Dépistage prénatal et pathologie du nouveau-né

Question 1

Qu’est-ce que le PQDP et parle moi un peu du programme

Answer 1

Programme québécois de dépistage prénatal.
* Offert sur une base volontaire à toutes les femmes enceintes du Québec
* Permet aux femmes enceintes, quel que soit leur âge, d’avoir accès à un test non invasif déterminant (initialement) leur probabilité d’être porteuses d’un fœtus avec trisomie 21.

Question 2

Quelles maladies sont dépistées?

Answer 2

-Trisomie 21,18, 13
-Anomalies du tube neural
-Il existe d’autres anomalies chromosomiques, dont certaines très rares, mais elles ne sont pas dépistées par le programme public qui se base sur les recommandations canadiennes.

Question 3

En quoi consiste le programme?

Answer 3

1- Faire le test biochimique et, si possible, la mesure de la clarté nucale
2- Proposer le test génomique (TGPNI) ou l’amniocentèse, si le test biochimique indique une probabilité élevée

Question 4

Dans quelles situations le TGPNI peut être utilisé sans probabilité élevé en biochimie?

Answer 4

-Dans une grossesse précédente, la femme enceinte a eu un bébé avec la trisomie 21, la trisomie 18 ou la trisomie 13
-La femme enceinte aura 40 ans ou plus au moment de l’accouchement
-La femme est enceinte de jumeaux (deux fœtus)
-Le test est requis à la suite d’une consultation génétique

Question 5

Pourquoi un PQDP?

Answer 5

• Incidence élevée de la trisomie 21 dans toute la population
• Amniocentèse proposée aux femmes de >35 ans depuis le milieu des années 1970:
  –Invasif, risque de complications
  –Limitaient l’élargissement de l’offre de l’amniocentèse à des femmes plus jeunes
  Or
• Marqueurs sanguins disponibles depuis 20 ans:
  –Performance variable mais en amélioration constante
  –Coût variable selon le programme
  –Offert essentiellement dans le secteur privé au Québec
  –Quelques programmes publics : initiatives locales
  –Disponible dans plusieurs provinces du Canada

Question 6

Discute de la différence entre dépistage et diagnostique dans le cas du PQDP

Answer 6

-Dépistage : utilisation de marqueurs sériques ou échographiques qui donnent une estimation du risque pour la femme enceinte d’accoucher d’un bébé atteint d’une anomalie spécifique
–Résultat : risque élevé ou faible par rapport à un seuil (Ex.: 1/300 PQDPT21)

-Diagnostic : permet d’affirmer avec certitude si le fœtus est atteint d’une anomalie spécifique
–Résultat: Présence ou absence (Ex.: Caryotype de cellules fœtales)

Question 7

Quels sont les enjeux éthiques qui en découlent?

Answer 7

-En raison de tout ce qu’implique le dépistage pour les futurs parents, les professionnels de la santé doivent s’assurer que les tests de dépistage soient offerts sur une base volontaire et qu’ils ne soient pas présentés ou prescrits comme un test de routine

-Le dépistage prénatal peut alimenter la crainte d’accroître la discrimination envers les personnes avec la trisomie 21 et leurs proches. Cela soulève aussi la question de la sélection des enfants à naître ou à ne pas naître

-La crainte que le Programme québécois de dépistage prénatal passe de l’offre de tests de dépistage à la prescription systématique des tests est également présente. L’autonomie parentale relativement à l’issue de la grossesse doit être respectée

Question 8

Décris moi le dépistage biochimique avec ou sans clarté nucale (offert à qui, évalue quoi, niveau de risque, etc).

Answer 8

-Est offert à toutes les femmes enceintes en première intention.
-Évalue la probabilité d’avoir un enfant avec une trisomie 21.
-Peut révéler un risque élevé de trisomie 18 ou d’anomalies du tube neural.
-Permettent de préciser le risque de trisomie chez le fœtus, mais ne permettent pas de confirmer un diagnostic. Il est contre-indiqué de prendre une décision sur la poursuite de la grossesse, basée sur ces résultats.
-Aucun risque pour la santé du fœtus. Faible risque inhérent à une prise de sang chez la femme enceinte.

Question 9

Décris moi le dépistage génomique (TPGNI) (offert à qui, évalue quoi, niveau de risque, etc).

Answer 9

-Est offert en deuxième intention aux femmes qui ont un risque élevé de trisomie 21 ou 18 au dépistage biochimique.
-Évalue, avec une plus grande fiabilité que le dépistage biochimique, la probabilité de trisomie 21.
-Évalue aussi la probabilité de trisomie 18 et de trisomie 13.
-Permettent de préciser le risque de trisomie chez le fœtus, mais ne permettent pas de confirmer un diagnostic. Il est contre-indiqué de prendre une décision sur la poursuite de la grossesse, basée sur ces résultats.
-Aucun risque pour la santé du fœtus. Faible risque inhérent à une prise de sang chez la femme enceinte.

Question 10

Décris moi le test de diagnostic prénatal (QF-PCR ou caryotype) (offert à qui, évalue quoi, niveau de risque, etc).

Answer 10

-Sont offerts en confirmation diagnostique aux femmes qui ont un risque élevé au dépistage biochimique ou au dépistage génomique.
-Déterminent avec une grande certitude si le fœtus a une trisomie 21, 18 ou 13.
-Peuvent révéler d’autres anomalies chromosomiques
-Offrent des résultats suffisamment fiables pour prendre une décision quant à la poursuite de la grossesse.
-Risques possibles pour la grossesse (pertes fœtales, autres complications rares).

