Colelitíase, Colecistite, Coledocolitíase e Colangite Flashcards
(41 cards)
Tipos de cálculos biliares
Colesterol X Pigmentares (preto e castanho)
- Amarelo
• Mais comum, colesterol
• Não pigmentado, radiotransparente, formado na vesícula
• Fatores de risco: mulher, estrogênio, idade, obesidade, emagrecimento rápido drogas (clofibrato), doenças ileais (Crohn, ressecção ileal) - Pretos
• 2º mais comum, bilirrubinato de Ca2+
• Pigmentado, radiopaco, formado na vesícula
• Fatores de risco: hemólise crônica, cirrose - Castanho
• Mais raro, bilirrubinato de Ca2+
• Pigmentado, radiopaco, formado na via biliar
• Fatores de risco: obstrução, colonização bacteriana
Fatores de risco para formação de cálculos biliares
Idade
Sexo feminino
Predisposição genética
Dismotilidade vesicular
Hipertrigliceridemia
NPT
DM
Gestantes
Pacientes com lesão de medula espinhal
Dieta hipocalórica ou hipercalórica
Estrogênio e progesterona
Obesidade
Perda de peso rápida
Cirrose
Hemólise
Doença de Crohn
Bariátrica
Medicamentos (clofibrato, octreotida, ceftriaxona)
Parasitose da via biliar
Fatores protetores contra a formação de cálculos biliares
- Cafeína
- Vitamina C
- Dieta rica em fibras
- Uso de estatinas
- Algumas proteínas vegetais
- Nozes
Constituição da bile
- Produzida no fígado (volume diário de 500 a 1000ml)
- Composta por sais biliares, pigmentos biliares (bilirrubina), colesterol, fosfolipídeos, eletrólitos e água
- Alcalina
Fisiopatologia da formação dos cálculos biliares
- Aumento do colesterol ou dos sais biliares para níveis superiores à sua capacidade de solubilidade → favore a formação de microcristais
- Estase biliar e acúmulo de muco → aglutina os microcristais em precipitação formando os cálculos
Quadro clínico da colelitíase
- Maioria assintomática
- Cólica biliar: dor de início súbito, progressiva que permanece em um platô por 2 a 3 horas e depois cede; localizada no epigástrio e QSD do abdome; inicia após alimentação copiosa ou rica em gordura
- Náuseas e vômitos
- Sintomas dispépticos
Diagnóstico da colelitíase
• História clínica + exame físico + exame de imagem
• US: exame preferencial para detectar cálculos radiotransparentes
- Achados: massa hiperecogênica no interior da vesícula associada à sombra acústica posterior
- detecta cálculos maiores que 2 mm
• TC: complicações
Tratamento da colelitíase
Uso de AINE para cólica biliar Colecistectomia videolaparoscópica • Sintomático • Complicações • Assintomático se: - > 3 cm (>2,5) - pólipos - porcelana - anomalia congênita - anemia hemolítica - cirurgia bariátrica e transplante cardíaco
Complicações da colelitíase
- Colecistite (principal)
- Coledocolitíase
- Pancreatite aguda
- Colangite aguda
- Vesícula hidrópica
- Fístula biliar
- Íleo biliar
- Síndrome de Mirizzi
- Vesícula em porcelana
Definição de colecistite aguda
- Inflamação da vesícula, geralmente por um cálculo obstruindo-a
- Ocorre em até 10% dos pacientes com colelitíase sintomática
Epidemiologia da colecistite
- Complicação mais frequente da colelitíase
- 90% litiásica e 10% alitiásica
- Maior incidência em mulheres (3:1)
- Alitiásica: mais comum em homens, idosos e diabéticos
- Gestante: 2ª causa de abdome agudo não obstétrico (1ª apendicite aguda)
- Idosos: principal indicação de cirurgia de urgência
Fatores de risco da colescistite aguda
- Sexo
- Idade
- Obesidade
- Multiparidade
- Dislipidemia
- Gravidez
Fisiopatologia da colecistite aguda
- Impactação do cálculo no infundíbulo ou ducto cístico → aumento da pressão intravesicular → congestão venosa, comprometimento do fluxo sanguíneo arterial e diminuição da drenagem linfática
- Liberação de de mediadores inflamatórios pela mucosa insquêmica → conversão da lecitina em lisolecitina → tóxico para mucosa
- Edema inflamatório + congestão vascular + hemorragia intramural → espessamento da parede da vesícula biliar
Úlceras na mucosa desenvolvem-se com áreas focais de necrose - Pode haver infecção bacteriana secundária com acúmulo de bile purulenta e formação de empiema, perfuração com peritonite e sepse
MEDCURSO:
- Obstrução do ducto cístico + ação irritante da lisolecitina
- Fosfolipase A2 tranforma a Lecitina (bile) em lisolectina → inflamação da vesícula biliar
- Obstrução → Isquemia → Necrose → Perfuração → Abcesso/Peritonite
- Infecção bacteriana é secundária: E. coli (mais frequente), enterococcus, klebsiella e outros bacilos gram negativos e anaeróbios (ex: bacterioides fragilis)
Quadro clínico da colecistite aguda
- Dor abdominal > 4-6h no QSD ou epigástrio - pode se agravar, tornando-se mais parietal do que visceral; nesses casos, o paciente evita movimentar-se
- irradiação da dor para a região infraescapular ou dorso
- Histórico de cólica biliar anterior = relacionada à ingesta de alimentos gordurosos
- Sintomas associados: febre, náuseas, vômitos, anorexia e icterícia leve (10%)
- Sinal de Murphy positivo (interrupção súbita, devido à dor, da inspiração à palpação profunda do HD)
- Massa palpável dolorosa no QSD (20-30%)
- Sinal de Kehr
Diagnóstico da colecistite aguda
Diretrizes de Tokyo - TG 2018
A - Sinais locais de inflamação:
1) Sinal de Murphy
2) Massa QSD / dor / sensibilidade
B - Sinais sistêmicos de inflamação:
1) Febre
2) PCR elevado
3) Contagem elevada de leucócitos
C - Resultado da imagem:
1) Achados de imagem característicos da CA
Dx suspeito: um item em A + um item em B
Dx definitivo: um item em A + um item em B + C
Critérios diagnósticos da colecistite aguda
É necessário 2 dos 3 critérios, sendo obrigatório o critério de imagem
A. Clínicos:
* Dor à palpação, plastrão em QSD
* Sinal de Murphy positivo
B. Laboratoriais:
* Hemograma com leucocitose (12000)
* Proteína C-reativa elevada
C. Imagem:
* Cálculo biliar
* Espessamento da parede da vesícula biliar ≥ 5mm
* Sinal de Murphy ultrassonográfico
* TC, RM ou cintilografia positiva de vias biliares
Medcurso:
- Suspeita diagnóstica: A + B
- Diagnóstico: A + B + C
Achados nos exames laboratorias da colecistite aguda
- Hemograma com leucocitose (12000-15000 leuc/mm3) - se leucometria muito alta, suspeitar de perfuração
- Proteína C-reativa elevada
- Aumento discreto de bilirrubina (se mais que 4 mg/dl, suspeitar de coledocolitíase associada);
- Aumento discreto de FA e AST (TGO);
- Aumento da amilase sérica, que não necessariamente indica pancreatite aguda.
