Brainscape's Knowledge GenomeTM


Top Flashcards (Certified)
All Flashcards

Clínica Médica > Dispneia > Flashcards

Dispneia Flashcards

(85 cards)

Start Studying
1
Q

Cite 5 características clínicas da tromboembolia pulmonar:

A
  • Dor torácica (Pleurítica);
  • Hemoptise;
  • Sibilância súbita;
  • Taquipneia (Principal sinal);
  • Dispneia (Principal sintoma).
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Cite algumas características da TEP maciça:

A
  • Hipotensão (choque obstrutivo);
  • Cor pulmonale (Insuficiência de VD - Turgência jugular);
  • BNP ⬆️, Troponina ⬆️
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Explique o pq na TEP maciça haver ⬆️ da Troponina:

A

Há um ⬆️ na P na parede de VD ➡️ Compressão mecânica nessa região = micro-infartos.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Cite 5 tipos de exames inespecíficos para o diag de TEP:

A
  • Gasometria Arterial (hipoxemia/hipocapnia);
  • ECG (Taquicardia sinusial / Padrão S1Q3T3);
  • Rx de tórax: Dissociação clínico-radiológica; Derrame; Atelectasia; sinal de Westerwork, de Hampton, de Palla.
  • ECO: Diafunção de VD
  • Marcadores: BNP ⬆️; Troponina ⬆️; D-Dímero ⬆️.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Comente sobre os sinais de:
A Westerwork
B corcova de Hampton
C Palla

A

A Oligoemia localizado - área ⬆️ preta, ⬆️ hipertransparente (mto ar)

B Hipotransparencia triangular periférica (isquemia em região mais periférica sobre o diafragma = infarto pulmonar, formato de “Cunha”)

C Dilatação do ramo descendente da a. Pulmonar direita.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Cite 4 exames específicos para o diagnóstico de TEP:

A
  • Doppler de mmii (dou o diag de TEP por tabela, pois TVP e TEP são as mesmas doenças);
  • Cintilografia (hipoperfusão);
  • Angiotomografia: ⬆️ acurácia;
  • Arteriografia: padrão ouro.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

O que é o D-Dímero?

A

São farrapos dos coágulos de fibrina formados ao redor dos trombos e que são liberados na corrente sanguínea quando os trombos começam a serem
Dissolvidos - degradação.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Explique o algoritmo diagnóstico de TEP:

A

Suspeita diag:

# Baixa probabilidade:
(Wells <= 4) ➡️

D-Dímero:
Normal - s/TEP
⬆️ - Exame de imagem:

. AngioTC (De início) / Cintilo (se ñ houver angioTC): Se (-) ➡️
. Doppler se mmii: Se (-) ➡️
. Arteriografia: Se (-) = S/TEP

*qualquer um desses exames de imagem, se (+) = TEP.

# Alta probabilidade: ➡️ Imagem
(Wells > 4)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Defina os critérios de Wells:

A 
3 pt - Clínica de TVP.
3 pt - S/ outro diag mais provável de TEP.
1,5 pt - FC > 100.
1,5 pt - Imobilização ou Cir recente.
1,5 pt - Episódio prévio de TVP/TEP.
1 pt - Malignidade.
1 pt - Hemoptise.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

No tto p/ TEP, é normal fazer tromboembolíticos? Pq?

Qual indicação?

A

Ñ, pois o organismo por si só consegue normalmente dissolver os trombos.

Instabilidade hemodinâmica; PCR em paciente com TEP; Falha da anticoagulação; >= 50% da vasculatura pulmonar comprometida à cintilografia (embolia maciça) e disfunção de VD na ECO. Fazer rT-PA (ou estreptoquinase) até 14 dias após o início dos sintomas.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Quanto tempo é feita a anticoagulação no TEP e quais as opções principais de tto?

A
  • 3 a 6 meses.
  • opções principia:
    . Heparina (Ñ fracionada ou de baixo peso molecular - HBPM) + Warfarin 5mg/d (Iniciam juntos - Warfarin demora p/ fazer efeito).

