CIRROSE

Question 1

Por onde vem a maior parte do O2 do fígado?

Answer 1

Veia porta

Question 2

Quais veias retais são tributárias da porta?

Answer 2

Veias retais superior e média = pode ter varize retal se tiver hipertensão porta

Question 3

Quais as consequências da hipertensão porta?

Answer 3

Sangue começa a criar outros caminhos para chegar até a cava sem ter que passar pela porta: varizes esôfago gástricas, varizes retais, telangiectasias indo em direção a cava superior e inferior (cabeça d emedusa)

Sangue começa a se acumular na veia esplênica = esplenomegalia

Encefalopatia: devido acúmulo de metabólitos que deveriam estar sendo retirados pelo fígado

Question 4

Qual nome do sinal onde se escuta um sopro nas telangiectasias da cabeça d emedusa?

Answer 4

Sopro de Cruveilhier-Baumgarten = sopro e fr^mito ao nivel da cabeça de medusa, demonstrando que circulação colateral está funcionando de forma intensa

Question 5

O que indica o Sopro de Cruveilhier-Baumgarten

Answer 5

Sopro de Cruveilhier-Baumgarten = sopro e frêmito ao nível da cabeça de medusa, demonstrando que circulação colateral está funcionando de forma intensa

Question 6

Qual a condição para hipertensão porta levar a ascite?

Answer 6

Deve ter hipertensão sinusoidal

Ou seja, tem que ser hipertensão porta intra hepática (sinusoidal ou pós sinuoidal) ou pós hepática

Question 7

Qual a classificação da hipertensão porta?

Answer 7

• Pré hepática: tormbose veia porta ou tormbose de veia esplênica
• Intra hepática: pré sinusoidal, sinusoidal ou pós sinusoidal
• Pós hepática

Question 8

Quais as causas de hipertensão portal pré hepática?

Answer 8

Trombose de veia porta:

• Hipercoagulabilidade
• Cirurgia bariatrica

Trombose de veia esplênica

• Hipercoagulabilidade
• Pancreatite crônica

Question 9

Quais as causas de hipertensão porta pré sinusoidal (hepática pré sinusoidal)?

Answer 9

Esquistossomose = leva a problema no espaço porta

Question 10

Esquistososmose leva a ascite?

Answer 10

No início, não tem ascite na esquistososmose pois ela leva a hipertensão portal pré sinusoidal.
Mas, com aumento da infestação, pode pegar sinusoide, levando a ascite.
Além disso, paciente pode ter outras causas de cirrose e evoluir com ascite por isso.
Pode também ser devido a cirrotização da esquistossomose: tem hipertsnão porta - sangue com dificuldade de passar pela porta - começa a chegar pela arteria hepática - pressão esta alta - começa a ter sangramento varicoso - isquemia de hepatócitos

Question 11

O que pensar quando paciente tem esquistossomose + ascite?

Answer 11

• Infestação grande
• Hepatopa prévio
• Cirrotização da esquistossomose

Question 12

O que é cirrotização da esquistossomose?

Answer 12

Sangue deixa de chegar pela veia porta (esta com pressão alta) e passa a chegar pela arteria hepática.
Há snagramento varicoso devido alta pressão, o que reduz a perfusão e leva a morte dos hepatócitos = cirrose

Question 13

Quais as causas d ehipertensão porta sinusoidal?

Answer 13

Cirrose

Question 14

Quais as causas de hipertensão porta pós sinusoidal?

Answer 14

Problema na veia centro lobular = doença venoclusiva
Normalmente é pós rejeição de transplante de célula tronco = doença enxerto hospedeiro

Uso de chá de Maria Mole ou chá da Jamaica

Question 15

Quais as causas de hipertensão porta pós hepática?

Answer 15

Insuficiência Cardíaca: sangue se acumula na veia porta

Trombose de veia hepática = Síndrome de Budd-Chiari

Obstrução de Veia Cava

Question 16

Como fazer o diagnóstico de hipertensão porta?

