colestase Flashcards
(76 cards)
1
Q
Icterícia colestática + eco com dilatação apenas das vias biliares intra-hepáticas - pensar em:
A
tumor de Klatskin (tumor da confluência dos ductos hepáticos, colangiocarcinoma peri-hilar)
> > vesícula vai estar murcha, pq a bile não consegue entrar (tumor tranca a entrada do ducto cístico) –> não tem sinal de courvosier
2
Q
Icterícia + sinal de courvosier (vesícula palpável indolor) - pensar em (5):
A
tumor periampular –> tumor da cabeça de pâncreas (+ comum), tumor ampular (ampola de Vater), colangiocarcinoma distal (colédoco), neo do duodeno (próximo à ampola de Vater)
tb pode ser tumor periampular por mtx
3
Q
O que a colangioRNM usa como contraste?
A
bile
4
Q
Tipo de cálculo biliar que qse sempre é radiopaco
A
pigmentados pretos
5
Q
tipo de cálculo biliar que está associado a hemólise crônica e cirrose
A
pigmentados pretos
6
Q
Doença de Chron ileal e outras doenças ileais estão associadas a quais tipos de cálculos biliares?
A
colesterol e pigmentados pretos
7
Q
único tipo de cálculo biliar que é formado fora da vesícula
A
pigmentados castanhos
formados nos ductos biliares extra-hepáticos
8
Q
tipo de cálculo biliar que está associado a infecção crônica da bile
A
pigmentados castanhos
9
Q
fatores protetores contra a formação de cálculos biliares (3)
A
café (consumo regular)
estatinas
vitamina C em mulheres
10
Q
antibiótico associado a formação de cálculos bilares
A
ceftriaxona
11
Q
Ddx de colelitíase sintomática não complicada (3), seus exames diagnósticos e seus tratamentos
A
disfunção do esfíncter de Oddi
> dx: eco normal + cintilo com 99m-Tc-HIDA (demonstrando estase pela papila), manometria do esfincter de Oddi
> tto: esfincteroTOMIA
estenose benigna de papila (idiopática ou pela passagem de cálculos)
> dx: manometria diferencia de disfunção do esfincter de Oddi
> tto: esfincteroPLASTIA
distúrbio funcional da vesícula biliar (aka discinesia biliar, colecistite crônica acalculosa)
> dx: eco sem cálculo + cintilo com hipomotilidade da VB (fração de ejeção vesicular baixa)
> tto: CCT VLP
12
Q
Diabéticos têm indicação de colecistectomia se colelitíase assintomática, devido ao maior risco de necrose e perfuração?
A
NÃO
cct apenas se ficarem sintomáticos (ou apresentarem alguma outra indicação padrão)
13
Q
Cálculo impactado no ducto cístico pode causar: (3)
A
colecistite aguda
sd de Mirizzi
hidropsia de vesícula (mucocele vesicular)
14
Q
Colecistite aguda - dx:
Exame + indicado (+ útil, 1º a ser solicitado):
Exame + sensível (+ acurado, melhor exame):
A
Exame + indicado: eco abd
Exame + sensível: cintilo com 99m-Tc-HIDA
15
Q
Sinal de Kehr
Sinal de Boas
A
presentes na litíase biliar:
Kehr: dor referida no ombro (irritação do diafragma)
Boas: dor referida na ponta da escápula D
16
Q
Pcte com suspeita de colecistite, mas eco normal - o que fazer?
A
solicitar cintilo com 99m-Tc-HIDA
17
Q
Paciente apresenta quadro de colecistite, mas evolui com resolução das queixas. Depois começa com quadro de obstrução intestinal.
HD, dx e tto
A
íleo biliar
dx: rx abd com sinais de obstrução + aerobilia (pneumobilia) ou cálculo visível na topografia de íleo terminal
tto: ordenhar o cálculo para uma alça próxima e realizar uma enterotomia para removê-lo em uma parte saudável do intestino. NÃO realizar CCT nesse momento.
