College 2 Koorts uit de tropen: malaria en dengue Flashcards
(47 cards)
Waarin worden koortsende ziektes ingedeeld?
- koorts met afwijkingen van lever en/of galwegen
- koorts met bloedingsneigingen
- koorts met eosinofilie
- koorts met GE-klachten
- koorts met gewrichtsklachten
- koorts met huidafwijkingen
- koorts met LW-klachten
- koorts met neurologische klachten
- persisterende of recidiverende koorts
wat zijn de top 3 infectieziekten wereldwijd?
- Malaria
- HIV
- TBC
Hoeveel mensen lopen risico op malaria? In welke leeftijd overlijden veel mensen aan malaria?
3,2 miljard
2/3 van de doden zijn kinderen < 5 jaar
En zwangeren
Waar komt malaria veel voor?
- Afrika (sub-sahara)
- Zuid-Amerika vooral in het noorden hiervan
- zuid-oost Azie: Indonesië, India, Thailand, Cambodja, Birma
Welke soorten malaria zijn er die een gevaar vormen voor mensen?
Veroorzaakt door plasmaodium soorten
- Malaria tropica door p. falciparum
- Malaria tertiana (3-daagse koorts) door p. vivat
- Malaria tertiana (3-daagse koorts) door p. ovale
- Malaria quartana < 1% (4-daagse koorts) door p. malariae
- Apenmalaria (langstaart makaken) door p. knowlesie –> komt niet veel voor, geeft wel een ernstig beeld
- Apenmalaria door p. Simium (lijkt op p. vivax)
Wat is malaria voor NL?
Een importziekte: 200-300 patiënten per jaar
Welke malaria komt het meeste voor?
Malaria tropica: 80%
- 80% endemisch
- meest voorkomend onder reizigers
- meest dodelijk
Wat bepaalt het risico op malaria? Welke reizigers lopen het meest en het minste risico op malaria?
Afhankelijk van activiteiten
Meest:
- azielzoekers
- studie of werk reizen
- toeristen
- VFR = visiting friends and relatives (van mensen die oorspronkelijk uit een endemisch gebied komen, maar vast hier wonen bvb en op bezoek gaan)
Hoe loopt met malaria op?
Via de anopheles muggen
–> deze muggen bepalen ook het verspreidingsgebied
–> Welk type malaria verschilt per mug en dus ook per locatie
Wanneer loopt men het meest risico op malaria?
De mug is het meest actief van zonsondergang tot zonsopkomst (mn in de schemering)
wat is de pathogenese van malaria?
- beet door geïnfecteerde mug
- via speeksel injecteert hij sporozoieten in de bloedbaan (via de huid)
–> malaria parasiet zit in de speekselklier van de mug - Sporozoeieten migreren naar de lever en dringen de kupffer cellen binnen –> Gebeurt < 30 min
–> Een deel van de parasieten wordt al in de bloedbaan opgeruimd door het IS - Er vindt transversie naar de hepatocyten plaats
- in de cel vorming van parasitaire vacuole en hij vermenigvuldigt zich intra-cellulair
- ontwikkeling van de sporozoieten in de over duurt 6-12 dg –> hepatische schizont (hepatische cel vol met parasieten
- Na minimaal een week scheurt de hepatocyt open waardoor de merozoieten in de bloedbaan komen (duurt < 60 sec)
- Merozoieten dringen erytrocyten binnen door binding aan receptoren op de ery (hier veilig want geen kern en geen MHC)
= erytrocytaire cyclus - replicatie van de parasiet waarbij eerst vroege trofozoiet (ring) en later late trofozoiet
- Bloed stadium schizont vorming –> scheurt open na 24-72h (erytrolyse)
- nieuwe merozoieten komen vrij en die kunnen nieuwe ery’s infecteren
- hierbij komen ook malaria-Ag, pigment en pyrogene stoffen
–> Pyrogene stoffen zorgen voor koorts
Hypnozoieten: als de sporozoieten in de lever als slapende variant voorkomen
–> hierdoor kan het bij sommige mensen pas na een hele tijd tot uiting komen
Gametocyt: sommige ery’s differentiëren hiernaar –> circuleren in bloedbaan, maar zijn niet ziekmakend
–> hopen vooral opgezogen te worden door een nieuwe mug
Waaraan zijn sommige soorten van malaria te herkennen?
P. vivax en P. ovale van malaria tertiana hebben een cyclus van 48h
Hierdoor elke 48h piekende koorts
Dag 1: koortspiek
Dag 2: parasieten in erytrocyt –> geen koorts
Dag 3: ery’s scheuren open
–> koortspiek
P. malariae: cyclus van 72h waardoor elke 72h een koortspiek (vierde dag) = malaria quartana
p. falciparum: alle koortstypes zijn mogelijk en er is dus geen specifiek koortspatroon
–> Kan welk piekende koorts geven, maar kan ook continu of grillig verloop hebben (ery’s breken niet op een specifiek moment open)
P. Knowlesi: replicatietijd van 48h maar geen synchronisatie en dus geen patroon
wat gebeurt er als een mug een gametocyt opzuigt?
- een mug moet een vrouwelijke en mannelijke gametocyt opzuigen
- in de darm kan een zygoot ontstaan = ookinete
- hiermee kan een nieuwe persoon geïnfecteerde worden
–> seksuele cyclus in de mug
wat is de pathofysiologie in de kliniek van malaria?
