Diabète Flashcards

Question

DT1 : grossesse ?

Answer 1

- Pronostic quasi-normal en cas de diabète non compliqué et parfaitement équilibré dès la conception (grossesse programmée) et jusqu’à l’accouchement - Lors de la grossesse : chute HbA1C physiologique, augmentation besoins en insuline en fin de grossesse et chute en post-partum précoce, risque d’aggravation de la néphropathie et de la rétinopathie si non stabilisée - Contre-indication absolue : insuffisance coronaire instable - Objectifs glycémiques stricts : HbA1c < 6,5% et glycémie à jeun < 0,9 g/L et post-prandiale < 1,2 g/L - Auto-surveillance rapprochée, suivi diabétologique mensuel

Answer 2

- En cas d’intolérance gastrique => ne jamais arrêter l’insuline : suivi de la cétonurie, collations liquides fractionnées, voire hospitalisation pour administration de soluté glucosé IV - Jeun court (quelques heures : pour un examen...) : analogue lente normale, sans analogue rapide, surveillance de la glycémie capillaire - Jeun prolongé ou situation stressante (chirurgie, examen invasif, maladie intercurrente inflammatoire, insulino-résistance) : apport de soluté glucosé IV + insulinothérapie IVSE => adaptation du débit glucosé et/ou de la vitesse de la seringue d’insuline aux glycémies capillaires

Answer 3

= 80 à 90% des diabètes : prévalence = 5% de la population globale, soit 3 millions de diabétiques en France, âge moyen au diagnostic = 50 ans, augmentation incidence avec l’âge (10% > 65 ans), prévalence en augmentation (+2%/an) - FdR : obésité, anomalie du métabolisme glucidique, atcds familiaux de diabète de type 2, ethnie (Afrique, Moyen-Orient, Inde)

Answer 4

Insulino-résistance = Incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale au niveau des organes cibles - Au niveau musculaire : défaut de captation musculaire du glucose, chute clairance des TG - Au niveau hépatique : augmentation production hépatique de glucose => hyperglycémie à jeun, augmentation synthèse VLDL - Au niveau adipocytaire : lipolyse accrue, augmentation acides gras libres circulants, chute captage et utilisation du glucose Hyper-insulinisme = Hypersécrétion d’insuline en réponse à l’insulino-résistance : à la phase initiale, pré-clinique - Conséquences : HTA, augmentation LDL, chute HDL - Aggravation de l’insulino-sécrétion et d’insulino-résistance (augmentation du seuil glucose sensor des cellules β) Insulinopénie relative = Insuffisance de sécrétion d’insuline : évolutif, inéluctable, s’aggravant avec l’âge et la durée du diabète, jusqu’à l’insulinopénie absolue (diabète insulino-dépendant) - Hyperglycémie, d’abord post-prandiale puis à jeun - Aggravé par la lipotoxicité et la glucotoxicité