Answer 16

Na maioria das vezes: tem cirrose e sintomas de hipertensão porta
Exames complementares:
- USG COM DOPPLER: para avalair calibre da porta (normal até 12), calibre normal da esplência é até 9. Pode ver um fluxo hepato fugal
- ELASTOGRAFIA POR USG: mostra a rigidez do fígado. Quando mais duro, maior a cirrose (se >21KPa, é hieprtensão portal)
- GRADIENTE PRESSÓRICO ENTRE PORTA E VCI:
- Cirrose compensada: gradiente >6 é hipertensão porta
>10 é varise
>12 é sangramento varicoso

Question 17

Em crianças, infecção do cateter umbilical leva a qual hipertensão portal?

Answer 17

Pré hepática = devido a tormbose d eveia porta

Question 18

O que é Budd Chiari?

Answer 18

Obstrução no trato de saída da veia hepática. Normlament eé por trombose de veia hepática

Question 19

Quando faz profilaxia primária para sangramento de varize esofágica?

Answer 19

Faz em varizes de alto risco. Quando tem pelo menos 1 das 3 condições:

• Calibre médio (>5mm) ou grande (>20mm). Vê o calibre pela EDA
• Cordão varicoso com mancha vermelho-cereja, independente do tamanho da varise = Cherry Red Spots
• Varise em paciente hepatopata grave (child B ou C)

Question 20

Como é feita a profilaxia primária para varise?

Answer 20

Propanolol (beta bloqueador não seletivo na dose mais alta tolerada). Mas pode ser outro beta bloqueador

OU

Terapia endoscópica: ligadura elastica. É quando não tolera o beta bloqueador

Question 21

Quando paciente se apresenta vomitando sangue, como prosseguir?

Answer 21

Causa mais comum é úlcera. Mas tem que pensar em varise de esôfago também. O tratamento inicial, até descobrir a causa, é semelhante:

• Estabilizar
• Cristaloide
• Omeprazol (já que pdoe ser ulcera)
• Terlipressina (já que pode ser varize): é vasoconstritor esplenico = reduz quantidade de sangue da porta.
• Se estiver em uso de beta bloq para profilaxia primára, suspende o uso
• PRocinéticos: svaziar o estomago. pode passar cateter nasogastrico para lavar estomgao tmabém
• Se tiver ascite: cefalosporina 3 geração (ceftriaxone) ou quinolona = profilaxia PBE
• Se HB<7, transfunce. Se for coronariopat, transfunde se HB<9. Deixar plaquetas >150mil

Após isso, vai para EDA, em até 12h

Question 22

Quando o paciente apresenta HDA de causa varicosa, qual tratamento?

Answer 22

Ligadura elástica

Se for varise gpastrica, tratamento é com cianocrilato

Question 23

Qual conduta quando a causa da HDA é ectasia gastrica?

Answer 23

Vê telangiectasias

Conduta é laser de argônio

Question 24

O que fazer se paciente voltar a snagrar após a EDA? Ou não parar de sangrar, impossibilitando a realização da EDA?

Answer 24

Balão de Sengstaken-Blakmore = faz no sangramento incontrolável, memso com uso de drogas e EDA.

O balão, ao ser inflado e tracionado, pressiona a cardia, melhorando o snagramento

Question 25

quanto tempo pode ficar com o balão de Sengstaken-Blakmore

Answer 25

A cada 12h desinsufla e vê se parou de sangrar. | Se parar, pode ficar, no máximo, 24-48h

Question 26

Se o sangramento não resolver com o balão Sengstaken-Blakmore, o que deve ser feito?

Answer 26

TIPS = shunt portossistêmico intrahepático transjugular Stent liga a porta a veia jugular = reduz a pressão no vaso = reduz sangramento

Question 27

Quais as vantagens do TIPS?

Answer 27

Evita cirurgia na hemorragia refratária | Não compromete a circulação = não impossibilita o transplante

Question 28

Quais as desvantagens do TIPS?

Answer 28

- Pode induzir encefalopatia, pois snague vai ser desviado rapidamente para veia hepática, não sendo "limpo" pelo fígado.

