Communication écrite Flashcards
À quoi sert le dossier patient?
Il constitue un soutien à la pratique clinique; il assure la sécurité du patient et la qualité des soins; il assure un suivi de l’évolution du patient
Vrai ou faux?
Ce qui n’est pas inscrit au dossier est considéré comme non fait.
Vrai
Qui a la propriété du dossier patient?
L’établissement est le propriétaire légal du dossier et en a la garde juridique et l’usager est propriétaire de l’information qui est contenue dans le dossier.
Vrai ou faux?
Tout le monde accès au dossier du patient.
Faux : le dossier est confidentiel et nul ne peut y avoir accès, si ce n’est pas par le consentement de l’usager. Évidemment la personne prodiguant des soins a accès au dossier du patient.
La note d’évolution est-elle un document légal?
Oui
Qu’est-ce qu’une note d’évolution?
C’est un compte rendu descriptif de l’état de santé du client et de la démarche clinique de l’infirmière (évaluation, interventions, réactions du patient)
Que doit-on faire si on se trompe lors d’une inscription dans une note d’évolution?
On tire un tiret sur l’erreur, on indique l’erreur et on appose nos initiales et la dates
Il existe différents méthodes de rédaction pou rune note d’évolution, lesquelles?
- Méthode narrative (pas de structure spécifique, ordre chronologique
- Méthode SOAPIE
- Méthode par exception
Une note d’évolution doit être :
- Pertinente (en lien avec le patient et sa santé)
- Factuelle (repose sur des faits)
- Précise
- Concise
- Complète
