Cours 2: ATIVAD 1 Infection tissus mou et ostéomyélite Flashcards
(85 cards)
1
Q
Chez qui faisont nous une culture?
A
- Si cellulite non purulente culture pratiquement impossible
- Infection secondaire aux morsures animales
- Infection suivant exposition en millieu aquatique
- Infection très sévère
- Cellulite persistante ou récurrente
- patients immunosupprimés
- Si plaie profonde, cellulite purulente ou cellulite avec abcès: possibilité d’anaérobe, SARM
2
Q
Que peuvent être les diagnostiques différenciel d’infection des tissus mou?
A
- Cellulite
- Érysipèle
- Fasciite nécrosante: infection très sévère, progression rapide
- Abcès cutané: parfois seul tx = drainage
- Arthrite septique, bursite, ostéite
- Dermatite contact
- TVP
- Herpès zoster
- Crise de goutte
- Réaction médicamenteuses
3
Q
Comment choisir un tx?
A
- Type d’infection
- Pathogène impliqués ou suspectés
- Propriété pharmacodynamique et pharmacocinétique: interactions, ajustement IR
- Stabilité de l’antibiotique (conservation)
- Fréquence d’administration
- Mode d’administration
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Q
Vrai ou faux
La pénicilline G est un excellent anti-staphylocoque.
A
Faux
5
Q
Quel est la différence entre la cellulite et l’érysipèle?
A
6
Q
Quels sont les sx de la cellulite?
A
- Érythème diffus
- Sensibilité locale
- Oedème
- Chaleur
- Douleur
- Fièvre (généralement légère)
- Adénopathies régionales (ganglions lymphatiques)
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Q
Quels sont les sx d’érysipèle?
A
- Prodrome (début soudain): fièvre, frisson et malaise général
- Suivi de l’apparition:
- Lésion rouge vif, bien démarquée
- Oedème
- Chaleur/douleur
- Adénopathie régionales
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Q
Quels sont les pathogènes suspecté chez la cellulite non purulente?
A
- Gram + (le plus souvent): Streptocoques B hémolytique du groupe A (surtout), B, C, F et G et staphylocoque aureus (SASM)
- Autre (rare en abscnece de facteurs de complication): si échec au tx ou patient immunosupprimé
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Q
Quels sont les pathogènes suspecté chez la cellulite purulente?
A
- Staphylocoque aureaus (SASM)
- SARM si facteur de risque présent
- Moins fréquent streptocoque
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Q
Quels sont les pathogènes suspecté avec l’érysipèle?
A
Gram +: Streptocoques B hémolytique du groupe A (surtout), B, C, F et G
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Q
Quand faut-il envisager la voie IV?
A
- Signe systémiques d’infection: Fièvre (>38), donfusion, Tachucardie (>90 bbm), tachypnée (> 24rpm), hypotension, augmentation GB et Protéinr C-réactive
- Progression rapide de l’infection
- Absence d’amélioration avec voie orale
- Imposibilité d’utiliser la voie orale
- Atteinte du visage (Voie IV à considérer)
- Individu immunodéprimé
12
Q
Quels sont les choix IV pour la cellulite non purulente?
A
- Céfazoline (Couvre bien les bactérie suspecté)
- Ceftriaxone (Couvre inutilement large)
- Cloxacilline
- Clindamycine (Si B lactamine C-I)
13
Q
Quels sont les choix PO pour la cellulite non purulente?
A
- Cloxacilline
- Céphalexine
- Céfadroxil
- Amox/Clav (couverture étemdue par rapport aux autres options)
- Clindamycine (Si B-lactamine C-I)
Durée Tx: 5-10 jours
14
Q
QUand donner un tx IV pour érysipèle?
A
Si au visage ou surface étendu
15
Q
Quels sont les choix IV pour l’érysipèle?
A
- Pénicilline G
- Céfazoline
- Ceftriazone (couvre inutilement large)
- Clindamycine
Durée Tx: 5-10 jours
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Q
Quels sont les choix PO pour l’érysipèle?
A
- Pen V (si dx certain)
- Amoxicilline
- Céphalexine
- Clindamycine
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Q
Décrire la prise en charge des infections de la peau et des tissus mou (cellulite et abcès).
A
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Q
Quels sont les facteur à considérer pour l’ajout d’uen antibiothérapie pour les stades modéré à sévère?
A
- Lésion > 5 cm
- Lésion qui s’étend ou plusiers lésion
- Signes systémique d’infectin: fièvre, tachycardie, tachypnée, GB élevée
- Comorbidités ou immunosuppression
- Échec à drainage
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Q
Vrai ou faux
Les tests de sensibilité sont toujours recommandés lors du traitement du sarm.