Question 29

Qual contraindicação do tIPS?

Answer 29

Passado ou presença de encefalopatia

Question 30

O que fazer quando não tem TIPS?

Answer 30

Shunts não seletivos

Question 31

O que fazer quando paciente tem hstporia d ehemorragia varicosa?

Answer 31

PRofilaxia secundária = impedir novo sangramento = farmacológica + EDA - BEtabloqueador + - Ligadura elastica Se for refratario, pode fazer TIPS shunt esplenorrenal distal

Question 32

Quais as cntaindicaçãos do tIPS?

Answer 32

- Encefalopatia prévia ou Atual - IC = mais snague vai chegar ao coração d euma vez só, levando a piora da IC - InsuficiÊncia hepática grave - Hipertensão pulmonar - Doença policistica - Abscesso hepático e sepse

Question 33

Ond eé feita paracentese na ascite?

Answer 33

Linha da cicatriz umbilical a crista ilíaca antero superior ESQUERDA. É na junção do terço médio e inferior

Question 34

Quais as contraindicações absolutas de paracentese?

Answer 34

CIVD | Hiperfibrinólise

Question 35

O que é avaliado no liquido ascítico?

Answer 35

- GASA: gradiente albumina do soro - ascite - Macrosocpia - Citometria/citologia - Bioquímica - Gram e cultura

Question 36

O que é GASA?

Answer 36

Gradiente: albumina do soro - albumina da ascite - >=1,1 = hipertensão porta = GASA alto gradiente - <1,1: Não é hipertensão portal. Pode sersindorme nefrotica, pancreatite, neoplasia, tuberculose

Question 37

Qual a função do GASA?

Answer 37

Saber se a ascite é por hipertnsão portal ou não. Mas não define a causa da hipertensão portal GASA >=1,1 comprova que tem hipertensão portal

Question 38

O que o valor da proteína na ascite pode demonstrar quando GASA é alto?

Answer 38

: GASA >=1,1 E proteina<2,5 = proteína baixa = hipoproteinêmico = cirrose com hipertensão portal = hipertensão portal de causa hepática GASA >=1,1 e proteina >2,5: proteina normal/elevada = hipertensão porta pós hepática, como Bud cHiari, IC

Question 39

O que o valor da proteína na ascite pode demonstrar quando GASA é baixo?

Answer 39

GASA <1,1 = não tem hipertensão portal - PRoteina <2,5 = nefrótica - PRoteina >2,5 outras causas, como neoplasia, tuberculose, pancreatite. Se ADA>40, fala a favor de tuberculose

Question 40

o Que a macroscopia do liquor pode demosntrar?

Answer 40

- seroso: cirrose - Hemorragico: acidente de punção, neplasia - Turvo: infecção, ascite quilosa

Question 41

NA Citometria, o que deve ser avaliado?

Answer 41

a quantidade de polimorfonucleares (NÃO é a quantidade de leucócitos totais) Se PMN>=250 = peritonite bacteriana, podendo se espontanea ou secundária

Question 42

O que comprova PBE ou PBS?

Answer 42

Citometria com PMN>=250

Question 43

Oq ue faz pensar em ascite quilosa?

Answer 43

TG alto | Pensa em linfoma, neoplasia solida, trauma, tuberculose, pancreatite

Question 44

O que é avaliado no liquido ascitico?

