Cirurgia Geral Flashcards
(38 cards)
1
Q
Conceito de hérnia
A
Passagem de um órgão ou estrutura para um local onde não deveria estar. Ruptura - protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes
2
Q
Epidemiologia das hérnias
A
Mais comuns em homens, acima dos 40 anos, do lado direito.
3
Q
Onde ocorrem as hérnias
A
Mais comuns na parede abdominal, principalmente na região inguinal.
Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia são cobertas por músculo estriado.
Ou seja, só tem hérnia onde não tem músculo E aponeurose íntegros ou nos locais onde tem fragilidade da parede.
4
Q
Por que são as hérnias inguinais são mais comuns do lado direito?
A
- No homem conduto peritônio-vaginal direito fecha mais tardiamente do que o esquerdo, pois o testículo direito desce após o nascimento, tendo uma persistência do conduto peritônio-vaginal, facilitando a formação da hérnia.
- Na mulher existe uma fraqueza na região do canal inguinal devido a passagem do ligamento redondo do útero nesse local
5
Q
Onde ocorrem a maioria das hérnias
A
Região inguinofemoral - 74%
6
Q
Conceito de hérnia redutível, hérnia encarcerada ou irredutível e hérnia estrangulada e como são tratadas.
A
Hérnia redutível: vai e volta, sai e reduz. - Trata no consultório e marca cirurgia eletiva.
Hérnia encarcerada ou irredutível: hérnia que sai e fica presa pra fora, não reduz. - Prepara o paciente e retira.
Hérnia estrangulada: hérnia encarcerada que tem o pedículo espremido pela aponeurose ou musculatura, que interrompe seu suprimento sanguíneo, levando a sofrimento vascular e isquemia. - Emergência cirúrgica
7
Q
Hérnia de deslizamento
A
A parede do órgão sai na frente do peritônio - Faz parte do saco herniário: sigmóide, bexiga e ovário.
8
Q
Hérnia cronicamente encarcerada ou Hérnia com perda de domicílio
A
Hérnia que não consegue ser reduzida, mas que não tem risco de estrangulamento emergencial - Hérnias muito grandes, em que o conteúdo herniário não cabe dentro da cavidade, isso ocorre quando o volume da hérnia é mais de 25% do volume da cavidade.
9
Q
Etiologia das hérnias
A
- Persistência do conduto peritônio-vaginal
- Prematuridade e baixo peso
- Deficiências de colágeno (tipo 1 e 4)
- Tabagismo
- Aumento repetitivo da pressão intra-abdominal: HPB, DPOC (tosse crônica), constipação, obesidade, etc.
10
Q
Apresentação clínica das hérnias
A
- Abaulamento redutível ou encarcerado, normalmente no início é redutível - se iniciar já irredutível deve investigar neoplasia
- E/ou dor aos esforços
- Parestesias por compressão nervosa
11
Q
Exame físico das hérnias
A
- Faz em pé e deitado
- Estático e dinâmico
- Manobra de Landivar: ocluir o anel inguinal externo e pedir para o paciente tossir ou fazer força, para ver se o abaulamento é inguinal ou femoral
12
Q
Diagnóstico
A
- Normalmente é clínico
- Se necessário pode solicitar USG
- TC ajuda a medir a volumetria do conteúdo da hérnia
13
Q
Incidência das hérnias inguinais e femorais
A
- Inguinais: 75% de todas as hérnias, sendo dois terços indiretas
- Femorais: 3% das hérnias inguinais
- Hérnias femorais acontecem mais em mulheres que em homens - Mas, mesmo assim, as hérnias inguinais são mais comuns.
- Ambas são mais comuns do lado direito
14
Q
Hérnia com mais chance de estrangulamento
A
Hérnias femorais
15
Q
Anatomia: Triângulo de Hasselbach e Anel inguinal
A
- O Triângulo é formado pela a. epigástrica inferior, a borda lateral do m. reto abdominal e o ligamento inguinal. É uma área de fraqueza, onde acontecem as hérnias inguinais diretas.