*Suspender Heparina qdo houver 02 exames consecutivos de INRs (TAP) entre 2-3.

. Heparina 5 dias, depois dabigatrana 150 mg, 2x/d (Se paciente com Clearence de Cr > 30 ml/min).

. Rivaroxaban, 15 mg, 2x/d.

. HBPM via SC: Gestantes e portadores de neoplasias malignas.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

E qual o tto para as TEPs maciças (instabilidade hemodinâmica, insuf VD):

A

Trombolizar até 14º dia depois da ocorrência, após esse prazo, não faço trombolíticos e faço anticoagulação por 3 meses.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Quando fazer o filtro de veia cava inferior na TEP?

A

Quando esta for maciça e qdo há contraindicação ou falha da anticoagulação; tromboflebite séptica de veias pélvicas.

  • Freia a embolia no tamanho que ela se encontra, assim, se a pessoa começar a formar trombos, ela
    Para onde está.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Cite os principais fatores de risco p/TEP:

A
  • Imobilização prolongada
  • Cir. Recente
  • viagem de avião prolongada
  • Neoplasias
  • Sínd do anticorpo antifosfolipidio
  • trombofilias
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Quais são os principais aspectos fisiopatológico de TEP?

A
  • Fonte mais comum dos êmbolos: TVP
  • Consequências pulmonares: Shunt (hipoxemia), Serotonina ⬆️ (broncoconstricção e exsudato alveolar), estímulo dos receptores J (hiperventilação), ⬆️ PA pulmonar (sobrecarga de VD).
  • Consequências Cardiovasc.: Cor pulmonale agudo, ⬇️ DC + hipotensão arterial e infarto de VD (sobrecarga + dilatação aguda).
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Qual o principal sinal e sintoma de TEP?

A

Sinal - Taquipneia

Sintoma - Dispneia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Quais são as principais síndromes clínicas do TEP?

A

Embolia pulmonar:
- maciça: obstrução >= 50% do sistema arterial pulmonar ➡️ cor pulmonale (risco ⬆️ choque cardiogênico). Sinal predominante: Hipotensão (geralmente requer aminas). Tto c/ trombolíticos ou embolectomia está formalmente indicada.

  • moderada a grande: obstrução > 30% da circulação pulmonar (cursa com Disfunção de VD). PAS normal. Mesmo anticoagulado ➡️ risco de nova e possivelmente fatal embolia ➡️ Beneficia-se de trombolítico ou embolectomia, qdo comparados à anticoagulação isolada.
  • pequena a moderada: função de VD e da PAS normais ➡️ boa resposta à anticoagulação.
  • infarto pulmonar: pequena monta; periferia dos pulmões; dor torácica, hemoptise, febre e leucocitose.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

V ou F

A. D-Dímero tem ⬆️ sensibilidade p/ triagem de pacientes ñ internados com suspeita de TEP.
B. D-Dímero é ótimo p/ triar pacientes internados ou com ⬆️ probabilidade
de TEP.
C. D-Dímero tem ⬆️ especificidade p/ TEP.
D. O grau de ⬆️ do D-Dímero está relacionado com q extensão da TVP.
E. O D-Dímero tem alto valor preditivo negativo (qdo [-] afasta TEP).

A

A. V.
B. F. Esses pacientes ñ devem ser triados por esse exame, pois é pouco confiável.
C. F. Não é capaz de especificar que sítio a trombose ocorre.
D. V.
E. V.

*D-Dímero (+): >= 500 ng/dL ➡️ Encaminhado para método de imagem.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Oq ocorre no ECG dos pacientes com TEP?

A
  • Taquicardia sinusal;
  • Inversão de T de V1 - V4 (Sobrecarga de VD) ou em D3 e aVF.
- Padrão S1Q3T3:
S1: Onda S em D1
Q3: Onda Q em D3
T3: Inversão da onda T em D3
*Esta é incomum, porém qdo presente, geralmente ocorre nas maciças.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Qual o melhor exame de imagem inicial na suspeita de TEP?

