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Cours 9 - Anesthésie Locale Flashcards

1
Q

Nommer 5 utilités de l’analgésie topique

A
  • Douleurs chroniques
  • Douleurs neuropathiques
  • Douleurs arthritiques
  • Douleurs musculosquelettiques
  • Avant une intervention invasive
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1
Q

Quels véhicules pour analgésie topique

A

Sont disponibles sous plusieurs véhicules: crème, gel, spray, timbre…

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2
Q

Les analgésiques topiques eficaces sont… et pourquoi?

A

Les analgésiques topiques efficaces sont hydrosolubles et lipophiles. Ce qui permet
d’augmenter leur absorption et leur concentration locale.

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3
Q

Avantages des analgésiants topiques en pod?

A
  • Moins grande absorption systémique
  • Moins d’interaction médicamenteuse
  • Aurait une meilleure compliance thérapeutique
  • Facilité d’utilisation
  • Agissent localement
  • Certains sont disponibles en vente libre
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4
Q

Effets secondaires possibles analgésiants topiques en pod?

A
  • Irritation cutanée
  • Érythème
  • Éruption cutanée (RASH)
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5
Q

Nommer les 4 classes d’analgésiques topiques

A
  • Rubéfiants
  • AINS
  • Capsaïcine
  • Anesthésiants locaux
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6
Q

Expliquer le mécanisme des rubéfiants

A

Contiennent des
salicylates.
Causerait une
vasodilatation
cutanée et donnerait
donc une sensation
de chaleur.
Cette vasodilatation
viendrait irriter les
nerfs sensitifs et les
terminaisons
nerveuses causant
une altération du
signal douloureux…

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7
Q

Nommer des noms commerciaux des rubéfiants

A

Antiphlogistine
Myoflex

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8
Q

Expliquer le mécanisme d’action des AINS

A

[AINS] doit être
suffisante
localement pour
inhiber les COX-2.
La [] plasmatique
après l’application
est normalement
moins de 5% de
ce qui est retrouvé
lors d’une prise
systémique.

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9
Q

Nommer des noms commerciaux des AINS

A

Voltaren Emugel
Pennsaid (indiqué
pour le genou)

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10
Q

Expliquer le mécanisme d’Action de la capsaicine

A

Est le composé actif des
piments Chili.
Se lie aux nocicepteurs
cutanés (TRPV1, contrôlant le
mouvement Na2+Ca2+ de la
membrane cellulaire) causant
alors au départ une
augmentation de la sensation
douloureuse (dépolarisation
et production de potentiels
d’action). Avec le temps et la
répétition, les fonctions
cellulaires sont surchargées
et cela cause une
dégénérescence des
terminaisons nerveuses.

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11
Q

Nommer des noms commerciaux de capsaicine

A

Zostrix
Zostrix HP
(pour dlrs chroniques, DB)

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12
Q

Expliquer le mécanisme d,action des anesthésiants locaux

A

Altère la perméabilité de la
membrane au sodium, qui
à son tour bloque la
propagation des
impulsions et atténue ainsi
à la fois la sensibilisation
des nocicepteurs
périphériques et,
éventuellement,
l’hyperexcitabilité du
système nerveux central.
Il supprime également la
décharge neuronale dans
les fibres A delta et C

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13
Q

Nommer des noms commerciaux des anesthésiants locaux

A

Emla, Lidocaine pommade
Ametop

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14
Q

Comment prescrire du Diclofénac topique?

A
  • Voltaren Emulgel 1.16%
    Tube de 120g
    Appliquer 2-4g sur la région jusqu’à 4x par jour.
  • Voltaren Emulgel extra-fort 2.32%
    Tube de 30 et 100g
    Appliquer 2g sur la région 2x par jour.
    Aucune mention du fabricant sur l’ajustement rénal ou hépatique. MAIS Rx Vigilance
    propose de l’éviter si ClCr < 30 mL/min.
    **Risque peau amincie, HTA
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15
Q

Comment on prescrit de la capsaïcine?

