CIR03 - Hemorragia Digestiva Flashcards
(81 cards)
1
Q
Qual a conduta imediata em um caso de hemorragia digestiva?
A
- Estabilização inicial (A,B,C…):
- Via aérea artificial se necessário.
- Estabilização hemodinâmica (reposição com hipotensão permissiva). - Identificar e tratar causa.
2
Q
O que significa hipotensão permissiva? Devemos utilizar esse conceito na hemorragia digestiva?
A
Sim, hipotensão permissiva significa manter a pressão arterial mais baixa do que a normalmente verificada. Isso ocorre pois se comprovou que PA mais elevada está associada a retorno do sangramento e dificuldade de parada do mesmo.
3
Q
O hematócrito é um bom parâmetro para guiar a reposição volêmica no início de um quadro de hemorragia digestiva? Justifique.
A
Não. Ocorre perda de sangue total nesses casos, assim o Ht fica estável nas primeiras 48-72h não sendo um bom parâmetro. Após esse período e otimização da volemia, a porcentagem de hemácias reduz em relação ao volume e o Ht cai.
4
Q
Como a hemorragia digestiva pode ser classificada? Qual parâmetro é usado nessa classificação?
A
- Hemorragia digestiva alta (80%): ANTES (proximal, amontante) do ângulo de Treiz.
- Hemorragia digestiva baixa (20%): APÓS (distal, a jusante) do ângulo de Treiz.
*Ângulo de Treiz = junção duodeno-jejunal.
5
Q
Como a hemorragia digestiva alta pode se expressar clinicamente?
A
- Hematêmese (vômitos com sangue): confirma HDA.
- Melena (sangue digerido nas fezes): aumenta suspeita de HDA, mas não confirma. Pode expressar HDB em raros momentos quando o trânsito intestinal é muito lento.
- Hematoquezia (sangue vivo pelo reto junto as fezes): 10-20% decorrem de HDA, normalmente com HDA de grande monta (intestino não consegue digerir todo o sangue e acaba eliminando sangue vivo, apesar do sangramento ser “alto”).
6
Q
Quais exames são utilizados para auxiliar no diagnóstico da hemorragia digestiva alta?
A
- EDA.
- Sonda nasogástirca (em desuso).
7
Q
Quais as principais causas da hemorragia digestiva alta? Qual a causa mais comum?
A
- Doença ulcerosa péptica (mais comum).
- Varizes de esôfago.
- Mallory-Weiss.
- Outras…
8
Q
Como a hemorragia digestiva baixa pode se expressar clinicamente?
A
- Hematoquezia (sangue vivo pelo reto junto as fezes): não confirma HDB.
9
Q
Quais exames são utilizados para auxiliar no diagnóstico da hemorragia digestiva baixa? Quais as características gerais de cada exame?
A
- Colonoscopia: diagnóstica e trata (terapia hemostática local), precisa de estabilidade hemodinâmica e preparo intestinal. Indicado para sangramentos pequenos/moderados.
- Cintilografia: padrão ouro (alta sensibilidade), detecta sangramentos a partir de 0,1 ml/min. Não identifica local exato do sangramento, nem trata.
- Arteriografia: boa sensibilidade, detecta sangramentos a partir de 0,5-1 ml/min. Diagnóstica o local de sangramento com precisão. O tratamento pode ser feito de maneira temporária (infusão intra-arterial de vasopressina) ou mais definitiva (embolização). Assim, ela ainda pode servir de “ponte” para realização da colonoscopia após estabilização inicial do paciente.
- Angio-TC: boa sensibilidade, não trata, mas não é invasiva.
10
Q
Quais as principais causas da hemorragia digestiva baixa? Qual a causa mais comum?
A
- Diverticulose (causa mais comum).
- Angiodisplasia.
- Outras… (ex.: câncer).
Em CRIANÇAS: intussuscepção e divertículo de Merkel são as causas mais comuns.
11
Q
Qual a diferença entre hematoquezia e enterorragia?
A
Hematoquezia é a presença de sangue vivo pelo reto junto as fezes. Já enterorragia é saída de sangue vivo pelo ânus (sem fezes associadas).
12
Q
Qual a utilidade da sonda nasogástrica na hemorragia digestiva alta? Como podemos interpretar os resultados?
A
- Realização do exame: passa sonda, joga soro e aspira.