A
Vrai
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Q
A
21
Q
Quand faut-il couvrir le sarm?
A
- Infection à SARM documentée
- ATCD d’infection ou colonisation chez patient ou sa famille
- Infection sévère et état critique: absecnce de couverture empirique –> risque inacceptable
- Prévlence locale élevée
- Réponse insuffisante à un traitement ne le couvrant pas
- Patient avec facteurs de risque (au moins en tenir compte) : UDVIV, sport de contact
22
Q
Quels sont les facteurs de risque du SARM?
A
- UDIV
- Hémodialyse
- Prisonier, militaires
- HARSAH
- VIH
- Sport de contact
- Diabète
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Q
Selon l’INESS quand le SARM doit-il être suspecté?
A
- Présence d’abcès et un des éléments suivant:
- Furonculose ou abcès à répétition
- Appartennce à une communauté autochtone
- Infection/colonisation antérieure (chez le patient ou sa famile)
- Voyage récent en zone de forte prévalence (ex: torisme médicale)
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Q
Quel est la différence entre SARM-AC et SARM-H?
A
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Comment prendre en charge lorsque le SARM est suspecté?
* Approche selon le type d'infection et sévérité
* Drainage: peut-être le seul traitement si abcès simple < 5 cm ou furoncle
* Culture et test de sensibilité à réaliser si possible
* Antibiothérapie empirique su SARM: selon susceptibilité locale
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Quand devrait-on prendre la voie IV dans une infection à SARM?
* Infection étendue
* Sugne systhémique d'infection
* Immunosuppression
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Quels sont les choix d'antibiotiques IV pour le SARM?
* Vancomycine: traitement IV de choix (jamais PO car pas absorbé)
* Lizénolide: alternative vanco, IV juste si PO inutilisable en cellulite car bonne Biod
* Daptomycine: alternative à la vanco
| 5-10 jours si cellulite, plus long si ostéite
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Discuter de la vancomycine IV en SARM.
* Réservoir élastomérique (Intermate) si q12h, si q8h via pompe
* Ajustement requis selon dosage: Ratio ASC/CMI pour infection à SARM ou creux
* Irritation +++ des veines lors par voie périphérique
* EI: red-man syndrome relié à la vitesse d'administration (viser 1g à l'heure max
* Prudence IR (amplifie la néphrotoxicité)
* Neutropénie possible si traitement se prolonge
* Outre le SARM: alternaative lors d'allergie ou si résistance aux autres agents en cellulite
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Discuter de la lizénolide.
* Excellente biodisponibilité orale; recette ATIVAD par gravité..
* Médicament d'exception RAMQ: en présence de SARM et vanco inefficace, non tolérée ou C-I, excellete couverture des gram + en général
* EI: Thrombocytopénie, anémie, neuropathie périphérique --> limiter utilisation à < 2 semaines
* Interactions: risque de syndrome serotoninergique lors d'association avec agents sérotoninergique (ISRS)
* Aucun ajustement requix en IR
30
Discuter de la daptomycine IV.
* Seringue: IV direct sur 5 minutes
* Si allergie, intolérance ou C-I à la vanco et au lizénolide: patient d'exception RAMQ, excellente couverture des gram + en général
* Ajustement en IR: ClCr < 30 ml/min espacer q 48h
* Risque de myopathie: mesurer CPK avant de débuter puis suivi habdomadaire pendant tx
* Utilisation concomitante avec statine déconseillé
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Quels pourrait être d'aujtre option pour le SARM?
* Ceftobiprole: si a court d'option? Pas couvert RAMQ pour infection tissus mous. Rx d'exception si pneumonie à SARM nosocomiale
* Dalbavancine: très récent au canada, pas couvert, place à définir
* Tigecycline: Proche parent des tétracyclines. RAMQ : Infection cutanée si nécessite couverture du SARM et gram - ET que vanco en combinaison avec un anti-gram - est CI. Mal toléré au digestif (no/vo ad 20%)
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Quel antibiotique pourrait être utilisé pour le relai par voie orale pour le SARM-AC?
* TMP-SMX DS: comme doxy
* Doxycycline: Couverture du SARM. Ne couvre pas bien Strep B hémolitique mais relais PO sait déja que du SARM
* Minocycline: comme doxy
* Linézolide: bonne couverture du SARM et S gr A. Si autre choix inneficace ou non toléré, Très dispendieux et toxicité possible
* Clindamycine: Bof, non recommandé empiriquement par l'INESS, Résistance possible
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# Vrai ou faux
Les morsures de chiens ont beaucoup plus tendance à évoluer vers une infection que les morsures de chats.