18
Q
Síndrome de Bouveret - o que é
A
cálculo impactado no bulbo duodenal
19
Q
Paciente com colecistite Tokio III (presença de disfunção orgânica) - conduta:
A
suporte + atb + drenagem biliar (colecistostomia)
CCT VLP precoce estará indicada (ao invés da drenagem biliar) apenas em casos mt selecionados: sem disfunção neurológica + sem disfunção respiratória + bilirrubina total <2 + disfunção cardíaca/ renal rapidamente revertida após a internação + bom performance status (ASA <3, CCI <4)
Obs- disfunção orgânica (>=1): hipotensão com necessidade de vasopressor rebaixamento do sensório P/F <300 Oligúria ou Cr >2 INR >1,5 plq <100.000
20
Q
obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula
A
sd de Mirizzi
obs: a obstrução pode ser mecânica (extrínseca) ou pode ser secundária à inflamação, por episódios recorrentes de colangite
21
Q
Pcte com icterícia, colúria, acolia e prurido de curso progressivo, complicado com episódios recorrentes de colangite aguda (febre + dor HD + icterícia) - pensar em:
A
sd de Mirizzi
22
Q
pcte com colecistite aguda + colangite sem evidência de obstrução do colédoco - pensar em:
A
sd de Mirizzi
23
Q
é obrigatório tratar coledocolitíase em todos os casos?
A
sim, mesmo os assintomáticos
24
Q
quais pctes com coledocolitíase precisam fazer colecistectomia (eletiva)?
A
todos
Sabiston: exceto >70a
25
Coledocolitíase - tto de escolha se:
- Dx feito antes da colecistectomia
- Dx feito durante a colecistectomia (através de colangiografia ou eco intraop)
- Dx feito até 2 anos após a colecistectomia
- Colédoco >1,5-2cm de diâmetro
- >6 cálculos
- Coledocolitíase primária (cálculos pigmentados marrons/castanhos)
- Dificuldade de cateterizar a ampola
- Divertículo duodenal
Dx feito antes da colecistectomia: CPRE com papilotomia/esfincterectomia endoscópica
Dx feito durante a colecistectomia: exploração cirúrgica do colédoco (preferencialmente laparoscópica)
>> Se cálculo no ducto hepático comum, ducto cístico pequeno/friável, mts cálculos ou cálculo com >1cm: coledocotomia + dreno de Kehr
>> Demais: via transcística
Dx feito até 2 anos após a colecistectomia: CPRE com papilotomia/esfincterectomia endoscópica
Situações especiais: derivação biliodigestiva (geralmente coledocoduodenostomia)
- Colédoco >1,5-2cm de diâmetro
- >6 cálculos
- Coledocolitíase primária (cálculos pigmentados marrons/castanhos)
- Dificuldade de cateterizar a ampola
- Divertículo duodenal
26
Pcte submetido a cirurgia de derivação biliar para tto de coledocolitíase evolui com episódios de icterícia transitória e infecções da via biliar
O que está acontecendo e qual foi o procedimento?
Síndrome do ralo = entupimento da anastomose por refluxo de resíduos alimentares
Derivação biliar com coledocoduodenostomia
27
Qual procedimento para tto de coledocolitíase pode aumentar o risco de colangiocarcinoma?
Coledocoduodenostomia
28
Pcte submetido à colecistectomia por litíase biliar evolui com icterícia flutuante - HD e seu manejo:
coledocolitíase residual
29
Pcte já submetido à colecistectomia por litíase biliar começa a apresentar icterícia contínua progressiva nos primeiros meses pós-op
HD e suas complicações
estenose cicatricial
complicações: cirrose biliar secundária e surtos de colangite bacteriana
30
Quando retirar dreno de Kehr após cx para manejo de coledocolitíase?
