CLÍNICA 2 Flashcards
(28 cards)
CARDIO I – SÍNDROMES DOS COMPARTIMENTOS CARDÍACOS
1) Clodoaldo, 25 anos, nadador, realiza exame de rotina que detecta a presença de um sopro sistólico. Este sopro se acentua quando o paciente realiza manobra de Valsalva e se reduz quando o paciente se agacha. Existem ante- cedentes familiares de doença cardíaca que não sabe explicar. ECG: sinais de sobrecarga de câmara cardíaca esquerda, com alterações secundárias da repolarização.
E) O paciente da situação 3 tem provavelmente o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, quando, além do tratamento direcionado para promover um melhor enchimento cardíaco, devem ser avaliadas situações de risco que predisponham à ocorrência de morte súbita.
CARDIO II – ARRITMIAS
2) Roberto, 61 anos, tabagista, hipertenso, diabético, vem sendo acompanhado no ambulatório de medicina integral há alguns anos, fazendo uso regular de suas medicações. Durante a consulta, o médico percebe que o pulso de Roberto está irregular e resolve fazer um ECG (FIGURA 2). Por sorte, havia um ECG antigo em seu prontuário (FIGURA 1). Não há queixas clínicas, embora Roberto relate alguns episódios de palpitação nas últimas semanas.
De acordo com o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:
a) Poderíamos apenas tratá-lo na estratégia de controle da frequência com uma droga inibidora da condução AV (betabloqueador) e com a terapia anticoagulante crônica.
b) Caso optássemos pelo controle do ritmo, deveríamos, de preferência, solicitar um ecocardiograma transesofágico. Sem o eco- cardiograma, prescreveríamos anticoagulação durante três semanas e, em seguida, reverteríamos a arritmia com choque ou droga.
c) Caso o diagnóstico fosse de taquicardia ventricular sustentada, poderíamos reverter com amiodarona ou procainamida.
d) Caso o diagnóstico fosse de taquicardia supraventricular, poderíamos tentar inicialmente manobra vagal. Na ausência de respos- ta, a droga mais indicada seria a adenosina.
* e) Caso Roberto apresentasse um quadro sincopal, hipotensão arterial, dor anginosa, congestão pulmonar/edema agudo de pulmão com esta arritmia, estaria indicada a desfibrilação imediata.
CARDIO III – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
3) Sr. Aurélio, 63 anos, hipertenso há quinze anos em tratamento com hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Tem acordado no meio da noite com falta de ar, não tem conseguido caminhar até a casa de seus companheiros de baralho, nem segurar seus netos no colo.
Na consulta: PA 160 x 90 mmHg, FC 98 bpm, ritmo regular, pulsos palpáveis simétricos e de baixa amplitude, turgência jugular patológica, presença de B3. Realizou exames laboratoriais, não encontrando nenhuma anormalidade.
Modificado o tratamento farmacológico e orientado quanto ao uso correto da medicação prescrita. Agendado retorno para duas semanas e solicitado ecocardiograma.
De acordo com o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:
a) O paciente é provavelmente portador de IC com fração de ejeção reduzida, de baixo débito, que tem como principais causas isquemia miocárdica e cardiopatia hipertensiva.
b) Pelos achados do caso, podemos considerar que o paciente está em estágio C da insuficiência cardíaca. c) A elevação do BNP pode auxiliar no diagnóstico, além de ser marcador de mau prognóstico nesta situação.
d) Este paciente deve ser medicado com drogas que diminuem a mortalidade: espironolactona, IECA e betabloqueador. Diurético e digoxina serviriam para aliviar os sintomas.
* e) Caso o paciente apresentasse FE < 35% e alargamento do QRS, poderíamos indicar a ressincronização ventricular, inde- pendentemente da terapia utilizada.
HEPATO I – SÍNDROME ICTÉRICA (Hepatopatias Agudas)
Durante o atendimento de uma jovem de 24 anos, com queixas inespecíficas de náuseas, vômitos, febre, astenia e anorexia, você constata, no exame, icterícia e colúria. À palpação abdominal, encontra fígado doloroso e aumentado de ta- manho. Há relato de relações sexuais sem proteção há um ano com múltiplos parceiros, após término de relacionamen- to. Solicitados exames:
LABORATÓRIO CENTRAL:
Bb direta: 6,8 mg/dl (N até 0,2 mg/dl); Bb indireta: 3,4 mg/dl (N até 0,8 mg/dl); AST(TGO): 1.076 U/L (N até 30 U/L); ALT (TGP): 1.232 U/L (N até 40 U/L); fosfatase alcalina: 170 U/L (N = 25-100 U/L); GGT: 77 U/L (N até 30 U/L).