- Utilização: excluir HDA ativa, estimar a gravidade e facilitar a EDA.
- Interpretação:
> Sangue vermelho vivo, volumoso: HDA ativa.
> Coágulo ou sangue escuro: HDA não ativa.
> Somete soro: inconclusivo (não sei se chegou até o duodeno).
> Soro com bile: HDA não ativa ou HDB.
13
Q
Em curso de uma hemorragia digestiva alta em quanto tempo devemos fazer EDA? O exame é obrigatório?
A
Sim, EDA precoce é obrigatória para todo o paciente estável com HDA. Realizada idealmente nas primeiras 24h. Se a HDA for por varizes de esôfago, ela deve ser realizada nas primeiras 12h.
14
Q
Como é realizada a interpretação da EDA na hemorragia digestiva alta?
A
- Ausência de sinais e de sangramento: pensar em HDB.
- Tem sangramento, mas não identificou causa: nova EDA.
- Tem sangramento e identificou causa: trata.
15
Q
A EDA pode ser usada em pacientes instáveis em um contesto de hemorragia digestiva alta?
A
Sim, é a chamada EDA de emergência e visa controlar o sangramento.
16
Q
Em um paciente com hemorragia digestiva alta não controlável por medidas clínicas e por EDA qual conduta deve ser tomada para controle do sangramento?
A
Angioembolização (preferível) OU cirurgia.
17
Q
Qual o local mais comum de ocorrência da doença ulcerosa péptica? Qual a artéria normalmente causadora do sangramento?
A
Em região posterior do duodeno (artéria gastroduodenal - ramo da artéria hepática).
SE for gástrica é mais comum ser úlcera alta (artéria gástrica esquerda).
18
Q
Qual o tratamento de uma hemorragia digestiva alta causada por doença ulcerosa péptica?
A
- IBP: 80mg em bolus + 8mg/h.
- EDA: tratamento duplo com esclerodermia (epinefrina ou etanolamina) + hemoclipe/eletrocoagulação (opção: cianoacriato - “cimento”).
19
Q
O que é classificação de Forrest? Para que ela é utilizada?
A
Classificação endoscópica que estima o risco de ressagramento de uma úlcera e guia o tratamento da mesma. ALTO risco de ressangramento indica tratamento endoscópico.
I - Ativa.
IA: pulsátil. Alto risco (90%).
IB: não pulsátil (babando). Alto risco (50-90%).
II - Hemorragia recente.
IIA: vaso visível. Alto risco (50%).
IIB: coágulo. Médio risco (30%).
IIC: hemantina. Baixo risco (10%).
III - Sem sinais (base clara). Baixo risco (5%).
*Hemantina = coágulo mais resistente.
*No Forrest IIB, algumas bibliografias afirmam que se deve retirar o coágulo a fim de se verificar ou não sangramento e, assim, reclassificar a úlcera.
20
Q
Qual a indicação de tratamento cirúrgico na doença ulcerosa péptica causando hemorragia digestiva alta? Como ele é realizado?
A
- Indicação: paciente refratário e instável.
- Técnica: visa interromper sangramento (rafia da úlcera) +/- tratar úlcera (se paciente tiver teto para):
> Úlcera duodenal: duodenotomia + rafia da úlcera +/- vagotomia.
> Úlcera gástrica: gastrotomia + rafia da úlcera +/- gastrectomia e/ou vagotomia.
21
Q
O que é a síndrome de Mallory-Weiss?
A
É uma laceração da mucosa e submucosa na junção esofagogástrica que ocorrer após vômitos vigorosos (libação alcoólica, grávidas….).
22
Q
Como deve ser feito o diagnóstico e o tratamento da síndrome de Mallory-Weiss?
A
Através da EDA (presença de lacerações) + história clínica. 90% são auto-limitadas.
23
Q
Qual o diagnóstico diferencial principal da síndrome de Mallory-Weiss? Como realiza-lo?
A
A síndrome de Boerhaave, é designada como a ruptura espontânea do esôfago após vômitos vigorosas por libação alcoólica. As duas síndromes tem histórias clínicas muito parecidas (HDA após vômitos intensos causados pelo álcool), mas a síndrome de Boerhaave é muito mais grave e cursa com:
- Mediastinite.
- Hematêmese (30% dos casos).
24
Q
O que a lesão de Dieulafoy?
A
É a presença de uma artéria tortuosa e dilatada (1-3 mm de diâmetro) na submucosa circundada por mucosa normal.
