Diabetes mellitus na gestação Flashcards
(39 cards)
1) Qual conceito de diabetes? Por qual motivo é uma docência temida ?
Síndrome caracterizada pela hiperglicemia devido um defeito absoluto ou relativo da secreção DM1, u defeito em sua ação DM2 que está mais relacionada à resistência insulínica.
A problemática dessa doença era mais frequente antes da descoberta da insulina, pois muitas mães morriam e ou perdiam seus fetos. É uma das doenças mais temidas no acompanhamento gestacional por ser metabólica, causar comprometimento materno-fetal e ainda, não apresentar sintomas, ou sejam níveis elevados de glicemia raramente geram sintomas.
2) Quando falamos que a paciente é DMG?
Por meio do rastreamento clínico e laboratorial (principalmente). O rastreamento clinico envolve os 5 fatores de risos principiais que são (idade materna maior que 25 anos, sobrepeso materno, antecedente familiar de primeiro grau, intolerância à glicose prévia a gravidez e (macroscopia fetal, malformação fetal, polidrâmio e óbito prévio).
3) Qual classificação etiológica da DM?
DM1: Deficiência completa na secreção de insulina por destruição das células pancreáticas (mais grave), ou seja, não produzem insulina e fazem uso desse hormônio continuamente, com a gestação a fase diabetogenicia, há necessidade de que o controle dessa mãe seja mais rigoroso ainda. Essa daqui inspira mais cuidados, pois é mais complicado pelo tempo da doença além das possíveis lesões de órgão alvo.
DM2: secreção insulínica e/ou em sua ação nos receptores insulínicos, predominando a resistência insulínica. Está muito relacionada à obesidade. Difícil controle, muitas complicações maternas. Fora da gestação, tratamento é com hipoglicemiante oral, mas na gestação, ela tendo essa deficiência na secreção ou na ação da insulina, associada à fase diabetogênica, faz-se necessária associar o medicamento com insulina, sendo ela a droga de primeira escolha.
- DM gestacional: Paciente previamente euglicêmica, que durante a gestação é diagnosticada com níveis glicêmicos alterados, por resistência insulínica, pâncreas não consegue trabalhar adequadamente. Durante a gestação essa classificação é a mais prevalente dentre as três. Na gestação há aumento tanto na resistência periférica à insulina quanto na produção de insulina, porém, quando a função pancreática não é suficiente para vencer essa resistência, ocorre o DMG.
4) Fale sobre a fase inicial, a fase intermediaria após 24 semanas e quando a glicemia já é previamente alta:
a. Toda paciente, nas fases iniciais da gestação, há a fase anabólica = fase em que a nutrição é utilizada para consumo próprio, e do embrião e da mãe, e o que sobra é armazenado. Se a mãe fica muitas horas em jejum, esperamos níveis mais baixos de glicose. Se ela faz jejum e fica com níveis mais altos, esperamos alterações que podem levar ao DMG.
b. Se aparece mais evidente após as 24ª semanas, momento em que a placenta produz o hormônio lactogênio placentário, cortisol, GH, aumentando ainda mais a resistência insulínica, se o pâncreas não trabalhar adequadamente, a DMG pode aparecer a causar comprometimento.
c. Se os níveis de glicemia dessa gestante já forem, “logo de cara”, na fase inicial, exageradamente elevados, (como por exemplo, ≥ que 126) ela provavelmente era Diabética antes de gestar e não tinha o diagnóstico da doença. Aí não é DM gestacional, mas sim, prévio.
5) O que saber quando comparamos DM prévia com DMG?
DM prévia, principalmente DM1, é mais grave do que DMG, pois pode cursar com hipoglicemia/hiperglicemia mais facilmente (hipoglicemia evolui para óbito fetal mais rápido do que hiperglicemia) do que a DMG. As pacientes diabéticas prévias têm maiores chances de evoluir mal por lesões de órgão alvo.
Além disso, DM prévia pode levar a vasculopatias maternas com alteração de vasos placentários, podendo causar OLIGOÂMNIO e RCIU.
6) No que consiste a classificação de Priscilla White e como ela é feita?
Essa teoria é responsável por analisar os riscos das pacientes diabéticas, sendo que quanto maior a classificação da paciente, maiores são seus riscos.
-Para DM gestacional temos:
Classe A1: DM gestacional, sem vasculopatia, com controle apenas por dieta (mais comum, deve continuar realizando a curva glicêmica). Quase 90% delas controla com dieta. Há menos riscos.
Classe A2: DM gestacional, sem vasculopatia, com controle por terapia com insulina. 10% das gestantes, maior dificuldade de controle dessa glicemia. Há mais riscos maternos e fetais.
-Para DM pré gestacional temos:
Classe: A: Baixo risco, controlada apenas com dieta.
