Documentation des soins Flashcards
(10 cards)
Tenue de dossier de qualité
Notes doivent être complétées par la personne qui pose l’acte et qui fait l’observation
Si on ajoute un problème que nous n’avons pas constaté, il faut y inclure la source de l’information
A toujours une valeur légale
Signer Eliane Gosselin, étudiante inf.
Information : pertinente, factuelle, précise, complète, à jour structurée
Doit respecter les méthodes de rédaction des notes
Importance déontologique des notes d’évolution
Article 14 du Code de déontologie : l’infirmière ne doit pas, au regard du dossier du client ou de tout rapport registre, ou tout autre document lié à la profession, falsifier, fabriquer des dossiers, inscrire de fausses informations ou omettre d’y inscrire des informations nécessaires.
Note d’admission
- Heure d’arrivée
- Statut ambulatoire
- Usage de matériel
- Signes objectifs et subjectifs obtenus par l’évaluation clinique
- Heure où le médecin est avisé et son nom
- Soins infirmiers prodigués immédiatement
- Réactions du client face à son admission et ses attentes exprimées
Note de départ temporaire
- Heure de départ
- Endroit où il se rend et la raison
- Heure du retour
- État du client
Note de départ définitif
- Enseignement fait et compréhension des instructions au départ
- Description de l’état général
- Statut ambulatoire au départ
- Heure et endroit
- Réactions du client, si pertinent
Note de départ sans autorisation médicale
- Inciter à remplir la déclaration en cas de départ sans congé (pas une obligation pour le patient)
- Raison invoquée, description de son comportement général et état psychique
- Moyens de dissuasion
- Refus de signer la déclaration, si s’applique
- Date, heure du départ, présence ou non d’une personne accompagnatrice, statut ambulatoire, destination si connue et si client accepte de nous le dire
Contenu des notes d’évolution
PQRSTU pour une manifestation clinique
Noter tous changements inhabituels dans les signes vitaux
Noter les attitudes et les comportements des patients
Inscription des médicaments
date, heure d’administration, nom, dose, voie d’administration, raison, surveillance requise faite ou à faire, réaction de la personne
Médicaments non-administrés : quand le client refuse, l’infirmière se doit de connaître la raison, d’informer des conséquences et de mentionner le refus au dossier
Quand l’état du patient ne le permet pas : refus doit être au FADM, justification dans la note d’évolution
Quand le médicament n’est pas disponible : si administré plus tard, rien inscrire, mais s’il ne l’est pas du tout, inscrire justification
PRN : condition du patient qui justifie la nécessité, détail de la médication, effet observé au pic d’action et autres réactions si présentes
SOAPIE
S : données subjectives
O : données objectives
A : analyse ou interprétation de la situation ou du problème
P : plan envisagé
I : intervention de soins
E : évaluation de l’efficacité
Quand rédiger une note?
Obligatoirement une par quart de travail
Lorsqu’il y a un changement significatif dans la condition du client