- O Anel inguinal é por onde passa o funículo espermático do homem, cai dentro do canal inguinal. É onde acontecem as hérnias inguinais indiretas.
16
Q
Anatomia: Canal inguinal
A
- Túnel (4 cm)
- Limite anterior: aponeuroses do m. oblíquo externo
- Limite superior: m. oblíquo interno e m. transverso do abdomen
- Limite inferior e lateral: ligamento inguinal e ligamento lacunar
- Parede posterior: fáscia transversalis e tendão conjunto
17
Q
Tipos de Hérnia Inguinal
A
- Indireta: passa pelo anel inguinal interno e sai pelo externo, fica lateral aos vasos epigástricos, já que o anel inguinal é nesse local.
- Direta: passa pelo Triângulo de Hasselbach, de dentro para fora, através da parede, medial aos vasos epigástricos.
- Mista: hérnia cresceu tanto, que alarga o anel inguinal e se mistura ao triângulo de Hasselbach.
- Deslizamento: quando a parede do órgão faz parte do saco herniário
- De Richter: quando o intestino sai e acaba prendendo só a borda antimesentérica da alça intestinal, prende só a parede do intestino - ocorre estrangulamento sem obstrução intestinal.
- De Littre: hérnia que contém o divertículo de Meckel (muito raro).
- De Amyand: quando o apêndice cecal sai no saco herniário.
18
Q
Classificação de Nyhus das hérnias inguinais:
A
- Tipo 1: Indireta sem alargamento do anel interno - hérnia da criança, persistência do conduto peritônio-vaginal
- Tipo 2: Indireta com alargamento do anel interno - hérnia adquirida, hérnia do adulto
- Tipo 3: hérnia por defeitos da parede posterior - por fraqueza do triângulo de Hasselbach
3a: Direta - fraqueza da fáscia transversalis
3b: Indireta com destruição da parede posterior - era tipo 2 e cresceu muito, alargou tanto o anel interno, que destruiu também a parede posterior, é mista.
3c: Femoral - defeito no canal femoral, abaixo do ligamento inguinal. - Tipo 4: hérnia recidivada - 4a direta (3a que voltou), 4b indireta (2 que voltou), 4c femoral (3c que voltou) e 4d mista (3b que voltou)
- Normalmente não utilizada na prática clínica, pois todas são passíveis de tratamento pela técnica de Lichtenstein
19
Q
Classificação da European Hernia Society da hérnia inguinal
A
- P: primária ou R: recorrente/reicidivada
- 0: não detectada ou 1: < 1,5cm ou 2: < 3 cm ou 3: > 3 cm ou x: não investigada
- L: lateral/indireta ou M: medial/direta ou F: femoral
Muito utilizada quando o tratamento será feito por videolaparoscopia ou robótica - Exemplo: Hérnia pequena do tipo L pode colocar a tela sem fixar, se for uma hérnia tipo M grande (3) tem que fixar a tela, se for uma hérnia tipo F tem que dissecar o canal femoral
20
Q
Tratamento da hérnia inguinal
A
- Inicialmente toda hérnia tem que tratar cirurgicamente
- Só não vai fazer cirurgia a hérnia que tem baixo risco de estrangulamento ou o paciente tem alto risco cirúrgico - Whatchful waiting, acompanhamento trimestral, hérnia assintomática, pequena, descoberta por acaso em homem.
- Hérnia em mulher tem que operar todas, pois tem mais risco de estrangulamento
- Hérnia femoral sempre opera, pois tem maior chance de estrangulamento, uma vez que o canal femoral não dilata.
21
Q
Tratamento cirúrgico da hérnia inguinal - Tipos de reparo
A
- Toda hérnia de parede tem que colocar tela
- Reparo anterior - reparo de tecido: abre pele e subcutâneo, acha a musculatura e a hérnia - reparo convencional, não usa mais.
- Reparo posterior - entra dentro da cavidade com o vídeo, e de dentro pra fora vai abrindo as camadas para posicionar a tela.
