se usa contraste pelo risco de perfuração de alça.
* **USG** – pneumatose intestinal, ascite. Neste caso pode ser útil por identificar a pneumatose (geralmente não muito eficiente para avaliar distensão abdominal)
43
Enterocolite necrotisante - TTO
**Clínico**
UTI, jejum, suporte ventilatório, reposição hidroeletrolítica, ATB, isolamento de contato, controle RX diário
**Cirúrgico**
Necrose intestinal e/ou perfuração (celulite ou alteração cor da pele) --\> laparotomia e estomia
Drenagem peritoneal - leito da UTI, anestesia local e FID, dreno laminar. RN \<1kg ou enterocolite perfurada
44
45
Onfalocele - principais características
* Defeito no sítio do anel umbilical, recoberto por membrana avascular
* Cordão umbilical no ápice da membrana
* M 2:1 F
* Maior o diâmetro, pior o prognóstico
* Associada a outras malformações (cardiopatias, sd linha média, sd. Beckwith-Wiedemann)
* Pentalogia de Cantrel: **onfalocele**, defeito no **esterno**, malformações do **diafragma**, **pericárdio** e malformações **cardíacas**
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Onfalocele - diagnóstico
USG pré-natal com abaulamento na região frontal, de maneira organizada
Pós natal - exame físico. Defeito da parede abdominal recoberto por membrana translúcida avascular e cordão umbilical inserida nela
47
Onfalocele - Tratamento
UTI neonatal - cuidados iniciais
Em até 48h
_**\* Onfalocele rota:**_ **fechamento primário** ou método de **silo** (cilindro)
_**\* Onfalocele íntegra:**_ fechamento primário, método de silo, **gross** (suture skin) ou **grob** (solução esclereficante)
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Gastrosquise - principais característica
* Defeito adjacente e lateral a um cordão umbilical de inserção **normal**
* Prolapso de alças intestinais - **ausência de membrana**
* M:F
* Geralmente não doloroso (choro)
49
Gastrosquise - diagnóstico
**pré natal** – USG com alças na região ventral, em contato com o líquido amniótico, de maneira desorganizada.
**Pós-natal**: exame físico das vísceras exteriorizadas sem membrana recobrindo e cordão umbilical na inserção normal.
50
Gastrosquise - Tratamento
1. Cuidados neonatais básicos, sendo encaminhados diretamente para a sala cirúrgica
2. **Fechamento primário** da gastrosquise. Primeiras 4horas de vida (\< edema das alças e evolução para gastroparesia no PO). Pouca manipulação pela equipe médica, proteção das vísceras com filme de PVC para impedir desidratação.
3. **Redução de Bianchi e Dickson** – RN com gastrosquise com um mínimo de vísceras exteriorizadas, geralmente com fenda pequena, estável, com anestesia local, realizado no leito da UTI. APENAS NA GASTROSQUISE.
4. **Método de Schuster ou Silo** – no caso de restrição ventilatória do RN, redução progressiva e diária das alças intestinais envoltas por prótese siliconada até que possa ser realizado o fechamento definitiva.
51
Hérnia umbilical - características
Defeito estruturas fibromusculares da aponeurose do anel umbilical
Redução do volume herniário com facilidade
Comum em prematuros e de baixo peso
Maioria fecha até os 6 meses
\>2,5cm cirurgia a qualquer idade (\>6 meses)
52
53