A

AngioTC

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

O que o ECO pode mostrar na TEP?

A

Disfunção de VD: Dilatação e hipocinesia.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

O q é visto na cintilografia qdo há TEP?

A

As áreas perfundidas.

Deve ser complementado pela cintilo de ventilação ou rx de tórax.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Qual o exame padrão ouro para TEP?

A

Arteriografia. Reservado apenas para os casos mto suspeitos com cintilo ou AngioTC inconclusivos e P/ aqueles q vão fazer embolectomia ou trombólise guiada por cateter.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Quando está indicada a embolectomia cirúrgica?

A

Paciente c/ TEP maciço, instável hemodinamicamente e c/ contraindicação ou refratário ao trombolítico.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Qual sinal indica gravidade da TVP?
Palidez distal, cianose e dor intensa. Complicação conhecida como phlegmasia cerulea dolens. Ocorre devido à persistência do edema . Caso esta condição progrida s/ restabelecer a circulação ➡️ Gangrena venosa.
26
Caracterize: A. Embolia pulmonar maciça: B. Embolia pulmonar periférica:
A. Dispneia, Hipotensão, síncope e cianose. B. Dor pleurítica, tosse e hemoptise.
27
Descreva os sintomas clássicos da TVP:
- Edema mole - ⬆️ temperatura - dor à palpação - Sinal de Homans
28
Descreva o sinal de homans:
⬆️ da resistência ou dor à dorsiflexão do pé.
29
Pq cerca de 60% dos casos de TVP ñ apresentam nem sinais e nem sintomas?
Por conta da rica rede de colaterais da circulação venosa.
30
Diferencie phlegmasia Alba dolens da cerulea dolens:
A 1ª - edema maciço de mmii decorrente de envolvimento íleo-femoral ➡️ membro mto edemaciado + cacifo + palidez em regiões comprimidas pelo examinador. A 2ª - caso o edema persista ➡️ comprometimento da perfusão arterial do mmii ➡️ cianose e dor intensa.
31
Qual a principal utilidade do ECG na suspeita de TEP?
Excluir outras condições a fazem diag. diferencial com TEP: IAM, por ex.
32
Padrão de McGinn-White é conhecido como...
- Padrão S1Q3T3: S1: Onda S em D1 Q3: Onda Q em D3 T3: Inversão da onda T em D3
33
Em um paciente com TEP, pôde-se esperar os seguintes achados propedêuticos, exceto: ``` A Rx tórax normal B Ausculta pulmonar s/ alterações C hemograma normal D D-Dímero normal E ECG normal ```
D
34
No ECO TT que achados corroboram para TEP?
Alterado em 30 - 40% dos casos. | Hipocinesia de parede livre e da base do VD, poupando o ápice, sendo sugestivo de sobrecarga aguda de VD ➡️ TEP.
35
Paciente com TEP, a arteriografia (padrão ouro) identifica êmbolos de ate quanto de diâmetro?
1 ou 2mm.
36
Complete: A dosagem de D-Dímero é mto sensível, e portanto apresenta ⬆️ ... para TEP. Como sua especificidade é ... o valor preditivo positivo é ...
Valor preditivo negativo Baixa Baixo
37
Tomografia computadorizada helicoidal de tórax é sinônimo de:
Angio-TC
38
Na TEP, há ⬇️ cá concentração circulante de: ``` A. Troponina 1 B. D-Dímero C. Ác. Úrico D. Fibrinogênio E. BNP ```
D
39
Na hora de iniciar o tto p/ TEP qual a 1ª pergunta q deve ser feita?
Há instabilidade hemodinâmica atribuível ao TEP?
40
Detalhe qual é a: A. Terapia primária B. Terapia secundária