Faux
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Décrire l'épidémiologie des morsures.
* 1% des visites à l'urgence en Amérique du Nord: secondaire à une morsure animale
* Ad 50% de la population est mordue par un chien dans sa vie
* 90% des morsures --> chien: + chez garçon 5-9 ans
* 10% --> Chat; + chez femmes adultes
* Taux d'infection de 7% (chien), 50% (chat)
* Environ 5% lié à l'emploi
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Quels sont les bactéries suspecté pour la morsure animale?
* Issue de la flore cutanée humaine: Gram + (staphylococcus aureaus ou Streptococcus B hémolytique, moins fréquent grouge viridans)
* Issues de la flore orale de l'animal:
* Gram -: Pasteurella sp (chat) ou Capnocytophaga canimorsus (surtout immunosuprimé mais infection sévère)
* Anaérobes: Fusobacterium sp, Peptostreptoccus sp, Bacteroides sp, porphyromonas, prevotella
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Quels sont les bactérie suspectée pour une morsure humaine?
* Issus de la flors cutanée humaine: Gram + (Staphylococcus aureu, streptocoque)
* Issues de la flore orale humaine:
* Gram +: Streptocoque du groupe A
* Gram -: Eikenella corrodens
* Anaérobe: Bactéroide sp, Fusobacterium sp. Porphysomonas, prevotella, peptosptreptoccus sp
* Aussi transmission possible de virus: hépatite, VIH et herpès simplex
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Qu'est ce qui influence la probabilité que la morsure évolue vers une infection?
* Immunosuppresion
* Tyopoe de blessure: lacération ou plaie ouverte Vs simple contusion (écrasement)
* Site impliqué: près d'un os ou articulation (Main, ad 30-40% vs avascularité des tendons)
* Pathogènes: Ex. Infection à P. multocida se développe en 24h et -
* Animal impliqué: morsure félin (survenue d'infection plus fréquente et plus rspide que canines souvent plus profonde: Augmentation risque ostéite, ténosynovite, arthrite septique)
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Quels sont les manifestatio clinique d'une morsure infecté?
* Jusqu'à 24 à 48 heures avant d'apparaître
* Érythème/rougeur
* Enflure
* Sensibilité
* Pus: abcès sous-cutané
* Lymphadénopathie régionale
* Signe systhémique d'infection (ad 72h avant d'apparaître): fièvre, tachycardie, augmentation globule blanc
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Quels sont les soin de plaie à effectuer suite à une morsure?
* Bien nettoyer rapidement quand ça arrive, avec savon antiseptique
* Irrigation avec normal salin stérile: jet puissant +/- débriidement
* Suture au visage surtout
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Quels sont les vaccin indiqué en morsure?
* Tétanos (PIQ 2017: rappeks entre 4-6 ans, 14-16 ans puis à 50 ans)
* +/- rage prn si animal effant ou sauvage
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Quand la prophylaxie est indiqué lors de morsure?
* Profonde (ex. morsure de chat)
* Suture ou chirurgie nécessaire
* Près d'une articulation ou un os
* À la main, pied, visage ou organe génitaux
* Patients immunosupprimés ou aspémique
* Chirurgie requise
| GÉnéralement Clavulin 875/125 mg PO BID X 3-5 jours
42
Quels sont les tx IV pour les morsures?
43
Discuté de nouvel antibiotique IV: Amoxicilline sodique clavulanate
* Forme IV nouvelle au canada depuis 2020
* Indiqué: Infection des tissus mous et ostéomyélite (cellulite, morsure, évite couverture inutile du pseudomonas)
* Non couvert RAMQ en ambulatoire (mais couvert hopital)
* problème majeur pour ATVAD: 4h au frigo, 60 min t pièce, trop courte pour pompe ou gravité, pas de donnée pour seringue ou intermate, administré STAT par infirmi;ere
* Dose 1000/200 mg q8h (5:1) ou 2000/200 q12h (10:1)
44
Décrire le relai oral pour les morsures.
45
Qu'est ce que le pied diabétique?
Toute infection du pied d'un patient diabétique, allant de la plaie superficielle à l'ostéomyélite, en passant par la cellulite
46
# Vrai ou Faux
Le pesudomonas aeruginosa est fréquemment rencontré en présence d'un pied diabétique.
Faux
47
Décrire l'épidémiologie du pied diabétique.
* Morbidité et mortalité importante
* 25% des hospitalisation chez les diabétoque
* Amputation: 2/3 des amputation non traumatique aux USA
* ad 25% des diabétique: ulcère au pied au cour de leur vie
* 80% Associé ;a neuropathie périphérique
48
Quels sont les facteurs de risque du pied diabétique?