- Reparo pré-peritoneal: faz uma incisão no umbigo, abrindo pele e subcutâneo, abre a aponeurose na linha alba, mas não abre o peritônio, insufla um balão, afasta o peritônio da musculatura, ficando no espaço pré-peritoneal, disseca o espaço até na região da hérnia
- Reparo de tecido: usa o próprio músculo humano para fazer o reparo, mas não se usa mais, hoje os reparos são com malhas ou próteses (tela)
22
Q
Tipos de técnicas para os reparos da hérnia inguinal: reparos de tecido, reparos livres de tensão e reparos pré-peritoneais
A
- Reparos de tecido - reparo anterior: Shouldice (atualmente é o único que funciona para hérnia inguinal), Trato iliopúbico, Bassini, McVay
- Reparos livres de tensão - técnicas com tela: Lichtenstein, Tampão, Retalho, Rives-Stoppa, Sanduíche
- Reparos pré-peritoneais/VLP - técnicas com tela: TAPP, TEP
23
Q
Contraindicação para o uso de tela
A
- Paciente que chega na emergência cirúrgica, com uma hérnia estrangulada, com perfuração e contaminação fecal no subcutâneo
- Síndrome ASIA - raro: doença autoimune, resposta inflamatória a tecido sintético (prótese mamária e tela), paciente tem uma reação inflamatória após a colocação da tela, não melhora com nada, investiga todas as doenças reumatológicas e não corresponde, então se chega a conclusão que é a tela, tem que retirar.
24
Q
Técnica Shouldice
A
- Reparo imbricado na multicamada da parede posterior do canal inguinal com uma técnica de sutura contínua, a parede é reconstituída por linhas de sutura contínua superpostas que vão das camadas mais profundas para as mais superficiais
- A linha de sutura inicial vai do arco aponeurótico do m. transverso do abdome ao trato iliopúbico.
- Os mm. oblíquo interno e transverso do abdome e aponeuroses são suturados ao ligamento inguinal
- Não é feita pois é muito difícil e pouquíssimos cirurgiões no mundo sabem fazer direito.
25
Reparos de tecido: Técnica utilizando Trato iliopúbico, técnica de Bassini e Técnica McVay ou Reparo do Ligamento de Cooper
- Trato iliopúbico: aproxima o arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico com o uso de suturas interrompidas. O reparo começa no tubérculo púbico e estende-se lateralmente até além do anel inguinal interno.
- Técnica de Bassini: sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverdo abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto ao ligamento inguinal. Técnica básica, são estruturas que estão longe umas das outras, trás muita tensão, abre facilmente.
- Técnica de McVay ou Reparo do Ligamento de Cooper: suturas interrompidas com fios inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper. Necessita de uma incisão de relaxamento.
26
Reparos livres de tensão: Técnica de Lichtenstein
- Abre a pele e subcutâneo
- Abre as duas camadas do subcutâneo - camada superior que é fáscia de Camper e a camada inferior que é a fáscia de Escarpa.
- Após a fáscia de Escarpa estão as fibras brancas do m. oblíquo externo
- Abre o m. oblíquo externo, que é a parede anterior do canal inguinal, e cai dentro do canal inguinal
- Isola-se os elementos do cordão espermático - ducto deferente, vasos e veias espermáticas, plexo pampiniforme, nervo, fibras do cremáster.
- Da um ponto no púbis com a tela e depois faz um chuleio contínuo da tela no ligamento inguinal até no rumo do anel inguinal interno.
- Depois faz pontos separados da tela no tendão conjunto e depois fecha.
- A tela enrola no cordão espermático formando um novo anel inguinal interno
- Reconstrói a parede posterior, pois a tela tampa o buraco do triângulo de Hasselbach, corrige todos os tipos de hérnia inguinal.
27
Reparos pré-peritoneais - VLP
- Não tem diferença na qualidade da cirurgia VLP e da Lichtenstein, os benefícios são apenas cosméticos. - Incisão menor, menos dor no pós-operatório. A longo prazo, após 45 dias, não tem benefício e as taxas de recidiva são iguais.
