Colecistite/colangite Flashcards
(27 cards)
Triângulo de Calot
Formado pelo ducto hepático comum central, o ducto cístico e a borda inferior do fígado
Contém a artéria cística +- artéria hepática direita aberrante (que consiste em um ramo da artéria hepática direita) +- ductos hepáticos aberrantes (ductos hepáticos acessórios)
Visão crítica de Strasberg
1) Dissecção do tecido fibroso e da gordura na região do trígono de Calot, expondo o ducto cístico e a artéria cística.
2) Dissecção da porção inferior da vesícula biliar de seu leito, expondo a placa cística.
3) Identificação de duas estruturas, e apenas duas, chegando até a vesícula biliar
Line of Safety (colecistectomia subtotal VLP)
Linha entre o sulco de Rouviere e o ponto de junção da placa cistica (leito hepático) e placa hilar
Colecistectomia subtotal
- Tentar levantar a vesicula ao pegar o fundo. 2. Top around (1A e 2A - fenestrado) 3. T invertido (1B e 2B). O mais comum é nao reconstituir a vesicula (evita Sd do remanescente da vesicula; reducao do risco de estenose do coto; facilita a drenagem da bile). Reconstitui-se quando o coto é <1 cm (fechamento espontaneo adequado é menor, evita vazanento biliar imediato). Tem o tipo 3 tambem: fundectomia e clamshell (damage control).
Tríade coledocolitíase (Charcot)
Febre, dor no quadrante superior lateral direito e icterícia
Pentade de Reynold
Febre, dor no quadrante superior lateral direito, icterícia, hipotensão e alteração do nível de consciência
Fator de risco para coledocolitíase
Obesidade, DM 2, sexo feminino, defeito genético no metabolismo do colesterol, cirrose, doenças hemolíticas, estados de hiper estrogenio, estase biliar (fibrose cistica e uso de NPT cronico)
Coledocolitíase primaria x secundária
Primária: calculo formado no colédoco (formado por pigmento marrom). Pode estar associado à Clonorchis sinesis (liver fluke) que coloniza o figado e via biliar, predispondo colangite piogenica
Secundária: calculo formado por colesterol ou pigmento negro - mais comum
Causas de colangite
Coledocolitíase, obstrução por neoplasia (pâncreas, vias biliares, fígado), infecciosa após CPRE ou cirurgia
Sensibilidade do US para coledocolitíase
15-40%, principalmente para cálculos distais. Se alta suspeita, realizar magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP (S92, E100, pode deixar de visualizar calculos abaixo de 6mm)
Tokyo 2018: Colangite
A (ou):
Febre >38ºC ou calafrio
Leuco > 10k ou < 4k
PCR >= 1 mg/dL
B (ou):
Icterícia (BT >= 2)
Função/enzimas hepáticas alteradas (TGO, TGP, FA, GGT >= 1,5 VR
C (ou):
Dilatação das vias biliares
Evidência de etiologia da obstrução na via biliar por imagem
A + (B ou C): Suspeita
A + B + C: Diagnóstico
Antibióticos na colangite:
Grau I (2-3 dias):
Cef + metro ou
Quinolona
Ertapenem 1g 1x/dia ou
Tazocin 3,375 g 6/6 h
Grau II (5-7d):
Cef + metro ou
Quinolona
Ertapenem 1g 1x/dia ou
Tazocin 3,375 g 6/6 h
Grau III (5-7d):
Tazocin 3,375 g 6/6 h ou
Mero 1 g 8/8h
*Considerar vanco e fluconazol
Bactérias associadas à colangite
Geralmente é polimicrobiano, com predominancia de Gram negativo
E coli
Enterococcus (+)
Klebsiella
Pseudomonas
Enterobacter
Acinetobacter
Grau colangite Tokyo 2018
Tokyo I (leve):
sem sinais de disfunção
Tokyo II (moderado), pelo menos 2:
Leuco > 12000 ou < 4000
Febre > 39ºC
>= 75 anos
BT >= 5
Hipoalbuminemia
Tokyo III (grave): disfunção
Cardiovascular (hipotensão c dopa >= 5 mcg/kg ou uso de nora
Neurológica
Respiratória (P/F <300)
Renal (oligúria ou Cr >2)
Hepática (RNI > 1,5)
Hematológica (Plaq <100k)
Mortalidade associada à infecção (colangite) por Clostridium difficile
16% (se imunossuprimido, é pior)
Procedimento rendezvous na colangite
Quando a anatomia da via biliar é dificil, pode-se realizar a passagem de um stent a partir da tecnica de rendezvous - acesso à via biliar transparietohepática, usado como se fosse fio guia para levar o stent via endoscopia até o local da via biliar
Quando realizar colecistectomia após colangite?
Se grave, aguardar 6 semanas
Indicações de colecistectomia
Colelitíase sintomática
Pancreatite biliar - na mesma internação (alto risco de recidiva em 30 dias)
Assintomática: FR para câncer (drenagem anômala - junção pancreatobiliar, pólipo > 10 mm, vesícula em porcelana, calculo > 3 cm
*Não é recomendado colecistectomia em pct com colelitiase assintomatica por maior risco de evoluir para colecistite gangrenosa
Ácido ursodesoxicólico
Aumenta a capacidade da bile em solubilizar o colesterol
Tipos de Sd de Mirizzi
I: obstrução extrinseca do ducto hepatico comum por calculo no infundibulo ou ducto cistico
II: fistula colecistobiliar com acometimento de 1/3 da circunferencia do hepatico comum
III: até 2/3
IV: acomete todo circunferencia do hepatico comum
V: fistula cistoenterica
Linfonodo de Mascagni
Linfonodo cístico de Lund, presente no triangulo de Calot
Tokyo 2018 - diagnóstico para colecistite
A. Exame físico:
Massa palpável
Dor ou rigidez em hipocôndrio direito
Sinal de Murphy
B. Critérios inflamatórios:
Febre
Elevação de proteína C reativa
Leucocitose
C. Critérios radiológicos:
Espessamento da parede vesicular (> 4mm)
Distensão da vesícula
Cálculo impactado no infundíbulo
Delaminação das paredes da vesícula
Líquido perivesicular
Murphy ultrassonográfico
Tokyo 2018 - gravidade da colecistite
I. Leve
Paciente hígido sem disfunção orgânica e apenas com sinais leves inflamatórios
II. Moderada
Leucocitose > 18.000/mm3
Massa palpável em hipocôndrio direito
Duração dos sintomas > 72h
Complicação local (colecistite gangrenosa ou enfisematosa, abscesso, perihepático ou perivesicular, perfuração)
III. Grave: disfunção
Cardiovascular (hipotensão c dopa >= 5 mcg/kg ou uso de nora
Neurológica
Respiratória (P/F <300)
Renal (oligúria ou Cr >2)
Hepática (RNI > 1,5)
Hematológica (Plaq <100k)
Sd Bouveret
Quadro similar ao ileo biliar, porém com fístula para estômago e obstrução no piloro
