clozapine Flashcards by Annick Morin

La schizophrénie touche 1% de la population.

_____% sont réfractaires aux tx usuels

20-30

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Tx de choix dans la schizo réfractaire ?

clozapine

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La clozapine est une antipsychotique de ___ génération

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La clozapine est associée a un haut taux de dyscrasie sanguines, suivi des anti-convulsivants (carbamazépine)

Quel est le défi clinique ?

faire la distinction entre neutropénie transitoire ou maligne.

plusieurs cas: baisse de neutrophile est bénigne.
et on arrive pas a identifier chez qui la neutropénie est maligne et peut mener a complications

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IMPORTANT: le probleme hematologique constitute une barriere a l’utilisation e la clozapine qui est TRES efficace. supérioité de la clozapine par rapport aux autres agents.

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puisqu’on vise le rétablissement et on est plus proactif, on a de plus en plus de données qui démontre qu’on aurait avantage a utiliser la clozapine bcp plus tot pour permettre rétablissement. VF

vrai

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Important: Lors d’un 1er essai a un antipsychotiques, la réponse est souvent bonne (75%). mais pour ceux qui on un échec a ce 1er antipsychotique, la réponse à un 2e essai est souvent mauvaise (16%), tandis que le taux de réponse avec la clozapine a ceux qui ont essayé 2 antipsychotiques est de 75 %

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Quel est le seul antipsychotiques qui démontre qu’on peut réduire les comportements suicidaires ?

clozapine

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Quels sont les Contre-idications absolues a la clozapine ?

troubles hématologiques

- présence d’autres rx affectant la fonction medullaire (comme carbamazépine)

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Quels sont les C-I plus dites relatives de la clozapine ?

ATCD de myocardite
épilepsie non controlée (car abaisse seuil de convulsion)
ATCD d’iléus paralyitque (car clozapine = anticholinergique +++ constipation+++
IH (car éliminé pr le foie)

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Quels sont les mécanismes d’actions/pharmacologie de la clozapine ?

–>antagoniste des récepteurs dopaminergique et sérotoninergique 5HT2
(particularité de la clozapine= affinité plus faible du récepteur D2 (associé au trouble du mouvement)
donc moins de REP, moins de dyskinésie tardives)

blocage antihistaminique: sédation, gain de poids
blocage anticholinergique: constipation

blocage adrénergique: hypotension

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Quels EI de la clozapine sont liés a la dose, et quels sont non liés à la dose ?

dose dépendant: sédation, hypotension, convulsions, cardiaques(QTc)

non liés a la dose: agranulocytose, myocardite, augmentation CK, gain de poids

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comment est métabolisé la clozapine ?

au foie via CYP1A2 surtout (mais aussi d’autres cytochromes)

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Quels sont les exigences de santé Canada et OPQ avant d’initier la clozapine ?

inscription du patient, du Md, du Ph et labo au réseau de surveillance (RASC, GEN, Apo)

on ne peut pas servir la clozapine avan d’avoir recu l’autorisation de la compagnie
de l’inscription.

Si le patient recoit 2 teneurs, ca doit etre de la meme compagnie

le pharmacien doit donc s’assurer de l’inscription au reseau (si 1ere fois)
et vérifier FSC a la bonen fréquence

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Quels sont les suivis réguliers (monitorage) avec la clozapine ?

et de + avant l’instauration ?

régulier:
FSC
bilan lipidique
glycémie
CK
poids/tour de taille

–>signes vitaux (DIE lors de la premiere semaine et à chaque augmentation

instauration:
idem +
ECG, bilan hepatique et rénal

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Poso de la clozapine.

on débute a petite dose (12.5mg) et on augmente tres lentement (12.5 à 25mg q2 jours)

dose cible: 200-400mg

dose max:600mg

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Comment se fait la surveillance hématologique ?

1x par semaine les 26 premiere semaines de tx. si valeur normale depuis 26 semaines: q 2 semaines, puis si valeur normal encore 26 semaines (donc 52 semaines ) q4 semaines

valeur normales:
GB >3.5
neutrophiles absolues >2

& pas de symptomes pseudogrippal ni de fievre.

