Diabetes- doença e tratamento ( as duas aulas)

Question 1

Definiçao

Answer 1

Hiperglicemia persistente decorrente da deficiencia na produçao de insulina, na sua açao ou em ambos, ocasionando complicaçoes a longo prazo

Question 2

Metabolismo da glicose

Answer 2

O único local que capta glicose sem insulina, na maioria, é o cerebro. Existem alguns outros locais como pâncreas.

Question 3

Hormonios contrarreguladores::

Answer 3

A insulina é que controla a liberaçao destes:

Glucagon

Cortisol

GH

Catecolaminas

A produçao estimulada aqui é a gliconeogenese.

Sao estimulados quando a insluina cai!

Question 4

Causas de diminuiçao da produçao de insulina

Answer 4

Destruiçao autoimune das células beta

Pancreatite cronica

Fibrose cística

Pancreatectomia

Question 5

Diminuição da açao da insulina

Answer 5

Resistência insulínica Causas:

Obesidade - Principalmente abdominal

Estresse: excesso de hormonios contrarreguladores

Síndrome de cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma ( Excesso os hormonios contrarreguladores)

Mediçoes: Glicocorticoides, antirretrovirias e anticoncepcionais orais

Gestaçoes- hormonio lactogenio placentário

Question 6

Hiperglicemia

Answer 6

Oque libera glicose mais rápido? Beber glicose ou infundir na veia? Beber, por causa do efeito incretinico. Na diabetes tipo 2, principalmente, ocorre diminuiçao desse efeito.

Perceba que tudo isso aí é decorrente da queda da açao da inuslina.

Question 7

Epidemiologia

Answer 7

Aproximadamente 8% da populaçao

Prevalencia crescente

Subdiagnosticado- aproximadamente metade dos portadores desconhece ter a doença

Question 8

Quem deve ser rastreado para diabetes?

Answer 8

> 45 anos

< 45 anos com sobrepeso ( IMC > 25 Kg/m2) e mais um dos fatores de risco abaixo:

Pré-diabetes

Diabetes em parentes de primeiro grau

Diagnóstico prévio de diabetes gestacional

História de doença cardiovascular

HAS

HDL < 35 mg/dl, triglicérides > 250 mg/dl

Sídrome dos ovários policísticos

Acantose nigricans

Sedentarismo

Latinoamericano - A associaçao americana coloca isso!

Question 9

Frequencia de rastreio para diabetes

Answer 9

A cada 3 anos quando teste glicemicos normais

Anualmente se existir pré-diabetes

Question 10

Sintomas de hiperglicemia

Answer 10

O limite para reabsorçao total no rim saudável é de cerca de 180 mg/dl

Question 11

Diagnóstico de diabetes

Answer 11

Se a hemoglobina glicada tá entre 5,7-6,4 isso é pré diabetes e ponto. Se somente a glicemia em jejum estiver entre 100-125 podemos chamar de glicemia de jejum alterada e se o teste de tolerancia estiver entre 140-199 depois de duas horas podemos chamar de intolerancia a glícose.

Lembrar que para o diagnóstico de diabetes sao necessários dois metódos alterados dentro dos parametros para diabetes. Nao é mais necessário ser em dias diferentes.

Question 12

Qual o teste mais sensível para diagnóstico de diabetes?

Answer 12

Teste oral de tolerancia a glicose!

Question 13

Fatores que prejudicam a hemoglobina glicada?

Answer 13

Hemoglobinopatias ( Na anemia falciforme n tem como fazer hemoglobina glicada né, por motivos óbvios) -> mas isso funciona para outras anemias, como hiperproliferativa e etc…

Gestaçao

Perda sanguínea

Uso de eritropoietina

HIV e hemodiálise interferem no ensaio da HbA1c ( nao serve mais como parâmetro)

Question 14

Classificaçao do diabetes

Answer 14

Tipo 1: Destruiçao autoimune das células B, geralmente levando á deficiencia absoluta de insulina

Tipo 2: Perda progressiva da secreçao de insulina pelas células B no contexto de resistencia á insulina. A diabetes tipo 2 corresponde a cerca de 90-95% dos casos.