Achados no USG da colecistite aguda
US de abdome (primeiro exame a ser solicitado para dx de CA)
* Demonstração de cálculos no colo da vesícula/Cálculo impactado no infundíbulo;
* Espessamento da parede da vesícula (> 4 mm) ou edema (sinal da dupla parede);
* Líquido perivesicular (halo hipoecoico);
* Aumento da interface entre o fígado e a vesícula;
* Sinal de Murphy ultrassonográfico (dhipersensibilidade na topografia da vesícula notada durante a palpação com transdutor do US);
* Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula - hidropsia (eixo longo ≥ 8cm, eixo curto ≥ 4cm)
* Líquido livre na cavidade (perfuração da vesícula com coleperitônio)
Exame de maior acurácia (padrão ouro) para o diagnóstico de obstrução do ducto cístico
Cintilografia biliar (ausência de contraste na vesícula biliar)
- Ácido iminodiacético (HIDA)
- Positivo: vesícula não visível
TC na colecistite aguda
Descartar complicações
- Edema e espessamento de parede vesicular e realce da parede da vesícula
- Vesícula biliar túrgida, distendida
- Cálculo impactado no infundíbulo
- Líquido perivesicular ou livrena cavidade (coleperitônio = perfuração)
- Presença de gás no fundo da vesícula (Sinal de Champagne), indicativa de colecistite enfisematosa
Complicações da colecistite aguda
• Empiema (colecistite supurativa): idosos, febre intermitente, dor abdominal, massa dolorosa em HD e lecocitose
• Gangrena: funda da vesícula; doença avançada
• Perfuração (complicação mais comum, 10% dos casos)
- Perfuração bloqueada: mais frequente; formação de abcesso; sensibilidade importante no QSD, massa palpável, febre e leucocitose → avaliar colecistostomia
- Perfuração livre: menos frequente; difusão da bile para a cavidade peritoneal; dor se torna difusa; febre e leucocitose → cirurgia de urgência
• Fistulização: colecistoentérica; associada a cálculos grandes; duodeno (local mais comum); pode levar ao íleo biliar (obstrução intestinal)
Tratamento da colecistite aguda
- Medidas gerais + antibioticoterapia
- CVL precoce (ideal < 72h) → segura até 1 semana
Colecistotomia percutânea → não toleram CVL
MEDCURSO:
1) Colecistite aguda não complicada:
- Baixo risco cirúrgico (ASA I e II): colecistectomia precoce + ATB prfilaxia
- Alto risco cirúrgico: ATBterapia, programar colecistectomia
2) Colecistite aguda complicada: colecistostomia (drenagem percutânea) + ATBterapia (4-7 dias)
Classificação da colecistite aguda
• Grau I (leve): ausência de critérios para moderada e grave
• Grau II (moderado): algum dos achados, mas sem disfunção orgânica
- Leucocitose > 18000/mm3
- Massa palpável e dolorosa em Qsd
- Evolução > 72 horas
- Sinais de complicação local
• Grau III (grave): disfunção orgânica
Tratamento da colecistie aguda conforme sua classificação
GRAU I: CVL
• ATB + cirurgia tardia se paciente não tolerar CVL
• Rotinas: pacientes vindo da comunidade e operados precocemente, recomenda-se ATB profilático (cefazolina 1g IV ou cefoxitima 2g IV)
GRAU II (+ pacientes com comorbidades, idosos e imunossuprimidos): CVL em centros especializados • ATB + colecistostomia se paciente não tolerar CVL • Rotinas: ATBterapia no momento do dx até 5 a 7 dias após a cx → ampi + sulbactam; amoxi + clavulanato ou cipro/levo + metronidazol
GRAU III (+ pacientes internados/ hospitalizados): conservador até correção da disfunção orgânica → após estabilizar, CVL por cirurgião experiente
• ATB + colecistostomia se paciente não tolerar CVL
• Rotinas: ATBterapia por 10 a 14 dias → piperacilina + tazobactam ou cefepima + metronidazol