*As artérias de submucosa não são visíveis a olho nu, logo, uma artéria nessa localidade é 1-3 mm é considerada bastante dilatada.
25
Qual o local de acometimento principal da lesão de Dieulafoy?
Pode acometer todo o TGI, mas acomete mais estômago proximal (principalmente pequena curvatura).
26
Como é feito o diagnóstico e o tratamento da lesão de Dieulafoy?
- Diagnostico: EDA (ponto sangrante circundado por mucosa normal). Na ausência de sangramento é difícil localizar local somente com EDA, sendo muitas vezes necessária a utilização de USG endoscópico.
- Tratamento: EDA ou angioembolização (se não for possível encontrar ponto de sangramento na EDA). Nos casos refratários ao manejo clínico pôde-se proceder cirurgia com ressecção em cunha (retirada somente do local que contém a lesão).
27
O que é hemobilia? Quando devemos desconfiar dessa doença?
Hemobilia é o sangramento da via biliar. Devemos desconfiar em um quadro de HDA com trauma ou manipulação recente das vias biliares.
28
Qual a clínica da hemobilia?
- HDA.
- Dor em quadrante superior direito.
- Icterícia.
29
O que é a tríade de Philip Sandblom ou tríade de Quinke? Que doença ela expressa?
A a presença de:
- HDA.
- Dor em quadrante superior direito.
- Icterícia.
Designa hemobilia.
30
Como é feito o diagnóstico e o tratamento da hemobilia?
- Diagnóstico:
> EDA (saída de sangue pela ampola duodenal).
> Angiografia (padrão ouro - diagnostica e trata).
- Tratamento: angiografia com angioembolização (EDA não chega até lesão).
31
O que é a lesão aguda da mucosa gástrica (LAMG)? Quem deve realizar prevenção contra essa lesão? Como é feito o tratamento?
A LAMG é uma gastrite relacionada a hemorragias digestiva alta, associada a hipoperfusão gástrica com lesão da mucosa pelo suco gástrico, principalmente em região de antro. O tratamento e a profilaxia é feito com IPB. Como o uso de IPB indiscriminadamente permite a colonização de bactérias no estômago e aumenta a chance de pneumonia, o grupo de pacientes elegíveis para profilaxia são:
- Coagulopatia.
- VM por mais de 48h.
- TCE (Glasgow < 10).
- Queimaduras envolvendo mais de 35% da superfície corporal.
- Politrauma (inclusive raquimedular).
- Falência hepática aguda.
- Falência renal aguda.
- História de úlcera ou de hemorragia gástrica no ano anterior.
- Pré ou pós operatório, especialmente transplantes de rim ou fígado.
- Hepatectomia parcial.
Tratamento:
- Clínico: IBP, antagonista H2, sucralfato. - Se não responsivo a terapia clínica habitual: octreotide, EDA (primeira opção), embolização angiográfica (se sangramento maciço não contido por EDA), cirurgia em refratários (vagotomia, gastrectomia parcial...).
32
O que é a ectasia vascular antral gástrica (GAVE)? Qual o tratamento?
Chamada de estômago em melancia, é a dilatação linear de vênulas do antro gástrico. Possui associação com cirrose, doença renal e esclerodermia. A apresentação como HDA grave é rara, normalmente os pacientes costumam apresentar anemia ferropriva por perda crônica. Tratamento: EDA com coagulação em plasma de argônio.
33
O que é a fístula aortoentérica?Qual o tratamento?
É uma fístula entre a aorta e o intestino que normalmente ocorre na segunda ou quarta porções do duodeno. Apresentam-se com HDA grave, geralmente fatal. Pode haver um sangramento sentinela antes da HDA maciça. A fístula pode ocorrer por aterosclerose, aortrite ou por colocação de prótese aórtica.
Tratamento: cirúrgico (clampeamento da aorta proximal, retirada da prótese, derivação extra-anatômica e fechamento primário da fístula).
34
O que são as lesões de Cameron? Qual o tratamento?
São erosões incomuns do saco de hérnias hiatais. Normalmente assintomáticas, mas podem ser causa de HDA e anemia. Tratamento: IPB + suplementação de ferro. A cirurgia de correção da hérnia pode ser feita nos refratários.
35
Qual a utilidade de cada exame usado na investigação da hemorragia digestiva baixa?