- weefselhypoxie en shock
- orgaandisfunctie:
vooral p. falciparum en p. knowlesi disfunctie in hart, longen, nieren, hersenen en GI - immuun (de)activatie
- anemie: hemolyse, dysertropoiese (ander oppervlak)
- trombopenie: DIS, sekwesteratie milt
- DIS beeld
Wat is de kliniek van malaria?
- koorts: let op specifieke patronen
- hoofdpijn, spierpijn, malaise –> grieperig beeld
Hierna kan het heel snel verlopen
- verandert bewustzijn: tot psychose, coma –> cerebrale malaria
- buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, slechte eetlust
- gewichtsverlies
- lendenpijn
- icterus, hepatosplenomegalie (in in eerste dagen), gestoorde leverfunctie
Kan overlijden
Maar kan ook met restschade (mn bij malaria tropicana)
- shock
- cerebrale disfunctie
- nierfalen
- ernstige anemie
- acidose
- hypoglycaemie
- leverfalen
- cardiale disfunctie
Welke twee types plasmaodium kunnen uitgestelde aanval veroorzaken?
Vooral P. vivax en p. ovale want kunnen als hypnozoiet in de lever voorkomen
–> Zijn hier ook minder bereikbaar voor medicijnen
- P. vivax: tot vijf jaar na besmetting, maar meestal binnen 1 jaar
- p. ovale: tot 2 jaar na besmetting, maar meestal binnen 1 jaar
Waarom verloopt een P. falciparum infectie ernstiger?
Malaria tropicane
- invasie van erytrocyten is anders
- Sequesteratie van geïnfecteerde ery’s
- P. vivax/ovale: enkel in jonge ery’s (ong 2%)
- P. malariae: enkel in oude ery’s (ong 2%_
- p. falciparum: alle soorten ery’s waardoor geen natuurlijke begrenzing van de parasietemie –> in theorie tot 100% (maar al overleden dan)
- Bij infectie eiwit factor tot expressie die kan binden aan factor op endotheelcellen
- hierdoor plakken de ery’s in de capillairen (trage stroomsnelheid) aan de endotheelcellen
- occlusie van de Bv –> tekort aan O2, voeding en geen afvoer van afval
- hypoxie –> productie van lactaat –> ernstige celsterfte rondom capillairen –> orgaan disfunctie (nier en hersenen hier extra gevoelig voor)
+ activatie van IS waardoor nog meer schade
wat is kenmerkend voor lab bij malaria?
- verhoogd CRP
- anemie
- trombopenie
P. falciparum ook verhoogd lactaat
Welke mensen hebben een aangeboren resistentie tegen malaria?
- Sikkelcelziekte: HbS
- beta-thalassamie
- G6PD-def
Door: - verminderde groei en ontwikkeling in ery’s van parasiet
- verhoogde klaring van geinfecteerde ery’s
- hemozoine geïnduceerd pathologie lager
- heterozygoten: beschermt tegen ernstige malaria (kleinere kans dat overlijden)
- homozygoten: nadelig voor host
OOK RESISTENT:
p. vivax niet in West-Afrika voorkomend
- Duffy factor bloedgroep receptor op ery wordt hierdoor gebruikt
- komt hier niet voor op de ery’s
- kunnen niet geïnfecteerde worden door de parasiet
Welke diagnostische middelen hebben we voor malaria? Wat is de gouden standaard?
- Dikke druppel en uitstrijk = GOUDEN STANDAARD
- Ag sneltesten of flowcytometrie (morfologie en DNA)
- kwantitatieve Buffy coat analyse (QBC)
- serologie: bevestiging doorgemaakte infectie
- moleculair PCR: bevestiging soort en detectie lage parasietemie
Hoe werkt de dikke druppel en uitstrijk diagnostiek?
- Dikke druppel: meerdere lagen ery’s op elkaar –> niet fixeren
- lyseren door waterige kleuroplossing
- inhoud ery’s verdwijnt
- netwerk met kernen van WBC en malariaparasieten
- bekijken onder microscoop
- concentratie techniek: waarbij veel groter bloedvolume bekijken –> toename van de SENSIVITEIT
VOOR: vaststellen malaria
BEELD: sterrenhemel –> veel parasieten (sterk paars gekleurd) - Uitstrijk:
- Dun laagje bloedcellen maken
- fixeren
- kleuren
- meer details zien
- parasieten liggen nog in de ery waardoor makkelijker herkenbaar
- Lagere SENSITIVITEIT bij screening
VOOR: confirmatie en onderscheiden van soort
In welke stadia kan de parasiet aanwezig zijn in de ery?
- trofozoiet: ringvorm
- schizont: helemaal vol met parasieten
- gametocyt: soort slapend
Wat kan je met een flowcytometrie voor diagnostiek van malaria?
- normaal geen DNA in ery’s
- nu wel door parasiet
- kan tegenwoordig automatisch maar wordt nog niet op grote schaal gebruik t
Hoe behandelen we malaria?
- p. falciparum:
a) niet ernstig ziek:
- PO Atovaquon/proguanil (AP)
- OF artemeter/lumefantrine PO (AL)
b) ernstig ziek:
- artesunaat IV, gevolgd door orale kuur –> veilig en effectief middel - p malariae of Knowlesi
a) chloroquine PO: meestal kan dit (veilig en effectief)
b) ernstig ziek: artesunaat IV, gevolgd door chloroquine - P. vivax of ovale
a) chloroquine PI
b) indien resistentie
- mefloquine
- Of AP
- Of AL
c) ernstig ziek:
- artesunaat IV gevolgd door orale behandeling
EN primaquine PO (hypnozoieten doden om uitgestelde aanval te voorkomen)
- TENZIJ: G6PD-deficientie!!!