Question 11

Décris moi les 3 forme de trisomie

Answer 11

1. Libre, complète et homogène
   –Survient quand un fœtus se retrouve avec trois copies du chromosome affecté au lieu de deux et le chromosome excédentaire est présent dans toutes les cellules du fœtus
2. Par translocation ou partielle
   –Dans la trisomie par translocation, le caryotype montre deux chromosomes libres, le troisième étant attaché ou transposé sur un autre chromosome.
   –Une trisomie partielle est due à une translocation non équilibrée, c’est-à-dire lorsqu’une partie du chromosome supplémentaire s’attache à un autre chromosome
3. En mosaïque
   –Le mosaïcisme désigne la présence, chez le fœtus, de deux populations de cellules: l’une comportant 47 chromosomes, l’autre, sans trisomie, comportant 46 chromosomes

Question 12

Quel est l’autre nom de la trisomie 18 et détaille moi la génétique, l’incidence, les traits physiques et le développement de la maladie

Answer 12

Syndrome d’Edwards
1. La génétique: 3 formes génétiques distinctes (trisomie 18 complète, le mosaïcisme et la trisomie partielle due à une translocation non équilibrée).
Trisomie complète = plus fréquente (94% des cas), mosaïcisme et la trisomie partielle = moins courants, (moins de 5% et moins de 2% des cas de trisomie 18 respectivement).
2. Incidence : trisomie autosomique la plus fréquente après la trisomie 21. Touche environ un bébé sur 4500 à la naissance (Plus de 95% des fœtus atteints décèdent pendant la période prénatale). La probabilité augmente avec l’âge de la femme enceinte.
3. Traits physiques: Retard de croissance intra-utérin et après la naissance, déficience intellectuelle importante, Malformations craniofaciales, Malformations au niveau des membres (Chevauchement des doigts de la main et Pied varus équin); malformations majeures d’organes internes sont fréquentes (cardiaques et rénales).
4. Le développement, la supervision et le soutien: Survie : ~1/3: <1 mois et ~ 2/3: < 1 an
Un faible pourcentage cependant survit au-delà d’un an. Si mosaïcisme ou trisomie partielle peuvent vivre jusqu’à l’âge adulte.
La supervision et le soutien sont cruciaux pour ceux vivant avec la trisomie 18. La plupart recevront des soins de soutien et de confort, adaptés à leurs besoins spécifiques.

Question 13

Quel est l’autre nom de la trisomie 21 et détaille moi la génétique, l’incidence, la cause, les traits physiques et le développement de la maladie

Answer 13

Syndrome de Down
1. La génétique: généralement pas héréditaire (forme libre homogène ou en mosaïque). Cependant, dans environ 3% des cas, un parent peut être porteur d’une translocation, augmentant ainsi le risque de récurrence de la trisomie 21.
2. L’incidence: Anomalies chromosomiques les plus fréquentes. Touche environ un bébé sur 800 à la naissance. 23% des fœtus font objet d’une fausse couche entre 2ième trimestre et le terme. 1/300 à partir de 36,5 ans (risques commence à augmenter exponentiellement à cet âge).
3. Cause : Dégradation de la cohésine avec l’âge (genre de colle qui assure la cohésion entre les chromatides sœurs et est donc essentielle à la ségrégation des chromosomes lors des cellules en division)
4. Traits Physiques : Atteinte cognitive, Hypotonie, Profil facial caractéristique, Autres problèmes de santé (des malformations cardiaques, troubles endocriniens, problèmes de la vue ou de l’ouïe, Immunodéficience, Alzheimer après 30 ans, risque accru de leucémie (15-20X))
5. Développement, supervision et soutient : Difficile de déterminer les limites intellectuelles que présentera l’enfant atteint de la trisomie 21. Des différences d’une personne à l’autre et d’un milieu à l’autre. Le degré de stimulation et le soutien offerts aux enfants exercent aussi une influence. Cependant, dans la majorité des cas, les enfants auront besoin d’un soutien d’intensité variable tout au long de leur vie. Les personnes ayant la trisomie 21 possèdent toutefois les ressources et un potentiel qui leur permettent, lorsqu’on leur fait une juste place, de développer de profondes relations affectives et de mener une vie gratifiante pour elles-mêmes et pour leurs proches.

Question 14

Quel est l’autre nom de la trisomie 13 et détaille moi la génétique, l’incidence, les traits physiques et le développement de la maladie

Answer 14

Syndrome de Patau
1. La génétique: plusieurs formes génétiques distinctes: trisomie 13 complète libre, d’une translocation, d’un mosaïcisme ou d’une trisomie partielle où seule une partie du chromosome 13 est en surnombre. La trisomie complète libre est la forme la plus fréquente (75%) suivie de la translocation (20%) et des formes partielles plus rares.
2. L’incidence: estimée à environ un bébé sur 7000 à la naissance. Cependant, plus de 95% des fœtus atteints décèdent pendant la grossesse. Le risque de récurrence est évalué à environ 1%, mais ce risque peut être plus élevé en présence d’une translocation. Le caryotype des parents est indiqué dans le cas d’une translocation afin d’évaluer le risque de récurrence. Bien que toutes les femmes puissent porter un fœtus touché par la trisomie 13, la probabilité augmente avec l’âge de la femme enceinte.
3. Traits physiques: Anomalies faciales (microphtalmie, la fente labiale avec ou sans fente palatine); Malformations des membres, incluant des doigts et des orteils surnuméraires ; Problèmes neurologiques graves et des malformations (cerveau, cœur, organes urogénitaux); Le retard mental sévère.
4. Le développement, la supervision et le soutien: Survie : ~1/2: <7-10 jours et ~ 9/10: < 1 an (Complications cardiaques, rénales et neurologiques). Dans les cas de mosaïcisme ou de trisomie partielle, la survie peut être prolongée si aucune malformation cérébrale majeure n’est présente.
La prise en charge médicale de la trisomie 13 se concentre généralement sur des soins de soutien et de confort.

Question 15

Nommez d’autres conditions dépistés par le PQDP et mentionnez le marqueur et/ou déficit associé

Answer 15

-Information générales sur le tube neural (augmentation de l’alpha-foetoprotéine - AFP)
-Syndrome de Smith-Lemli-Opitz (déficit en 7-déhydrocholestérol réductase qui engendre déficience en estradiol)
-Ichtyose liée au chromosome X (déficit en stéroïde sulfatase qui affecte le métabolsime des lipides de l’épiderme)

Question 16

Décrivez deux grand types d’anomalies de malformation du tube neural

Answer 16

-Anencéphalie (localisée au niveau de l’encéphale)
– Absence totale de fermeture de la gouttière neurale
–Pas de formation des méninges, de la voûte crânienne et de la peau
–Le système nerveux «ouvert » exposé à l’extérieur
–Mort du nouveau-né dans les heures qui suivent la naissance.

-Spinal bifida (localisée au niveau de la moelle)
–Malformation congénitale de la colonne vertébrale
–Absence fusion des arcs vertébraux postérieurs
–Espace vide où le contenu de la colonne vertébrale fait saillie sous la peau
–Hydrocéphalie, déficiences neurologiques + orthopédiques

Question 17

L’âge maternel est un facteur de risque important pour quelles conditions?

