4 Ds de instabilidade nas Arritmias
Down pressure ( Sist < 90 ) ou PC>2s
Dizziness -> confusão mental (sincope ou pré-sincope)
Dor torácica -> anginosa
Dispneia
Paciente Taquiarritmia
O que fazer primeiro ?
Checar estabilidade…
M ( Monitorizar: ECG, PA, FC, FR, Oximetria e GLICEMIA !
O ( Oxigënio -> sat: < 94% ou esforço)
V ( Veia - acesso venoso)
E exames laboratoriais
FREIOS no eletrocardiograma ?
1- Frequência 2-Ritmo 3-Eixo 4- Intervalos ( PR e QT) 5- Ondas (p, q, r, s, t) 6- Segmento ST
Taquicardia QRS estreito IRREGULARES
1 - FA,
2 - Flutter atrial de conducao variavel ( Pode ser regular tb)
3 - Taquicardia atrial multifocal
Taquicardia QRS estreito REGULARES
1 - Taquicardia por reentrada nodal (TRN),
2 - Taquicardia por reentrada atrioventricular (TAV),
3 - Flutter atrial (pode ser irregular tb)
4 - Taquicardia atrial (TA)
Quando manobras Vagais são efetivas ?
Nas Taquicardias Supraventriculares (TSV)
diminuem atividade do No Sinusal e NAV.-> Resposta vagal
Manobras Vagais
2 exemplos e 1 obs
Fazer sob m
Valsalva
Massagem do seio Carotideo ( olhar contraindicacoes)
Contraindicaçoes para massagem no seio Carotideo
Sopro Carotideo
AVE , AIT previos
IAM ult 6 meses
Hist. de Arritmia Ventricular grave
Complicacoes da massagem no seio carotideo
hipo-tensão significativa, bradicardia com bloqueio atrioventricular (BAV) síncope, AVE, AIT arritmias.
Pcte Estavel Taquicardia QRS Regular
Condutas
1) Manobra Vagal ( verificar contraindic)
2) 1 dose -> Adenosina 6mg bolus
2 dose -> “ 12mg bolus
3) 1 escolha -> Verapamil e Diltiazem
Outros -> Bblock ou Amiodarona
- Se sinais de cardiopatia estrutural ou disfunção ventricular? -> Amiodarona
*Utilizar apenas 1 droga em sua dose maxima
4) Se sinais de Instabilidade Hemodinamica
- > Cardioversáo Eletrica Sincronizada
Contraindicoes Absolutas a ADENOSINA
BAV de 2 e 3 graus
Disfuncao do no sinusal
FA pre-Excitada
Dor toráxica na taquiarritmia
Explicação fisiopatológica
Angina de demanda
Drogas comumente causadoras de taquiarritmias
Efedrina
Cocaína
Taquiarritmias
Quais exames laboratoriais pedir ?
De acordo com clínica e ECG
- Taq sinusal. Hemograma, PCR-> infecção?
- Troponina : isquemia?
- Potássio, magnésio: íons intracelulares.
‘->diarreia, vômitos, medicamentos
Paciente Taquiarritmia Instável !
o que fazer ?
ANALGESIA: Fentanil , faz bradicardia Morfina SEDAÇÃO: Etomidato Midazolam Propofol
!!!!!!!!!!!!!!! CARDIOVERSÃO ELÉTRICA !!!!!!
DX eletrocardiográfico de parede inferior
Achados e Complemento dx.
Supra de ST em
D2, D3, AVF
Complemento dx:
extender estudo de cor. direito:
D3R e D4R
antiagregantes plaquetários
4
AAS
Clopidogrel
Ticagrelor
Prazogrel
Trombolíticos
4
Tenecteplase
Alteplase
Streptokinase
Reteplase
Tratamento inicial que muda mortalidade no no IAM
Dupla antiagregação \+ Reperfusão emergencial \+ Anticoagulação ( Olhar Contraind.)