SOROLOGIA:
Anti-HAV IgG (+);
HbsAg (-); anti-HBc IgM (+); anti-HBs (-); HBeAg (+); anti-HBe (-);
anti-HCV (-).
De acordo com o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:
a) A hepatite A é a forma que mais evolui para o padrão colestático. A hepatite E pode evoluir para forma fulminante em 10-20% das grávidas infectadas.
b) O diagnóstico desta jovem é de hepatite B aguda. PAN e nefropatia membranosa estão associadas à hepatite B.
c) A intoxicação pelo paracetamol é a causa mais importante de insuficiência hepática fulminante nos países desenvolvidos. O antídoto é a N-acetilcisteína.
d) A hepatite alcoólica pode se manifestar com febre, dor abdominal, hepatomegalia, icterícia, anorexia, ascite e leucocitose importante. Esta última, e um aumento mais pronunciado de AST em relação à ALT, diferenciam a etiologia alcoólica da viral.
* e) A hepatite D está relacionada à hepatite B e pode acometer pacientes com B aguda – coinfecção (20% de risco para hepatite fulminante) ou com B crônica – superinfecção (risco de 5% de hepatite fulminante).
Qual é a que mais faz colestase intra-hepática?
A
Qual é a hepatite que mais evolui para a forma fulminante?
B
Qual é a que mais se associa a manifestações extra-hepáticas, entre elas a PAN clássica?
B
Qual é a única em que o material genético é DNA?
B
Qual se associa à crioglobulinemia mista tipo II?
C
*** Qual é a que mais cronifica e é a principal causa de cirrose e transplante hepático?
C
Quais hepatites são de transmissão fecal-oral?
A / E
Qual está associada à maior gravidade em gestantes?
E
Quais são as hepatites que dispõem de soro e vacina para prevenção?
A / B
Quais hepatites agudas têm indicação de tratamento antiviral específico?
B / C
II - SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR (Hepatopatias Crônicas e Cirrose)
Com base na doença hepática crônica, avalie as assertivas a seguir e marque a INCORRETA:
a) Na hepatite B crônica, utilizamos, entre outras drogas, interferon, tenofovir e entecavir. A hepatite C possui diferentes terapias de acordo com o genótipo e está baseada atualmente em inibidores de protease como o sofosbuvir.
b) A doença hepática gordurosa não alcoólica está relacionada principalmente aos componentes da síndrome metabólica e o tratamento baseado na perda de peso e atividade física.
c) A hemocromatose hereditária acontece por uma absorção exagerada de ferro, levando à deposição em excesso no fígado (cirro- se), coração (arritmias, IC), pele (escurecimento), pâncreas (diabetes). O ferro sérico e a ferritina estão aumentados e o melhor tratamento é a flebotomia.
d) A presença de prurido, icterícia, xantelasmas, fraqueza óssea e anticorpo antimitocôndria nos sugere o diagnóstico de colangite biliar primária, quando se preconiza o uso de ácido ursodesoxicólico.
e) A associação de cirrose com manifestações neuropsiquiátricas nos leva a pensar em doença de Wilson. Neste caso, até 50% dos pacientes com alterações neurológicas apresentam os anéis de Kayser-Fleischer.
E.
III - SÍNDROME DE HIPERTENSÃO PORTA
Paciente de 52 anos, em acompanhamento ambulatorial por cirrose alcoólica, usando irregularmente propranolol, dá entrada na emergência com hematêmese. Feita estabilização hemodinâmica com cristaloide, dois concentrados de he- mácia, plasma fresco (INR inicial de 1,8) e terlipressina. Foi submetido à EDA, sendo constatada a presença de varizes esofágicas e realizada a ligadura elástica das mesmas. Prescrita antibioticoterapia por sete dias para prevenir peritonite bacteriana espontânea.
3- Sobre o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:
a) Caso não houvesse melhora com a terapia farmacológica ou endoscópica, o balão de Sengstaken-Blakemore deveria ser passa- do até que se estabilizasse a hemodinâmica para realizar alguma derivação portossistêmica não seletiva.
b) Para a hemorragia decorrente de varizes gástricas ou gastropatia hipertensiva portal, a ligadura elástica tem valor limitado.
c) Em pacientes com boa função hepática e hipertensão porta, como na esquistossomose, podemos indicar cirurgias de desconexão azigoportal como a ligadura da v. gástrica esquerda com esplenectomia e desvascularização da grande curvatura do estômago.
d) Um dos riscos da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é o desenvolvimento da síndrome hepatorrenal, daí a indicação de profilaxia com albumina.