- Colonoscopia
> Escolha para sangramento mínimos a moderados (sangramentos grandes dificultam a visualização).
> Diagnostica e terapêutica.
- Cintilografia
> Não define o local e não e terapêutica.
> Mostra o sangramento por ser o mais sensível (0,1 ml/min).
- Arteriografia
> Escolha para sangramentos maciços.
> Diagnostica e terapêutica.
> Identifica o local específico do sangramento (0,5-1 ml/min).
- Angio-TC
> Disponível e rápido.
> Boa sensibilidade (0,3-0,5 ml/min).
> Não é terapêutico.
36
Como é feito a investigação de um paciente que apresenta hematoquezia?
1. Hematoquezia pode ser HDA (10-20%): sangramentos volumosos (sangra tanto que não consegue digerir tudo), geralmente causados por DUP. Assim:
- Paciente INSTÁVEL / ALTA probabilidade de HDA: fazer EDA.
2. Hematoquezia pode ser HDB: geralmente a hemorragia baixa não cursa com sangramento muito volumoso. Assim:
- Paciente ESTÁVEL: colonoscopia.
SE foco não encontrado por essa investigação inicial:
- Sangramento volumoso: angioemolização.
- Sangramento moderado/mínimo: colonoscopia.
*Sempre incluir no exame físico (independente da abordagem) a realização de toque retal/anuscopia/retossigmoidoscopia para investigar doenças mais distais, que também são causas de hematoquezia.
37
O que é a doença diverticular dos cólons? Qual a sintomatologia?
Presença de divertículos no cólon. É assintomática, as complicações que geram sintomas.
38
Quais as complicações da doença diverticular dos cólons? Qual o loca mais comum de cada uma dessas complicações?
- Hemorragia: cólon direito.
- Diverticulite: cólon esquerdo.
39
Qual a clínica e a sintomatologia da hemorragia por doença diverticular dos cólons?
A clínica é a presença de sangramento arterial que se expressa por hematoquezia.
40
Qual o tratamento da hemorragia por doença diverticular dos cólons?
1. Colonoscopia: sangramento leve a moderado. Primeira opção.
2. Arteriografia com angioembolização: SE sangramento volumoso (não da para fazer colonoscopia) ou refratário a colonoscopia.
3. Cirurgia: se instabilidade hemodinâmica. Realiza-se a colectomia segmentar (subtotal) ou total. É feita a confecção de ileostomia ou anastomose iliorretal, a depender da condição clínica do paciente, a fim de manter trânsito intestinal.
41
O que é angiodisplasia? Qual local do corpo ela costuma acometer?
É uma malformação venosa dos vasos submucosos. Pode acometer todo o TGI mas mais comumente o ceco, sigmoide e o reto (nessa ordem).
42
Qual a clínica da angiodisplasia? Como é feito o diagnóstico?
- Assintomático.
- Sangramento oculto.
- Sangramento intermitente.
- HDB.
Diagnóstico: colonoscopia.
43
Como é feito o tratamento da angiodisplasia?
Depende da clínica:
- Achado da colonoscopia (assintomático): não trata.
- Sangramento oculto ou anemia ferropriva: incerto. Depende da quantidade de angiodisplasia e da possibilidade dela ser o foco do sangramento.
- HDB com sangramento por colonoscopia: trata.
- HDB com sangramento por angiografia: trata
44
O que é sangramento oculto?
Um sangramento investigado por EDA e colonoscopia sem foco aparente. Local provável de localização: delgado.
45
O que é o divertículo de Merkel? Qual sua localização?
A anomalia congênita mais comum do TGI, ocorre pelo fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico). É um divertículo verdadeiro formado na borda anti-mesentérica. Pode ter mucosa gástrica ou pancreática ectópica.
É localizado 40-60 cm proximal da válvula ileocecal (no íleo).
46
Qual a clínica do divertículo de Merkel?
- Assintomático.
- Sangramento, advindo do delgado adjacente (produção de ácido gástrico/conteúdo pancreático pela mucosa ectópica, que lesa delgado adjacente).
- Diverticulite.
*Quanto maior a idade menor a chance de complicações, mas se complica mais inflama (diverticulite) do que sangra.
47
Como é feito o diagnóstico do divertículo de Merkel?
- Cintilografia: contraste identifica mucosa gástrica ectópica.
- SE sangramento: arteriografia ou cintilografia.