Answer 17

– Pathologies chromosomiques associées à un âge maternel avancé
– Trisomies (21, 18, 13, X)
– Risque a priori

Question 18

Pour la trisomie 21, quels tests sont fait pour aider au dépistage?

Answer 18

Inhibine-A
PAPP-A
AFP
hCG
estriol non conjuguée
clarté nucale

Question 19

Quel est l’utilité clinique de PAPP-A (pregnancy associated placental protein-A), par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait

Answer 19

1er trimestre
Produit par trophoblastes

Utilité clinique:
-Marqueur dépistage de la trisomie 21
-Concentration élevée associée à:
–Race de la mère
-Concentration faible associée à:
–Trisomie 21 ou 18
–Taux élevé de perte fœtale
–Retard intra-utérin
–Accouchement prématuré, hypertension, prééclampsie

Question 20

Quel est l’utilité clinique de PIGF (placental growth factor), par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait

Answer 20

1er trimestre
produit par trophopblastes

Utilité clinique:
-Concentration faible associée à:
–Trisomie 21 ou 18
–Pré-éclampsie

Question 21

Quel est l’utilité clinique de l’estriol non-conjugué, par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait

Answer 21

2e trimestre
produit placentaire dérivé des précurseurs a/n foie et glande surrénale du foetus

utilité clinique:
-Concentration faible associée à :
–Trisomie 21 et 18
–Anomalie métabolique fœtale (syndrome de Smith-Lemli-Opitz, Ichtyose liée au chromosome X et hypoplasie congénitale des surrénales)

Question 22

Quel est l’utilité clinique de l’AFP (alpha foetoprotéine), par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait

Answer 22

1e ou 2e trimestre
produit principalement par le foie fu foetus

utilité clinique:
-Marqueurs d’anomalies fœtales
-Marqueur tumoral
* Concentration faible associée à : Trisomie 21 et 18
* Concentration élevée associée à : Présence de diabète insulino-dépendant, Race de la mère, Désordre au niveau du rein du fœtus causant protéinurie et Anomalies structurelles du fœtus

Question 23

Quel est l’utilité clinique de l’inhibine dimérique A (alpha foetoprotéine), par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait

Answer 23

taux variable durant le 2e trimestre
Sécrété par cellules trophoblastiques

Utilité clinique:
-Concentration faible associée à: Trisomie 18
-Concentration élevée associée à: Trisomie 21, Pré-éclampsie

• Marqueur tumoral
  -L’inhibine A est un indicateur de tumeur moins sensible et plus rare que l’inhibine B
  -Inhibine B: exprimé dans 89-100% des tumeurs de la granulosa (ovaire) (↑ environ 60x)
  Inhibine A: 70% des tumeurs (↑ environ 7x)

Question 24

Quel est l’utilité clinique du beta-hCG libre ou hCG total, par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait

Answer 24

1e ou 2e trimestre
sécrété par syncytiothrophoblastes

Utilité clinique:
-Concentration élevée associée à:
–Détecter une grossesse normale
–Pré-éclampsie
–Tumeurs trophoblastiques
-Concentration faible associée à:
–Trisomie 18
–Grossesse ectopique
–Menace d’avortement

Question 25

À partir de quel semaine la b-HCG (ou hCG total) diminue?

Answer 25

10e

Question 26

À quelles valeurs (haute et basse) est rapporté le dosage de hCG

Answer 26

Rapporté si < 0,2 MdM ou > 4 MdM

Question 27

Comment sont dosés 1) la chaine beta libre et 2) l'hCG total?

Answer 27

-Dosage de la chaîne bêta libre: méthode sandwich utilisant deux anticorps dirigés contre des épitopes différents de la chaîne bêta. Un anticorps est immobilisé en phase solide, l’autre est lié à un marqueur. -Dosage de l’hCG totale: utilisation d’un anti-hCG chaîne bêta en phase solide et d’un anti-hCG chaîne alpha lié à un marqueur.

Question 28

Comment est divisée la grossesse? (temps chaque trimestre et terme)

Answer 28

Trimestre : 1er trimestre: 0 à 13e semaine; 2e trimestre: 14e à la 26e semaine; 3e trimestre: 27e à la 38e semaine Le terme : Il s’étend de la 37e à la 42e semaine; Naissance du bébé!

Question 29

Comment sont dosés les marqueurs sériques et comment qu'est-ce qui est important quant à l'exactitude du dosage et la précision dans le cas du dépistage prénatal?

Answer 29

* Mesurés par immunoassai. * Grosse molécule (i.e., glycoprotéine) le plus souvent mesuré par essai immunométrique de type sandwich * Petite molecule (i.e., stéroïde) le plus souvent mesuré par immunoessai compétitif * Dans le dépistage prénatal, l’exactitude du dosage est moins importante que la précision, car les valeurs sont normalisées en Multiples de la Médiane (MdM)

Question 30

Parle moi du principe de multiple de médiane

Answer 30

* Tous les marqueurs varient en fonction de l’âge gestationnel: valeurs de référence multiples * Établir des médianes pour chaque semaine d’âge gestationnel * Expression des concentrations en par rapport à la médiane: Multiple de la médiane (MdM) et non en unités de mesures * Interprétation plus simple de la variation: --0,5MdM: concentration 50% plus basse que la valeur médiane pour l’âge gestationnel de la patiente --2MdM: concentration 2 fois élevée que la valeur médiane pour l’âge gestationnel de la patiente * Résultats ajustés selon: --Âge gestationnel --Poids maternel --Présence de diabète insulinodépendant

Question 31

Résume moi le processus au début de la grossesse

Answer 31

-Fécondation de l’ovule par le spermatozoïde -Segmentation arrive au 4e jour = ovule fécondée devient une morula -Vers 6e jour, entrée dans l’utérus pour devenir un blastocyste libre -Au 7e jour = nidation : entrée du blastocyste dans la cavité utérine et s’accroche à la paroi de l’utérus -Trophoblaste des blastocystes : Syncytiotrophoblastes (synthèse hormone hCG) et cytotrophoblastes (permet de lier aux cellules et vaisseaux sanguins)

Question 32

Quels sont les moyenne des MdM en cas de trisomie 21 au 1er et 2e trimestre?