após 2-3 semanas, desde que tenha uma colangiografia pós-op confirmando ausência de cálculos residuais
31
Indicações para drenagem biliar de urgência na colangite
Tokio III - disfunção orgânica
Tokio II - >= 2 dos seguintes
- Leuc >12000 ou <4000
- febre >39ºC
- idade >= 75a
- BT >= 5
- hipoalbuminemia
32
Tumor de Klatskin - o que é
colangiocarcinoma peri-hilar, envolvendo a confluência dos ducto hepáticos
Obs: MED coloca essa definição (de acordo com UtD), mas usa como sinônimo de todos os tumores peri-hilares
33
Tumor de Klatskin / colangiocarcinomas peri-hilares - classificação de Bismuth-Corlette (tipos I-IV)
Tipo I: acomete apenas ducto hepático comum
Tipo II: acomete ducto hepático comum + bifurcação dos hepáticos
Tipo III: acomete ducto hepático comum + bifurcação + ducto hepático D (IIIa) ou E (IIIb)
Tipo IV: acomete ducto hepático comum + bifurcação + ducto hepático D + ducto hepático E
>>> UtD: ou multicêntricos
34
Tipo + comum de colangiocarcinoma
tumor de Klatskin (colangiocarcinoma peri-hilar) = 75% (UtD: ~50-60%)
Obs: os 25% restantes são divididos entre intra-hepáticos (UtD: 5-10%) e distais (colédoco; UtD:~30-40% )
Obs 2: os distais são o subtipo com prognóstico menos pior
35
Tipo histológico mais comum de
- Ca da vesícula biliar
- Colangiocarcinoma
- Ca de pâncreas
- Ca da ampola de Vater (papila duodenal)
- Ca periampular do duodeno
- Ca da vesícula biliar: adenocarcinoma (90%)
- Colangiocarcinoma: adenocarcinoma (>90%)
- Ca de pâncreas: adenocarcinoma ductal
- Ca da ampola de Vater (papila duodenal): adenocarcinoma
- Ca periampular do duodeno: adenocarcinoma
36
Paciente com perda de peso, icterícia progressiva, colúria, acolia e prurido +
- Eco com dilatação apenas das vias biliares intra-hepáticas
- Eco com dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas e vesícula biliar distendida indolor
HD em cada um dos casos
- Dilatação apenas das vias biliares intra-hepáticas: colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin)
- Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas, com vesícula distendida indolor: tumores periampulares
37
Marcador tumoral que pode estar aumentado em colangiocarcinomas
CA 19-9
38
Tto de colangiocarcinomas
- Intra-hepáticos
- Extra-hepáticos distais (colédoco)
- Peri-hilares:
- -- Tipos I e II:
- -- Tipos III e IV:
- Intra-hepáticos: hepatectomia parcial
- Extra-hepáticos distais (colédoco): cx de Whipple
- Peri-hilares:
- -- Tipos I e II: ressecção da via biliar extra-hepática + colecistectomia + linfadenectomia regional + hepaticojejunostomia em Y de Roux
--- Tipos III e IV (e alguns tipo II): acima + lobectomia hepática (aumenta a sobrevida em 50%)
39
Tipo (local) + comum de tumor das vias biliares
tumor da vesícula biliar
40
Pólipo de vesícula biliar sem indicação de ressecção - conduta:
seguimento com ecografia
- -- pólipo >0,5 cm: eco anual (ou 1ª em 6m)
- -- pólipo <= 5 cm: eco em 12m; se inalterado, sem necessidade de seguir acompanhamento
41
Vesícula em morango está associada a:
pólipos de colesterol preenchendo toda a mucosa da vesícula
aka colesterolose vesicular
são um subtipo de pólipo hiperplásico >> são benignos
42
Pólipo de vesícula biliar - indicações de colecistectomia (5-6)
Sintomáticos = todos
(a dor tem que ser típica de dor biliar, não vale dor abdominal inespecífica)
Assintomáticos se:
- colelitíase
- >60a
- >1 cm
- crescimento na eco seriada
- colangite esclerosante (alguns autores)
Obs: se >2cm, tem que fazer colecistectomia extendida, segundo o UtD
43
Pólipos de vesícula biliar - qual tipo tem maior risco de malignização, séssil ou pedunculado?
