Cours en sous-groupe - Examen des paires crâniennes Flashcards
1
Q
Nerfs crâniens: Fonctions, nombre
A
- Les nerfs crâniens sont responsables de l’innervation du visage et du cou. Ils permettent non seulement l’innervation sensorielle et motrice de ces régions, mais aussi les fonctions sensorielles spécialisées sans lesquelles la vie n’aurait ni couleur, ni odeur, ni goût.
- Par opposition aux nerfs spinaux qui émergent de la moelle
épinière, les nerfs crâniens quittent le système nerveux central à l’intérieur du crâne depuis le tronc cérébral. - Il existe douze paires de nerfs crâniens dont l’origine et les
fonctions sont distinctes. - Dans le présent laboratoire, nous discuterons de notions théoriques, anatomiques, fonctionnelles et pathologiques concernant les paires crâniennes.
2
Q
Nerf I: Nom
A
Olfactif
3
Q
Nerf olfactif: Trajet, fonction
A
- Dans le toit de la cavité nasale se trouve un épithélium spécialisé gardé humide par des glandes olfactives.
- C’est dans cet environnement que les molécules aromatiques inhalées se dissolvent pour venir stimuler les neurones sensoriels primaires responsables de transmettre les sensations olfactives sous forme d’influx nerveux.
- Ces neurones olfactifs de la muqueuse nasale ont des prolongements qui traversent la lame criblée de l’ethmoïde pour pénétrer dans le crâne vers le bulbe olfactif.
- De là, les influx nerveux voyagent par le tractus olfactif vers le cortex olfactif primaire situé au lobe temporal
4
Q
Nerf olfactif: Symptômes d’une lésion
A
- L’atteinte du nerf olfactif se manifeste par l’hyposmie, l’anosmie ou les parosmies.
- L’hyposmie est une baisse de l’odorat, alors que l’anosmie en est une perte totale.
- Celles-ci peuvent être unies ou bilatérales.
- Le sens de l’odorat étant intimement lié aux perceptions gustatives, l’anosmie est souvent interprétée par le patient comme une perte de goût.
- La parosmie quant à elle est une perception anormale et déformée des odeurs
5
Q
Différenciez: Hyponosmie, anosmie, parosmie
A
- L’hyposmie est une baisse de l’odorat, alors que l’anosmie en est une perte totale.
- Celles-ci peuvent être unies ou bilatérales.
- Le sens de l’odorat étant intimement lié aux perceptions
gustatives, l’anosmie est souvent interprétée par le patient comme une perte de goût. - La parosmie quant à elle est une perception anormale et déformée des odeurs.
6
Q
Nerf olfactif: Quand faire l’examen?
A
Le nerf olfactif n’est généralement pas testé de routine, mais uniquement lorsque cela est jugé cliniquement pertinent
7
Q
Examen du nerf olfactif: Comment faire?
A
- Assurez-vous dans un premier temps que la cavité nasale est perméable en demandant au patient de bloquer une narine à la fois et d’inspirer profondément par l’autre narine.
- Le patient doit fermer les yeux.
- Testez une narine à la fois en bouchant l’autre narine.
- Placez un tube à bouchon ouvert contenant une substance odoriférante (café, cannelle ou autre) près de la narine découverte en demandant au patient de respirer profondément.
- Demandez au patient s’il perçoit l’odeur et s’il est capable de l’identifier.
- Répétez ensuite la procédure avec l’autre narine en utilisant une odeur différente.
8
Q
Causes d’hyposmie
A
- Une baisse de l’odorat est le plus souvent causée par un problème local au niveau du nez, comme une rhinite allergique, un rhume ou une obstruction nasale.
- Le tabagisme est aussi une cause fréquente d’hyposmie.
- Une lésion aux fibres olfatives lors de leur passage à travers la lame criblée peut survenir lors d’un traumatisme crânien important.
- Elle cause habituellement une atteinte olfactive bilatérale.
- Une tumeur ou une autre lésion près du bulbe olfactif dans le crâne peut causer une hyposmie unilatérale, tandis que les lésions unilatérales du cortex olfactif ne causent pas de déficit olfactif
puisque la représentation corticale de l’odorat est bilatérale. - Une atteinte olfactive bilatérale est davantage associée à diverses maladies congénitales, métaboliques, neurodégénératives de même qu’au vieillissement normal.
9
Q
Nerf II: Nom
A
Nerf optique
10
Q
Nerf optique: Fonctionnement, trajet
A
- Les informations visuelles entrent dans l’œil par l’espace restreint de la pupille.
