Distúrbios Eletrolíticos: Sódio e o água Flashcards
(38 cards)
Causas Renais de Hipovolemia
- Uso de diuréticos
- Desordens tubulares (síndrome de Barter, Síndrome de Gitelman,
pseudohipoaldosteronismo) - Diurese osmótica (glicosúria, ureia, manitol)
Causas Extra-renais de Hipovolemia
- Perdas gastrintestinais (vômitos, sondagem nasogástrica, diarreia)
- Perdas cutâneas (sudorese excessiva, queimaduras extensas)
- Perdas de volume para o terceiro espaço (pancreatite, ascite, derrame pleural)
- Sangramentos volumosos
Sintomatologia do paciente com hipovolemia
sede (tentativa de restabelecimento do fluido), turvação visual, cãibras (diminui perfusão da musculatura -> produção de ácido lático)
Sinais de Hipovolemia
- Taquicardia, pulso filiforme, hipotensão postural, hipotensão em decúbito
- Turgor cutâneo reduzido (pesquisado em jovens – idosos já tem água corporal reduzida, então esse turgor nesse público é mais difícil avaliar se está desidratado não )
- Mucosas secas
- Frialdade de extremidades
- Oligúria (< 500 ml ao dia; < 0,5ml/kg/h)
- Acrocianose
- Alteração do conteúdo da consciência
- Alteração do nível de consciência
Manifestações laboratoriais de hipovolemia
- Hemoconcentração
- Relação ureia/creatinina > 40 (isso indica uma redução da perfusão renal – hipovolemia)
- FENa
Lesão renal aguda < 1%
Função renal normal < 0,1% - uNa < 20 mg/dl (o rim está preservando sódio)
- uCl< 20 mg/dl
- Densidade urinária > 1.020
- Osmolaridade urinária elevada
Propedêutica para identificar hipovolemia
- Point of care
Veia cava inferior – se dilatada, significa que o paciente está hipervolêmico e colabada o contrário
Ultrassonografia pulmonar
Estimação da volemia frente utilização da ultrassom
Etiologia da Hipervolemia
- Insf Cardíaca
- Cirrose hepática
- Sindrome Nefrótica
- Gestação
Sintomatologia da hipervolemia
- Dispneia aos esforços/ortopneia/dispneia paroxística noturna
- “Inchaço nas pernas”
- “Inchaço na barriga”
Sinais de hipervolemia
- Hipertensão arterial sistêmica
- Ganho de peso
- Estertoração pulmonar
- Turgência jugular/ ritmo de galope B3/ reflexo hepatojugular
- Hepatomegalia/ascite
- Edema de região genital
- Edema de membros inferiores
Tratamento de hipervolemia
Diureticoterapia (na ordem do que utiliza)
- Diuréticos de alça (furosemida, torsemida, bumetamida) – diminui NKCC2
- Diurético de túbulo contornado distal (tiazídicos)
- Diuréticos do ducto coletor (amilorida, tramtereno) – inibidor do ENAC
- Diuréticos proximais (acetazolamida)
Hiponatremia classificação perante a Gravidade
- Leve: 135-130 mEq/L
- Moderada: 129 e 120 mEq/L
- Grave: menor que 120 mEq/L
Manifestações clinicas do paciente com hiponatremia
Manifestações Clínicas:
→ Sintomas
- Cefaléia
- Náuseas e/ou Vômitos
- Alucinações
→ Sinais
- Bradipsiquismo + Bradilalia
- Hiporreflexia
- Ataxia
- Redução do Nível de Consciência
- Coma
- Edema de Membros Inferiores
Tempo de Instalação da hiponatremia
- Aguda: até 48h de instalação
- Crônica: acima de 48h de instalação
Causas Renais de Hiponatremia e Hipovolemia
- Diuréticos: interferência na hipertonicidade medular e/ou na diluição urinária
- Nefropatia perdedora de sal: nefrite intersticial com TFG reduzida, acidose
tubular renal tipo 2 (acometimento do túbulo convoluto proximal)
Paciente renal crônico faz hipostenúria, que é a redução da tonicidade medular e por conta de mecanismos como a nefrite intersticial faz perda de sódio (+ pronunciada), perda de água - Deficiência de mineralocorticoides (aldosterona no ducto coletor aumenta o transporte de Na através da inserção de canais Na+/H+)
- Diurese osmótica (onde o soluto dentro do rim diminui a absorção de água, mas também diminui de sódio): manitol, ureia (em grande quantidade, faz com que diminua a absorção de água levando também a diminuição da reabsorção de sódio levando a depleção do volume extracelular)
Causas Extrarrenais de Hiponatremia hipovolemica
- Diarreias
- Vômitos
- Grandes queimados
- Perdas para o terceiro espaço (derrame pleural, ascite, derrame pericárdico)
Paciente chega com hiponatremia hipovolêmica o que devo pedir para analisar?