Classe B: DM com início > 20 anos de idade ou com duração < 10 anos (gestantes podem se
Enquadrar aqui), sem vasculopatia, com controle por terapia com insulina;
Classe C: DM com início entre 10 e 19 anos de idade ou com duração de 10 a 19 anos, sem vasculopatia, com controle por terapia com insulina; É de risco.
Classe D: DM iniciado < 10 anos de idade ou com duração > 20 anos. Pode haver retinopatia simples/benigna, com controle por terapia com insulina;
Classe E: DM evidente com calcificações em vasos pélvicos, com controle por terapia com insulina;
Classe F: DM com nefropatia diabética (proteinúria > 300 mg), com controle por terapia com insulina;
Classe H: DM com doença coronariana e evidência clínica desta, com controle por terapia com insulina;
Classe R: DM com retinopatia proliferativa/maligna, com controle por terapia com insulina;
Classe RF: DM com retinopatia proliferativa maligna e nefropatia diabética;
Classe T: DM com transplante renal realizado, com controle por terapia com insulina
7) Quando eu posso falar que a paciente é diabética gestacional?
Eu preciso rastrear, primeiro analisamos os 5 fatores de riscos citados anteriormente que nos aproxima da clínica diabética e depois rastreamos de forma laboratorial para confirmar.
As formas laboratoriais são:
RASTREAMENTO LABORATORIAL É FEITO PARA TODAS PACIENTES (indepentemente dos FR)
1 – Se IG < 22 semanas (fase anabólica, 20 a 24 semanas): pedir glicemia de jejum (8 a 10 horas). Glicemia < 92 = normal (e pedir TOTG após 24 semanas). Entre 24 e 28 semanas. Glicemia ≥ 92 e < 126 = com jejum adequado, já é DMG. Não precisa de TOTG.
Se for ≥ 126: já é uma paciente que era diabética prévia. Sem o dx anteriormente.
2 – Se IG > 22 semanas: Se ela começa o pré-Natal depois de 22 semanas, já devo pedir o TOTG porque é o período ideal por conta dos hormônios diabetogênicos/hiperglicemiantes (progesterona, prolactina, cortisol, lactogênio placentário, Estrogênio Gh), que é entre 24 a 28 semanas.
TOTG (VAMOS ANALISAR EM JEJUM, APÓS PRIMEIRA HORA E APÓS SEGUNDA HORA): RESULTADOS IDEAIS SÃO: EM JEUM DE 8-10 HORAS TEM QUE ESTAR ABAIXO DE 92, APÓS A PRIMEIRA HORA DE ADMINISTRAÇÃO DO LÍQUIDO AÇUCARADO TEMOS QUE TER MENOR QUE 180 E APÓS 2 HORAS MENOR QUE 153. LEMBRANDO QUE QUALQUER ALTERAÇÃO JÁ NOS FORNECE O DIAGNÓSTICO.
O nome do líquido é DEXTROSE.
8) O que temos que recordar sobre as alterações metabólicas no organismo da gestante normal?
-Glicose passa por difusão facilitada ao transporte ativo pela placenta, por meio de carreadores específicos. Logo, se glicose alta na mãe, também teremos glicose alta no feto.
-AC graxos livres e triglicérides: passagem limitada
- Insulina e glucagon não passa a barreira placentária. Ou seja, mae que controla, não precisa de tratamento, mas a descompensada precisa de tratamento, pois a insulina mesmo que própria ou tomando, não passa ao feto igual acontece coma glicose, dessa forma, feto fica hiperglicêmico tendo que produzir sua própria glicose.
9) Qual quadro clinico de uma paciente com DM? O que aparece em quadros graves?
-É uma doença silenciosa, a qual só traz alterações quando paciente faz hipo ou hiperglicemia.
-Se iniciam tardiamente;
-Perda de peso, poliúria, polidpsia e polifagia;
-Em casos graves: astenia, embassamento visual, difícil cicatrização, suscetibilidade aumentada a infecções.
10) Quais alterações encontramos nas gestantes DMG: decorar
- HIPERINSULINEMIA (ESTROGENIO + PROGESTERONA) TANTO NA MÃE, POIS NÃO CONSEGUE VENCER A ALTA GLICEMIA QUANTO NO FETO.
-Resistência insulínica (CORTISOL E HLP)
-Função pancreática incapaz de vencer resistência insulínica
-Hiperglicemia materna
-Hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia fetal (para tentar vencer a glicose ele mesmo produz sua própria insulina.
*Lembrar que 90% controlamos com dieta, quando é apenas gestacional e 10% são mais difíceis por já serem DM prévia.
Por qual motivo a hiperglicemia é tão ruim para mãe quanto para o feto?