- Elles sont ensuite projetées sur la rétine de façon inversée, c’est-à-dire que la portion supérieure du champ visuel est projetée inférieurement sur la rétine et la portion temporale de l’image
imprègne la portion nasale de la rétine et vice versa. - Cette disposition topographique est par la suite maintenue tout au long des voies visuelles.
- La rétine contient des cellules sensitives spécialisées qui transforment les images en signaux électriques.
- Les axones de ces cellules convergent vers le disque optique qui représente l’extrémité distale du nerf optique visible sur la rétine.
- Les influx nerveux quittent l’œil dans sa portion postérieure par le nerf optique pour atteindre le chiasma optique dans la fosse crânienne antérieure.
- À cet endroit, les fibres en provenance de la rétine nasale (champ visuel temporal) croisent la ligne médiane et gagnent la bandelette optique controlatérale où elles se joignent aux fibres
non croisées de la rétine temporale (champ visuel nasal)
de l’autre œil. - Cette décussation partielle fait en sorte que les informations visuelles provenant de l’hémichamp visuel droit pour chacun des deux yeux seront interprétées dans l’hémisphère gauche et vice versa.
- L’information visuelle est ensuite acheminée par les bandelettes
optiques vers le corps géniculé latéral du thalamus, puis par les radiations optiques vers le cortex occipital. - Une partie des afférences visuelles sera transmise à des noyaux
mésencéphaliques pour le réflexe photomoteur (réflexe pupillaire).
11
Q
Nerf optique: Dire le déficit visuel causé par les lésions suivantes:
1. Rétine
2. Nerf optique
3. Chiasma optique
4. Bandelette optique
5. Corps géniculé
6. Radiations optiques
A
12
Q
Champ visuel: Comment est-il divisé?
A
- À des fins cliniques, le champ visuel de chaque œil est subdivisé en quatre quadrants (nasal et temporal, supérieur et inférieur)
13
Q
Dire la lésion associé au déficit visuel suivant: Perte de vision monoculaire
A
- Une perte de vision monoculaire vous met sur la piste d’une lésion préchiasmatique, par exemple une névrite optique (inflammation du nerf optique), qui peut être observée dans la sclérose en plaques (déficit 2 sur le schéma).
14
Q
Dire la lésion associé au déficit visuel suivant: Hémianopsie bitemporale
A
- Une hémianopsie bitemporale (amputation de la moitié temporale des champs de vision de chaque œil) s’observe typiquement dans une atteinte chiasmatique, par exemple lorsqu’une lésion hypophysaire prend de l’expansion (déficit 3 sur le schéma).
15
Q
Dire la lésion associé au déficit visuel suivant: Hémianospie homonyme
A
- Une hémianopsie homonyme (déficits 4 et 6 sur le schéma) ou une quadranopsie homonyme (déficit 5 sur le schéma) peuvent s’observer si un AVC ou une tumeur touche les bandelettes optiques, les radiations optiques ou le cortex occipital.
- Dans ces situations, le patient ne perçoit pas (ou pas entièrement) une moitié gauche ou droite du champ visuel des deux yeux.
- Une personne atteinte d’une hémianopsie qui circule dans un couloir d’hôpital à la recherche de sa chambre, alors que celle-ci est du côté de l’hémianopsie, passera tout droit sans apercevoir cette dernière.
- En revenant sur ses pas, elle n’aura aucune difficulté à trouver l’endroit.
16
Q
Examen du nerf optique: Acuité visuelle - Test
A
- L’acuité visuelle se mesure avec une carte de Snellen.
- On demande au patient de se placer à 6 mètres (20 pieds) de la carte fixée sur un mur bien éclairé.
- Si le patient porte une correction pour la vue (lunettes, lentilles cornéennes), il doit porter cette dernière.
- Il faut tester un œil à la fois: le patient doit donc cacher l’autre œil avec la main ou un obturateur sans tricher.
- Demandez au patient de lire à voix haute les lettres sur la carte de Snellen et notez la dernière ligne que le patient peut lire sans erreur ou avec une seule erreur
17
Q
Examen du nerf optique: Acuité visuelle - Comment analyser le résultat du test?
A
- Demandez au patient de lire à voix haute les lettres sur la carte de Snellen et notez la dernière ligne que le patient peut lire sans erreur ou avec une seule erreur.
- À côté de chaque ligne sur la carte se trouve une fraction qui correspond à l’acuité visuelle.
- L’acuité visuelle s’exprime par une fraction dont le numérateur indique la distance qui sépare le patient de la carte et le dénominateur, la distance à laquelle un œil normal peut lire la ligne.
- Par exemple, une acuité à 20/100 indique que le patient voit à 20 pieds ce qu’une personne avec une acuité normale devrait voir à 100 pieds.