Gestacional: Diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre da gestaçao e que nao era diabetes prévio a gestaçao

Outros: MODY, doenças do pancreas endócrino ( fibrose cistíca, pancreatite, hemocromatose), induzida por drogas ( glicocorticoides, drogas para HIV, pós-transplante)

Question 15

Diferenciaçao entre tipo 1 e 2

Answer 15

A 1 tem todos os sintoma ( poliúria, polidpsia, polifagia…)

A 2 normalmente é oligosintomática ou assintomática

A ocorrencia de agregaçao familiar é mais comum na tipo 2

Estudos recentes demonstraram que a presença de diabetes tipo 1 é 2x mais comum em famílias com tipo 2.

Question 16

Diabetes tipo 1

Answer 16

Consquente da destruiçao autoimune das células pancreáticas ou, mais raramente, idiopática.

Genético: Maior probabilidade de haver diabetes em parente de primeiro grau, provavelmente relacionados a mutaçoes do HLA

Gatilho para desenvolvimento nas pessoas suscetíveis- Vírus?

Inicialmente a destruiçao das células beta ocorre de maneira indireta, pois existe uma similaridade entre os antígenos virais e os antígenos dessas células.

Os principais autoanticorpos sao o anti-ilhota ( ICA) ,anti-insluina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutamico ( anti- GAD) e para tirosinofosfatases IA-2 e IA-2b.

Esses anticorpos normalmente precedem a hiperglicemia por meses há anos. Podendo persistir por até 10 anos, principalmente o anti-GAD.

Um novo antígeno, chamado de ZNT8A, possui alta especificidade. A presença do anticorpo contra esse antígeno, anti-ztn8a, foi encontrada em 26% dos pacientes que foram classificados como idiopáticos pela ausencia dos outros anticorpos.

Subdivisao de diabetes em tipo 1a ( auto-AC positivos ) e 1b ( Auto- AC negativos)

O anticorpo antinsulina pode ser positivo pela administraçao de insluina exogena.

Question 17

Doenças associadas a diabetes tipo 1

Answer 17

Todas as doenças autoimunes

Mais frequente- Tireoideite de Hashimoto - Hipotireoidismo

Doença celíaca: principalmente na pediatria, pois atrapalha o desenvolvimento!

Question 18

Diabetes tipo 2- Resistencia insulínica

Answer 18

Nao há teste bom para aferiçao de resistencia insulínica na prática clínica. A sociedade americana nao cita o HOMA-IR e aqui no brasil nao é muito bem padronizado.

Mecanismo de resistencia periférica: Resistencia nos adipócitos e, principalmente, músculo esquelético,Secreçao diminuída no pancreas, aumento da produçao hepática de glicose, resultante da resistencia insulínica do fígado.

Outros componentes: octeto nefasto -> Lipólise acelerada, reabsorçao de glicose aumentada, deficiencia de açao incretínica, diminuiçao da secreçao de insulina, secreçao de glucagon aumentada, resistencia a liberaçao de insulina no cérebro e diminuiçao da captaçao periférica de glicose ( músculos)

Fatores que levam a resistencia insulínica:Pré-diabetes,Diabetes em parente de primeiro grau,Diagnóstico prévio de diabetes gestacional,História de doença cardiovascular,HAS,HDL < 35 mg/dl,Triglicéride > 250 mg/dl,Síndrome dos ovários policísticos,Acantose nigricans e Sedentarismo

O risco de diabetes tipo 2 é 2x maior em androide ( obesidade abdominal) do que em ginecoide (obesidade em coxas e quadris)

-> Gráfico de evoluçao da resistencia a insulina:

Perceba que a resistencia a insulina tem uma tendencia de crescer e crescer, inciando muitooo antes do diagnóstico.

Isso é possível de ser revertido com atividade física e perda de peso.