séssil
44
Carcinoma de vesícula biliar - tto
RESSECÁVEIS
- Sem invasão da camada muscular (T1a): colecistectomia simples (desde que com margens livres)
- Com invasão da camada muscular, sem invasão da serosa (T1b e T2): colecistectomia estendida (CCT + ressecção de >=2cm do fígado adjacente) +- hepatectomia central (segmentos IVb e V, que são o leito da vesícula) e linfadenectomia regional
- Ultrapassa a serosa ou invade o fígado/outros órgãos adjacentes/ductos biliares extra-hepáticos: colecistectomia extendida + ressecção dos órgãos adjacentes acometidos (MED: + hepatectomia direita extendida)
>> obs: se for reintervenção pós CCT VLP, MED recomenda ressecar os portais dos trocartes (UtD diz que não parece ter benefício)
>> obs: invasão direta do fígado é T3 (potencialmente ressecável), mas mtx hepática é M1 (irressecável)
QT e RT são controversos
IRRESSECÁVEIS: paliação
45
```
Tumores periampulares (4):
quais são, qual o principal exame para dx de cada um e qual o tto cirúrgico de cada um (qnd são ressecáveis)
```
Carcinoma de cabeça de pâncreas (85%) - TC trifásica com contraste
Carcinoma da ampola de Vater [papila duodenal] (5-10%) - CPRE com bx (e citologia)
Colangiocarcinoma distal (colédoco) (5%) - CPRE com bx (e citologia)
Tumor de duodeno próximo à ampola de Vater (1%) - EDA com bx
Tto cirúrgico de TODOS: cx de Whipple (duodenopancreatectomia)
46
Ca de pâncreas - tipo histológico + comum
```
adenocarcinoma ductal (80-90%)
+ comum independente da localização
```
47
Ca de pâncras - localização + comum
cabeça
48
```
Tumor de Frantz
> aka
> localização
> população
> comportamento
> tto
```
```
> aka: neoplasia sólida pseudopapilar
> localização: pâncreas (pp corpo e cauda)
> população: mulheres jovens
> comportamento: benigno se ressecado
> tto: ressecção
```
49
Cistos pancreáticos neoplásicos:
- Tipo + associado à doença de von Hippel Lindau:
- Praticamente só ocorre em mulheres:
- Lesão esférica grande formada por vários microcistos (aspecto de colmeia), com cicatriz central (que pode ser calcificada):
- EDA: papila de Vater dilatada ("em boca de peixe"), por onde sai um líquido mucoso espesso:
- Componente sólido:
- Menor risco de malignização:
- + comum em mulheres jovens (1):
- + comum em mulheres mais velhas (2):
- sem preferência por sexo (1):
- + comuns em corpo e cauda (3):
- + comum na cabeça (1):
- Análise do líquido = céls ricas em glicogênio:
- Análise do líquido = CEA e CA 19-9 elevados, enzimas pancreáticas baixas
- Análise do líquido = CEA e CA 19-9 elevados, enzimas pancreáticas elevadas
```
Opções:
> Tumor cístico seroso
> Neoplasia cística mucinosa
> Neoplasia mucinosa papilar intraductal
> Neoplasia pseudopapilar sólida
```
Obs: tumor/neoplasia inclui cistoadenoma
- Tipo + associado à doença de von Hippel Lindau: tumor cístico seroso
- Praticamente só ocorre em mulheres: neoplasia cística mucinosa
- Lesão esférica grande formada por vários microcistos (aspecto de colmeia), com cicatriz central (que pode ser calcificada): tumor cístico seroso
- EDA: papila de Vater dilatada ("em boca de peixe"), por onde sai um líquido mucoso espesso: neoplasia mucinosa papilar intraductal
- Possui componente sólido: neoplasia pseudopapilar sólida
- Menor risco de malignização: tumor cístico seroso
- + comum em mulheres jovens (1): neoplasia pseudopapilar sólida
- + comum em mulheres mais velhas (2): tumor cístico seroso (60a) e neoplasia cística mucinosa (>40a)
- sem preferência por sexo (1): neoplasia mucinosa papilar intraductal
- + comuns em corpo e cauda (3): tumor cístico seroso, neoplasia cística mucinosa e neoplasia pseudopapilar sólida
- + comum na cabeça (1): neoplasia mucinosa papilar intraductal
- Análise do líquido = céls ricas em glicogênio: tumor cístico seroso
- Análise do líquido = CEA e CA 19-9 elevados, enzimas pancreáticas baixas: neoplasia cística mucinosa
- Análise do líquido = CEA e CA 19-9 elevados, enzimas pancreáticas elevadas: neoplasia mucinosa papilar intraductal
Obs: análise do líquido = enzimas pancreáticas elevadas e CEA e CA 19-9 ausentes --> pseudocisto pancreático
50
Tumores císticos do pâncreas - entre cistoadenoma seroso e cistoadenoma mucinoso, qual tem maior potencial de malignização?