- Il existe des cartes portatives qui permettent de tester l’acuité visuelle en positionnant la carte à 35 cm du patient.
18
Q
Examen du nerf optique: Acuité visuelle - Quoi faire si le patient est pas capble de lire la première ligne?
A
- Si le patient n’est pas capable de lire la première ligne sur une carte de Snellen, demandez-lui de compter les doigts que vous présentez devant ses yeux.
- S’il est incapable de compter les doigts, demandez-lui s’il perçoit le mouvement de vos doigts devant son visage.
- S’il en est incapable, assurez-vous qu’il distingue au moins la lumière en lui présentant un faisceau de lumière.
19
Q
Examen du nerf optique: Acuité visuelle - Comment corriger les erreurs de réfraction?
A
- Pour corriger les erreurs de réfraction (myopie, hypermétropie), on peut utiliser un trou sténopéique.
- Cela peut être utile si le patient n’a pas ses lunettes avec lui ou si elles sont mal ajustées.
- On peut créer un écran sténopéique en faisant un petit trou avec la pointe du crayon dans une feuille de papier (voir le document
vidéo). - Lorsque le patient regarde à travers le trou, cela corrige les erreurs de réfraction de l’œil en ne laissant passer que les faisceaux de lumière qui arrivent directement sur la rétine.
20
Q
Examen visuel: Les champs visuels par confrontation (vision périphérique) - Décrire, utilité
A
- Cette technique n’est pas une évaluation uniquement du nerf optique, mais bien de l’ensemble des voies visuelles.
- Traditionnellement, elle est incluse dans l’évaluation de la paire crânienne III.
- C’est une technique de dépistage facile à exécuter qui consiste à comparer le champ visuel du patient avec le vôtre.
- Cette technique fonctionne pourvu que vos propres champs visuels soient normaux.
- Elle permet une évaluation grossière des champs visuels, mais peut manquer des déficits subtils ou incomplets
21
Q
Examen visuel: Les champs visuels par confrontation (vision périphérique) - Déroulement de l’examen
A
- Placez-vous face à face avec votre patient à une distance approximative de 60 cm de ce dernier.
- Vos yeux doivent être à la même hauteur que les siens.
- Demandez-lui de fermer ou de cacher un œil avec sa main.
- Cachez votre œil du même côté.
- Les yeux non cachés doivent se regarder directement.
- Soyez attentif, car le patient ne doit pas dévier son regard
vers vos doigts pendant l’examen; cette consigne est parfois difficile à suivre pour certains patients.
22
Q
Examen visuel: Les champs visuels par confrontation (vision périphérique) - Qu’est-ce qu’il faut toujours tester?
A
- On doit toujours tester les quatre quadrants, c’est-à-dire nasal et temporal, supérieur et inférieur pour chaque œil.
23
Q
Examen visuel: Les champs visuels par confrontation (vision périphérique) - Quelles sont les différences façons?
A
- Placez votre main à l’extrémité du champ visuel testé et bougez les doigts par intermittence. Demandez au patient de vous dire quand vos doigts bougent.
- Une autre façon de faire consiste à déplacer vos doigts en mouvement lentement d’une zone située au-delà de votre propre champ de vision vers une zone où vous pouvez les percevoir, en demandant au patient de vous dire quand il verra vos doigts
apparaître en périphérie - On peut également demander au patient de compter le nombre de doigts qu’on lui présente tour à tour dans chacun des quadrants de son champ visuel. Il s’agit d’une tâche plus difficile que la simple perception du mouvement.
- Chez le patient non collaborateur, vous pouvez vérifier les champs visuels de façon indirecte en évaluant si le réflexe de réaction à la menace est préservé. Cette technique consiste à approcher brusquement le dos de votre main du côté
temporal, puis nasal de l’œil du patient et à observer la réaction des yeux et du visage. La réponse normale consiste à fermer instinctivement les yeux et parfois même à détourner le visage,
comme pour esquiver un projectile. En absence de réaction à la menace d’un côté du champ visuel, vous pouvez suspecter un déficit visuel important, par exemple une hémianopsie homonyme ou une cécité complète.
24
Q
Examen visuel: Examen du fond de l’oeil
A
- L’examen du fond d’œil par ophtalmoscopie permet d’évaluer l’état de la rétine et de sa vascularisation.
- Il permet également d’évaluer la tête du nerf optique, appelée la papille.
- Cette technique d’examen est abordée au laboratoire 9
36
Q
Principaux movements du globe occulaire executés par le nerf III
A
Les principaux mouvements du globe oculaire contrôlés par le nerf crânien III sont illustrés ci-dessous.