Score de Killip
K1 - Sem evidência de Congestão pulmonar
K2 - Estertores pulmonares, B3
K3 - Edema agudo de pulmão
K4 - Choque Cardiogênico
Valores de Referência
GASOMETRIA
pH : 7,35 a 7,45
pCO2 : 35 a 45
pO2 : 80 a 100
HCO3- : 22 a 26
Fórmula da resposta de pCO2 esperada:
pCO2 esperado ( +-2) = 1,5.Bic + 8
Anion GAP ( AG)
Valor de referência e Fórmula
8 a 12 Meq
AG = Na - (Bic + Cl)
Acidoses com anion GAp Normal
Nome:
Acidoses Hipercloêmicas,
Lembrar q disturbios AB tem nome (Met.Resp) e sobrenome (AG)
Ions , Valores de Referencia Na K Ca Mg
Na : 135 a 145 mmmol/l
K : 3,5 a 5,5 mmmol/l
Ca : 8,5 a 10,2 mg/dl
Mg : 1,7 a 2,6 mg/dl
Infarto de VD,
- quais derivações no Eletro
- quais artérias acometidas
V3r e V4r
A. Circunflexa direita
Infarto posterior
- quais derivações no eletro
- quais artérias acometidas
V1 V2 V7 V8
A. Circunflexa direita
Infarto de Parede Anterior Extenso
- quais derivações no eletro
- quais artérias acometidas
V1-V6
A. Descendente Anterior ,
Fração da excreção de Na (FENa) < 1%
acontece nas:
IRA pré-renal
IRA por obstrução do Trato urinário
Glomerulonefrite
Dçs Vasculares
Síndromes Hiperglicêmicas Agudas
Citar:
- Fatores preciptantes mais prevalentes (2)
- Outros (3 )
1) Infecções - 74%
2) DM com Má adesão 10%
(87% DM2 - 13% DM1)
3) Drogas hiperglicemiantes (6%)
ex. cortic. , tiazidicos..
Outros:
- IAM - AVE - Trauma - Pancreatite
Causas de alteração do estado mental na
Sindr. Hiperosmolar Hiperglicêmica(6)
1- Mudanças na osmolaridade 2- Disturbios hidroeletrolíticos 3- Desidratação 4- Infecção-Sepse 5- Falência Renal 6- Hipoglicemia durante o tratamento
Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico e
Cetoacidose Diabética
-Sintomas (8)
4Ps: Poliuria Polidipsia Polifagia Perda de peso Náusea, Vômito, Dor Abd (Mais comum na CAD)
Alt estado mental ( pode indicar edema cerebral)
Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico e Cetoacidose Diabética
Sinais (10)
DESIDRAT. - Turgor diminuído, olho fundo, mucosa seca
Taquicardia, Hipotensão( 5)
ACIDOSE (na CAD) : Respiração de Kussmaul, Hálito cetônico “frutas velhas” (2)
EDEMA CEREBRAL: Hipertensão, Bradicardia, Papiledema (3)
DD :
CAD (DKA) vs EHH ( HHS)
( 7)
1 ) GLICEMIA : -HHS> 600mg/ dl ( na cetoacidose pode sair de 250) 2 ) pH Arterial: DKA: Sempre < 7,3 HHS: Sempre > 7,3 3) Bic sérico: DKA: < 15-18 mEq/L HHS: > 18 mEq/L 4 ) AG : DKA: > 10-12 mEq/L HHS: Variável
5 ) Osm Sérica Efetiva: DKA: Variavel HHS: > 320 mOsm/kg 6 ) Cetonas na urina e sérica: DKA: Positivo HHS: Raro
7 ) Alt. Sensório:
DKA: Varia
HHS: Rebaixado
Existe sempre um Dx Específico para a urgência Hiperglicêmica ?
Não !
CAD (DKA) e HHS (EHH) podem configurar um distúrbio MISTO EM ≥ 30% dos pacientes
HHS e DKA
Objetivos no tratamento
4
1 - Hidratação
2 - Corrigir Osmolaridade e DHE
3 - Corrigir a ACIDOSE ( a glicose é menos importante no momento)
4 - Prevenir complicações: trombose, Edema cerebral e desmielinização cerebral.
DKA
Como é feito o tto?