Answer 44

``` GASA Citometria Citologia (Cel neoplásica) MAcroscopia Bioquimica:dosagem de glicose, LDH e proteina = separa PBE da PBS Gram e cultura ```

Question 45

qual tratamento da ascite por hipertensão porta

Answer 45

Hipertensão porta = GASA>=1,1 - Restrição sódio: 2g ao dia - Restrição hídrica (1-1,5L/dia) quando esta hiponatremico (Na<125) - Diurético se hponatremico: usa espironolactona + furosemida

Question 46

Por que só pode fazer restrição hídrica na ascite quando paciente está hiponatrêmico?

Answer 46

Pois ascite é liquido fora do vaso. Se fzer restrição hidrica em todos, menos liquido vai ficar dentro do vaso, levando a hipotensão Só faz restrição quando está hiponatremico

Question 47

Quando usar diurpetico na ascite?

Answer 47

Quando paciente estiver hiponatremico USa inibidor de aldosterona (espironolactona) + inibidor de alça (furosemida), SMEPRe na poporção de 100 de espironolactona para 40 de furosemida - Começa com 100 de espiro e 40 de furosemida. Vai aumentando a cada 3-5 dias até chegar, no maximo, 400 d eespironolactona e 160 d efurosemida. Auemnta quando não está respondendo

Question 48

Como sabe se o apciente coma scite esta repsosndendo ao uso d ediurético?

Answer 48

Por meio do peso do paciente Sem edema: objetivo é perder 0,5kg por dia Se tem edema, objetivo éperder 1kg por dia Se não estiver na meta, aumenta a dose de espironolactona e furosemida

Question 49

Qual tratamento da ascite se paciente estiver muito sintomático ou ascite tensa?

Answer 49

Paracentese de alívio

Question 50

O que é considerado ascite refratária?

Answer 50

``` Ascite que não melhora com tratamento clinico (restrição sódio, hidrica e diuretico) ou ascite que se recupera/refaz muito rápido. Ascite refratária: - FaL~encia do tratamento clinico - Recorrencia - Azotemia - Na<120 - K>6 Esses 2 ultimos impedem uso de diuretico ``` CUIDADO: só é considerada refrataria se estiver fzendo o tratamento clínico corretamente. Muitas vezes não faz a restrição de sódio. Assim, não pode ser considerada refratária

Question 51

Como saber que paciente esta fazendo dieta hipossódica adequadamente?

Answer 51

Sódio na urina de 24h baixo = está fazendo dieta corretamente Se estiver alto, não está fazendo dieta = não pode considerar ascite como refrataria

Question 52

Qual tratamento da ascite refratária?

Answer 52

- Suspender o beta bloqueador, se estiver usando devido prevenção de sangramento varicoso - Minodrine VO 8/8h Se isso não resolver: - Paracentese terapêutica seriada = retira tudo. Faz 6-8g (máximo de 10g) de albumina para cada litro de ascite retirado = prevenção da síndrome Se não suportar as paracenteses seriadas, faz TIPS, transplante

Question 53

Quando fazer, na ascite, prevenção de sindorme hepatorrenal?

Answer 53

Quando faz paracentese com muito volume (retira >5-6L) | Repoe 6-7g de albumina (máximo de 10) para cada litro de ascite retirado.

Question 54

quais agentes responsáveis pela PBE?

Answer 54

PBE é monobacteriana ``` E.coli OU Klebisiela OU Strepto pneumonie ```

Question 55

qual a clínica da PBE?

Answer 55

- Assintomática | - Tríade clássica: febre, dor abdominal e encefalopatia

Question 56

Como é feito diagnóstico de PBE?

Answer 56

PMN>=250 no liquido ascitico sem causa definida (tem que excluir outras causas de peritonite)

Question 57

Qual tratamento da PBE?

Answer 57

- Retirar beta bloqueador, se estiver usando devido prevenção de hemorragia - Cefalosporina 3 geração (cefotaxima) 2g 8/8h por 5 dias - Albumina: 1,5g/kg no dia de inicio do tratamento e 1g/kg no terceiro dia = evita o risco de sindorme hepatorrenal

Question 58

O que é protocolo barcelona?

Answer 58

Para evitar sindorme hepato renal na PBE | Usa albumina 1,5g/kg no priemiro dia e 1g/kg no terceiro dia

Question 59

Qual profilaxia para PBE?

Answer 59

PROFILAXIA PRIMÁRIA: nunca teve PBE - Durante HDA = cefalosporina 3 geração ou quinolona 7 dias - PRoteina <1,5 no liquido ascitico = liquido desprotegido (sem imunoglobulinas) = norfloxacino 400mg/dia cronicamente PROFILAXIA SECUNDÁRIA: já teve PBE = quer evitar segunda PBE - Norfloxacino 400mg/dia cronicamente

Question 60

Qual etiologia da PBS?