Question 19

MODY

Answer 19

Genes que causam MODY ( antigo MODY 2 )

Mutaçao do GCk: Gene que realiza a transformaçao da glicose em glicose 6 fosfato! ( Glicose-6-P), que é um sensor de glicose no pancreas. Isso indica para o pancreas liberar mais insulina.

Hiperglicemia é leve e estável, sem complicaçoes clássica do diabetes, tratado com dieta.

Mutaçao gene HNF1A ( Antigo MODY 3): Afeta um ativador fraco da secreçao de insulina: menor secreçao de insulina

Hiperglicemia mais considerável, com glicosúria pós-prandial, risco de complicaçoes do diabetes e ótima resposta a sulfonilureia ( monoterapia)

Question 20

Pré-diabetes

Answer 20

Nesse estudo ( DPP trial- 2002 new england) ficou evidente que mesmo com uma mudança de estilo de vida considerável, dieta e mutio exercício, ainda 20% dos pacientes com pré-diabetes terao diabetes dentro de 4 anos

Tratamento: Déficit de 500 a 1000 kcal/dia e perda de 7% do peso

Atividade física aeróbica 150 min/semana -> atividade física aeróbica gera captaçao de glicose independente de insulina

Considerar metformina, especialmente com IMC > 35 kg/m2 ( obesidade grau 2) e < 60 anos

Question 21

Acantose nigricans

Answer 21

Mancha escura em regioes de dobra

Quanto mais escuro a mancha pior

Em negros é mais fácil de ser identificada???

Question 22

Principais coisas nos outros tipos de diabetes!

Answer 22

LADA: Isso nao existe mais. Podemos ler como diabetes tipo 1. A diferença aqui é que acontece de maneira mais tardia! Outra coisa é que ele vai diminuir palautinamente!

MODY: Nao tem nada haver com diabetes tipo 1

Diabete hereditário com características autossomica dominante!

Aparece com < 25 anos

Nao tem auto anticorpos

Question 23

Quadro típico de DM1 e DM2

Answer 23

Peptídeo c é um marcador da liberaçao endógena de insulina. A insulina é liberada no pancreas como pró-insulina e quando clivada libera o peptídeo C. O peptídeo C deve ser dosado com hiperglicemia, pois se tiver 80-90 de glicemia ele vai tá baixo mesmo.

Question 24

Qual o melhor exame para controle glicémico?

Answer 24

Hemoglobina glicada!

Question 25

Tratamento de diabetes

Answer 25

IMC \> 30 -\> Obesidade IMC \> 35 -\> Obesidade grau 2 Valores de diagnóstico sao diferentes dos valores de tratamento!!! A meta é de 80-130 de glicemia em jejum ,\< 180 em glicemia pós prandial e \< 7% de glicada ( Americana) A meta é de \< 100 de glicemia em jejum, \< 160 em glicemia pós prandial e \< 7% de glicada ( SBD) Atualmente fala-se muito na adaptaçao da meta da hemoglobina glicada: \< 6,5%: Diagnóstico recente, sem polifarmácia, sem DCV, sem risco de hipoglicemia \< 8%: hipoglicemias graves, polifarmácia, menor expectativa de vida, complicaçoes avançadas do DM Checar de 2 a 4x ano-\> a cada 3 meses ou a cada 6 meses a depender do controle da HbA1c

Question 26

Pilar do tratamento!!

Answer 26

**Dieta hipocalórica -\> 500 a 1000 de déficit** Restriçao de carboidrato simples ( açucar) - nao é dieta low carb Aumento da ingesta de fibras 150 minutos de atividade física aeróbica/semana ou 75 minutos de atividade física aeróbica intensa/semana!

Question 27

Oque acontece se o medicamento aumentar a insulina idenpendente da glicose?