A
  • Zostrix 0.025% ou Zostrix HP 0.075%
    Tube de 45-60 g
    Appliquer sur la zone 3-4x/jour pour 4-6 semaines
    Cause une hyperalgésie préliminaire les 2 premières semaines (bon pronostic).
    L’application de Lidocaïne topique avant peut aider.
    Aucun ajustement si insuffisance rénale ou hépatique.
    Pour les douleurs neuropathiques majoritairement
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16
Q

Comment on prescrit de la lidocaïne topique? + utiliser avec prudence en cas de …

A

Lidocaïne topique (disponible en gel, pommade, crème [0.5-5%]) slm le 5% utilisé
(durée action 15-45 minutes):
- Lidocaine pommade 5%
Tube de 35 g
Appliquer maximum 10g par dose, minimum 8H entre les doses et max 20g par 24H
Utilisation acceptable en fonction du poids chez les enfants >2 ans. La quantité maximale
chez les enfants ne doit pas dépasser 0,1 g de pommade/kg de poids corporel. L’intervalle
minimal entre les doses chez les enfants est de 8 heures.
Même contre-indications que Lidocaïne injectable: Methémoglobinemie congénitale, déficit en
G6PD.
Utiliser avec prudence en présence d’une des conditions suivantes : brûlure, arythmie, déficit en pseudocholinestérase, dermatite
allergique, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, plaie, septicémie.

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17
Q

Comment on prescrit de la tétracaïne topique? + C-I

A

Tétracaïne topique 4% gel
- Ametop 4% gel
Le contenu utilisable d’un tube (1 g) suffit pour couvrir environ 30 cm².
Appliquer 30 à 45 minutes avant procédure (anesthésie locale) sous occlusion.
Sécuritaire au même dosage que l’adulte si l’enfant a plus d’un mois.
C-I: Methémoglobinemie congénitale

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18
Q

Comment on prescrit du Emla + Lidocaïne? + C-I + utiliser avec prudence en cas de…

A

Emla 2.5% prilocaïne + 2.5% lidocaïne, crème
Tube de 30g
ADULTE : Appliquer 1.5-2 g/10 cm² 1 h AVANT procédure, sous occlusion. Effet sur 5 H, Pic à 2-3 H.
Dose maximale recommandée Adulte - 60 g/400 cm²
**existe aussi pour enfants, en fonction du poids
C-I: Methémoglobinemie congénitale, déficit en G6PD
Utiliser avec prudence en présence d’une des conditions suivantes : brûlure, déficit en G6PD, déficit en pseudocholinestérase,
dermatite allergique, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, plaie, septicémie.

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19
Q

Pourquoi on utilise l’anesthésie régionale en pod?

A

: - Anesthésie préop ou interventionnelle
- Comme agent diluant (bléomycine)

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20
Q

Comment fonctionnent les anesthésiants régionaux?

A

Les anesthésiants locaux préviennent la génération et la conduction des influx nerveux
en réduisant la perméabilité au sodium et en augmentant le seuil du potentiel
d’action. Ils inhibent également la dépolarisation → BLOQUENT DONC LA
CONDUCTION NERVEUSE DOULOUREUSE !

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21
Q

Pourquoi certains anesthésiants ont un effet plus rapide ou plus long? expliquer les 3 raisons

A
  • Puisque les molécules anesthésiantes sont de faibles bases,
    la vitesse d’action dépend du pKa… :

Plus le pKa est près du pH physiologique, plus
il y a de molécules en forme complète

  • L’efficacité potentielle dépend de sa solubilité lipidique. :

Plus la solubilité lipidique est grande, plus la diffusion sera grande et sa rapidité d’action aussi.

  • La durée d’action dépend de sa capacité de liaison protéique. :

Plus la liaison proteique est grande, plus la
durée l’est également.