- TAPP - Transabdomeno pré-peritoneal
- TEP - totalmente extra peritoneal: é a técnica que usa o balão entre o peritônio e a musculatura, opera sem entrar na cavidade peritoneal, a desvantagem é que é mais difícil de fazer e precisa do balão, aumenta os custos.
- Faz dissecções até conseguir visualizar o púbis, o espaço femoral, a região de fraqueza e a região do anel inguinal interno.
- O objetivo final é colocar uma tela grande, pelo menos de 15x12 cm, para cobrir de uma única vez o espaço da hérnia direta, indireta e femoral - pode cobrir dos dois lados.
- A dificuldade é a fixação da tela, hérnias maiores que 3 cm tem que fixar.
28
Hérnia femoral
Protusão que ocorre pelo canal femoral - risco de estrangulamento maior, devido aos ligamentos que formam o defeito do canal femoral.
- Sempre opera
- Mais comuns em mulheres - quando o homem tem uma femoral a chance dele já ter uma inguinal é muito grande.
29
Tratamento da hérnia femoral
- Reparo do ligamento de Cooper
- Reparo pré-peritoneal - TEP ou TAPP
- Reparo laparoscópico - aberto (Lichtenstein)
30
Técnica cirúrgica da hérnia femoral
Dissecção e redução do saco herniário e obliteração do defeito do canal femoral, pode ser feito:
- Por aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de Cooper
- Por colocação de uma prótese de tela para obliterar o defeito - não pode suturar na região lateral, pois é onde passa a veia femoral.
31
Hérnias inguinais bilaterais
- Pode fazer reparo pré-peritoneal - TEP ou TAPP ou reparo laparoscópico - aberto (Lichtenstein) dos dois lados
- Ou pode fazer o Reparo a Stoppa: abre anteriormente e coloca uma tela dos dois lados de uma vez só, em posição pré-peritoneal - cada vez manos usado devido a VLP.
32
Complicações das cirurgias de hérnia
- Infecção do sítio cirúrgico - tratável, não é grande problema
- Lesões de nervos e dor crônica - principalmente inclusão do nervo na tela, tela fixada no nervo, dor crônica de difícil tratamento, as vezes precisa cortar o nervo.
- Atrofia testicular e orquite isquêmica
- Lesão do ducto deferente, lesão visceral (acontece mais por laparoscopia) ou lesão vascular (pode acontecer na hora de introduzir o trocáter, triângulo de DOOM)
- Recidiva - é o que mais preocupa o cirurgião, embora não seja a complicação mais importante
33
Hérnias ventrais - tipos e incidência
- Hérnias umbilicais e epigástricas 10% - epigástrica mais comum no homem e umbilical mais comum em mulher
- Hérnias incisionais 15% a 20% - mulher tem mais que homem
34
Tratamento das hérnias ventrais
- A ideia é suturar a aponeurose e cobrir ou colocar a tela por dentro
- Sempre que possível fechar o defeito e suturar a tela por dentro
- O objetivo principal é na hora de fechar utilizar um fio de absorção prolongada ou inabsorvível.
- Usa a técnica de 4:1 - a cada cm de musculatura de aponeurose a ser suturada, deve-se utilizar 4cm de fio.
35
Hérnia incisional - etiologia
- Cicatrização inadequada + tensão excessiva
36
Hérnia incisional - tratamento
- Tampa o complexo musculoaponeurótico e recobre com a tela
- O mais importante é que tem que passar 4 a 5cm de tela de todos os lados da hérnia
- Tem que fechar sem tensão
- Menores que 3cm pode fechar sem tela, mas o melhor é sempre colocar tela
- Recidiva de 10 a 50%
37
Hérnia umbilical - tratamento
- Em crianças após o 5 anos de idade pode operar, antes disso não, pois pode voltar sozinha
- Se for muito pequena não precisa de tela
38
Hérnia epigástrica - tratamento
- Localizadas entre o processo xifoide e cicatriz umbilical
- Fechamento sem tela se for pequena
- Geralmente são múltiplas, então as vezes vale a pena fazer um estudo da parede para ver se tem outras e já corrigir.