mucinoso
51
Ca de pâncreas - marcadores tumorais que podem estar elevados e qual o principal
CA 19-9 --> principal
CEA
AFP
52
Ca de pâncreas - melhor exame de img para dx e estadiamento:
TC contrastada trifásica
53
TC com massa no pâncreas - conduta:
- Lesão altamente suspeita de neoplasia, ressecável:
- Lesão duvidosa ou com alto risco de ser irressecável:
- Lesão suspeita de neoplasia, com evidências de irressecabilidade:
- Lesão altamente suspeita de neoplasia, ressecável: cirurgia (sem bx pré-op, sem VLP)
>> Cabeça: cx de Wipple
>> Corpo e cauda: pancreatectomia distal com esplenectomia
- Lesão duvidosa ou com alto risco de ser irressecável: laparoscopia para avaliação e estadiamento
>> inclui: Tu >4cm, CA 19-9 >1000, achados duvidosos na TC, tumores de corpo e cauda
- Lesão suspeita de neoplasia, com evidências de irressecabilidade: bx para confirmar o dx
54
Ca de pâncreas - estadiamento e ressecabilidade
T1: <= 2 cm
T2: <= 4cm
T3: >4cm
T4: envolvimento do tronco celíaco, art mesentérica sup (AMS) e/ou art hepática comum
N1 - 1-3 LNs+
Estágio
- I: T1-2
- II: T3 ou N1
- III: T4 ou N2
- IV: M1
Irressecáveis:
- Invasão/envolvimento vascular de: >180º da AMS; >180º do tronco celíaco; veia mesentérica sup ou veia porta causando obstrução ou impossibilidade de reconstrução
- Mtx à distância em: fígado, peritôneo, omento ou órgãos extra-abdominais
55
Ca de cabeça de pâncreas ressecável - tto padrão:
Cx de Whipple (duodenopancreatectomia) + QT adjuvante
| + RT se LN+ ou margens comprometidas
56
Neoplasia periampular
- Mais comum:
- De melhor prognóstico:
- Mais comum: Ca de cabeça do pâncreas
| - De melhor prognóstico: Ca da ampola de Vater (papila duodenal)
57
Pcte com prurido, colúria, acolia, icterícia progressiva com períodos de atenuação e vesícula biliar palpável - pensar em:
Carcinoma de ampola de Vater (papila duodenal)
obs: os períodos de atenuação da icterícia podem ocorrer com melena concomitante
obs2: dx é precoce, com o tumor ainda pequeno --> pode não ter achados consumptivos típicos de neoplasias
58
Colangiocarcinoma - tipo com melhor prognóstico
colangiocarcinoma distal (colédoco)
59
Colangite esclerosante primária está mt associada a qual doença
RCU (geralmente precede a CEP)
60
Colangite esclerosante primária (CEP) x Colangite biliar primária (CBP)
- Causa/mecanismo da colestase
- Locais acometidos
- População + acometida
- Doenças + associadas
- Tipo de cirrose resultante
- Anticorpo + associado
- Imagem
- Tto farmacológico
- Tto definitivo
- Prognóstico
- Neoplasias associadas
- Causa/mecanismo da colestase
> CEP (esclerosante): estenose + fibrose
> CBP (biliar): ductopenia + fibrose
- Locais acometidos
> CEP (esclerosante): ductos biliares intra e extra-hepáticos ("grandes ductos hepáticos"), pp bifurcação do hepático comum
> CBP (biliar): pequenos e médios ductos biliares do espaço-porta (intra-hepáticos)
- População + acometida
> CEP (esclerosante): homens (3:1) 35-50a
> CBP (biliar): mulheres (9:1) 30-60a
- Doenças + associadas
> CEP (esclerosante): RCU, outras doenças fibrosantes
> CBP (biliar): Sjogren, CREST, Hashimoto, doença Celíaca e outras doenças auto-imunes
- Tipo de cirrose resultante
> CEP (esclerosante): biliar secundária
> CBP (biliar): biliar primária
- Anticorpo + associado
> CEP (esclerosante): p-ANCA
> CBP (biliar): antimitocôndria
- Imagem:
> CEP (esclerosante): pode ter estreitamentos e dilatações em vias biliares intra/extra-hepáticas (geralmente em ambas) >> visto melhor em colangiografia (CPRE)