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22
Q

Nommer les 2 types d’anesthésiants locaux

A
  • amino-amides
    -amino-esters
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23
Q

Nommer des exemples d’amino-amides et des caractéristiques

A

Exemples: Lidocaïne, Bupivacaïne,
Prilocaïne, Ropivacaïne.
* Moins allergène
* Le plus couramment utilisé
* Métabolisé par les enzymes hépatiques
et écrêtés par les reins

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24
Nommer des exemples d'amino-esters et des caractéristiques
* Exemples: Benzocaïne, Cocaïne, Procaïne, Tétracaïne*** * Plus allergène * De moins en moins utilisé, voir complètement indisponibles au Canada… * Hydrolysés par les pseudocholinestérases sanguines
25
Quelle est la majeure différence entre les allergies aux esters VS aux amides?
Si Pt est allergique à un ester, l’allergène n’est pas l’anesthésique en soi, mais un de ses produits de dégradation, soit l’acide paraaminobenzoïque (PABA), qui se forme durant la métabolisation de tous les esters. Les allergies d’hypersensibilité immédiates à TOUS les anesthésiants locaux amides sont très rares puisque en se décomposant, ils produisent une variété de métabolites. Donc, ce n’est pas parce que vous êtes allergiques à la Lidocaïne que vous l’êtes pour la Bupivacaïne. Également, la réaction d’hypersensibilité viendrait majoritairement de l’utilisation d’une fiole multidose versus unidose… méthylparabène et/ou au propylparabène (AC) (qui deviennent des PABA), métabisulfite (AC), latex…
26
Savoir concentration, dosage max, temps de déclenchement, durée d'action, C-I, ajustement de dose et effets secondaires de : Lidocaïne (Xylocaïne)
[] : 0.5%, 1%, 2% Dosage max avec épi : 7 mg/Kg Dosage max sans épi: 4-5 mg/kg Temps de déclenchement : 2-5 min Durée action sans épi: 1 à 2 heures Durée action avec épi : 1 à 3 heures C-I :Bradycardie, déficit en G6PD, épilepsie, hypotension, insuffisance hépatique, IR, Porphyrie, méthémoglobinémie, Myasthénie grave Ajustement : - Hépatique: prudence - Rénal: aucun ajustement disponible, utiliser avec prudence si ClCr < 30mL/min Effets secondaires : - Les plus fréquents: arrêt cardiaque, méthémoglobinémie, réaction d'hypersensibilité - Autres: Bradycardie (Allongement du segment QT), acouphène, convulsions, dépression respiratoire, étourdissement, hypotension, réaction au site d’injection, tremblements. **LE PLUS SÉCURITAIRE LORS DE GROSSESSE/ALLAITEMENT
27
Savoir concentration, dosage max, temps de déclenchement, durée d'action, C-I, ajustement de dose et effets secondaires de : Bupivicaïne (Marcaïne)
[] : 0.25%, 0.5% Dosage max avec épi : 3 mg/Kg Dosage max sans épi: 2 mg/kg Temps de déclenchement : 5 à 10 min Durée action sans épi: 4 à 8 heures Durée action avec épi : 4 à 8 heures C-I :Syndrome de Brugada, déficit en G6PD (augmente le risque de methémoglobinémie), épilepsie, insuffisance hépatique, IR, Porphyrie, Myasthénie grave. < 2ans Ajustement : - Hépatique: Insuffisance modérée à sévère : Considérer une diminution de dose et une surveillance augmentée, particulièrement lors de l'utilisation de doses répétées. - Rénal: utiliser avec prudence si ClCr < 30mL/min Il a été observé que la bupivacaïne a un effet toxique sur les chondrocytes lorsqu’exposé in vitro, il serait donc peut-être plus sage d’éviter la bupivacaïne pour les injections intra-articulaires Effets secondaires : nausée, bradycardie, dyspnée. Cardiotoxicité plus grande que Lidocaïne. JUSTE DES UNIDOSES AU CANADA
28