48
Como é feito o tratamento do divertículo de Merkel?
APENAS em sintomáticos:
- Ressecção cirúrgica do divertículo.
- Na hemorragia: ressecção do divertículo + delgado adjacente (ele quem sangra).
49
Porque o divertículo de Merkel é conhecido pela "regra do dois"?
Pois acomete 2% da população, está há 2 pés da válvula ileocecal, tem 2 polegadas de diâmetro e tem 2 tipos de mucosa ectópica.
50
A diverticulite do divertículo de Merkel faz diagnóstico diferencial com qual patologia?
Apendicite. Se tem clínica de apendicite e na cirurgia apêndice estiver normal, procurar divertículo de Merkel.
51
Como é a anatomia do canal anal (estruturas, músculos, glândulas...)?
PROXIMAL A LINHA PECTÍNEA
- Mucosa/Epitélio colunar cilíndrico.
- A. retal superior.
- Plexo hemorroidário interno ou superior.
-Sem terminações nervosas (indolor).
- CA típico: adenocarcinoma.
NA LINHA PECTÍNEA
- Glândulas de Chiari (liberam o conteúdo na linha pectínea).
*Lateralmente se localizam na região interesfincteriana.
DISTAL A LINHA PECTÍNEA
- Queratina/Epitélio estratificado escamoso (sangra pouco).
- Aa. retais médias e inferiores.
- Plexo hemorroidário externo ou inferior.
- Com terminações nervosas (doloroso).
- CA típico: epidermoide.
>> Músculos:
- Esfíncter anal interno (+ medial).
- Esfíncter anal externo (intermédio).
- Levantador do ânus (+ lateral).
52
Qual a etiologia da doença hemorroidária?
- Constipação.
- Muito tempo em pé sem se mover.
- Muito tempo sentado no vaso sanitário.
53
Qual as tipos clínicos da doença hemorroidária? E os sinais e sintomas de cada um deles?
- Interna (plexo hemorroidário superior, mais comum): sangramento INDOLOR +/- prolapso. "Mucosa vem de dentro do ânus"
- Externa (plexo hemorroidário inferior): nódulo arrocheado + dor (trombose). "Pele invade o ânus"
54
Como é feito o diagnóstico da doença hemorroidária?
Clínica + anuscopia.
55
Como é feito o tratamento geral a toda doença hemorroidária (interna e externa) e as fissuras anais?
1. Medidas dietéticas e comportamentais.
- Não ficar muito tempo sentado no vaso sanitário, nem muito tempo em pé sem se mover.
- Dieta rica em fibras (20-30g) e líquidos (1,5-2L).
2. Sintomáticos.
- Analgésicos.
- Venoativos.
- Banhos de assento (grande melhora).
56
Como é feito o tratamento da doença hemorroidária externa?
MEDIDAS GERAIS (FlashCard 55) +
- Menos de 72h: excisão cirúrgica em caso de trombose (anestesia e faz um pick com o bisturi. A ferida é deixada aberta, cicatrização por segunda intenção).
- Mais de 72h: conservador.
57
Quem precisa realizar colonoscopia antes de fazer o tratamento da doença hemorroidária? Justifique.
- Rastreio tradicional (>45-50 anos).
- Anemia ferropriva.
- Alteração no padrão intestinal (alternância entre diarreia obstipação).
- Teste imunoquímico fecal positivo (sangue nas fezes).
- Familiar com DII.
A hemorroida pode cursar com sangramento digestivo baixo e a cirurgia, muitas vezes usada no tratamento, inviabiliza por algum tempo a realização de colonoscopia. Assim, é preciso fazer a colonoscopia antes da cirurgia para afastar CA colorretal.
58
Como é feita a classificação da doença hemorroidária interna? E o tratamento?
MEDIDAS GERAIS (FlashCard 55) +
1° Grau: sem prolapso > dieta +/- ligadura (para sintomáticos).
2° Grau: redução espontânea (prolapsa a valsalva) > ligadura (similar a realizada nas varizes de esôfago).
3° Grau: redução manual > ligadura ou cirurgia.
4° Grau: irredutível > cirurgia.
- Tipos de cirurgia:
> Milligan-Morgan (aberta): não faz sutura, fecha por segunda intenção. Menor risco de contaminação, maior demora para cicatrizar. Mais realizada em todo o mundo.