Answer 60

Polimicrobiana | É secundária a alguma caua que precisa de cirurgia no abdome

Question 61

Como é feito diagnóstico de PBS?

Answer 61

``` PMN>=250 no liquido ascítico E mais 2 doas 3: - LDH elevado - Proteina >1 - Glicose <50 Tamb´m pode considerar CEA>5 e FA>240 ```

Question 62

Como é o tratamento da PBS?

Answer 62

- Retirar beta bloqueador, se estiver usando devido prevenção de hemorragia - Albumina para previnir sindorme hepatorrenal: 1,5g/kg no primeiro dia e 1g/kg no terceiro dia - antibiotico: cefalosporina de 3 geração ou quinolona - TC para saber a causa: cirurgia, drenagem

Question 63

Qual a diferença de ascite neutrofílica e bacterascite?

Answer 63

ASCITE NEUTROFÍLICA: PMN>=250 com cultura negativa Considera que é início de PBE = trata igual BACTERASCITE: Cultura positica com PMN<250 = só trata se tiver sitoma

Question 64

Qual a principal toxina envolvida na encefalopatia?

Answer 64

Amonia

Question 65

qual a fisiopatologia da encefalopatia hepática?

Answer 65

Amonia é produzida pelo contato do bolo fecal com mucosa intestinal. Sangue, sem ser metabolizado pelo fígado devido hipertensão portal ou hepatite fulminante, vai para SNC com muita amonia Aumenta a amonia quando tem maior formação de bolo fecal, infecção ou maior tempo de contato do bolo fecal com mucosa intestinal

Question 66

O que pode desencadear encefalopatia?

Answer 66

- Snagramento: HDA - Infecção: PBE, PBS - Cosntipação

Question 67

qual a clinica da encefalopatia?

Answer 67

Muito variada. Pode ser desde agitação, sonolencia, ate coma Desorientação Flapping

Question 68

qual tratamento da encefalopatia?

Answer 68

- LActulona = laxativo = reduz contato da mucosa intestinal e bolo fecal = produz menos amonia Faz com que as fezes fiquem mais ácidas, transformando amonia em amonio (NH4) para ser eliminado mais facilmente. - Antibiotico: rifaxima ou metronidazol ou neomicia = para reduzir a flora intestinal - Haloperidol se agitação

Question 69

O que é a sindorme hepatorenal?

Answer 69

Hepatopata grave que evolui com IRA devido vasocosntrição renal Hepatopata libera mais óxido nítrico, levando a vasodilatação corporal. Rim entende como queda da perfusão, fazendo uma vasoconstrição excessiva compensatóra

Question 70

qual a clínica da sindorme hepatorenal?

Answer 70

- Hepatopata grave com IRA ou creatinina >1,5 - Sem outras causas de IRA, como hipovolemia, nefrótica - Rim normal a USG - Sediemnto urinario normla inciialmente Ou seja, é hepatopata com IRA sem outra causa = diagnóstico de exclusão

Question 71

Qual tratamento da sindorme hepatorrenal?

Answer 71

Albumina = faz sangue ficar no vaso, evitando que rim perceba redução da perfusão - ALbumina - Noradrenalina ou terlipressina = vasoconstritor Se não der certo = transplante HEPÁTICO = rim é nromal, problema é o fígado

Question 72

O que é síndrome hepato pulmonar

Answer 72

Pulmão também vasodilata. Na hepatopatia, há vasodilatação periferica devido maior NO. Na sindrome hepato pulmonar, há vasodilatação do pulmão assoicada. Isso çleva a platipneia e ortodeoxia

Question 73

quais achados da sindorme hepato pulmonar

Answer 73

PLATIPNEIA: dispneia na posição ortostática = em pé ORTODEOXIA: dessaturação com ortostase (em pé

Question 74

Qual tratamento da sindorme hepato pulmonar?

Answer 74

Tranplante hepatico

Question 75

o que pode desencadear encefalopatia hepática?

Answer 75

Tudo que descompensa a doença hepática - Sangramento - PBE, PBS - Constipação - Hipovolemia - Trombose de veia hepática, porta

Question 76