* e) Devemos suspeitar de peritonite secundária na presença de dois dos seguintes critérios no líquido ascítico: proteína total < 1 g/dl; glicose < 50 mg/dl e LDH maior que o valor sérico.
ENDOCRINOLOGIA
I - DIABETES MELLITUS
1) Sobre o diabetes mellitus, marque a alternativa INCORRETA:
a) No diabetes tipo 2, originário da resistência à insulina, obesidade e genética têm associação mais forte do que no tipo 1, que é de origem autoimune.
b) De acordo com as recomendações da ADA, a pesquisa de diabetes pode ser feita pela dosagem da hemoglobina glicosilada, capaz de avaliar a glicemia nos últimos três meses. Uma dosagem maior ou igual a 6,5%, repetida em duas ocasiões, selaria o diagnóstico.
c) No diabetes tipo 1, o tratamento consiste na insulinoterapia na dose de 0,5-1 U/kg/dia. Um dos esquemas seria a associação de glargina e lispro. No diabetes tipo 2, o controle é feito principalmente com medicações orais e/ou injetáveis, utilizando-se também a insulina em casos selecionados.
d) A cetoacidose diabética é caracterizada por hiperglicemia, cetose e acidose metabólica (ânion-gap elevado). O pilar do tratamento é a hidratação, ao lado da insulinoterapia e manutenção dos níveis séricos de potássio.
e) A retinopatia diabética costuma ser classificada em não proliferativa e proliferativa. Rastreamento com exame oftalmológico deve ser feito anualmente e dentro de cinco anos do diagnóstico, em caso de diabetes tipo 2, e no momento do diagnóstico no tipo 1.
E.
ENDOCRINOLOGIA
II – DOENÇAS DA TIREOIDE
2 - Sobre as doenças tireoidianas, assinale a afirmativa INCORRETA:
a) A presença de tireotoxicose associada a bócio difuso, sopros e oftalmopatia nos faz pensar em doença de Graves.
b) O hipotireoidismo subclínico deve ser tratado na presença de sintomas e hipercolesterolemia.
c) Apesar de eventualmente possuírem a mesma clínica, as tireoidites diferem da doença de Graves por apresentarem RAIU baixa.
d) A PAAF não consegue distinguir o adenoma do carcinoma folicular de tireoide.
e) A supressão do gene p53 está associada ao carcinoma medular de tireoide.
E.
ENDOCRINOLOGIA
III – DOENÇAS DA SUPRARRENAL, PARATIREOIDE E HIPÓFISE
3 - Sobre as patologias da suprarrenal, assinale a afirmativa INCORRETA:
a) Hipercortisolismo com ACTH elevado e hiperpigmentação nos remete ao diagnóstico de doença de Cushing.
b) Hipovolemia, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia associados a ACTH elevado e hiperpigmentação nos remete ao diagnós- tico de doença de Addison.
c) A principal causa de hiperparatireoidismo é o adenoma de paratireoide, levando ao achado ocasional de hipercalcemia.
d) O hiperaldosteronismo primário apresenta HAS, hipocalemia, alcalose metabólica e renina baixa.
e) Após a pesquisa de metanefrinas urinárias positiva, a biópsia nos auxilia para o diagnóstico de feocromocitoma.
E.
NEUROLOGIA
NEUROLOGIA
I – AVE
Em relação ao AVE, marque a alternativa CORRETA:
a) A hiponatremia, hipo/hiperglicemia, hipotensão arterial, hidratação com SG5% e febre devem ser evitadas e tratadas. Nos pacientes com AVE isquêmico, a PA deve ser reduzida somente nos pacientes que apresentarem emergência hipertensiva.
b) No AVE isquêmico com contraindicação ao uso do trombolítico, podemos prescrever AAS e heparina profilática desde o primeiro dia de internação. A anticoagulação plena fica indicada na prevenção do AVE cardioembólico, devendo ser adiada por 14 dias em caso de grande área infartada.
c) A hemorragia subaracnoide representa o AVE hemorrágico mais comum. O putâmen é o local mais acometido, seguido do tálamo, cerebelo e ponte. Geralmente é consequente a HAS, porém pode acontecer em idosos por angiopatia amiloide (muito associado ao Alzheimer) ou em jovens por uso de cocaína, por exemplo.
d) O local mais comum de ruptura de aneurisma é a artéria comunicante posterior. A faixa etária mais comum é dos 35-55 anos. O quadro de Hemorragia Subaracnoide (HSA) inicia com cefaleia súbita e de forte intensidade (pior da vida), podendo levar à perda de consciência. Rigidez de nuca pode aparecer no segundo dia; geralmente não há deficit neurológico. O diagnóstico é feito por TC ou punção lombar (nos casos TC negativa).
e) Representam contraindicações clássicas ao uso de trombolítico: AVE hemorrágico; AVE isquêmico ou TCE nos últimos seis meses; PA > 185 x 110 mmHg; glicose < 50 mg/dl; entre outros.