Answer 27

**Medicaçoes que aumentam a insulina independente da glicose aumentam o peso e causam hipoglicemia** Drogas que **aumentam a sensibilidade** a insulina aumentam **somente o peso. nao causam hipoglicemia.**

Question 28

Biguanidas- Metformida

Answer 28

Primeira medicaçao a ser usada no diabetes tipo 2! Mecanismo de açao: **Reduçao da produçao hepática de glicose** e em menor grau aumento da sensibilidade a insulina! Reduçao de HbA1c: 1,5-2% ( alta eficácia) Potencial beneficio cardiovascular Efeito neutro no peso ( possível pequena perda). Baixo risco de hipoglicemia. EA: **náusea, desconforto abdominal, diarreia**. Pode levar á deficiencia de vitamina B12 e talvez acidose lática ( na insuficiencia renal) Nao usar em insuficiencia renal ( CiCr \< 30 ml/min) e insuficiencia hepática Lembrar que essa acidose lática está sendo contestada, apesar de cair muito assim nas provas de residencia.

Question 29

Acarbose ( somente é citado pelo sociedade brasileira, nao é citado pela americana/europeia que juntaram no último senso)

Answer 29

Mecanismo de açao: inibidor da alfaglicnosidase ( enzima que transforma dissacarídeo em monosacarídeo no enterócito), diminui a absorçao de carboidratos Reduçao de 0,5-0,8% da HbA1c Melhora da glicemia pós-prandial. Possível diminuiçao de eventos CV Tende a diminuir mais a glicemia pós-prandial que a glicemia em jejum EA: Flatulenica, meteorismo e diarreia ( todos principalmente após a ingestao de carboidratos)

Question 30

Tiazolidenionas- Pioglitazonas ( essa aqui é a droga para aumento da sensibilidade a insulina)

Answer 30

Mecanismo de açao: Aumenta a sensibilidade á insulina em músculo,adipócito e hepatócito através do agonismo de receptores PPAR gama Reduçao da HbA1c: 0,5-1,4% ( alta eficácia) Potencial benefício cardiovascular, **benefício na esteato-hepatite nao alcoólica** Ganho de peso e baixo risco de hipoglicemia EA: Retençao hídrica, aumento do risco de fratura, aumento do risco de cancer de bexiga **Nao usar na insuficiencia cardíaca**, principalmente CF NYHA III e IV, e **nao usar na insuficiencia hepática.**

Question 31

Sulfonilureias de segunda geraçao

Answer 31

Gliclazida, glimepirida e glibenclamida( essa aqui da mais hipoglicemia) Mecanismo de açao: Secreçao de insulina independente de glicose ( aumento de peso e hipoglicemia) Reduçao HbA1c: 1,5-2% ( alta eficácia) Ganho de peso e hipoglicemia Nao usar em insuficiencia renal ( mas nem fodendo) , aumento do risco de doença cardiovascular baseado em estudos das sulfonilureais de primeira geraçao No americano tá escrito assim `` Quando usar sulfonilureias ? Basicamente quando tá faltando dinheiro``

Question 32

Glinidas ( pouco utilizada na prática mas bem comum na prova) --\> essa porra aqui é um sulfonilureia com meia vida mais curta

Answer 32

Repaglinida e nateglinida Mecanismo de açao: Como sulfonilureais, secreçao de insulina independente de glicosse, mas com meia-vida mais curta - diminuem hiperglicemia pós-prandial Ganho de peso Alto risco de hipoglicemia

Question 33

Gliptinas

Answer 33

Mecanismo de açao: Inibem a enzimav( DDP 4) que degrada o GLP-1 ( que é o hormonio liberado pelo mecanismo incretinico) Vidagliptina, alogiptina... Mecanismo de açao: aumento dos níveis de GLP-1 -\> aumento da secreçao de insulina-glicose dependente e diminuiçao do glucagon Reduçao da HbA1c: 0,6-0,8% Efeito neutro no peso e baixo risco de hipoglicemia Aumento da massa de células beta em modelo animal EA: Dor articular e potenical de pancreatite. Dúvida se aumento da internaçao por IC com saxagliptina e alogliptina.