Answer 32

1er trimestre AFP < 0,7 ↓ hCG libre > 1,8 ↑ PAPP-A < 0,5 ↓ PlGF < 0,8 ↓ Clarté nucale > 3,0 ↑ 2e trimestre AFP < 0,7 ↓ Estriol < 0,7 ↓ hCG libre > 2,0 ↑ Inhibine A > 1,9 ↑

Question 33

Résume moi ce que l'échographie permet d'observer et d'évaluer, notamment au 1er trimestre de grossesse

Answer 33

* Permet de visualiser beaucoup de malformations fœtales, anomalies de croissance * Permet d'évaluer le nombre de fœtus et leur vitalité * Permet d'évaluer l'âge du fœtus par une mesure de sa longueur * Permet de programmer des techniques de prélèvements fœtaux plus invasifs 1er trimestre (de 0 à 15 semaines) À cette étape, l’échographie a pour but de déterminer le nombre de fœtus, leur âge et leur viabilité. Une étude morphologique limitée est également faite. Crâne, cœur, thorax, paroi abdominale, estomac, reins, vessie, rachis, membres supérieurs, membres inférieurs Activité cardiaque, os nasal Liquide amniotique

Question 34

Qu'est-ce que la clarté nucale et à quelle semaine de grosses la performance est optimale?

Answer 34

* Mesure faite par ultrasonographie * Espace entre la base du cou et la peau chez le fœtus au 1ertrimestre * Épaisseur normale de 1 à 2,5 mm. * Performance optimale entre 11 et 13+6 semaines de grossesse Longueur céphalo-caudale de 45 à 84 mm

Question 35

Qu'est-ce qui cause une augmentation de la clarté nucale? Résumez la prise en charge associée

Answer 35

Signe échographique dont l’augmentation est associée à : – Aneuploïdies – Anomalies génétiques – Anomalies structurales Malformations cardiaques Hernie diaphragmatique Dysplasies osseuses Etc… Prise en charge (lorsque probabilité plus petite que 95%) -Consultation en centre tertiaire --Écho détaillée --Consultation en génétique --Consultation en GARE -Considérer test diagnostic (biopsie choriale ou amnio) - Échographie morphologique détaillée 18-20 semaines -Échographie cardiaque fœtale 20-24 semaines Réassurance si bilan normal

Question 36

Qu'est-ce que l'échographie de datation et discuter de l'importance de l'age gestationnel

Answer 36

-Mesure de la longueur céphalo-caudale (LCC) + diamètre bipariétal (DBP) -Taux de faux positifs selon la méthode de datation de l’âge gestationnel utilisée dans un dépistage biochimique intégré, avec un taux de détection de 85% Importance de l’âge gestationnel : Une surestimation de l'âge gestationnel entraîne une surestimation du risque pour Down --ex.: mère pense être à 17 semaines, mais elle est à 15 semaines --L’échographie va donc diminuer les taux de faux positifs

Question 37

À quoi sert l'échographie du 2e trimestre?

Answer 37

-Vise à étudier la morphologie du bébé, sa croissance, détecter des malformations ou rechercher tout signe indiquant un risque d’anomalie chromosomique -Dépistage d’anomalies fœtales structurales --Incidence à l’écho: 1% ---vs Incidence à la naissance: 2,3% = Taux de détection: 60% --Faux positifs: 0,1-0,5%

Question 38

À quoi sert l'échographie du 3e trimestre?

Answer 38

-Optionnelle -Surtout la croissance du bébé qui est évaluée -Sa position et son poids ainsi que la position du placenta sont vérifiés en prévision de l’accouchement. --Ex.: Contrôle d’un placenta bas inséré -Certaines malformations tardives peuvent également être diagnostiquées.

Question 39

Quels sont les marqueurs échographiques de la trisomie 21

Answer 39

Clarté nucale = augmentée Os nasal - absent/petit Femur/Humerus = plus court Point échogène cardiaque = présent Doppler canal veineux = onde-a inversée

Question 40

Quels sont les tests de 1er intention pour le dépistage biochimique?

Answer 40

1e intention : Au premier trimestre de grossesse (entre la 10+0 et 13+6 semaines) AFP b-hCG libre PAPP-A PlGF ± Clarté nucale

Question 41

Quel est l'alternative pour les tests biochimiques de 1e intention pour la population se présentant au 2e trimestre pour leur dépistage?

Answer 41

Idéalement au début du 2e trimestre (entre la 14+0 et 16+6 semaine), mais accepté jusqu’à la 20+3 semaine. AFP b-hCG libre ou totale Estriol Inhibine A ± Clarté nucale

Question 42

Quels sont les performance du dépistage biochimique

Answer 42

-Délai: 3-4 jours ouvrables, à partir de la réception de l’échantillon. -Prélèvement au 1e trimestre : taux de détection à 88% avec Faux positifs= 13,2% -Prélèvement au 1e trimestre + clarté nucale : taux de détection à 96% avec faux positifs= 4,4% -Prélèvement au 2e trimestre : taux de détection à 83% avec faux positifs = 6%

Question 43

Comment sont évaluer les risques lors du dépistage biochimique?

Answer 43

* La mesure des marqueurs biochimiques sert à préciser le risque individuel d’une femme enceinte et peut modifier la valeur du risque a priori (selon l’âge maternel) Moins grande influence des marqueurs si risque a priori élevé * Le calcul du risque se fait en multipliant le risque a priori d’avoir un fœtus avec la trisomie 21 par le risque associé à la mesure des marqueurs biochimiques *Facteurs qui ont une influence sur le calcul de risque de trisomie 21 Âge de la femme enceinte = Augmente le risque a priori de trisomie 21 avec l’avancement en âge de la femme Présence de certaines anomalies chromosomiques dans une grossesse antérieure = Augmente le risque a priori de trisomie 21 Âge gestationnel = Fait varier significativement la concentration de certains marqueurs (ex.: estriol) Poids de la femme = Diminue la concentration des marqueurs avec l’augmentation du poids Présence de diabète insulinodépendant (excluant le diabète gestationnel) = Conduit à une diminution de la concentration de certains marqueurs