B.
NEUROLOGIA
II – CEFALEIAS, TUMORES E HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Romeu, 25 anos, chega ao PS agitado, chorando, referindo intensa cefaleia. A dor é na região orbital esquerda e se iniciou há 30 minutos. Apresentou pelo menos 2 episódios semelhantes nos últimos 2 dias que duraram cerca de uma hora, e cinco episódios há aproximadamente um ano. Nega patologias prévias e tabagismo. Fez uso de grande quantidade de bebida alcoólica há três dias. Ao exame: agitado, com hiperemia conjuntival, edema palpebral, miose e ptose, todos à esquerda. Restante do exame sem alterações.
2- De acordo com o caso acima, marque a alternativa CORRETA:
a) A hipótese mais provável é de cefaleia em salvas. Não há necessidade de exames complementares, sendo o tratamento agudo feito com oxigenoterapia e o profilático com propranolol.
* b) Um diagnóstico diferencial importante é a hemicrania paroxística, porém as crises desta duram menos e apresentam maior frequência diária. Neste caso não haveria necessidade de exames complementares, sendo o tratamento (agudo e profilático) feito com indometacina.
c) O diagnóstico é de hemorragia subaracnoide causada por rotura de aneurisma sacular na artéria comunicante posterior e lesão do IIIo par. Deve-se indicar TC de crânio (sem contraste) de imediato, e caso essa esteja normal, está indicada a punção lombar diagnóstica.
d) Trata-se mais provavelmente de uma crise de migrânea com aura. Não estão indicados exames complementares, sendo o trata- mento da crise realizado com anti-inflamatórios (esteroidais ou não esteroidais), e o tratamento preventivo com betabloqueador (respeitando as contraindicações).
e) Pelo quadro clínico provavelmente não se trata de uma cefaleia primária. Está indicada a realização de RM de crânio com con- traste para avaliação da órbita esquerda e de uma possível trombose do seio cavernoso com paralisia do IIIo par.
NEUROLOGIA
III – DOENÇAS MOTORAS GENERALIZADAS
3- Leia as assertivas abaixo e marque a INCORRETA:
a) A esclerose múltipla é uma doença inflamatória autoimune que acomete a bainha de mielina do sistema nervoso central (incluindo medula espinhal). A doença geralmente se apresenta com períodos de exacerbações e remissões, com cada surto apresentando um sintoma neurológico que pode ser: paresia, plegia, hipoestesia, ataxia, amaurose. O diagnóstico é feito através da RM e do liquor. O tratamento é feito com corticoide (surtos) e interferon-beta para prevenção de novos surtos.
* b) A síndrome de Guillain-Barré é uma doença inflamatória autoimune que acomete a bainha de mielina do sistema nervoso periférico. A doença geralmente se apresenta como uma paraplegia ou paraparesia, espástica, arreflexa, si- métrica e ascendente. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico associado à dissociação albuminocitológica no liquor que aparece após a primeira semana de doença. O tratamento deve ser feito com imunoglobulina ou plasmaférese.
c) A miastenia gravis é uma doença neurológica autoimune que acomete a placa motora neuromuscular (lesão do receptor pós-sináptico da acetilcolina). O quadro clínico é caracterizado por fraqueza muscular, principalmente após uso repetido da musculatura. A ordem de acometimento muscular geralmente é: musculatura ocular – bulbar – membros proximais. Quando o diagnóstico é con- firmado é obrigatória a realização de TC de tórax para avaliação do timo. O tratamento inicial pode ser com piridostigmina.
d) A esclerose lateral amiotrófica é uma doença degenerativa que acomete o primeiro e segundo neurônios motores. O quadro clínico é composto de fraqueza progressiva, atrofia muscular importante, miofasciculações, hiperreflexia, espasticidade e sinal de Babinski. O diagnóstico é basicamente de exclusão, sendo o tratamento feito com fisioterapia, fonoaudiologia e riluzol.