> CBP (biliar): sem dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas
- Tto farmacológico
> CEP (esclerosante): não tem
> CBP (biliar): ácido ursodesoxicólico (UDCA, ursodiol)
Tto definitivo:
> Ambas: tx hepático para casos avançados
- Prognóstico
> CEP (esclerosante): ruim
> CBP (biliar): bom com tto medicamentoso
- Neoplasias associadas
> CEP (esclerosante): Ca de cólon, vesícula biliar e colangiocarcinoma; hepatocarcinoma se cirrose
> CBP (biliar): hepatocarcinoma se cirrose
61
Homem com dx prévio de RCU começa a apresentar quadro de colestase - pensar em:
colangite esclerosante primária
62
Homem com dx prévio de RCU, assintomático, com aumento da fosfatase alcalina - pensar em:
colangite esclerosante primária
63
Colangite esclerosante primária - exame para dx:
CPRE
| com bx para avaliar o estágio da doença
64
Pcte com dx prévio de RCU começa com quadro de fadiga e prurido. Evolui com episódios de colestase e episódios de febre baixa+icterícia+dor QSD do abd.
Pensar em:
Solicitar:
colangite esclerosante primária
solicitar: CPRE
65
Colangite esclerosante primária - curso melhora, piora ou fica inalterado com o tto da RCU?
inalterado, mesmo se fizer colectomia total
66
Tumor em cabeça do pâncreas + aumento de imunoglobulinas (pp IgG4) - pensar em:
pancreatite autoimune
67
Mulher com prurido crônico inexplicado, sem outros sintomas, labs com aumento importante da fosfatase alcalina - pensar em:
colangite biliar primária
68
Mulher 30-60a assintomática com aumento importante da fosfatase alcalina sem causa aparente - pensar em:
colangite biliar primária
69
Principais doenças associadas a prurido pra prova (4):
doenças colestáticas (mesmo que a colestase não tenha se manifestado clinicamente ainda, como no início da colangite biliar primária)
policitemia vera
insuficiência renal
linfoma Hodgkin
70
Mulher 50a com prurido + icterícia + hiperpigmentação cutânea, FAL elevada e transaminases normais ou levemente alteradas - pensar em:
colangite biliar primária
71
Mulher com quadro de colestase + eco abd normal - pensar em:
colangite biliar primária
72
Pcte assintomática com anticorpo antimitocôndria positivo, sem alterações em outros exames laboratoriais - conduta
seguimento com fosfatase alcalina seriada
| risco de desenvolver colangite biliar primária
73
```
Cistos biliares - classificação de Todani
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IVA
Tipo IVB
Tipo V
```
Tipo I: dilatação da árvore biliar extra-hepática >> + comum
Tipo II: divertículo do colédoco
Tipo III: dilatação cística na porção intraduodenal do colédoco (coledococele)
Tipo IVA: múltiplos cistos biliares extra- e intra-hepáticos
Tipo IVB: múltiplos cistos biliares extra-hepáticos apenas
Tipo V (doença de Caroli): múltiplos cistos da árvore biliar intra-hepática apenas
74
Distúrbios hereditários que cursam com aumento isolado da bilirrubina
- Indireta (2)
- Direta (2)
Indireta: sd de Gilbert e sd de Crigler Najar
Direta: sd de Dubin Johnson e sd de Rotor
obs: única que tem prognóstico ruim é Crigler Najar (pp tipo I, tipo II é raro complicar)
75
Pcte com icterícia leve assintomática desencadeada por infecções, jejum prolongado, exercício físico, álcool, febre, menstruação, consumo de ácido nicotínico (niacina, B3); labs mostram hiperbilirrubinemia às custas de BI - pensar em:
Sd de Gilbert
76
Icterícia + anticorpo
anti-musculo liso:
anti-mitocôndria:
anti-músculo liso: hepatite auto-imune
| anti-mitocôndria: cirrose biliar primária