Se a mãe é hiperglicemia, essa glicemia passa para o bebê, em contrapartida, a insulina não passa, e esse feto também fica hiperglicêmico. Mesmo que ela não esteja controlando por dieta, e precise de tratamento por meio da ingesta de Insulina, esse medicamento não passa para seu bebê. Por isso que, diante de hiperglicemia materna, e depois fetal, o feto tem que elevar sua própria insulina para tentar compensar aquilo que está vindo da mãe.
Se a mãe está sempre hiperglicêmica, feto ficará sempre hiperglicêmico e hiperinsulinêmico.
12) Quais complicações a diabetes mal controlada causa ao feto?
-Fases iniciais:
- Aborto
- Hipergli com hiperinsu = malformação fetal nas organogêneses. Sítios de maior comprometimento são: SNC (regressão da cauda equina é a amis comum, mas podemos ter anencefalia, espinhas bífidas, meningomielocele), alterações de musculo esquelético, malformações cardíacas (CIV e CIA) e renais (agenesia renal, rim único)
*Resumindo: perda, óbito, aborto, malformação (SNC, ME, CARDIACO, e RENAL). Anomalias congentias estão mais relacionadas a DM prévio.
-Passadas as fases iniciais:
1. Hiperglicemia com hiperinsulinemia, sendo que a hiperinsulinemia tem efeito similar ao Gh podendo proporcionar feto GIG, ou seja, acima do percentil 90. Ou ser também feto macrossomicos > 4kg. Fase catabólica da gestação.
2. Polidramnia com bolsão maior que 8, pois glicose aumentada aumenta TFG e faz urinar mais.
3. Hiperinsulinemia diminui produção de surfactante: diminuímos a maturidade pulmonar
4. Glicada alta tem afinidade por oxigênio, logo, mesmo que o sangue esteja passando o feto pode estar em estado de hipóxia não identificado pelo doppler.
5. Bebê com hipóxia tenta aumenta a eritropoiese, para tentar capturar mais oxigênio produzindo poliglobulina.
13) Quais manobras podem ser feitas para distócias de ombro?
Manobra de McRoberts, Pressão suprapúbica, Rubin II, Woods, Woods invertida, Manobra de Jacquemier, Manobra de Gaskin. Essa distocia gera um TOCOTRAUMA.
14) Qual momento ideal para o parto? Qual melhor via de parto?
37 semanas, preferencialmente 39. Melhor via de parto é normal, pois como diabética costumam ter sistema imunológico desregulado e por isso, a realização de cesariana favorece o desenvolvimento de infecções maternas no pós-parto.
15) Quais possíveis problemas indiretos?
-Lesões em órgão alvo, infecções coo polioamnionite (piora retinopatia), Macrossomia, BB GIG, sobredistensão do útero materno podendo ocasionar TPPT, rotura prematura de membranas, rompimento de bolsa prematura com 32 semanas, por exemplo, HAS, nefropatia diabética, risco maior de infecções (ITU, candidíase, Vaginose) podendo causar sepse e óbito materno, nos casos de ITU. A sobre distensão pode causae atonia, hipotonia uterina após parto, facilitando assim hemorragias puerperais. Êmese gravídica, lesões vasculares e pré eclampsia.
16) Como realizar um bom acompanhamento do paciente com DMG? Fale sobre (periodicidade, avaliar eficácia do tratamento, qual insulina mais usa, como realizar os US e o que devemos saber sobre a cardiotocografia).
A periodicidade de sua consulta varia de 7-21 dias, sendo que, irá varia de acordo com a compensação da doença, pois necessitamos avaliar se a dietoterapia está sendo eficaz. Para sabermos isso precisamos analisar a curva glicêmica realizada pela paciente, sendo que se mais de 30% da curva alterada, precisamos internar, encaminhar para endócrino e realizar uso de medicação para controlar tais níveis glicêmicos. Lembrando que a insulina mais utilizada seria regular e NPH.
Devemos realizar US normalmente mensal com 28, 32, 36 se tudo estiver OK, mas se alguma problemática devemos investigar quinzenalmente.
Além disso temos que realizar a cardiotocografia a partir de 30 semanas de 7-7 dias em não usuárias de insulina e de 3-3 dias em usuárias de insulina.
17) O que é analisado no pré-natal?
-Em uma mulher com diabetes, o ideal seria uma consulta pré concepção, uma vez que se se pode orientar a paciente os riscos gestacionais de uma gestante com diabetes e orientar ela engravidar somente após um controle da doença, ou seja, que não esteja tendo nenhuma repercussão.
-Explicar riscos maternos e fetais
-Verificar se ela não tem nenhuma lesão prévia
18) O que deve ser analisado em um seguimento de pré-natal?