A. Trombólise ou embolectomia. B. Anticoagulantes: heparina e Warfarin.
41
Tto p/ TEP: Qual a indicação da primária?
Pacientes críticos ou instáveis hemodinamicamente. Faz-se a primária associada ou n à secundária.
42
Tto p/ TEP: Qual a indicação p/ secundária?
Todos os pacientes diagnosticados.
43
Tto TEP: Que estratégia é usada se há contraindicação à anticoagulação ou c/ episódios recorrentes de TEP?
Filtro de veia cava inferior.
44
Cite 5 contraindicações ao uso de trombolíticos:
- PA >= 185x110 - Glicemia < 50 ou > 400 - hemorragia cerebral previa - ave isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses - grande cirurgia ou hemorragia do TGI recente (2 - 3 sem) - Coagulopatia (plaq < 100k, INR e/ou ptt ⬆️)
45
Na TEP o tto com anticoagulação consegue dissolver o trombo?
N. Ele apenas o estabiliza p/ q o sist. fibrinolítico endógeno o faça.
46
Até quanto tempo há benefícios no uso de trombolíticos para: A. TEP B. IAM C. AVC isquêmico
A. 14 dias B. 12h C. 4,5h
47
Quanto á anticoagulação na TEP, caso haja ⬆️ suspeita, estamos autorizados a iniciá-la, empiricamente, antes da confirmação?
Sim. Deve-se iniciar anticoagulação plena empiricamente nesses pacientes, enquanto se providenciam os exames confirmatórios.
48
Como funciona a heparina ñ fracionada (HNF) plena ou sistêmica, IV?
Acelera a ligação da enzima antitrombina III com fatores da via intrínseca (IX, XI e XII) e via comum (Trombina [fator II] e fator X) da coagulação, inativando-os.
49
Qual a dose de HNF IV usada no ataque e na manutenção, visando um pTTa de quanto?
80 U/kg 18 U/kg/dia (Bomba infusora de 1000 - 1500 U/h) PTTa cerca de 1,5 - 2,5x o controle (deve ser visto até 4x/dia p/ saber se o PTTa alvo foi atingido)
50
Qual anticoagulante é usado no subcutâneo q pode ser usado p/ TEP associado à TVP e q n precisa mensurar o PTTa e nem o TAP (INR)?
Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Ex: enoxaparina (clexane 1 mg/kg, 12/12h); Dalteparina (Fragmin 200 U/kg/dia, 1 ou 2 aplicações).
51
Há algum cuidado com o uso de HBPM nos pacientes com ClCr < 30 ml/min?
Sim, como os rins excretam esse medicamento, nesses pacientes a dose deve ser pela metade. Paci c/ IRC, Gestantes e obesos devem ser monitorados.
52
Como a HBPM n altera o PTTa e nem o INR, que exame deve ser solicito para controle?
Dosagem do fator X ativado (Xa), já que o HBPM inibe mais seletivamente este fator.
53
Quais outras medicações poderiam substituir as heparinas?
Foundaparinux (Agente anti-Xa SC) - N precisa monitorização e nem causa trombocitopenia imune. RivaroXabana (Xarelto - Inibidor do fator Xa) - N necessita de monitorização.
54
Quais as indicações e contraindicações para os anticoagulantes?
• HNF - Heparina de escolha p/ pacientes instáveis hemodinamicamente, candidatos à trombólise, obesos mórbidos e IRC c/ ClCr < 30 ml/min. Preferível p/ aqueles com ⬆️ chance de sangramento, pois há se antídoto, a Protamina. • HBPM - todos os demais casos (posologia mais fácil e menor necessidade de exames). ``` #Alternativas ao uso das heparinas: • Foundaparinux - n requer monitoramento, nem causa trombocitopenia imune. Ñ usar em ClCr < 30 ml/min. ``` • Xarelto - n usar em gestantes, ClCr < 15 ml/min ou insuf. Hepática grave. N necessita de monitoramento.
55