* ATDC d'ulcère du pied
* ATCD d'amputation
* Neuropatie diabétique
* Atteinte vasculaire périphérique (MVAS)
* Déformation du pied
* Blessure au pied
* Infection: hygiène des pieds déficientes
| Un mauvais controle des glycémie est un facteur prédoisposant
49
50
Comment diagnostiqué l'infection d'un pied diabétique?
Présence de > 2 signes d'inflammation parmi les suivant:
* Purulence
* Érythème
* Chaleur
* Douleur, sensibilité
* Induration
51
Décrire le niveau léger d'infection selon l'IDSA.
* Cellulire/Érythème < 2 cm localisé autour de l'ulcère
* Infection limitée à la peau ou tissus sous-cutanés superficiels: ulcère profond , pas d'atteinte osseuse
* Pas d'autre complication locales
* Pas de symptomes systémique
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Décrire le niveau modérée d'infection selon l'IDSA.
* Cellulite étendue, érythème > 2cm
* Infection étendue au tissus sous cutanés profonds
* Atteinte d'un muscle. tendon, articulation ou os: Abcès, Arthrite septique
* Pas de sx systémique
* Stable hémodynamiquement
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Décrire le niveau sévère d'infection selon l'IDSA.
Présence de sx systémique ou instabilité métabolique parmi les suivants:
* Fièvre, frisson
* Tachycardie
* Hypotension
* TAchypnée
* Leucocytose
* Confusion, vomissement
| Chevauchement fréquent de 2 niveaux de sévérité
55
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Quels sont les facteur qui nous font suspecter une ostéomyélite?
* Os visible ou possibilitéde le palper
* Ulcère de plus de 2 cm
* Présence de l'ulcère depuis plus de 1-2 semaines
* Vitesse de sédimentation des érythocytes > 70 mm/h
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# Vrai ou faux
1. L'ostéomyélite augmente le risque de chirugie (amputation).
2. Le risque d'infection réccurente n'est pas augmenté avec une ostéomyélite.
3. Le traitement antibiotique est similaires à celui du pied diabétique.
1. Vrai
2. Faux
3. Vrai
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Décrire le système de classification des ulcère de l'université du texas.
* Grade 0 = pré ou ulcère superficiel
* Grade 1 = ulcère (localisée au niveau de la peau)
* Grade 2 = Ulcère profonde, atteinte ligament et muscle (pas d'abcès, os non atteint)
* Grade 3 = Ulcère profond, ostéomyélite
59
Quels sont les stades ABCD avec les ulcères?
* A: non infecté
* B: infecté
* C: ischémique
* D: infecté et ischémique
60
Quels sont les bactéries suspecté en infection superficielle (cellulite et ulcère infecté chez patient naïf aux antibiotique)?
* Gram +:
* Staphylococcus aureaus (SASM), SARM si facteurs de risque de SARM
* Streptocoque B hémolytique
* Streptococcus agalactiae
* Staphylocoque coagulase négative
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Quels sont les bactéries suspecté en ulcère profond ou infection chronique ou patient ayant déjè été traité avec antibiotique?
* Gram +: staphylocoques et streptocoque, entérocoques
* Gram - : Entérobactéries (E. coli, Klebsiells...)
* Anaérobie: Fusobacteium so, peptostreptoccus sp
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Quels sont les bactéries suspecté avec plaies nécrosées, malorodant, gangréneuse, signe systémique de toxicité?
* Gram +
* Gram -
* Anaérobes, incluant potentiellement, Bacteroides sp ou clostridium sp
63
Comment prendre en charge le pied diabétique?
* Soins de plaie: Débridement et culture si infection modérée à sév;ère ou suspicion de résistance
* MNP: Soins des pieds, alimentaiton saine. arrêt tabagique, controle glycémique
* Antibiotique
64
Quels sont les antibiotiques oraux en infection légère du pied diabétique?
* Cephalexine
* Amox/Clav
* Clindamycine: dernier recours
65
Quels sont les tx IV en pied diabétique modérée à sévère?
* Piperacilline/Tazo
* Ertapenem: couvre pas pseudo et feacalis
* Meropenem: idem à pip/tazo
* Imipenem-cilastatin: bof vs ativad
* Moxifloxacine: dernier recours
66
Quels sont les tx IV en combinaison avec le metrodidazole pour le traitment du pied diabétique modérée à sévère?
* Ceftriaxone: parfois seule si infection modéré (idéalement antibiogramme pour confirmé)
* Ciprofloxacine
* Lévoflozacine
| Dernier recours
67
Quels sont les choix de relaie orale pour les infection modérée?