NEUROLOGIA
V – DEMÊNCIAS E PARKINSON
Homem de 55 anos, bancário aposentado, hipertenso estágio 1, tratado com indapamida. Seu filho relata que há aproxi- madamente dois anos, passou de um senhor afável e educado para uma pessoa irritada e desinibida sexualmente (já tentou agarrar a empregada diversas vezes). Há um ano, vem apresentando perda progressiva da memória, desorientação temporoespacial e não consegue mais realizar algumas tarefas da vida diária sem ajuda.
Exame neurológico: rigidez em roda dentada, bradicinesia e tremor de repouso. Ressonância magnética mostra mode- rada atrofia cortico-subcortical (com aumento de volume dos ventrículos laterais), predominante nas regiões frontotem- porais de ambos os hemisférios. Avaliação neuropsicológica: comprometimento acentuado das funções executivas e relativa preservação da memória.
4- De acordo com o caso acima, marque a alternativa CORRETA:
a) O diagnóstico mais provável pela clínica e imagem é de doença de Alzheimer. É sempre importante afastar causas reversíveis, solicitando: hemograma, dosagem de vitamina B12, VDRL, HIV, TSH e T4 livre. Na exclusão destas, iniciamos o tratamento com anticolinesterásico de ação central (rivastigmina, donepezil ou galantamina).
b) O diagnóstico é de doença de Parkinson com demência (cerca de 20% apresentam quadro demencial). Deve-se iniciar imediata- mente levodopa como prova terapêutica, confirmando o diagnóstico em caso de melhora. Para o quadro comportamental, está indi- cado neurolépticos como o haloperidol.
* c) Trata-se de doença de Pick, cujo quadro clínico se inicia com alteração comportamental e pouca alteração de memória. Geralmente acomete indivíduos abaixo de 65 anos com história familiar positiva. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico associado ao exame de imagem. Não tem tratamento específico.
d) Trata-se de um caso de hidrocefalia normobárica. Deve-se realizar a RM de crânio com estudo do fluxo liquórico e testes de punções lombares repetidas. O tratamento é realizado com derivação ventrículo peritoneal que pode reverter totalmente a sintomatologia.
e) Trata-se de um caso de demência de Lewy. Deve-se evitar o uso de neurolépticos pela hipersensibilidade destes pacientes a essas drogas. Os anticolinesterásicos de ação central podem ser utilizados para o tratamento.
PNEUMOLOGIA
I - ASMA
Cristina, 22 anos, chega ao serviço de pronto atendimento em crise asmática. Ao exame: bom estado geral, sem alteração do estado mental, falando frases incompletas devido à dispneia.
Ao exame: MV presente, normodistribuído com sibilos difusos, FR 33 irpm, com retrações subcostais. RCR2T, BNF, FC 115 bpm, PA 130 x 80 mmHg.
Realizada nebulização com beta-2-agonista a cada 20 minutos (3 doses) e oxigenoterapia 3 L/min.
Após as medidas iniciais, a paciente evoluiu muito bem, com regressão total dos sintomas. Nesse momento, referiu ser portadora de asma desde a infância, com crises diurnas duas vezes por semana e noturnas três vezes por mês, que não limitam suas atividades. Faz uso somente de budesonida/formoterol SOS, no mínimo três vezes por semana.
Tem espirometria recente cujo resultado foi normal.
Recebeu alta para casa com orientação do uso de droga de alívio se necessário; prednisona 60 mg via oral por 7 dias; e foi encaminhada ao especialista.
1- De acordo com o caso acima, marque a alternativa CORRETA:
a) Cristina é portadora de asma não controlada, e a crise que apresentou foi grave. Apesar da melhora com as medidas no pronto atendimento, a conduta do médico assistente foi incorreta, pois a mesma deveria fazer uso de corticoide venoso intra-hospitalar.
* b) Trata-se de um caso de crise grave em uma paciente portadora de asma parcialmente controlada. A conduta na emer- gência foi adequada, porém é uma paciente que deveria fazer uso contínuo de corticoide inalatório em baixas doses diariamente.
c) Trata-se de um caso de crise moderada em uma paciente portadora de asma controlada. A conduta na emergência foi adequada, porém é uma paciente que deveria fazer uso contínuo de corticoide inalatório em baixas doses diariamente com beta-2-agonista inalatório de longa duração.
d) É de fundamental importância saber se Cristina está grávida, pois, em uma crise grave como a dela, não devemos fazer beta- -2-agonista (induz o trabalho de parto). No tratamento de gestantes, deve-se substituir o beta-2-agonista pelo oxigênio inalatório e corticoide venoso.
e) Independentemente de ser gestante ou não, Cristina é portadora de asma não controlada, com crise grave e o tratamento na emergência foi correto. Porém, deveria fazer uso contínuo de corticoide inalatório com beta-2-agonista de longa duração.