Quanto tempo deve-se usar a heparina na anticoagulação dos pacientes com TEP?
5 - 10 dias
56
Qual o outro anticoagulante deve ser feito concomitante à heparina?
Warfarin (Marevan). Inicia no 1º dia junto à heparina. Inicia-se com 5 mg/dia, via oral. Obesos e saudáveis: 7,5 - 10 mg/d. Desnutridos ou fizeram atb por longo período: 2,5 mg/d.
57
Quanto tempo faz-se a heparina e qual critério para suspendê-la?
5 - 6 dias caso o INR esteja em 02 medidas consecutiva entre 2 - 3. Se TEP maciça ou trombose ileofemoral extensa, fazer por 10 dias.
58
Qual o período p/ fazer Warfarin?
Se... - TEP na vigência de fatores de risco: 3 ou 6 meses. - TEP idiopático (por ter ⬆️ recorrência): Após 6 meses iniciais, deixar com anticoagulação de ⬇️ intensidade (INR 1,5 - 2), indefinidamente.
59
Quais opções ao uso do Warfarin?
Dabigatrana 150mg, 2x/dia, após 5 dias de heparina. RivaroXabana (Xarelto - inibidor do fator Xa): 15mg, 2x/d (sem heparina). *segundo os últimos Guidelines, essas drogas seriam melhores opções ao Warfarin. Este continua sendo a droga de escolha apenas em paci c/ ClCr < 30 ml/min.
60
Qual o manejo dos pacientes com embolia pulmonar subsegmentar (TEP pequeno, periférico) s/ TVP proximal
Ñ precisam ser anticoagulados, pois risco de novo TEP é ⬇️, podendo ser apenas observados.
61
Paciente durante cirurgia de fratura de fêmur apresentou sangramento volumoso e portanto n recebeu profilaxia p/ TEP. 48h depois, estável hemodinamicamente, estabiliZou Hb e cessou sangramento, mas passou a apresentar dispneia, sendo diag c/ TEP. Qual o melhor tto inicial?
Heparina ñ fracionada em infusão contínua, monitorando PTTa 6/6h. *É a escolha por conta do sangramento recente.
62
Que pacientes submetidos à anticoagulação c/ HBPM devem ser monitorados pela atividade do fator Xa?
Pacientes renais crônicos, gestantes e obesos.
63
Quais são as 02 principais indicações de filtro de veia cava inferior?
- TEP na presença de sangramento ativo (contraindica anticoagulação). - Trombose venosa apesar da anticoagulação. * Pneumopatia mto grave ou status hemodinâmico tão comprometido q um novo episódio de TEP provável ser fatal (Indicação discutível).
64
Qual o principal sítio de colocação do filtro de veia cava inferior?
Abaixo das veias renais.
65
Complete a frase: O filtro de veia cava inferior ele embora ... o risco de recorrência de TEP, ele ... o risco de TVP.
... ⬇️ ... ⬆️ ... Nos primeiros 2 anos após inserção do filtro de VCI ele ⬆️ risco p/ TVP pois fornece um foco p/ formação do coágulo. Por isso, mesmo após a instalação do filtro, é recomendado que o paciente continue fazendo anticoagulação, exceto se sangramento ativo.
66
Qual a principal indicação de trombólise no TEP?
Instabilidade hemodinâmica. Usar tanto rtPA quanto estreptoquinase.
67
Na TEP, caso o Paciente esteja instável hemodinamicamente ou com insuficiência renal, qual a heparina iniciar?
Heparina ñ fracionada.
68
Como monitorar a anticoagulação na TEP?
HNF EV: manter PTTa cerca de 1,5 a 2,5 vezes acima do controle. HBPM SC: ñ há necessidade, exceto em gestantes, obesos e IRC (dosar atividade do fator Xa). Demais drogas: ñ monitorar.
69
Paciente com história de TEP, qual medicamentos usados p/ anticoagulação crônica? Quais os de escolha?