Answer 5

``` Facteurs génétiques = Rôle de plusieurs gènes du développement pancréatique ou de la synthèse d’insuline Risque : - Population générale : 5% - 2 parents diabétiques : 30 à 60% - Atcd familial au 1er degré : 10 à 30% - Jumeaux vrais : 90 à 100% ``` Facteurs environnementaux = Sédentarité, excès pondéral, syndrome métabolique => Pathologies associées : hyperuricémie, goutte, SAOS, SOPK, stéatose hépatique

Answer 6

Dépistage - Sujet âgé > 45 ans : à répéter tous les 3 ans en l’absence de FdR de diabète - Sujet à risque de diabète (obésité, syndrome métabolique, atcds familiaux de diabète de type 2, diabète gestationnel ou diabète temporairement induit...) : à répéter tous les ans si bilan normal Signes cliniques => Tardifs, dus à l’hyperglycémie - Polyurie, polydipsie, amaigrissement - Infection récidivante ou traînante, prurit vulvaire chez la femme, balanite chez l’homme - BU : glycosurie, généralement sans cétonurie (seuil de réabsorption rénal du glucose = 1,8 g/L) Confirmation biologique - Intolérance au glucose : glycémie à jeun ≥ 1,10 g/L => RHD Diabète : - Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L, contrôlé à 2 reprises à quelques jours d’intervalle - Glycémie aléatoire ≥ 2 g/L (rarement), avec signes cliniques ou à 2 reprises

Answer 7

- Diabète de type 1 lent : sujet mince, sans atcds familiaux, Ac anti-IA2 et GAD positifs Diabète génétique : - Diabète MODY 2 : diabète modéré du sujet jeune - Diabète MODY 3 : diabète sévère du sujet jeune, rapidement insulinoréquerant (psuedo-type 1) - Diabète 2ndr : atteinte pancréatite, hémochromatose, mucoviscidose, iatrogène, endocrinopathie

Answer 8

Cas général - Majorité des patients : HbA1c ≤ 7% - Diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué avec espérance de vie > 15 ans, sans atcds cardiovasculaires : HbA1c ≤ 6,5% - Diabète de type 2 avec comorbidité grave, espérance de vie limitée < 5 ans OU complication macrovasculaire évoluée OU diabète de longue évolution > 10 ans avec objectif inatteignable ou hypoglycémies sévères : HbA1c ≤ 8% Personne âgée - Vigoureuse : HbA1c ≤ 7% - Fragile : HbA1c ≤ 8% - Malade (mauvais état général, dépendance) : HbA1c ≤ 9% et/ou glycémies préprandiales entre 1 et 2 g/L Atcds cardio-vasculaires - Complication macrovasculaire non évoluée : HbA1c ≤ 7% - Complication macrovasculaire évoluée = IDM avec insuffisance cardiaque, atteinte coronarienne sévère (tronc commun, tri-tronculaire ou IVA proximal), polyvasculaire (≥ 2 territoires symptomatiques), AOMI symptomatique, AVC récent < 6 mois : HbA1c ≤ 8% I RC - Modérée (stade 3A ou 3B) = DFG > 30 ml/min: HbA1c ≤ 7% - Sévère ou terminale (stade 4 ou 5) = DFG < 30 ml/min : HbA1c ≤ 8%

Answer 9

- Régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale : objectif de perte de 5-10% du poids - Alimentation équilibrée : 50% de glucide, 30% de lipides, 20% de protéines - Eviction des sucres d’absorption rapide, notamment liquide ou en prise isolée (augmente l’effet glycémiant) - Limiter la prise d’alcool (calorique et hypoglycémiant) - Activité physique : en endurance et résistance, > 30 minutes/jour par tranches de > 10 minutes Glucides - Source : pain (50% de glucides), céréales, féculents (20% de glucides), fruits, lait, yaourt Equivalence glucidique : - 40 g de pain = 100 g de féculents cuits = 20 g de glucides - Fruit moyen = bol de lait = yaourt au fruit = 15 g de glucide

Answer 10

= Insulino-sensibilisateur : chute l’insulino-résistance, surtout hépatique => diminue HbA1c de 1% - Avantages : aucune prise de poids, non hypoglycémiant, protection cardiovasculaire EI - Troubles digestifs ++ : douleur, diarrhée à prendre en milieu ou fin de repas - Acidose lactique si accumulation => Arrêt en cas de situation à risque : injection de produit de contraste, anesthésie... CI - Pathologie aiguë, hypoxie tissulaire - Insuffisance rénale sévère < 30 ml/min (mi-dose en cas d’IRC modérée < 60 ml/min) - Insuffisance hépatique, cardiaque ou respiratoire

Answer 11

= Insulino-sécréteur d’action pancréatique, via le récepteur SUR => chute HbA1c de 1% - Glicazide, glimepiride, glibenclamide EI - Hypoglycémie - Prise de poids - Interactions médicamenteuses (AINS, diurétique, AVK, myconazole ...) CI - Insuffisance hépatique sévère - Insuffisance rénale sévère < 30 ml/min (chute dose en cas d’IRC modérée < 60 ml/min) - Allergie aux sulfamides - Grossesse, allaitement - Association au myconazole

Answer 12

= Insulinosécréteur à action courte (récepteur KIR), pris avant chaque repas => chute HbA1c de 1% - Répaglinide - Utilisable chez le sujet âgé < 75 ans ou insuffisant rénal (même sévère) - Durée d’action courte : ne pas prendre le comprimé en l’absence de prise alimentaire EI - Hypoglycémie (risque moindre par rapport aux sulfamides, de courte durée) - Sans allergie croisée aux sulfamides CI - Insuffisance hépatique - Grossesse, allaitement