1ªh :
1 - Reposição sf 0,9% IV 1-1.5 L/h ou (20 mL/kg/h)
2 -Calcular o Na Corrigido! (pseudohiponatremia hiperosmolar) 3 - REPOR K : 20-30 mEq/LITRO IV (a não ser q K > 5.2 mEq/L) '-> Se K < 3.3 mEq/L : Faz 20-30 mEq/HORA IV e ADIAR a insulina até K>3,3 mEq/L (Arritmia!) '-> SE: Fósforo < 1 mg/dl, disfunção cardíaca, anemia, dispneia : Repor K na forma de Fosfato de Potássio. 4 - Mg sérico < 1.2 mg/dL '->Sulfato de Mg 8-12 g IV nas 1ªs 24 h 5 - INSULINA REGULAR IV ->Início: Bolus 0.1 u/kg, depois Infusão 0,1u/kg/hr (Tb pode fazer 0.14 u/kg/h Inf. contínua) -> Se Na 1ª Hora não cair 10% ou 50-75 mg/dL. '-> Dar BOLUS insulina Reg 0.14 u/kg IV e continuar infusão do jeito que tava. -> Continuar até..... Glicemia de 200 mg/dL ! '-> Reduzir a insulina p/ 0.02-0.05 u/kg/h IV OU -rapid-acting insulin at 0.1 unit/kg subcutaneously every 2 hours- ( Não parar a bomba de infusão!) '-> Mudar esquema de soro: ""-> 5% dextrose com cloreto de sódio a 0.45% 150-250 mL/h 6) Checar eletrólitos, pH, BUN, creat, glicemia e demais alterações a cada 2-4hs.
DKA / CAD
Alvos de Tratamento depois de 1 Hora
1 -Hidratar
2 -Glicemia cair 10% ou cair 50-75 mg/dL em 1h
Tratamento ALTERNATIVO que pode ser usado para abordagem da CAD/ DKA Leves a Moderadas
Insulinas Ultrarrápidas Subcutânea:
Lispro ou Aspart
Tem se mostrado tão eficazes e seguro quanto a Insulina regular IV
COMO FAZER:
1 ) 1ª Hora: 0.3 U/kg subcutânea
2) Depois : 0.1 unit/kg/h
- Até correção da hiperglicemia < 250 mg/dL
3) 0,05 a 0,1 u/kg/h
- Até a resolução da CAD determinada por:
pH ≥ 7,3 e
bicarbonato ≥ 18 mEq/L
Dá bicarbonato na CAD/ DKA?
Como é feito ?
Só se pH < 6.9 !
100 mEq diluídos em 400mL ABD IV em 2 horas
Se na DKA / CAD não cair 10% do que tava ou 50-75 mg/dL de glicemia em 1h,
O que fazer ?
Bolus de 0,14 u/kg IV
de Insulina Regular Humana
e continuar a infusão como estava antes
CAD/DKA
Quando Repor Potássio na forma de
FOSFATO DE POTÁSSIO?
1) Fósforo < 1 mg/dl,
2) Disfunção cardíaca,
3) Anemia,
4) Dispneia
Como Corrige o Na em estados Hiperglicêmicos?
Ver se realmente existe distúrbio de Na
A cada 100mg/dl de glicose maior que 100 mg/dl ,
Soma 1,6 mEq à natremia
CAD/ DKA
como Diagnosticar?
(5)
Sinais e sintomas
+
1 - hiperglicemia > 250 mg/dl
2 - Acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato ≤ 18 mEq/L
3 - Cetonemia ou cetonúria Positiva
4 - Anion Gap 10 mEq/L
- A GLICEMIA PODE ESTAR DIMINUÍDA QUANDO USO PRÉVIO DE INSULINA OU HIST. ALCOOLISMO AGUDO
Como Calcula Aninon Gap ( AG )?
AG = Na - (Cl + HCO3)
Quais Exames Pedir ?
Qd desconfia de
CAD/DKA ou EHH/ HHS
(12)
*Projeto diretrizes
-LAB (10) Gaso Arterial Glicemia Ureia e Creatinina K Fosfato Mg Cetonas ( sg e urina) Hemograma Hb Glicada - ECG - RX tórax ( susp. Pnm ou dç card - Culturas ( urina, sg, etc..)
OSCE
Chega pcte com sintomas de Síndrome Hiperglicêmica Aguda:
O que Fazer no primeiro momento?