Question 44

Parle moi du seuil de risque en lien avec le dépistage biochimique

Answer 44

* Le seuil de risque est la valeur à partir de laquelle on considère, lors du dépistage de première intention, que le risque est suffisamment élevé et que l’on peut offrir le test génomique (TGPNI) en tant que dépistage de deuxième intention ou offrir le test diagnostique. Trisomie 21: 1/300 Trisomie 18/13: 1/333 * La trisomie 13 donne des résultats comparables à ceux obtenus pour la trisomie 18 et on ne peut pas en faire la distinction à ce stade-ci. * Idem avec ou sans clarté nucale

Question 45

Parle moi du TGPNI: c'est quoi, ça sert à quoi, se fait quand et quels sont les critères pour l'avoir comme test de 1e intention

Answer 45

* Test génomique prénatal non invasif (TGPNI) NIPT en anglais pour non-invasive prenataltesting. * Généralement en deuxième intention aux femmes qui ont reçu un résultat de risque élevé (≥1/300) avec le test biochimique * Analyse l’ADN circulant libre (acellulaire) d’origine placentaire présent dans le sang de la femme enceinte * Permet de détecter la trisomie 21, la trisomie 18 et la trisomie 13 * Le TGPNI peut être offert en première intention (sans dépistage biochimique préalable et dès 10 semaines) lorsque la femme enceinte répond à l’un des quatre critères suivants: Elle a eu une grossesse précédente avec un bébé portant la trisomie 21, la trisomie 18 ou la trisomie 13. Elle aura 40 ans ou plus au moment de l’accouchement. Elle est enceinte de jumeaux (deux fœtus)* Elle a eu une consultation génétique et le test est requis.

Question 46

Parle moi des deux méthodes au TGPNI (ciblé et non-ciblé)

Answer 46

* 1. Méthode non ciblée: Massively parallel shotgun sequencing (MPSS) -- Séquençage aléatoire -- Méthode actuellement utilisée à Sainte-Justine * 2. Méthode ciblée: Targeted Massively parallel sequencing (T-MPS) -- Cible 1805 SNPs répartis sur chromosomes 13, 18 et 21, et 12 SNPs sur XY -- Amplifié par PCR et ensuite analyse par bioinformatique ---Analyse statistique du nombre de copies (ratio copies normales (euploïdie)vs anormales (aneuploïdie) ---Euploïdie = 2 chromosomes ---Aneuploïdie = 3 chromosomes

Question 47

De quelles cellules sont majoritairement issu l'ADN foetal circulant libre et à partir de quel moment est-il détectable?

Answer 47

Cellule trophoblastiques 5-6e semaines

Question 48

Quels sont les types de prélèvements pour le TGPNI?

Answer 48

-Tube EDTA avec gel + filtration -2 tubes Streck (Cell-Free DNA BCT®-Streck; ou PAX-Gene cell-free DNA)

Question 49

Quels sont les avantages du TGPNI?

Answer 49

* Détecterait plus de 99% des trisomies 21 * ≥ 97% des trisomies 18 * ≥ 87% des trisomies 13 * 2,5% de faux positifs * Peux être fait dès 10 semaines de grossesse * Permet de connaitre le sexe du fœtus (non rapporté) * Grossesses gémellaires

Question 50

Quels sont les désavantages du TGPNI?

Answer 50

* Ne permet pas, contrairement au dépistage biochimique, de dépister: --D’autres symptômes génétiques et autres aneuploïdies --Les malformations fœtales physiques, dont les anomalies cardiaques --Certains évènements adverses en grossesse, comme la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin * Plus long * Beaucoup plus coûteux

Question 51

Quels sont les principales sources de FP ou FN?

Answer 51

– la mosaïque fœtale faible ou confinée au placenta – une faible fraction fœtale – la présence d’un jumeau résorbé – la présence d’une aneuploïdie maternelle en mosaïque – certaines pathologies maternelles rares

Question 52

Qu'est-ce qui peut rendre la sortie d'un résultat impossible au TGPNI?

Answer 52

– Problème préanalytique (ex.: prélèvement sanguin, transport, conservation de l’échantillon, volume insuffisant de l’échantillon). – Limitation analytique (ex.: fraction fœtale d’ADN trop basse, échantillon prélevé trop tôt, grossesse multiple (trois fœtus et plus), obésité chez la femme enceinte, erreurs d’amplification ou de séquençage, etc.). – Résultat indéterminé qui ne permet pas d’établir clairement un résultat positif ou négatif.

Question 53

Pourquoi le TGPNI n'est pas un test Dx?

Answer 53

* Le TGPNI repose sur l’analyse de fragments d’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. La présence des mosaïsmes, fréquente dans cet ADN en raison de son origine placentaire, affecte la performance du test en conduisant à des résultats faux-positifs. * La confirmation par une méthode définitive (ex. QF-PCR, caryotype, ou autre) de tous les résultats positifs du TGPNI est donc obligatoire pour confirmer la présence d’aneuploïdie. Toutes les directives cliniques consultées et les protocoles des programmes qui incluent le TGPNI sont unanimes sur ce point.

Question 54

Quels sont les indications (6) pour les tests Dx?

Answer 54

1. Âge maternel avancé 2. Risque élevé au dépistage prénatal 3. Lorsqu'il existe une anomalie chromosomique chez l'un des parents 4. Lorsque le fœtus présente des anomalies à l'échographie --Malformations visibles aux ultrasons --Anomalies du tube neural --Malformations cardiaques 5. Lorsqu'il existe dans une famille une maladie héréditaire pour laquelle un DPN est possible 6. Anxiété parental

Question 55

Qu'est-ce que le QF-PCR et à quoi ça sert?

Answer 55

* Amplification en chaîne par polymérase fluorescente quantitative Amplification des marqueurs polymorphes situés sur les chromosomes d’intérêt afin de déterminer le nombre de copies de ces chromosomes que compte chaque cellule. Utilisation de cellules embryonnaires ici * Pour le diagnostic ou l’exclusion des aneuploïdies courantes Trisomies 13, 18, 21 Anomalies des chromosomes sexuels X et Y * Permet d’obtenir une réponse plus rapide (1 à 3 jours) que le caryotype parce qu’elle ne nécessite pas la culture de cellules du liquide amniotique.