Answer 13

= Retarde l’absorption de glucides complexes : chute pic post-prandial de 20% => chute HbA1c de 0,5% - Ascarbose, miglitol - Utilisable chez le sujet âgé, insuffisant rénal > 25 ml/min ou insuffisant hépatique EI - Troubles digestifs : flatulences, diarrhées => augmentation progressive de posologie CI - Maladies digestives chroniques - Insuffisance rénale < 25 ml/min

Answer 14

= Insulino-sécréteur incrétino-mimétique, empêchant la dégradation du GLP1 (glucagon-like peptide) et du GIP, notamment en post-prandiale => chute HbA1c de 0,5 à 1% - Sitagliptine, Viadgliptine, Saxagliptine - Avantages : aucune prise de poids (sans perte de poids), non hypoglycémiant EI - Infection ORL - Allergie CI - Insuffisance rénale terminale < 15 ml/min (utilisable si > 15 ml/min à dose adaptée) - Insuffisance hépatique (ASAT ou ALAT > 3N) ; surveillance tous les 3 mois la 1ère année - Insuffisance cardiaque

Answer 15

= Insulino-sécréteur selon la glycémie, diminution glucagon, diminution vitesse de vidange gastrique, renforcement de la satiété, chute prises alimentaires => diminution HbA1c 1-1,5% - Liraglutide, exénatide, dulaglutide en SOUS-CUTANEE - Avantages : non hypoglycémiant seul, perte de poids, amélioration HTA et dyslipidémie (+/- stéatose), sécurité CV démontrée EI - digestifs : nausées, vomissements, diarrhées - Rares cas d'insuffisance rénale CI - gastroparésie - antécédents de pancréatopathie - absence d'expérience chez l'enfant

Answer 16

- RHD seules pendant 3 à 6 mois en 1ère intention avant de débuter un ADO 1. Monothérapie - Metformine en 1ère intention - Sulfamide en 2nd intention si contre-indication ou intolérance à la metformine 2. Bithérapie - Metformine + sulfamide en 1ère intention CI/intolérance au sulfamide - Ecart < 1% : metformine + glinide, inhibiteur d’α-glucosidase ou inhibiteur de DPP4 - Ecart > 1% ou échec : metformine + insuline ou analogue de GLP1 CI/intolérance à la metformine - Ecart < 1% : sulfamide + inhibiteur α-glucosidase ou inhibiteur de DPP4 - Ecart > 1% ou échec : sulfamide + insuline ou analogue GLP1 => Privilégier le répaglinide en cas de prise alimentaire irrégulière => Privilégier un inhibiteur de l’α-glucosidase en cas de risque d’hypoglycémie sévère => Privilégier les inhibiteurs de DPP4 si nécessité de ne pas prendre de poids =< Privilégier les analogues du GLP1 si IMC > 30, prise de poids sous insuline ou risque d’hypoglycémie sévère 3. Trithérapie - Ecart < 1% : ajout inhibiteur de l’α-glucosidase ou gliptine - Ecart > 1% ou échec : ajout insuline ou analogue de GLP1 => En cas d’échec d’une bithérapie avec insuline ou analogue GLP1 : insulinothérapie

Answer 17

Indication - Echec du traitement oral : HbA1c supérieure aux objectifs sous traitement bien conduit - Contre-indication ou intolérance aux ADO ou analogues de GLP1 - Signes d’insulino-réquerance (amaigrissement, asthénie, amyotrophie, SPUPD) - Situation aiguë intercurrente : chirurgie, grossesse, accident intercurrent... - D’emblée : diabète très déséquilibré avec glycémies > 3 g/L répétées et/ou HbA1c > 10% Insulinothérapie combinée - 1 injection d’insuline intermédiaire (NPH) au coucher ou d’insuline lente (Lantus®, Lévémir®) au coucher ou le matin - Associée aux ADO : metformine systématiquement poursuivie => La poursuite des autres ADO n’est pas obligatoire : arrêt des inhibiteurs de la DPP4 et des inhibiteurs de l’α-glucosidase, poursuite possible des sulfamides et glinide (à posologie adaptée), poursuite des analogues GLP1 sur avis spé - Début à 0,2 UI/kg/j (dose moyenne de 0,45 UI/kg) - Adaptation sur la glycémie capillaire au réveil : objectif < 1,10 g/L Insulinothérapie exclusive = Au stade d’absence de sécrétion d’insuline résiduelle - 2 à 4 injections d’insuline, en schéma basal-bolus ou mélange rapide/intermédiaire => L’insulinothérapie est une contre-indication au renouvellement du permis poids lourd (C, D, E) sauf avis spécialisé favorable

Answer 18

Auto-surveillance glycémique => Non systématique : en cas de maladie intercurrente, pour sensibiliser le patient à l’intérêt des RHD, pour déterminer la posologie d’un ADO à risque hypoglycémiant - Patient sous ADO seuls : 200 bandelettes remboursées/an (augmentés si traitement à risque hypoglycémiant) - Patient sous insuline : auto-surveillance glycémique ≥ nombre d’injections/jour Adaptation du traitement - Réévaluation tous les 3 à 6 mois (ou plus rapidement en cas d’hypoglycémie ou d’intolérance au traitement) ``` Bilan des complications Bilan annuel : - Bilan lipidique - Recherche de microalbuminurie - Créatininémie avec calcul de la clairance de la créatinine - FO avec dilatation systématique - ECG de repos ``` - Echographie-Doppler des membres inférieurs : sujet > 40 ans ou diabète évoluant depuis 20 ans, à répéter tous les 5 ans (ou moins en cas de FdRCV associés)

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