analisar se é renal ou extra renal
Solicitar sódio urinário
- Se a concentração de sódio urinário for > 20, pessoa com volemia deficitária, o rim deveria estar retendo sódio para reter volume porém alguma coisa está impedindo ele de fazer isso, a hiponatremia é por causa
renal. - Quando o sódio urinário está < 20 indica bom funcionamento renal, está conseguindo conservar sódio para expandir a volemia, há ativação do SRAA, então a perda de sódio e de volume não é do rim.
Hiponatremia euvolêmica
hiponatremia mais comum do paciente hospitalizado. Na hiponatremia euvolêmica não é observado nenhum sinal físico e ultrassonográfico de hipervolemia ou hipovolemia, ou seja, paciente não apresenta hipotensão/hipertensão, não tem edema de MMII, não tem mucosa seca, não tem sede.
Causas de Hiponatremia euvolêmica
- Polidipsia psicogênica (mecanismo diferente: muito volume em relação ao soluto,
o que dificulta a eliminação de água livre) e o álcool (álcool é calórico, havendo
então baixa ingesta de soluto, o que prejudica a eliminação de água livre). - Síndrome da secreção inapropriada do ADH (secundária à neoplasias, AIDs).
- Diuréticos tiazídicos (aqui tem tbm eliminação de Na+).
- Medicamentos.
- Hipotiroidismo (os HT agem inibindo a ação do ADH no ducto coletor. A
deficiência desses hormônios então aumenta a ação do ADH). - Insuficiência adrenal secundária (cursa com deficiência de glicocorticoide, o que gera aumento do ACTH que irá aumentar o ADH).
- Exercício vigoroso: aumento da ingesta de água associado ao aumento do ADH.
- Ecstasy.
Causas de Hiponatremia Hipervolêmica
- ICC
- Insuficiência/falência hepática
- Síndrome nefrótica
- DRC G4/G5
- Lesão renal aguda
O que pedir em casos de hiponatremia hipervolêmica
Sódio urinário
Se o sódio urinário está >20 tem alguma coisa relacionada ao rim porque na hipervolemia ele entende que não precisa expandir o volume (está adequado, acima do tolerável) então o rim começa excretar sódio.
Se o sódio urinário está < 20 é porque tem volemia aumentada mas não é efetiva porque o volume arterial efetivo não está adequado, não tá perfundindo de forma adequada por barorreceptores. Logo, o rim entende que é uma hipo e começa aumentar reabsorção de sódio e expande a volemia tornando mais congesto
Tratamento da hiponatremia hipovolêmica
1) Identificação da Causa de Base
2) Expansão Volêmica com solução cristalóide
- Soro Fisiológico 0,9%
- Ringer Simples
- Ringer Lactato
3) Dieta Normossódica/Hipersódica
4) Fludrocortisona 0,1mg a 0,4mg/dia
tratamento da hiponatremia euvolêmica
1) Identificação da Causa de Base
2) Restrição Hídrica
3) Soro NaCl 3% + Diurético (Furosemida)
4) Inibidores da Ação do ADH
- Dimetilclortetraciclina
- Vaptans (Tolvaptam , Lixivaptam, Satavaptam)
Tratamento da hiponatremia hipervolêmica
1) Identificação da Causa de Base
2) Restrição Hídrica e Salina
3) Diureticoterapia
- Diurético de Alça
- Diuretico de túbulo distal
- Diurético de Ducto Coletor / Antagonista da Aldosterona
4) Ultrafiltração
- Hemodiálise (Ultrafiltração Isolada)
- Ultrafiltração Venosa Periférica
tratamento da hiponatremia aguda sintomática (< 48h)
1) Supensão de todo volume hipotônico infundido
2) Solução NaCl 3%, IV, 100ml em 10min (pode ser repetida 3x)
O objetivo é a eliminação dos sintomas, NÃO A CORREÇÃO COMPLETA DA HIPONATREMIA.
A taxa de correção do sódio deverá ser de 2 mmol/L/h
3) Diureticoterapia
- Diurético de Alça
- Diuretico de túbulo distal
- Diurético de Ducto Coletor / Antagonista da Aldosterona
Deve-se ter em mente que a hiponatremia aguda sintomática normalmente se desenvolve em
pacientes hospitalizados que recebem soluções hipotônicas em grande volume e por vezes associados a
diuréticoterapia