-Consultas frequentes de 7-21 dias dependendo do controle glicêmico realizado
-Controle dos níveis glicêmicos: devemos pedir que ela faça corretamente o controle glicêmico sendo 4 medidas, 1 hora antes e 1 hora depois do café da manhã, 1 hora após o almoço e 1 hora após a janta.
Os VALORES ESPERADO SÃO: em jejum menor que 95, uma hora após as refeições menor que 140 e duas horas após a refeição menor que 120. Se quando chegar e permanecer com 30% das medidas alteradas, devemos regredir urgentemente os níveis glicêmicos.
19) Se paciente com DM1 e DM2, qual esquema de medidas para realizar a curva glicêmica?
Jejum, uma hora antes do almoço e da janta e duas horas pós almoço e janta
DM prévio: < 95 em jejum e < 100 pré prandial.
Devemos pedir curva de peso para irmos acompanhando, haja visto que quanto mais peso a paciente ganha, mais aumenta sua resistência insulínica, ou seja, mais pode progredir sua doença e suas possíveis complicações.
20) Quais exames devemos realizar no pré-natal? O que pedir além da rotina para gestantes diabéticas?
Tipagem ABO e RH
Hemograma
Glicemia em jejum
Teste oral de tolerância a glicose com 24 semanas
Urina 1 e urocultura
Tsh
Swab vaginal com 35 a 37 semanas
Exame de fezes
CO se realizou há mais de 12 meses
Sorologias
*para gestantes diabéticas devemos pedir: trimestralmente para avaliar lesão em órgão alvo: proteinúria de 24 horas, ureia, creatinina, TGO, TGP, perfil lipídico (para avaliar riscos a longo prazo).
21) Como funciona a realização dos exames de imagem e exames complementares? (7 ao todo)
USTV antes das 12 semanas
1 morfológico de 11 semanas a 13 semanas e 6 dias.
2 morfológico de 20 a 24 semanas.
3 morfológico mensalmente (28, 32, 36 …) se algum problema realizar quinzenalmente.
28, 32 e 36 Ao pedir o US obstétrico pedir junto a ele, perfil biofísico fetal (tônus, FC, líquido amniótico, peso, movimentos corpóreos e FR).
Cardiotocografia: exame importante para avaliar hipóxia fetal, sendo que, se tiver hipóxia conseguimos ver taquicardia, oscilação 0 e desacelerações não favoráveis. Desacelera e demora voltar. Realizar semanalmente a partir de 30 semanas (em pacientes que não possui complicações/descompensações e que não realizam uso de insulina) e a cada 3 dias se uso de insulina ou alguma repercussão fetal.
Ecocardiograma: Realizar em fase inicial de gestação, DM1 e DM2; a partir de 18 a 28 semanas.
Fundo de olho: para diabéticas prévias
HB glicada
Mobilograma: Percepção da mãe em relação a movimentação fetal.
Eletrocardiograma.
22) Qual tratamento geral e medicamentoso?
O objetivo do tratamento geral é ter uma euglicemia materna e fetal. Fazemos dieta 0 açúcares, com alimentação fracionada em 6 refeições, sendo 40-50% de carboidratos, 30-35% de gordura e 15-20% de proteína. Além disso orientamos necessidade de realizar exercício aeróbio e resistido de leve intensidade de no mínimo 3 vezes na semana.
O tratamento medicamentoso é insulinoterapia à escolha (preferencialmente NPH ou regular, mais NPH), monitorização glicêmica (se tiver várias medias alteradas mesmo seguindo a dieta e atividade física, aí sim pensamos na insulina). Acompanhamento multiprofissional com nutricionista e endócrino. Apesar da sociedade americana e o colégio de obstetrícia permitir metformina, ministério da saúde não indica o uso da mesma.
23) Como realizar um monitoramento da avaliação fetal?
1-Teste de CLEMENT: Coleta de líquido amniótico, coloca na solução com álcool e água, quanto mais maduro for o feto, maior a quantidade de lectina, sendo assim, ocorrem bolhas e quanto mais bolhas formadas, mais teremos um indicativo de maior maturidade pulmonar.
2- Relação lectina/ESFINGMOMIELINA > 2: indica indiretamente uma boa maturidade pulmonar.
3- Presença de FOFATIDILGLICEROL E FOSFATIDILNOSITOL também são indicadores de maturidade pulmonar.
4- US para analisar núcleos de ossificação dos principais ossos longos como fêmur, tíbia e úmero.
24) O que saber sobre datas de parto?
Em 40 semanas se ocorrer um bom controle glicêmico e sem repercussões. Se uso de insulina, mais de 38 semanas. Em casos descompensados, vitalidade fetal e materna, observar se tem cetoacidose, se sim, interromper gestação. Se descontrole pensar em interrupção com 34 semanas, mas de preferência 37 semanas.