39
Q
Nerf oculomoteur (III): Lésion de l’orbite - Exemples + signes et symptômes
A
- Une infection, une condition inflammatoire, une tumeur ou une lésion traumatique.
- Quelle que soit la cause du déficit, une atteinte du nerf III pourra donner les signes pathologiques suivants (en totalité ou en partie):
1) Une diplopie (vision double) verticale ou oblique, par incapacité des yeux à s’aligner sur le même objet de manière conjuguée.
2) Une ptose (abaissement de la paupière). Celle-ci peut s’accompagner d’une activité exagérée du muscle frontalis (front) pour tenter de relever le sourcil et la paupière.
3) Une dilatation pupillaire (mydriase).
4) Une position de l’œil en abduction et légèrement vers le bas due à une action non opposée des muscles grand oblique (nerf IV) et droit externe (nerf VI). - Cette collection de signes se nomme l’ophtalmoplégie oculomotrice. Elle est illustrée ci-dessous.
40
Q
Optalmaplégie oculomotrice: Définir, décrire
A
- Lésion de l’orbitre (nerf oculomoteur)
- Une infection, une condition inflammatoire, une tumeur ou une lésion traumatique.
- Quelle que soit la cause du déficit, une atteinte du nerf III pourra donner les signes pathologiques suivants (en totalité ou en partie):
1) Une diplopie (vision double) verticale ou oblique, par incapacité des yeux à s’aligner sur le même objet de manière conjuguée.
2) Une ptose (abaissement de la paupière). Celle-ci peut s’accompagner d’une activité exagérée du muscle frontalis (front) pour tenter de relever le sourcil et la paupière.
3) Une dilatation pupillaire (mydriase).
4) Une position de l’œil en abduction et légèrement vers le bas due à une action non opposée des muscles grand oblique (nerf IV) et droit externe (nerf VI). - Cette collection de signes se nomme l’ophtalmoplégie oculomotrice. Elle est illustrée ci-dessous.
45
Q
Nerf trochléaire (IV): Quel genre de lésions?
A
- Comme le nerf oculomoteur, le nerf trochléaire peut être lésé dans le mésencéphale, dans l’espace sous-arachnoïdien, dans le sinus caverneux ou dans l’orbite, par des pathologies similaires à celles qui ont été décrites précédemment.
- Puisque le nerf trochléaire est très fin et très long, il est particulièrement fragile à certains types de lésions:
1. Atteinte microvasculaire: les vaisseaux sanguins qui nourrissent le nerf trochléaire sont très petits et s’obstruent facilement dans un contexte de diabète ou d’hypertension artérielle.
2. Le IVe nerf est souvent lésé lors d’un traumatisme, même léger.
3. Une paralysie congénitale du IVe nerf crânien est fréquente.
4. Une paralysie du grand oblique produira une extorsion excessive et une élévation légère de l’œil, qui se manifestent par une diplopie oblique avec torsion de l’une des deux images. La diplopie est plus marquée lorsque le patient regarde vers le bas. Afin de compenser l’atteinte du IV, le patient aura tendance à pencher la tête du côté opposé afin de retrouver une vision normale. Le patient pourra avoir l’air d’être atteint d’un torticolis. - Les parésies du nerf trochléaire sont souvent subtiles à l’examen et demandent une attention particulière.
52
Q
L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Mouvements oculaires
A
- Demandez au patient de suivre votre index ou un crayon pendant que vous balayez les six directions du regard. Le patient doit suivre des yeux sans tourner la tête. S’il comprend mal la directive, vous pouvez utiliser votre autre main sur le sommet de son crâne pour l’empêcher de bouger la tête.
- Il est recommandé de décrire un H dans les airs. Amenez donc votre patient à déplacer son regard d’abord vers l’extrême droite puis de là, à droite en haut puis en bas du même côté. Revenez vers la ligne médiane puis bifurquez ensuite vers l’extrême gauche puis vers le haut à gauche puis finalement vers le bas à gauche. Voyez si le déplacement des yeux est synchrone (conjugué) et demandez au patient si une diplopie apparaît à certaines directions du regard. Les parésies oculomotrices sont plus évidentes aux extrêmes du regard.
- Recherchez la présence d’un nystagmus, sorte d’oscillation involontaire rapide du globe oculaire.
- Terminez l’examen en testant la convergence. Pour ce faire, le patient doit regarder votre doigt ou votre crayon qui se déplace vers la racine de son nez. La convergence est normalement possible jusqu’à 5 à 8 cm du nez. Le mouvement des yeux doit s’accompagner d’un myosis.
- Cherchez une ptose palpébrale (chute de la paupière supérieure). Une discrète différence de largeur entre les fentes palpébrales chez un même individu est fréquente.