Savoir concentration, dosage max, temps de déclenchement, durée d'action, C-I, ajustement de dose et effets secondaires de : Mepivicaïne (Carbocaïne)
[] : 1% Dosage max sans épi: 5 mg/kg Temps de déclenchement : 2 à 5 min Durée action sans épi: 1 à 2 heures C-I :Bradycardie, déficit en G6PD, épilepsie, hypotension, insuffisance hépatique, IR, Porphyrie, méthémoglobinémie, Myasthénie grave. Ajustement : - Hépatique: prudence - Rénal: aucun ajustement disponible, utiliser avec prudence Effets secondaires : - Les plus fréquents: arrêt cardiaque, méthémoglobinémie, réaction d'hypersensibilité - Autres: Bradycardie (Allongement du segment QT), acouphène, convulsions, dépression respiratoire, étourdissement, hypotension, réaction au site d’injection, tremblements.
29
Savoir concentration, dosage max, temps de déclenchement, durée d'action, C-I, ajustement de dose et effets secondaires de : Procaïne (Novocaïne)
[] : 0.5, 1% Dosage max avec épi : 9 mg/Kg Dosage max sans épi: 7 mg/kg Temps de déclenchement : 5 à 10 min Durée action sans épi: 1,5 heures Durée action avec épi : 1,5 heures C-I :Bradycardie, déficit en G6PD, hypotension, insuffisance hépatique, IR, Porphyrie, methémoglobinémie, Myasthénie grave. ALLERGIE AUX ESTERS (PABA) Ajustement : -- Hépatique: prudence - Rénal: aucun ajustement disponible, utiliser avec prudence si ClCr < 30mL/min ***ALTERNATIVE AUX AMIDES… MAIS NON-DISPONIBLE AU CANADA ACTUELLEMENT… mais le serait sous peu… Chloroprocaïne également (Nesacaïne).
30
Qu'est-ce que ca fait d'ajouter de l'épinéphrine?
Diminue l'absorption systémique, Favorise l'hémostase Peut parfois prolonger la durée d'action de l'anesthésique.
31
Prudence avec l'épinéphrine avec quels types de patients?
Toutefois, une grande prudence s'impose chez les patients âgés et chez ceux souffrant de maladies cardiovasculaires dont l'hypertension, de maladies vasculaires périphériques, de diabète et d'hyperthyroïdie.
32
Certains anesthésiants sont commercialisés avec HCl et agents de conservations, donc maintenant plus acide (pH=4)9,12… : qu'est-ce que ca fait et qu'est-ce que certains professionnels vont faire?
Ce qui fait que le patient peut ressentir une douleur plus forte lors de l’injection… Serait encore plus acide lors de la présence d’épinephrine. Certains professionnels, vont donc alcaniser la Lidocaïne : - Utiliser une solution de bicarbonate de sodium 8.4%, 1 mL pour 9-10 mL de Lidocaine 1 ou 2% avec 1:100 000
33
Si on dépasse le dosage max d'anesthésiant, une intoxication mortelle peut survenir. Quels sont le signes?
Engourdissement des lèvres et de la langue Hallucinations visuelles et auditives (acouphène) Céphalées Somnolence, confusion Nystagmus Fasciculation des lèvres Myoclonie des extrémités Perte de conscience Convulsion généralisée Dépression respiratoire Arrêt respiratoire - décès
34
Vous avez une patiente de 46 kg chez qui vous voulez faire un bloc de la cheville… On prend de la Lido sans épi à 2%. Quel est le nb de mL max?
Lidocaïne sans épinéphrine 2% équivaut à 20mg de lidocaine par mL. Le dosage max de la lidocaïne sans épinéphrine est de 4 mg par Kg… 46 kg x 4 mg : dose max de 184 mg 184 mg / 20 mg: 9.2 mL MAX !
35
Important de geler en proximal ou en distal?
En proximal
36
Vrai ou faux les cortico injectables sont des tx de première intention
Faux
37
Vrai ou faux : on utilise la plus faible dose de cortico pour maîtriser le trouble à traiter
Vrai : La plus faible dose possible de corticostéroïde doit être utilisée afin de maîtriser le trouble à traiter.
38
Quelles sont les interactions mx possibles avec les cortico injectables?