quando suspeitar de deficiência de alfa 1 antitripsina?

Answer 76

A deficiência de alfa-1-antitripsina é uma doença autossômica recessiva que se caracteriza pela deficiência parcial desta enzima. Tal enzima é uma inibidora sérica das proteases e protege o tecido alveolar pulmonar da destruição pela elastase dos neutrófilos. Na prova, geralmente deve ser lembrada quando encontramos uma criança com cirrose/enfisema pulmonar na presença de história familiar positiva. O enfisema pulmonar é resultante da degradação do tecido conjuntivo pelas proteases. A lesão hepática, por sua vez, é resultado da polimerização e acúmulo das moléculas de alfa-1-antitripsina no interior dos hepatócitos, sendo que os mecanismos de lesão permanecem desconhecidos. O curso da doença hepática é bastante variado, sendo que o diagnóstico pode ser suspeitado através da eletroforese de proteínas (mostrando redução da fração alfa-1-globulina), dosagem sérica de alfa-1-antitripsina (< 85 mg/dl) ou mesmo por achados histológicos sugestivos. Não há tratamento específico para a doença. A reposição enzimática tem sido usada para retardar a progressão do enfisema pulmonar, mas não há indícios de que possa produzir qualquer benefício para a hepatopatia que se instala.

Question 77

quais as causas de hipertensão portal em crianças?

Answer 77

A principal causa de hipertensão portal intra-hepática nesta idade é a cirrose hepática, que deve ser pesquisada ainda que as enzimas hepáticas e o coagulograma estejam normais, por doenças como atresia das vias biliares, hepatite autoimune, hepatite viral crônica e doenças metabólicas, como deficiência de alfa1-antitripsina e doença de Wilson. Outra causa importante de hipertensão portal extra-hepática é a TROMBOSE DE VEIA PORTA, que tem como fator de risco as infecções que ocorrem no período neonatal, como infecção do cordão umbilical, com ou sem cateterização do cordão umbilical, e sepse neonatal. Notem que nosso paciente possui justamente este achado em sua história patológica pregressa, o que torna a trombose de veia porta nossa principal hipótese! A hemorragia digestiva alta é a apresentação mais comum da hipertensão portal na infância, com dois terços das crianças apresentando-se com hematêmese ou melena, geralmente por ruptura de varizes esofagianas

Question 78

Em contexto de HDA por varise, se pacient enao melhorar após EDA e estiver estavel, qua a melhor opção?

Answer 78

TIPS - questão 15 do drive

Question 79

Quais as principais indicações de translante hepático?

Answer 79

``` As principais indicações de transplante hepático são: - cirrose por hepatite infecciosa, - alcoólica, - câncer primário hepático, - hepatite fulminante, - síndrome hepatopulmonar, - atresia de vias biliares, - doença de wilson, - hemocromatose, - doença de Caroli, - Budd-Chiari, NASH, - cirroses biliares 1a e 2a, - colangite esclerosante primária, - hepatite autoimune - metástases hepáticas de tumor neuroendócrino irressecáveis com tumor primário já tratado ```

Question 80

Tuberculose com ascite leva a GASA como?

Answer 80

GASA baixo

Question 81

pancreatite cronica esta relacionada a trombose de que?

Answer 81

veia esplenica

Question 82

Qual vasoconstritor é usado na EDA?

Answer 82

Vasoconstritor esplenico = terlipressina

Question 83

Quais as cotraindicações da terlipressina

Answer 83

terlipressina pode causar injúria isquêmica, o que inclui infarto agudo do miocárdio, necrose cutânea e isquemia mesentérica. Assim, a droga fica contraindicada para pacientes com doença vascular, cabendo dizer que também não deve ser empregada em gestantes.