1 - ABCD
2 -M -onitorizar: Glicemia, PA, FC, FR, SatO2, temp
O - O2 se sat< 90 -95%
V - 2 acessos Venosos calibrosos ( Correr SF 0,9% 20ml/kg na 1ªhr
E - Exames:
E.1 - Na, Cl, Bic, Fósforo, K, BUN, Creatinina, Osmolaridade Plasmática,
E.2 - Eletro
E.3- Cetonas Sg e URINA
E.4 - Hemograma
E.5 - Gasometria arterial SE : Bicarbonato muito diminuído OU suspeita de hipoxemia
E.6 - Outros exames de acordo com a clínica. ( Ex: RX torax, exame de urina )
Qual a frequência das compressões torácicas na RCP ?
Qual de
100 a 120/ MIN
Em ciclos de
30 compressões -> 2 Ventilações,
Minimizar as interrupções!!!
Qual a Profundidade das Compressões toráxicas?
5 - 6 cm ( evitar >6cm)
Quais Distúrbios HEL frequentemente encontrados na CAD / DKA e suas manifestações eletrocardiográficas ?
1 - HipoKalemia: depressão ST, amplitude diminuída ou onda T invertida, aumento da amplitude da onda U, prolongamento aparente de QT e PR.
2 - Hipercalemia - onda T alta, estreita ou em forma de tenda, ondas P diminuídas ou ausentes, QT curto, QRS alargado
3 - Hipocalcemia - prolongamento QT, plano ou invertido
4 - Hipercalcemia - ST curto ou ausente, diminuição do QT corrigido (QTc)
5 - Hipomagnesemia - arritmias
VALORES DE REFERENCIA
Cl :
Cr :
Ur :
Cl : 98 a 107 mmol/l
Cr : 0,6 a 1,2 mg/dL
Ur : 16 a 40 mg/dL
Valor de referencia
Fósforo :
Bicarbonato:
Albumina :
Fósforo : 2,5-4,5 mg/dL
Bicarbonato: 22-26 mEq/L
Albumina: 3,5-4,7 g/dL
Quando Considero a CAD/DKA resolvida ?
Quando Bic > 15 , pH> 7,3
e
AG ≤ 12
Armadilhas na CAD/ DKA
quais são e suas causas
1 ) Com acidose diabética mas SEM acidose metabólica
por causa dos VÔMITOS !
( tiram H+ do sg pelo vômitos recorrentes)
2 ) Cetoacidose Diabética com AG normal :
Acidose hiperclorêmica !
Os cetoácidos = (Catoânion) + (H+) .
A insulinoterapia depura os cetoânions do plasma, [ AG normal]
Mas pcte ainda está em acidose [( H+) livre no plasma]
Glicemia de 200 mg/dL na bomba de infusão e caindo,
O que eu faço?
1- Reduzo a insulina p/ 0.02-0.05 u/kg/h IV
OU -rapid-acting insulin at 0.1 unit/kg subcutaneously every 2 hours-
( Não parar a bomba de infusão!) 2 - E Mudo o esquema de soro: ""-> 5% dextrose com cloreto de sódio a 0.45% 150-250 mL/h ( Não parar a bomba de infusão!!! Pcte pode ter corrigido a glicemia, mas não a ACIDOSE!)
Cuidado com o rebote !
3)Sempre checar eletrólitos, pH, BUN, creat, glicemia e demais alterações a cada 2-4hs.
Paciente com BAVT descompensado
Como diagnosticar ?
Clínica de descompensação ( Hipotensão, dispneia, rebaixamento SNC)
+ Frequência muito baixa
+ ECG: Dissociação completa entre onda P e complexo QRS
Paciente com BAVT descompensado
Como tratar ?
TTO:
1 - Atropina
2 - Dopamina
3 - Adrenalina
4 - Marcapasso Transcutâneo
5 - Se der tempo : Transvenoso
A partir de qual PA é possível palpar o pulso Radial?
80mmhg
Hipercalemia grave:
TTo
1 - Gluconato de Ca imediatamente !
2 - Solução polarizante ( Glicose e insulina)
3 - Inalação com Beta2agon(Salbutamol)
4 - Diálise
Se tiver com ACIDOSE GRAVE:
bic
5 H e 5 T do DD da PCR:
Hipercalemia /Hipocalemia Hipotermia Hipovolemia H+Acidose Hipóxia
Tamponamento s2 Trombose coronária(IAM) Tóxicos TEPipertensivo pnmTórax Hipertensivo