Il existe peu d’interaction potentielle sauf avec la Warfarine/Coumadin considérant l’augmentation du risque de saignement.
39
C-I injection de cortico?
Une infiltration de corticostéroïdes peut être performée lorsqu’il n’y a aucun doute d’une arthrite septique. Il n’y a pas de contre-indication lors d’insuffisance rénale.
40
Combien de semaines minimum entre les injections de cortico?
Un minimum de 4 à 6 semaines entre les infiltrations au même site est requis
41
Maximum de combien d'injections de cortico par année?
Maximum de 3-4 infiltrations par an au même site.
42
Minimum de combien de temps précédent une opération sans avoir eu d'injection de cortico?
Minimum 3 mois précédent une opération au même site.
43
Cortico : moins la molécule sélectionnée est soluble, plus sa durée d'action (...) et expose le patients à de plus (...) effets secondaires
- augemente - grands
44
Les (...) sont plus solubles que les (...) lorsquils sont intratissulaires. Ce qui fait que leur durée d'action est (...) longue Vs les acétates
Les «phosphates» sont plus solubles que les acétates lorsqu’ils sont intratissulaires. Ce qui fait que leur durée d’action est moins longue VERSUS les «acétates».
45
But/mécanisme premier des injections de cortico
Leur but/ mécanisme premier: Diminuer/supprimer l’inflammation d’une structure en tentant de diminuer son effet systémique
46
Comment les cortico atteignent leur but?
Comment ? : Contrôlent et préviennent l’inflammation en diminuant la synthèse protéique, en supprimant la migration des fibroblastes, en diminuant la perméabilité capillaire et en stabilisant les lysosomes
47
Contre-indications absolues des infiltrations cortico?
INFECTION LOCALE OU SYSTÉMIQUE LÉSION CUTANÉE AU SITE D’INJECTION ALLERGIE AU PRODUIT TROUBLE DE LA COAGULATION SÉVÈRE INFILTRATIONS PÉRITENDINEUSES RÉPÉTÉES (rupture de tendons) DX INCERTAIN PT INCONFORTABLE AVEC CE TYPE DE TRAITEMENT
48
Contre-indications relatives infiltration cortico?
ANTICOAGULOTHÉRAPIE (INR ENTRE 2 ET 3) MATÉRIEL ORTHOPÉDIQUE AU SITE DE L’INFILTRATION DIABÈTE MAL CONTRÔLÉ (hausse glycémique qui augmente risque infection dans les 7 jours suivants) HÉMARTHROSE (augmente risques de saignements)
49
Donner les 3 cortisones injectables les plus utilisées en pod
- Béthamétasone (Célestone-Soluspan) - Acétate de méthylprednisolone (Dépo-médrol) - Acétonide de triamconolone (Kénalog)
50
Donner les [] dispo, le début d'action, la durée d'action, la solubilité, les qtés recommandées selon le type d'injection pour Célestone, Dépo-médrol et Kénalog
51
Effets secondaires suivants infiltration de corticostéroïdes
Réaction inflammatoire immédiate (type Flare) dans le premier 24 heures, se résout normalement en 36-48 heures. Arthrite septique débutant généralement 48 heures après l’infiltration et s’aggrave graduellement. Réaction vasomotrice faciale. Hyperglycémie durant 2 à 7 jours chez les patients diabétiques augmentant le risque infectieux pour environ 7 jours. Rupture tendineuse. Atrophie cutanée et hypopigmentation. Ostéonécrose. Perte du cartilage (lorsque répété).
52
Dilution de cortico avec anesthésiant local, quel ratio et ferait quoi? PAR CONTRE...
Selon certains, la dilution 1:1 aurait pour effet: - Diminuerait la propension à l’atrophie. - Apporte une certaine forme de soulagement (temporaire) au Pt et met en évidence que l’infiltration a été effectuée au bon endroit. - Diminuerait les chances de cristallisation du corticostéroïde et serait moins irritant… ** Par contre, modifie le pH, apporte un risque de contamination, utilisation de fioles multidoses