Question 56

Qu'est ce q'une biopsie choriale, à quel moment est-elle faite et quelles sont les complications associées

Answer 56

-Généralement entre 11-14 semaines -Prélèvement de cellules du chorion, membrane qui entoure le fœtus dans l’utérus -Sous guidage échographique Voie transabdominale Voie vaginale -Complications Mineures: perte légère de liquide amniotique, des pertes de sang, de la fièvre ou de la douleur au site de ponction Majeures: perte fœtale d’environ 1/300 (0,33%)

Question 57

Qu'est ce que l'amniocentèse, à quel moment est-elle faite et quelles sont les complications associées

Answer 57

* Après 15 semaines * Prélèvement de 20-30mL de liquide amniotique sous guidage échographique Voie transabdominale * Chromosomes obtenus à partir de cellules cutanées fœtales desquamées dans le liquide amniotique * Complications Mineures (2 à 5%) : perte légère de liquide amniotique, contractions utérines et douleurs abdominales. Majeures: perte fœtale d’environ 1/500 (0,2%)

Question 58

Qu'est-ce que le caryotype foetal

Answer 58

* Carte complète des chromosomes * Sert à poser le diagnostic des trisomies 13, 18 et 21, et d’autres anomalies chromosomiques

Question 59

Quels sont les signes clinique de l'ictères, sa caractérisation et sa classification

Answer 59

Signes cliniques : -Hyperbilirubinémie caractérisée par dépôt de pigments biliaires dans la peau, dans les membranes à mucus, dans les yeux ce qui donne au patient un teint jaune Caractérisations -Élévation de bilirubine conjuguée et/ou non conjuguée en absence des autres tests de la fonction hépatique qui sont normaux Classification -Maladies héréditaires du métabolisme de bilirubine -Ictère du nouveau-né

Question 60

Quels sont les facteurs de risque de la bilirubine non conjuguée et comment se fait son évaluation?

Answer 60

Facteurs de risque – Prématuré – Faible poids de naissance – Allaitement maternel – Hématomes Évaluation – Dépistage universel au moins 12 heures de vie – Guides nécessaires pcq NN quitte l'hôpital à 36-72h après sa naissance – Interprétation d'une bilirubine totale normale en fonction de l'heure (et non de jours)

Question 61

Quels sont les 2 grands tyopes d'ictère du NNé et lequel est le plus fréquent

Answer 61

Bilirubine non conjuguée -Le plus fréquent Bilirubine conjuguée -Le plus grave Parfois association des deux

Question 62

Quelles sont les causes d'un ictère à biliburine non-conjuguée

Answer 62

* 1. Charge accrue du catabolisme de Hb (↑volume des érythrocytes, ↑circulation entérohépatique de bilirubine, ↓survie des érythrocytes) Se traduit par une surcharge de bilirubine dans le foie * 2. Immaturité hépatique (↓captation de bilirubine plasmatique par le foie, ↓conjugaison de bilirubine, car déficience temporaire en UDP-glucuronyltransférases -> diminution de l'excrétion de bilirubine) * 3. Immaturité de la flore intestinale (pas de conversion de bilirubine en urobilinogène) * 4. Maladie hémolytique (incompatibilité maternelle fœtale du facteur Rhésus, anémie hémolytique héréditaire : G6PD) * 5. Allaitement maternel

Question 63

Discute de la toxicité de l'accumulation de bilirubine non-conjuguée

Answer 63

* Barrière hémato-encéphalique limite entrée de substances dans le système nerveux central * Chez nn, cette barrière non complètement fermée * Bilirubine non conjuguée pénètre dans cerveau et se dépose dans matière grise * Les dommages sont irréversibles * Encéphalopathie aiguë qui évolue dans le temps vers forme chronique : ictère nucléaire

Question 64

Quels sont les traitements de l'ictère à bilirubine non conjuguée

Answer 64

* Hydratation adéquate * Photothérapie (lumière bleue) * Transfusion sanguine 2X volume du nn (160mL) échangé à l'intérieur de minimum de 2h * Traitement pharmacologique

Question 65

Quel est le principe de la photothérapie pour l'ictère à bilirubine non conjuguée et quels sont les effets secondaires possibles

Answer 65

* Convertit bilirubine en produits moins lipophiles excrétés sans métabolisme supplémentaire. Isomérisation conformationnelle * Isomérisation structurale (lumirubine): la formation et l'excrétion de la lumirubine est la principale raison de la diminution des niveaux de bilirubine sérique. * Les photoisomères sont principalement excrétés dans la bile. En cas de cholestase, les photoisomères peuvent être excrétés dans les urines. Effet secondaire possible: perte d'eau insensible accrue, déshydratation, selles liquides, hypocalcémie, dommages rétiniens (animaux), augmentation de la perfusion cutanée (éruption cutanée), altération des acides aminés (protection de la nutrition périphérique).

Question 66

Quels sont les facteurs de risque menant à l'hyperbilirubinémie grave?

Answer 66

-Age gestationnel de <38 ans -Allaitement exclusif ou alimentation sous-optimale -Céphalhématome ou ecchymoses importantes -Concentration de Bil c ou totale près des seuils de photothérapie à la sortie de l’hôpital -Fratrie qui a reçu des traitements de photothérapie pour un ictère néonatal -Jaunisse visible au cours des 24 premières heures de vie -Histoire familiale ou ascendance génétique suggestive de troubles héréditaires hémolytiques -Macrosomie -Perte de 10% du poids de naissance -Syndrome de Down -Traitement de photothérapie avant la sortie de l’hôpital

Question 67

Quelles sont d'autres causes pouvant engendrer un ictère à bilirubine non conjuguée (si reste après photothrérapie)

Answer 67

-Infections -Alimentation maternelle -Hypothyroïdisme -Déficience en G6PD -Crigler-Najjar type 1, 2

Question 68

Concernant l'ictère à bilirubine conjuguée, quelles sont les causes, les signes cliniques et les traitements

Answer 68

* Causes: Défaut d'élimination de la bilirubine Pathologie hépatique ou des voies biliaires * Signes cliniques Hépatomégalie ou splénomégalie Urines foncées Selles décolorées * Traitement: Photothérapie est inefficace

Question 69

Pourquoi il est très urgent à diagnostiquer rapidement l'ictère à bilirubine conjuguée?