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Différence de valeurs entre alerte jaune et rouge ?

quoi faire lors d’un code jaune ?

jaune:

GB: 2 à 3.4
neutrophile: 1.5 a 1.9
dès qu’il y a présence de signes D’infection (fievre), on considere le patient dans le code jaune
–> on continue clozapine mais on surveille signe pseudogrippaux et fievre et prélevement sanguins au moins bihebdomadaire (2x/semaine)

rouge:
GB en bas de 2
ou
neutrophiles en bas de 1.5

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un code jaune est souvent transitoire et apparait surtout en début de tx. VF

vrai

pas de panique, mais indique fluctuations a la baisse de sneutrohiles et globules blancs.
souvent épisode transitoire qui se résorbe au bout de 1 a 2 semaines (souvent en lien avec une infection..)

pourquoi ajouter le lithium a une personne sous clozapine ?

car un EI du lithium est la leucocytose: permet donc de contrer les codes junes trop fréquent (augmente les neutrophiles)

le code rouge. neurophile moins de 1.5 = agranulocytose. VF

faux

agranulocytose: NT <0.5

lorsque les neutrophiles sont en bas de 0.5 (mais les organismes reglementaires oblige l’arret de la clozapine lorsqu’on a franchit le 1.5)
le probleme est qu’on ne sait pas qui pourrait glisser vers une agrnulocytose. donc parfois on arrete le tx mais cette eprsonne n’aurait jamais fait d’agranulocytose, mais seulement une neutropénie et on compromet le rétablissement…

mais faut en sorte qu’on a mtn un faible taux de mortalité

Quoi faire lors d’un code rouge ?

–>cesser clozapine:
rejoindre le patient et lui dire de ne pas prendre la clozapine et qu’il doit retourner faire une prise de sang dans la journée pour confiremr s’il s’agit vrm d’un code rouge (confirmation du code rouge dans les 24h)
–> effectuer FSC 1x/jour ad valeurs code jaune, puis 2x/semaine jusqua normalisation

–>benztropine: afin d’éviter rebon cholinergique d’un arret brusque de la clozapine

*surveillance hematologique au moins 4 semaines suivants l’arret de la clozapine ?

le lithium peut masquer une agranulocytose. VF

faux!!! c’est un mythe, ne peut que prévenir neutropénie

Lorsque code rouge survient, que peut-on donner afin de diminuer la durée de ‘‘l’agranulocytose’’ ?

neupogen/filgrastim (diminue de 50% la durée)

*à ce jour, on ne sait pas encore si on devrait l’utiliser en prévention ou seulement en ‘‘traitement’’

la clozapine peut causer ds myoclonies, convulsions. explique.

surtout chez les personnes à risque (ATCD convulsion ou epilepsie) et lié a augmentation rapide de dose et est dose-dépendant. si un patient rapporte l'impression d'avoir des choc électriques: important de référer ?

Quoi faire pour diminer risque de myoclonies ou convulsiosn ?

myoclonies: associé au pic de concenration plasmatique donc: - fractionner dose - diminuer dose - crise généralisée: suspendre temporairement clozapine - vérifier clozapinémie - ajouter anticonvulsivants ou optimiser tx déja en place

quel anticonvulsivant est c-i avec clozapine et pourquoi ?

carbamazépine (car peut causer neutropénie.. dyscrasie sanguine)

parle moi de l'HTO avec clozapine.

surtout lors de l'instauration ou a l'augmentation de dose. on developpe une tolérance apres 4-6 semaines. donc débuter a faible dose, augmentation graduelle, diviser la dose. augmenter prise de liquide, sel si pas suffisant: rx: florinet ou midodrine ou NaCl

Parle moi de la tachycardie sinusale avec clozapine.

qui peut etre reflexe seconde a hypotention HTO par blocage adrénergique ou en lien avec effet anticholinergque qui inhibe le nerf vague tachyphylaxie en 7-14 jours (se résorbe souvent seul) on traite seulement si symptomatique ou si >120bpm (atenolol..)

Nomme moi un EI REDOUTÉ avec clozapien (autre que agranulocytose lol). et parle moi de cet EI.

myocardite mortalité associé survient sovuent dans les 1ere semaine de tx patient qui est essouflé, douleur thoracique, sent son cpeur battre et est étourdi= RÉFÉRER CONTRE-INDICATION A LA REPRISE DE TX.

Quels sont les 3 EI les plus fréquents avec la clozapine ?

constipation, gain de poids, somnolence

Quoi faire pour la constipation sous clozapine ?

