Cultura de calidad

Question 1

V o F: Una organización entra en el camino de la calidad cuando puede demostrar que hay un proceso de mejoramiento continuo, sistemático y verificable

Answer 1

Verdadero

Question 2

La … es la reducción de riesgo de daños innecesarios asociados a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable

Answer 2

Seguridad del paciente

Question 3

… es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o aplicar un plan incorrecto

Answer 3

Error

Question 4

2 tipos de errores

Answer 4

Comisión u omisión

Question 5

… es el desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos

Answer 5

Infracción/incumplimiento

Question 6

E.g: Sé que los horarios de visita son de 5-6 y dejo pasar a alguien a las 6:30
¿Qué tipo de circunstancia es?

Answer 6

Infracción/incumplimiento

Question 7

… es el daño derivado de planes o medidas adoptadas durante la presentación de asistencia sanitaria

Answer 7

Daño asociado a la atención sanitaria

Question 8

Teoría … establece que hay errores humanos aislados y fallas en el sistema que pueden ser aislados pero si juntamos la línea de eventos desafortunados, las fallas del sistema se juntan con los errores humanos

Answer 8

Teoría del error de Reason

Question 9

… es una situación con gran probabilidad de causar daños, pero en la que no se produce ningún incidente

Answer 9

Circunstancia notificable

Question 10

… es un evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un px

Answer 10

Incidente relacionado con la seguridad del paciente

Question 11

Grados de Incidentes relacionado con la seguridad del paciente

Answer 11

Cuasi incidente o cuasifalla
Incidente sin daño
Evento adverso
Evento centinela

Question 12

Falta o error que no ocurrió, no alcanza al paciente

Answer 12

Cuasi incidente o cuasifalla

Question 13

E.g: Se conecta una unidad de sangre a la vía de infusión IV del paciente equivocado, pero se detecta el error antes de comenzar la infusión.
¿Qué incidente es?

Answer 13

Cuasi incidente o cuasifalla

Question 14

Suceso aleatorio, imprevisto e inesperado que no produce daño al paciente, ni pérdidas materiales

Answer 14

Incidente sin daño

Question 15

E.g: Se infunde la mencionada unidad de sangre, pero no era incompatible
¿Qué incidente es?

Answer 15

Incidente sin daño

Question 16

Incidente que produce daño leve o moderado al paciente

Answer 16

Evento adverso

Question 17

E.g: Se infunde la unidad de sangre errónea y el paciente presenta una reacción hemolítica.
O Reacción adversa a la anestesia
¿Qué incidente es?

Answer 17

Evento adverso

Question 18

Hecho inesperado que involucra la muerte, daño físico o psicológico grave y que no está relacionado con la historia natural de la enfermedad.

Answer 18

Evento centinela

Question 19

Paciente hospitalizado que se cae y queda en coma; dejan gasa dentro del paciente
¿Qué incidente es?

Answer 19

Evento centinela

Question 20

Teoría … habla de la realidad de los hospitales, todo lo que se ve (noticias amarillistas) y todo lo que pasa por “debajo del agua” como características del px, fallos de sistema, etc

Answer 20

Teoría del Iceberg

Question 21

2 tipos de resultados

Answer 21

Para el paciente, para la organización

Question 22

Grados de daño al paciente

Answer 22

Leve, moderado, grave, muerte

Question 23

Grado … : resultado para el px es sintomático, los síntomas son leves, la pérdida funcional o el daño son mínimos o intermedios, pero de corta duración, y no hace falta intervenir o la intervención necesaria es mínima

Answer 23

Leve

Question 24

Grado …: Resultado para el px es sintomático y exige intervenir.

Answer 24

Moderado

Question 25

Grado ...: Resultado para el px es sintomático y exige una intervención que le salve la vida o una intervención quirúrgica o médica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa un daño o una pérdida funcional importante y permanente o de larga duración

Answer 25

Grave

Question 26

...: Sopesando las probabilidades, el incidente causó la muerte o la propició a corto plazo.

Answer 26

Muerte

Question 27

Tipo de grado: Efectos adversos de la anestesia sobre todo la regional → disminución de la movilidad de la extremidad

Answer 27

Leve

Question 28

Tipo de grado: Otra intervención quirúrgica, tx suplementario o prolongar la estancia, o causa un daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración

Answer 28

Moderado

Question 29

Evento adverso se clasifica como grado (leve/moderado/grave)

Answer 29

Moderado

Question 30

Evento centinela se clasifica como grado (leve/moderado/grave)

Answer 30

Grave

Question 31

Análisis de por qué hay eventos adversos/centinela/etc en una institución

Answer 31

Análisis sistémico de incidentes clínicos

Question 32

Tipos de errores a nivel individual

Answer 32

Despistes, lapsus, errores por comisión/omisión, incumplimiento de normas

Question 33

Te dan una indicación y lo confundes ¿Qué error es?

Answer 33

Despiste

Question 34

Me hablan, oigo pero no escucho ¿Qué error es?

Answer 34

Lapsus

Question 35

Sé que algo está mal y aún así lo hago ¿Qué error es?

Answer 35

Error por comisión

Question 36

No sabía que algo se hace así ¿Qué error es?

Answer 36

Error por omisión

Question 37

Sé que es de una forma y deliberadamente hago lo contrario

Answer 37

Incumplimiento de normas

Question 38

Medidas para reducir errores

Answer 38

Evitar dependencia de memoria, simplificar, estandarizar, utilizar protocolos y listas de verificación, mejorar acceso a la información, reducir traslados/cambios de servicio, mejorar feedback