Answer 69

C'est plus long et difficile de renverser les conséquences

Question 70

Quelles sont les causes de la cholestase néonatale

Answer 70

– Défauts de la morphogénèse Ex.: atrésie des voies biliaires – Infections Ex.: Cytomégalovirus – Maladies héréditaires Cholestase intrahépatique familiale progressive, syndrome d'Alagille, fibrose kystique, déficit en alpha 1 antitrypsine - Cause principale de maladie chronique du foie chez l'enfant - Raison la plus fréquente de transplantation hépatique chez l'enfant

Question 71

Quels sont les traitements et complication de la cholestase néonatale?

Answer 71

* Chirurgie (intervention de Kasaï) Réussite : 80% si intervention avant l'âge de 2 mois * Complications dû à la chirurgie : Cicatrisation croissante du foie -> cirrhose -> transplantation hépatique * Complications en absence de diagnostic -Carences en vitamine solubles (A, D, E, K) dans les graisses -Retard de développement, de croissance -Saignements dans les voies digestives, gastro-intestinales -Infections -Hépatomégalie

Question 72

Qu'est-ce que la cholestase néonatale et quels sont les signes cliniques?

Answer 72

Définition : -Stase de la bile dans les voies biliaires -Obstacle à l'évacuation de la bile Signes cliniques : -Ictère persistant -Bilirubine conjuguée augmentée durant la période néonatale -Selles pâles -Bilirubine urinaire augmentée -Enzymes hépatiques augmentées

Question 73

Quelle est la clé du succès du traitement de la cholestase néonatale et comment y parvenir?

Answer 73

-Clé = Dx précoce -Comment: durant les 2 premières semaines de vie = A chaque demande de dosage de bilirubine totale, mesurer aussi la bilirubine conjuguée

Question 74

Quels sont les test diagnostiques pour la cholestase néonatale?

Answer 74

-Échographie abdominale/sonographie -Scintigraphie de vésicule biliaire -Biopsie du foie -Laparotomie exploratoire

Question 75

Quelle est la méthode de dosage de la bilirubine

Answer 75

* Réaction diazo : Jendrassik-Grof Malloy-Evelyn * Bilirubine directe : Bilirubine + Diazo + H+ + benzoate, acétate = azobilirubine (Bleu 560nm) * Bilirubine totale :Bilirubine + Diazo + H+ + caféine, benzoate, acétate = azobilirubine (bleu 520nm)

Question 76

Que mesure le bilirubinomètre et quel est son principe?

Answer 76

*Mesure de la bilirubine transcutanée(totale) * Principe : – Mesure de la réflectance spectrale à plusieurs λ sur la peau – Tête optique de l'appareil est pressée sur la peau du nouveau-né (front, poitrine) – Lumière passe à travers les tissus sous-cutanés – Lumière réfléchie retourne au spectrophotomètre – Un chiffre s'affiche à l'écran, indiquant l'intensité de la couleur jaune de la lumière réfléchie

Question 77

Discute de la fibrose kystique (c'est quoi, Cause, prévalence au Qc)

Answer 77

Description * Maladie monogénique autosomale récessive (2 copies = symptômes) * Maladie multi systémique associée à des sécrétions épaisses et visqueuses * Insuffisance respiratoire (cause principale mortalité) + pancréatique Cause * CFTR : Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator absent ou non-fonctionnel * Gène localisé en 1989 (7q31, 230 kb) par clonage positionnel Prévalence au Québec : 1/2500 naissances (porteur ~ 1/25) * Variable selon l’ethnicité * Très fréquent chez caucasiens *Caucasien > hispanique > afro-américain * 1/936 au SLSJ (effet fondateur) * Espérance de vie médiane au Canada : 49,7 ans en 2012 (10 ans en 1962, 26 ans en 1985) * Diagnostic à l’âge de 6 mois (médiane

Question 78

Quels sont les symptômes de la fibrose kystique et décris le cas clinique typique

Answer 78

* Difficulté à respirer * Toux persistante avec expectoration de mucus épais * Appétit extrême associé à une perte de poids * Troubles intestinaux * Peau au goût salé * Pneumonies de longue durée à répétition * Retard de croissance Cas clinique typique Jeune enfant Toux chronique Essoufflement après effort minimal Infections respiratoires Retard croissance staturo-pondéral

Question 79

Quelle est la présentation clinique de la fibrose kystique?

Answer 79

1.Tractus respiratoire --Production d’un mucus épais et collant qui obstrue les bronchioles, rendant la respiration difficile --Expectorations --Infections bactériennes récurrentes --Toux chronique --Maladie pulmonaire obstructive chronique --Bronchiectasie et Bronchites --Atteinte sinus paranasaux (>90%) --Principale cause de mortalité 2. Système gastrointestinal --Insuffisance pancréatique (80-90%), surtout fonction exocrine --Diabète (DLFK ; 25% à 20 ans) --Cirrhose biliaire (10-15 %) --Meconium ileus : obstruction intestinale (10-20% nouveau-nés) --Syndrome d’occlusion distale de l’intestin (15 % adultes)

Question 80

Nommez des test fait au laboratoire pour la fibrose kystique

Answer 80

A. Trypsinogène immunoréactif (Dépistage néonatal) B. Test moléculaire (Dépistage néonatal) C. Test de sudation (Cl) D. Autres tests (Graisses selles, Bilan biochimique)

Question 81

Comment est diagnostiquer la fibrose kystique?

Answer 81

Débute par l’évaluation clinique -10-20% avec meconium ileus à la naissance Critères diagnostique : -Clinique (atteinte d’au moins un organe) ET Preuve dysfonction CFTR Preuves de dysfonction du CFTR : --Chlore élevé au test de sudation (2x) OU --Présence de mutations causales (homozygote) OU

Question 82

Discute des 2 types de FK

Answer 82

* FK classique : atteinte d’un ou de plusieurs organes + ↑ Cl sueur * FK non classique (environ 2%) : atteinte des organes + Cl (N) → Dx moléculaire → Souvent chez patients Dx à l’âge adulte (moins sévère)

Question 83

Quel est l'utilité du dépistage néonatal de la FK et quel est l'algorythme

Answer 83

Meilleure longévité, ↑ Fonction pulmonaire, Coût-efficacité * Algorithme Trypsinogène immunoréactif sérique (IRT) Si élevé, analyse des mutations par cfDNA

Question 84

Quels sont les indications pour les tests moléculaire de la FK

Answer 84

* Indications : -Dx prénatal (histoire familiale ou suspicion à l’échographie) -Évaluation porteurs -Test Dx (en combinaison avec clinique) -Présentation FK atypique ou limite

Question 85

Quels sont les indications de la mesure du trypsinogène immunoréactif?