Question 34

Inibidores de SGLT-2

Answer 34

Empagliptina, depaglifozina e canaglifozina Mecanismo de açao: Inibidor da reabsorçao de glicose no túbulo renal proximal Reduçao da HbA1c: O,5-1% Reduçao de peso, baixo risco de hipoglicemia, reduçao das internaçoes por insuficiencia cardíaca/reduçao do risco cardiovascular EA: Cetoacidose diabética ( quem usa esse remédio e insulina e para de usar a insulina- situaçoes muitooo específica no diabetes tipo 2 ), infecçao genituurinária, amputaçoes/gangrana ( canglifozina) e fraturas ( canaglifozina) Menor açao conforme progressao da insuficiencia renal

Question 35

Medicaçoes injetáveis

Answer 35

Quais ? Insulina e análogos do GLP-1 Quando **POSSO** utilizar? Podem ser usadas a qualquer momento no tratamento de diabetes Quando **DEVEM** ser usados? Considerar insulina quando HbA1c \> 11% e sintomas e de catabolismo -\> Glicotoxicidade, quando a glicose tá muito alta impede a liberaçao de insulina. Qunado tres medicaçoes orais sao insuficientes para atingir a meta no tratamento de diabetes

Question 36

Análogos de GLP-1

Answer 36

**Liraglutida,** semaglutida, dulaglutida e exanatida Mecanismo de açao: secreçao de insulina dependente de glicose, reduçao do glucagon, saciedade e retardo do esvaziamento gástrico Reduçao de HbA1c:\> 0,8-1,2% ( alta eficácia) Perda de peso importante- usado para perda de peso em nao DM Baixo risco de hipoglicemia Reduçao de doneça cardivasculares EA: Náuseas, desconforto abdominal, vomito, diarreia Possibilidade de pancreatite aguda, risco de carcinoma de células C da tireoide em modelo animal Nunca associar com inibidor do DDP-4

Question 37

Tipos de insulina ( tempo de açao)

Answer 37

Question 38

Insulina em diabetes tipo 2

Answer 38

Iniciar a basal antes de deitar 10 UI ou 0,1-0,2 ui/kg/dia -\> aumentar a dose a cada 3 dias até jejum no alvo. Reduzir a dose em 10-20% se hipoglicemia Iniciar a insulina prandial quando a insulina basal ser incapaz de prover bom controle ou quando insluna basal \> 0,5 a 1 ui/kg/dia Iniciar 4 UI antes da principal refeiçao ou 4 UI antes de cada refeiçao

Question 39

Insulinizaçaoo no diabetes tipo 1

Answer 39

Insulinizaçao plena Iniciar com 0,5 UI/Kg -\> metade basal e metade bolus Exempo: Diabetes tipo 1 sem tratamento e 60 Kg Dose total 30 UI Dose de insulina basal: 15 UI Dose de insulina prandia: 15 UI ( dividir entre as refeiçoes)

Question 40

Internaçoes hospitalares

Answer 40

Suspender medicaçoes oraias, especialmente metformina Introduzir insulina Recomendado é basal-boulos e nao a escala de regular conforme glicemia Exame contrastado -\> sai fora a metformina pelo medo de acidose lática

Question 41

Tratamento da hipoglicemia

Answer 41

Definido como glicemia \< 70 em quem tem diabetes 15-20g de carboidrato simples ( em paciente que nao está incosciente pode ser pela boca mesmo ou em quem n tem acesso venoso) Repetir glicemia após 15 minutos e continuar oferecendo carboidratos enquanto houver hipoglicemia Quando normalizar: lanche para evitar novas quedas Se inconsciente e sem acesso venoso: Glucagon IM

Question 42

Tratamento cirúrgico do DM tipo 2

Answer 42

Resoluçao do CFM -\> Dez/2017 Diabetes e IMC entre 30 kg/m2 e 34,9kg/m2 e todos os abaixos Idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos Diagnostico definido há menos de 10 anos Refratariedade ao tratamento clínico por pelo menos 2 anos Inexistencia de contraindicaçao para o procedimento cirúrgico proposto Gastectomia ou by-pass gástrico!!

Question 43

Resumao brabo!

Answer 43