> Ferguson (fechada): faz sutura. Maior risco de contaminação, menor demora para cicatrizar. Mais realizada nos EUA.
*Não existe cirurgia melhor que a outra, depende do paciente e do cirurgião.
**Todas os tipos de cirurgia retiram os três mamilos hemorroidários para evitar recorrência.
59
Qual a fisiopatologia por trás a formação da fissura anal primária?
Lesão (dor)
↓
Hipertrofia do esfíncter anal
↓
Isquemia
↓
Lesão (dor)
...
60
Qual o local habitual de formação da fissura anal?
- Primária: medial e posterior (90%).
- Segundária: outros locais ou múltiplas. Causas possíveis: doença de Crohn, HIV, sífilis, tuberculose, leucemia...
61
Quais são os tipos de fissura anal? E quais são características clínicas/tratamento de cada um desses tipos?
A. Aguda (<6 semanas):
- Clínica: dor ao evacuar + sangue "no papel".
- Fissura avermelhada.
- Tratamento:
> "Medidas gerais" (FlashCard 55 -dieta, mudança comportamental e uso de sintomáticos).
> Tratamento tópico (pomadas): nitrato (reduz hipertonia), diltiazem (reduz hipertonia), corticoide (reduz vasoconstricção isquemia e dor)...
B. Crônica (>6-8 semanas):
- Clínica: plicoma e papilite.
- Fissura esbranquiçada.
- Tratamento:
> Igual o da fissura crônica +/-
> Botox.
> SE refratário ou manometria positiva (aumento da contração do esfíncter anal): esfincterectomia lateral interna (unilateral).
62
Qual a principal causa de fissura anal primária?
Lesão no ânus pelo uso crônico de papel higiênico.
63
O que é abcesso anorretal? Onde ele pode estar presente (classificação)?
Os abcessos anorretais são formados a partir de uma infcção das glândulas de Chiari, por isso se localizam primariamente entre os esfíncteres anais interno e esterno. A compressão desses esfíncteres sobre o abcesso pode direciona-los para outros locais.
Classificação:
- Interesfincteriano (origem).
- Perianal (mais comum).
- Supraelevador (pelve).
- Isquiorretal (nádega).
64
Qual a clínica do abcesso anorretal?
- Dor perineal.
- Abaulamento.
65
Como é feito o diagnóstico do abcesso anorretal?
Clínico. Se dúvida diagnóstica ou abcesso profundo, a TC/RM podem ajudar.
66
Como é feito o tratamento do abcesso anorretal?
Drenagem IMEDIATA +/- antibioticoterapia.
67
Quais as indicações de utilizar antibiótico no abcesso anorretal?
- Sepse.
- DM.
- Celulite.
- Imunossuprimidos (não há consenso mas há uma tendência a se fazer.).
68
O atraso no tratamento adequado do abcesso anorretal pode gerar que complicação grave?
O atraso na drenagem pode gerar gangrena de Fournier.
69
O que é a fístula anorretal?
É a cronificação o de um abcesso (abcesso drenado ou não pode cronificar como fístula).
70
Qual a clínica da fístula anorretal?
- Dor.
- Orifício com saída e secreção purulenta.
71
O que é classificação de Parks e para que ela é usada?
É a classificação das fístulas anorretais.
Tipo 1: Interesfincteriana (45%).
Tipo 2: Transesfincteriana (30%).
Tipo 3: Supra-esfincteriana (20%).
Tipo 2: Extra-esfincteriana (5%).
- Fístulas simples: tipo 1 e 2.
- Fístulas complexas: 3 e 4.
*Nem toda fístula do tipo 2 é simples, se ela ocupar mais de 30% do esfíncter ela é considerada complexa.
72
Como é feito o diagnóstico da fístula anorretal?
Clínico +/- TC/RM (verificar trajeto e classificar).
73
O que é regra de GoodSall-Salmon? Para que ela é usada?
É uma regra que versa sobre o trajeto das fístulas anorretais de acordo com seu local de inserção inicial. Nem sempre está correta, mas afirma que:
- Fístulas anteriores e até 3cm do ânus: trajeto retilíneo.
- Demais fístulas (posteriores e anteriores com mais de 3cm do ânus): trajeto curvilíneo.
74
Como é feito o tratamento da fístula anorretal?
- Simples: fistulotomia/fistulectomia.
- Complexas: colocação de sedenho/seton (tem relação íntima com esfíncter anal, não pode fazer fistulectomia pelo risco de incontinência fecal).