Answer 85

dépistage néonatal ou si échec du test de sudation

Question 86

Quels sont les indications du test de sudation pour la FK

Answer 86

En bas âge : Symptômes respiratoires (40%), Retard de croissance (29%), Stéatorrhé (24%), Ileus méconium (19%), Dépistage +, Enfant d’un parent FK Âge adulte Symptômes atypiques, Problèmes gastrointestinaux, Diabète mellitus, Infertilité

Question 87

Parle moi du test de sudation pour la FK

Answer 87

* Analyse de la [Cl] quantitatif * Titration coulométrique (chloridomètre, formation AgCl) Chlore dosé dans la sueur par méthode électrochimique Cl ne peut être dosé sur multi analyseurs car pas assez sensible + petit volume

Question 88

Qu'est-ce qui peut donner confusion pour le test de sudation?

Answer 88

Si diminution chlore: -Œdème, hypoprotéinémie, minéralocorticoides Si augmentation du chlore: maladie cœliaque, anorexie/malnutrition, hypothyroïdisme, maladie d’Addison, pseudohypoaldostéronisme, lupus érythromateux, diabète insipide néphrogénique, hypogammaglobulinémie

Question 89

Quels sont les traitements pour la FK

Answer 89

Pas de traitement curatif ; Thérapie de soutien * Maintenir fonction pulmonaire --Physiothérapie respiratoire --Antibiothérapie et vaccination --Nébulisateur : bronchodilatateurs et mucolytiques * Soutenir fonction GI --Supplémentation enzymes pancréatiques --Supplémentation en vitamines liposolubles (A D E K) --Diète (hypercalorique et riche en électrolytes) --Tx diabète * Transplantation : foie (2aire Mx biliaire) et poumons *Médicaments : Ivacaftor ( Tx patient G551D (4% des patients))

Question 90

Parle moi du métabolisme du glucose durant la vie intra-utérine

Answer 90

Fœtus dépend de la mère pour transfert en glucose et en nutriments à travers du placenta * Dans l'état basal sans stress, le transport placentaire du glucose est suffisant pour les besoins du fœtus * 20 semaines : Insulinémie élevée, glucagonémie basse * 27 semaines : synthèse du glycogène et lipides sous action de l'insuline * 3e trimestre, il y a réserve en glycogène * Lors du clampage du cordon ombilical, l'apport en glucose et autres nutriments cesse

Question 91

Quels sont les sources de glucose pour le NNé à terme

Answer 91

Alimentation maternelle Glycogénolyse Néoglucogenèse (triglycérides, protéines dès 2h de vie) Cétogenèse (corps cétonique, lactate) Lipolyse

Question 92

Quels sont les source de glucose du NNé avant le terme

Answer 92

– Alimentation maternelle – Glycogénolyse limitée, car réserve en glycogène limitée avant 28 sem – Néoglucogenèse limitée – Cétogenèse limitée, car peu de réserve de graisse, immaturité hépatique – Si administration glucose exogène: risque d'hyperglycémie

Question 93

Quelles sont les causes d'hypoglycémie du NNé

Answer 93

1. Production de glucose diminuée (Prématurité, Déficience nutritionnelle anténatale, Sepsis, Asphyxie à la naissance, Hypothermie, Jeûne, Atteinte cardiaque congénitale) 2. NN petit poids pour âge gestationnel (Malnutrition intra utérine, Absence de tissu adipeux, Aucune réserve de glycogène hépatique, Gluconéogenèse inefficace, Élévation inappropriée de l'insuline) 3. NN de mère diabétique Macrosomie (poids très élevé à la naissance): NN sévèrement affecté ; Hypoglycémie se manifeste dans la 1ere heure de vie 4. Erreurs innées du métabolisme (Déficience en carnitine, Désordres des acides aminés (ex.: tyrosinémie), Galactosémie, Désordre du storage du glycogène (type I), Désordres des acides organiques (ex.: méthylmalonyl acidémie), Désordres de la gluconéogenèse, Désordres de l'oxydation des acides gras_ 5. Déficiences hormonales (Hypopituitarisme congénital, Déficience congénitale du glucagon, Hyperplasie congénitale des surrénales, Hypoplasie/insuffisance surrénalienne, Déficience en hormone de croissance) 6. Hyperinsulinisme

Question 94

Quels sont les tests fait en première ligne pour le métabolisme du glucose

Answer 94

-Glucose et Gaz sanguin – principaux tests -Fonction hépatique, Urée, Na/K, Lactate, Cétones dans l'urine, Ammoniaque et Substances réductrices dans l'urine

Question 95

Quels sont les tests fait en deuxième ligne pour le métabolisme du glucose

Answer 95

Insuline (peptide C), Cortisol plasmatique, Hormone de croissance, Acides gras libres, 3-OH butyrate, Chromatographies des sucres dans les urines, Acides organiques (urine), Acyl carnitines (P), Acides aminés (P, U), TSH, T4L

Question 96

Quels sont les signes clinique de l'hypoglycémie

Answer 96

Irritabilité, nervosité, convulsions, Attaques cyanotiques/apnéiques, Bradycardie, tachypnée, Léthargie, évanouissement, convulsions, coma. Alimentation déficiente, Instabilité de température

Question 97

À quel moment se manifeste l'hypoglycémie du NNé et quels sont les risques?

Answer 97

* Hypoglycémie se manifeste durant les premiers 6-12h de vie dès que les réserves en glycogène sont épuisées * Risques : convulsions néonatales, séquelles irréversibles * Ne se corrige jamais seule : Mise au sein, Biberon, Enrichissement du lait. IV avec solution glucosée 5%, 10%, 30%, Changements immédiatement réversibles par glucose IV

Question 98

Quelle est la définition de l'hyperglycémie du NNé, les cause et la prise en charge?

Answer 98

* Définition : glycémie > 7,8 mmol/L * Moins fréquent que l’hypoglycémie du nn * Moins grave que l'hypoglycémie, mais il ne faut pas laisser évoluer * Causes : Diabète néonatal Intolérance au sucre Certains traitements, ex. : corticostéroïdes Erreurs de perfusion Maladies métaboliques * Prise en charge : Diminuer les apports en sucre Mise sous insuline Arrêt de médicaments