éviter autre rx anticholinergiqur favoriser hydratation, exercice laxatifs souvent nécessaire: émollients et agents hyperosmotique (lactulose, laxaday) de préférence aux stimulants à éviter: agent de masse et psyllium

a cause des effet anticholinergique, la clozapine peut causer de la bouche seche, mais paradoxalement a cet effet anticholinergique, quel EI se passe chez au moins 30 % des patients ?

hypersalivation surtout la nuit car agoniste puissant M4

Que peut-on donner comme rx pour réduire l'hypersalivation ?

atropine sol ophtalmique 1%, 1 a 2 goutte sous la langue ipratropium nasal 0.03 % (arovent) 1 a 2 vap BID

pourquoi dit-on parfois a ceux qui prennent de la clozapine d'éviter les liquides le soirs ?

car peut causer de l'incontinence urinaire

la desmopressine et l'oxybutinien sont 2 bons choix pour l,incontinence urinaire sous clozapine. VF

faux oxybutinine= tres anticholinergique... desmopressine per os= bon, mais surveiller hyponatrémie desmospressine intransale= contre-indiqué car trop de risque d'hyponatrémie...

Les patients sous clozapine ne dorment pas bcp. VF

faux!! patients qui prennent de la clozapine ont besoin de dormir plusieurs heures par nuit (8-10h)

la somnolence est présente tout au long du tx, ne s'atténue pas. VF

faux! surtout au début du tx ou lor d'augmentation de dose, mais peut persister... (évaluer rx concomitante dépresseur SNC) s'atténue lorsque le patient se remet en action. plus difficile le matin mais il n'y a pas de ralentissement psychomoteurs qu'on a avec d'autres agent antipsychotique ATTENTION: si la somnolence se présente dans un ciel bleu alors qu'il n'y a pas eu de modification dans le tx de clozapine et que le patient n'avait pas de somnolence avant. faut se questionner s'il n'y a pas eu de changement dans les medicaments (interctions) ou dans les habitudes de vie (ex: arret tabagique (car fumée de cigarette induit le cytocrhome 1A2))

quoi faire pour aider a la somnolence induite par la clozapine ?

administrer clozapine HS

La caféine est-elle un bonne alternative à la somnolence causée par la clozapine ?

non car caéfine = substrat CYP1A2 donc si consommation excessive de caféine, risque d'augmenter concentration plasmatique de la clozapine car compétition pour le métabolisme

patient sous clozapine: gain de 5kg en 6 mois chez 75% des patients. VF

vrai (important de suivre les parametres métaboliques...) mais quand le patient va mieux, apres plusieurs mois d'exposition à la clozpine, il se remet a faire de l'Exercice et a retrouver mode de vie normal et donc effet paradoxal d'avoir moins d'EI métaboliques...

est-ce que 1 ou 2 fois par jour fait une différence a/n d e l'Efficacité de la clozapine ?

posoloie 1x/jour enraine des creux plus bas que la posologie BID donc on essai lorsqu'on a oas une réponse suffisante de donner la clozapine BID

Lorsque la clozapine doit etre arreté brusquement (ex: en cas de code rouge) et qu'on ne peut pas faire un retrait graduelle, que faut-il donner ?

anticholinergique: benztropine

apres un arret de plus de 48h de la clozapine, la reprise a pleine dose peut condurie à : si interruption de plus de 48h, il est recommandé de reprendre a : quelles questions le pharmacien doit demander ?

des risques d'arrets cardiorespiratoires et convulsions reprense à la séquence d'introduction initiale. on reprend a 25mg... savoir l'heure précise et la dose précise. qu'est-ce qui a été consommé (alcool)? nouveaux rx?

______ accroit aussi le risque d'arret cardiorespiratoire

alcool en effet, risque d'arret cardiorespiratoire accru si reprise trop rapide de la clozapine dans un contexte d'intoxication à l'alcool (idem si benzodiazépine par voie parentérale)

Quelles sont les interactions cinétiques avec la clozapine ?

fumée de cigarette (ou cannabis) ou fumée de n'importe quoi, meme barbecue! induit le 1A2 caféine compétitionne 1A2 car substrat pamplemousse inhibe 3A4

les patients sous clozapine sont immunosupprimés. VF

faux !!!!! on fait des suivi hematologique pour rendre sécuritaire l'utilisation de la clozapine, il faut s'assurer que les niveaux de défenses sont maintenus.