75
Qual um importante diagnóstico diferencial na presença de um abcesso perianal?
A hemorróida externa. Os dois são "massas" na região perianal. A hemorróida externa é um nódulo arrocheado, enquanto o abcesso um abaulamento avermelhado.
76
Com base na clínica como realizar o diagnóstico diferencial entre hemorroida interna, hemorroida externa, fissural anal, abcesso anorretal e fístula anorretal?
- Hemorroida interna: SANGUE + INDOLOR.
- Fissural anal: SANGUE + DOR.
- Hemorroida externa: DOR + NÓDULO.
- Abcesso anorretal: DOR + ABAULAMENTO.
- Fístula anorretal: ORIFÍCIO + PUS.
77
O que são enterólitos? Qual a sintomatologia e o diagnóstico? E o tratamento?
São cálculos primários formados no interior de um divertículo. Embora este
evento seja raro, ele é mais frequente no divertículo de Meckel. Os sintomas da enterolitíase diverticular estão associados às suas complicações como obstrução, inflamação, perfuração e sangramento. Seu diagnóstico
envolve exames de imagem como raio-x, estudos baritados, ultrassonografia, tomografia computadorizada e cápsula endoscópica. É possível visualizar imagens radiopacas fixas em topografia de íleo terminal, associadas ou não às suas complicações.
Tratamento: só para casos sintomáticos/complicações. Requer abordagem cirúrgica, via laparotomia ou laparoscopia. Deve-se realizar a fragmentação dos mesmos e ordenha até o cólon proximal, ou remoção através de enterotomia. Idealmente o divertículo também deve ser retirado.
78
O que é o cisto pilonidal? Quais as apresentações clínicas e o tratamento?
Lesão que ocorre na região sacrococcígea na linha interglútea, mas pode ser observada em outras regiões. Há a presença da cavidade pilonidal com poros abertos na pele. Há três formas de apresentação clínica.
- Assintomática: um ou mais poros ou orifícios na região intergútea. Indolor e sem fistulização. Sem indicação de tratamento.
- Aguda: semelhante a um abcesso perineal. Dor, celulite, massa dolorosa, com possível flutuação. Trata igual abcesso.
- Crônica: semelhante a uma fístula perianal. Um ou mais poros ou orifícios que apresentam drenagem de conteúdo mucoso/purulento. Trata igual fístula.
79
Qual parâmetro deve ser utilizado para guiar a reposição volêmica na hemorragia digestiva? Qual as metas de reposição?
O débito urinário, sempre respeitando o conceito de hipotensão permissiva. Metas:
- PAS em torno de 100 mmHg.
- FC < 100 bpm.
80
O que são os sinais de: Mannkopf, Cullen, Carnett e Cruveilhier-
Baumgarten?
- Sinal de Mannkopf: é útil para afastar dor simulada da dor verdadeira.
Consiste na aceleração do pulso radial durante a palpação de um ponto álgico, sugerindo dor verdadeira.
- Sinal de Cullen: consiste em equimose periumbilical. Indica hemorragia retroperitonial.
- Sinal de Carnett: é útil para diferenciar dor abdominal de origem visceral da dor da parede abdominal. Enquanto o examinador pressiona o ponto álgico com os dedos, o paciente flexiona o tronco e as pernas. Se houver manutenção ou piora da dor durante a manobra, considera-se o sinal de
Carnett positivo, sugerindo processo inflamatório da parede abdominal.
- Sopro de Cruveilhier-
Baumgarten: consiste numa espécie de zumbido venoso que pode ser auscultado em pacientes com hipertensão portal, resultado de conexões colaterais entre o sistema porta e o remanescente da veia umbilical.
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O que é gastropatia portal hipertensiva? Qual o tratamento?
É uma complicação gástrica da hipertensão portal, a mucosa gástrica fica friável e suscetível a sangramentos. Pode ser assintomática ou causar sangramento intestinal crônico, com presença de anemia ferropriva e sangue oculto nas fezes, ou agudo com hematêmese, melena ou hematoquezia (se sangramento maciço).
A profilaxia primária é feita com beta bloqueador, assim como o tratamento do sangramento crônico e a profilaxia segundaria. O tratamento do sangramento agudo é feito com vasoconstrictor esplâncnico e se refratário TIPS ou shunt cirúrgico.