* Amox/Clav: ok en monothérapie
* Clindamycine: + 2e ATB pour couvrir gram -(cipro ou lévo)
* Moxifloxacine: monothérapie proposée mais couverture anaérobe non optmale
68
Quel est la durée de traitement dans les infection de pied diabétique?
* Légère: PO pour 1 à 2 semaines
* Modérée: PO ou Début IV puis PO pour 2 à 4 semaine ou min. 4 à 6 semaines si ostéomyélites
* Sévère: IV Si amputé, ATB IV pré-op pui PO post op pour 1 semaines peut être suffisant
On traite jusqu'a résolution de l'infection, mais pas nécessaire ad guérison de la plaie
69
# Vrai ou faux
L'ertapénem est un excellent anti-pseudomonas.
Faux
70
Quel est la prévalence du pseudomonas aeruginosa pour le pied diabétique?
* Plus souvent suspecté dans les climats tropicaux
* Dans notre climat tempéré:
* Rara, isolé chez < 10% des plaies: lorsqu'isolé, souvent non responsable de l'infection
* Suspicion si pied en millieux hmide, trempage, macération (spa)
* augmente la suspicion si échec à ATB ne couvrant pas pseudomonas ou si infection sévère
71
Quels seraient les traitement avec un infection à pseudomonsa?
* Essentiellement IV
* Seul antibio PO = lévo et sipro
* Double couverture: exceptionnellement: si fx de risque de résistance, pourrait favoriser double couverture, mais pas d'évidence
72
Décrire la pathogénèse de l'ostéomyélite.
1. Par voie hématogène : habituellement une seule bactérie d'impliquée
2. par infection de la peau et tissus mou sous-jacente
3. Par contamination secondaire à un trauma ou à une chirurgie.
73
Quels sont les bactéries suspectées de l'ostéomyélite?
* Staphylococcus aureus, S. epidermidis
* Gram - ex. E. coli, Klebsiella pneumoniae, proteus sp
* Plus rarement: strptocoques, enterocoques et anaérobes
74
Quels sont les différences entre l'ostéomyélite aigue et chronique?
## Footnote
* Pièce de tissu ossuex nécrosé qui se détache de l'os sain
75
Comment faire le diagnostic de l'ostéomyélite?
* Standard: Idetification d'une bactérie sur une biopsie osseuse, signes d'infection et nécrose
* Autre méthodes possible:
* Exeman radiologique: médecine nucléaire
* Tests de laboratoire: leucocyte, augmentation marqueur inflammatoire
* Os palpable chez un patient diabétique (suffisant pour DX.
76
Quels facteur prédispose à l'ostéomyélite?
* Diab;ete
* Maladie vasculaire
* Chirurgie ex: matériel prosthétique, traumas récent, ATCD d'ostéomyélite
77
Quels sont les prise en charge possible de l'ostéomyélite?
* Chirurgicale: retrait du matériel ou débridement
* Antibiothérapie IV: Couverture empirique vs pathogène les plus probables et selon résusltats de culture si dispo
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Quel est la durée de traitement en ostéomyélite?
* 4-6 semaines en générales
* Parfois recommandé ad 8 semaine si SARM dans les guide
* En pratique, plus 4 à 6 semaine que 8 sema à moins d'ostéite chronique où ça peut se prolonger quelques mois
* Adéquat d'utiliser le PO pour completer le traitement
79
Quels sont les traitements possible en ostéomyélite?
80
Quels sont les 2 voies d'accès en ATIVAD?
* Voie périphérique: Durée de traitement courte (< 2 semaines), Changer aux 72-96 heurs, maximum 6 jours si accè s;a infirmière difficile
* Voie centrale: durée de traitement (< 1-2 semaines), Laisser en place pour toute la durée du traitement
81
Que requière les voies d'accès?
* Des fournitures et des techniques spécifiques d'installation
* Maintien de la perméabilité de la voie pat des solution d'irrigation
82
Quels sont les 4 modes d'administration en ATIVAD?
* Gravité
* Seringue (IV direct)
* Perfuseur élastomérique ou biberon
* Pompe
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Quels sont les critère justifiant l'utilisatoin d'une pompe?
* Fréquence répétée des doses de médoicament
* Durée d'administration du médicament
* Durée de traitement
* Incapacité physique, cognitive
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Qu'est ce qui peut déclencher l'alarme d'une pompe ambulatoire?
* Pile
* Volume
* Haute pression
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Quels sont les avantages et inconvénient des mode d'administration d'ATIVAD?