53
Qu'est-ce que la viscosuppléance?
La viscosuppléance est une procédure où un fluide appelé hualuronane ou acide hyaluronique est injecté dans une articulation ou un tissu mou.
54
Qu'est-ce que l'acide hyaluronique?
L’acide hyaluronique est l’un des principaux constituant du liquide synovial.
55
Propriétés de l'acide hyaluronique
Aurait des propriétés anti-inflammatoires et encouragerait la différentiation cellulaire réparatrice.
56
Quand est-ce qu'on utiliserait l'acide hyaluronique?
Utilisé majoritairement suite à une inefficacité thérapeutique de la corticothérapie injectable…
57
Produits de viscosuppléance disponibles (4)
Plusieurs produits de viscosuppléance sont disponibles: Durolane, Synvisc, Orthovisc SportVisc
58
Viscosuppléance non-recommandé lors de..
Non-recommandé lors de la grossesse, n’aurait pas de risque lors de l’allaitement (mais encore à démontrer).
59
Combien de temps avant de voir l'effet de la viscosuppléance et quel est le pic d'activité?
L’effet peut prendre une semaine avant d’être ressenti. Pic d’activité entre 8-12 semaines
60
Qu'est-ce qu'il faut éviter dans les 48h suivants une injection de viscosuppléance?
Éviter les activités intenses ou qui impliquent une mise en charge importante, telles que le jogging, l'haltérophilie, le tennis dans les 48 heures qui suivent les injections
61
Contre-indications de la viscosuppléance?
Ne pas injecter le produit dans le tissu extra-articulaire (SAUF SPORTVISC) ou dans la cavité ou le tissu synovial. Ne pas utiliser si présence d'infection près du site d'injection. S'il y a présence d'épanchement articulaire, il devra être retiré à l'aide d'une seringue avant l'administration du produit.
62
Les (...) injectés simultanément dans l'articulation peuvent diluer le produit de viscosuppléance et affecter son efficacité et son innocuité
anesthésiques ou autres produits
63
Concentrations des seringues pré-remplies de DUROLANE SJ, DUROLANE, SYNVISC, ORTHOVISC, SPORTVISC + grosseur de seringue et utilisation possible avec max de dosage
64
Effets secondaires possibles les plus fréquents d'infiltrations de viscosuppléance
- dlr au site d'injection - épanchement articulaire - hausse de la tension artérielle - infection - rhinite - tendinite
65
Qu'est-ce que le PRP?
PRP = Plasma Riche en Plaquettes C’est un produit autologue, concentré en plaquettes et facteurs de croissance.
66
Théorie derrière le PRP
La théorie: Un produit riche en plaquettes peut relâcher de nombreux facteurs inflammatoires et de protéines d’adhésion menant ainsi à la synthèse de nouveaux tissus conjonctifs et une néovascularisation
67
Qu'est-ce qu'on retrouve dans le PRP?
68
Comment fabriquer le PRP (3 étapes principales)
1) Collection du sang dans des tubes contenant un anticoagulant. 2) 1ère centrifugation qui sépare les plaquettes du reste. On obtient alors 3 couches: Sur le dessus: Plasma contenant les plaquettes et quelques globules blancs. Intermédiaire: Grande concentration de globules blancs. Au fond: Globules rouges majoritairement. 3) De l’étape 2, on peut obtenir 2 produits : Soit le pure PRP (LP-PRP), contenant peu de leucocytes ou le leukocyte-rich PRP (LR-PRP). Si on souhaite un LP-PRP, on centrifuge de nouveau que la première couche et la portion superficielle de l’intermédiaire. Si on souhaite un LR-PRP, on centrifuge de nouveau la totalité de l’intermédiaire et quelques globules rouges.
69
Vrai ou faux il y a bcp d'études sur le PRP
FAUX

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