Dabigatrana*; RivaroXabana*; Warfarin; HBPM. * = De escolha.
70
TEP: Manter o paciente anticoagulado por quanto tempo?
1º episódio de TEP: - Fator de risco removível (Cir., imobilização, trauma): 3 - 6 meses. - Fator de risco permanente: >= 6 meses, considerar indefinidamente. - Idiopático: 6 a 12 meses. TEP recorrente: indefinidamente.
71
TEP: | Paciente com instabilidade hemodinâmica grave, qual o tto de escolha?
Trombólise. Alteplase, 100 mg, infundida em 2h.
72
TEP: O sinal S1Q3T3 é ... específico, porém ... sensível p/ diag de TEP.
... ⬆️ ... ⬇️ ... Poucos pacientes apresentam alteração ao ECG.
73
TEP: Cite três fatores relacionados a pior prognóstico no 1º episódio de TEP:
. Disfunção de VD: ⬆️ mortalidade tanto Precoce como Tardia (⬆️ risco de recorrência). Trombo em VD é outro fator de risco. . ⬆️ níveis de BNP (Peptídeo natriurético cerebral): excelente preditos de mortalidade. Se > 100 pg/ml ➡️ mortalidade 6x maior. Qdo ⬆️ está relacionado disfunção ventricular e a IC (dilatação de VD). . ⬆️ troponina sérica: Principalmente em sobrecarga de VD.
74
TEP: Quais são os 2 marcadores sanguíneos que indicam o prognóstico do paciente?
Troponina BNP
75
TEP: Qual a principal causa de morte em pacientes com TEP?
Insuficiência de VD.
76
TEP: Atualmente qual é a única indicação de trombólise totalmente aceita?
Hipotensão arterial persistente. Outras situações q a trombólise pode ser contemplada: evidência de Insuficiência de VD e hipoxemia grave.
77
TEP: Paciente com TEP, estável hemodinamicamente, fez uso de heparina, porém 2 horas depois evoluiu com Hipotensão, ⬇️ PVC (5 cmH2O) e ⬇️ SatO2. Fez-se volume p/ o mesmo, havendo ⬆️ apenas da PVC (15 cmH2O), mantendo ⬇️ a SatO2. Nesse caso, qual a conduta?
Trombólise + Droga Vasoativa (Amina Vasoativa - Dobutamina - ⬆️ trabalho cardíaco e causa vasodilatação - essencial p/ choque cardiogênico).
78
Oq é a embolia gordurosa?
Obstrução da microcirculação por glóbulos de gordura+ inflamação gerada pelo evento.
79
Qual a principal causa da embolia gordurosa?
Fratura (principalmente as fechadas) de ossos longos ou da pelve.
80
Qual o quadro clínico da embolia gordurosa?
Tríade: Hipoxemia + alterações neurológicas + Rash petequial. *Costuma se instalar 12 - 72h após evento precipitante.
81
Como se dá o diag de embolia pulmonar?
Clínico. Ñ há nenhum exame complementar específico.
82
Qual o tto p/ embolia gordurosa?
Basicamente suporte (hemodinâmico e ventilatório).
83
Há maneiras de prevenir ocorrência de embolia pulmonar?
Imobilização Precoce e correção cirúrgica de fraturas, evitar fatores que levem ao ⬆️ de pressão dentro do osso durante procedimentos ortopédicos. *Metilprednisolona p/ aqueles c/ risco ⬆️ (mto empregado, porém ainda controverso).
84
Embolia gordurosa: O que é a retinopatia de Purcher?
Hemorragias conjuntivais que podem surgir em detrimento da embolia gordurosa.
85
Em qual condição podemos encontre à ausculta cardíaca o “ruído em roda de moinho”?
Embolia gasosa - está que é uma complicação de procedimentos videolaparoscopicos e histeroscópicos. O som da roda de moinho ou de moinho de vento do lado direito do coração - acúmulo de bolhas de CO2 no átrio direito.

Clínica Médica (6 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions