Doença cerebrovascular extracraniana

Question 1

EPIDEMIOLOGIA da doença cerebrovascular extracraniana:

Answer 1

• 3ª causa de óbito geral
• 2ª cuasa de óbito cardiovascular
• 1ª causa de óbtido de origem neurológica

Ou seja, tem grande impacto socioeconômico importante

Question 2

Quais as possíveis etiologias para as doenças cerebrovasculares extracraniana?

Answer 2

1. • aterosclerose
2. • Arterite de Takayassu (VASCULITE)
3. • Displasia fibromuscular
4. • Aneurisma de carótida
5. • Dissecção de carótida
6. • “Kinking’” de carótida
7. • Embolia de origem cardíaca
8. • Tumores de pescoço
9. • Radioterapia

Question 3

Sabe-se que a aterosclerose é a causa mais frequente de AVC e AIT em pacientes com lesões das artérias extracranianas. Quais são as artérias mais acometidas?

Answer 3

• • bifurcação da carótida
• • artéria carótida comum esquerda
• • artéria subclávia esquerda
• • artéria vertebral

Question 4

Qual é a fisiopatologia da doença cerebrovascular extracraniana de causa aterosclerótica?

Answer 4

Isquemia pela placa:

• • Estreitamento de fluxo
• • Crescimento de placa
• • acidente intraplaca aumentando a epessura da placa
• • microembolização da placa [PRINCIPAL]
    
    • placa sofre ulceração e começa a liberar pequenos embolos) - microembolização de trombos
• • trombose de carótida
    
    • embolia arterial (vindo do coração)
    • trombose arterial

Question 5

A doença cerebrovascular extracraniana pode se manifestar por AIT. Qual o qadro clínico esperado nessa condição?

Answer 5

ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT):

• • Surgimento subito
• • desaparecimento em 24h
• • não deixa sequelas (nem clínicas e nem tomográficas)
• • exemplo: amaurose fugaz
• • AIT “em crescente” (placa MUITO INSTÁVEL)
    
    • AITs consecutivos - placa instável
    • Emergência cirúrgica

Question 6

A doença cerebrovascular extracraniana pode se manifestar por Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Qual o quadro clinico esperado nessa condição?

Answer 6

• • Surgimento súbito
• • Gravidade variável de acordo com extensão
• • Sequelas variáveis de acordo com a gravidade da obstrução
• • AVC “em progressão”
    
    • AVCs consecutivos = placa instável
    • Emergência cirúrgica

Question 7

A doença cerebrovascular extracraniana pode se manifestar por isquemia cerebral generalizada. Qual o quadro clínico esperado nessa condição?

Answer 7

• • Perda contínua da função cerebral
• • isquemia crônica
• • multiplas áreas de isquemia à TC
• • estenoses em várias artérias de nutrição cerebral

Question 8

De acordo com o território acometido, a manifestação da doença cerebrovascular extracraniana pode ter uma manifestaão diferente. Quais as manifestações esperadas com o acometimento do território carotídeo?

Answer 8

• • hemianopsia homolateral
• • cefaleia
• • sonolência
• • deterioração mental
• • hemiparesia e hemiplegia
• • déficit sensitivo no hemicorpo

Question 9

De acordo com o território acometido, a manifestação da doença cerebrovascular extracraniana pode ter uma manifestação diferente. Quais as manifestações esperadas com o acometimento do território vertebrobasilar?

Answer 9

• Diplopia
• Disartria
• Disfasia
• Desequilíbrio
• Distúrbios visuais
• Nistagmo
• Ataxia

Question 10

O que se deve buscar no exame físico de um paciente com doença cerebrovascular extracraniana?

Answer 10

• Exame neurológico:
  
  • Investigar se há déficits já estabelecidos
• Exame de pulsos:
  
  • Cervicais: se presente, significa que carótida comum está pérvia;
  • Temporal superficial: se presente significa que a cartótida externa está pérvia, uma vez que essa artéria é ramos direto da C. externa.
  • MMSS: avaliando se o óstio da S. subclávia está pérvia.
• Ausculta de sopros caorítdeos;
  
  • Presente em estenoses graves (quando estenoses > 90%)
• Medida de PA em ambos os membros
  
  • avaliando se o ósteo da subclávia está pérvia.

Question 11

Qual o principal exame de screening para paciente com suspeita de estenose de artéria em doença cerebrovascular?

Answer 11

Doppler Arterial

• Alta sensibilidade e especificidade
• barato e seguro
• melhor exame para screening

Question 12

Quais sãos as principais limitações do exame de doppler arterial para avaliação de doenças cerebrovasculares extracranianas?

Answer 12

Limitações:

• Tortuosidades
• Bifurcação alta
  
  • Acima do angula da mandibula
• Pescoço curto
• Examinador dependente

Question 13

Qual a importância do exame de TC de crânio ou angiotomografia na investigação de doenças cerebrovasculares extracranianas?

Answer 13

• Importante no diagnóstico agudo:
  
  • Dieferenciando AVCi ou AVCh
• Identifica lesões antigas na fase crônica
• Reconstrução 3D da vascularização cervical
  
  • 95% de concordância com a arteriografia
  • Útil na programação cirúrgica
• Requer contraste iodado e radiação
• Se identificado lesão estenótica, está autorizado tratar baseado-se apenas nesse exame.

Question 14

Qual a importância e aplicação da RNM de crânio e angiorressonância na investigação de doenças cerebrovasculares extracranianas?

Answer 14

• Mesmas indcações da TC
• Mais sensível para lesões isquêmicas do cerebelo
• Não utiliza contraste iodado
• Não utiliza radiação
• Tende a hiperestimar a estenose das artérias.

Question 15

Outro exame que pode ser lançado mão é o Doppler Transcraniano. Qual sua importância e aplicação na investigação de doenças cerebrovasculares extracranianas?

Answer 15

Doppler transcraniano:

• Velocidade e fluxo no polígono de Willis
• Detecta obstruções proximais
• Utilização intra-operatória
  
  • Monitorização do embolo

Question 16

Exame padrão ouro para investigação de artérias intracranianas na investigação de doença cerebrovascular extracranina:

Answer 16

• Padrão ouro para artérias intracranianas
• Melhor gradação de estenoses
• Muito invasivo
• Contraste e radiação ionizante
• Pré-operatório, apenas, ou intra-operatório!!!

Question 17

Como indicar o tratamento das doenças cerebrovasculares extracranianas?

Answer 17

As indicações de tratamento cirúrgico na estenose carotídea diferem em pacientes sintomáticos e assintomáticos. O grau de estenose não é o único fator determinante da conduta a ser tomada.

Question 18

O tratamento clínico da doença cerebrovascular extracraniana está indicado para quais pacientes?

Answer 18

PARA TODOS OS PACIENTES!!!

• Cirurgicos: pré e pós-operatórios
• Não-cirurgicos

Question 19

Em que consiste o tratamento clínico dos pacientes com doença cerebrovascular extracraniana?

Answer 19

Best Medical Therapy

(usado para todos os pacientes com aterosclerose)

• Controle de fatores de risco
  
  • não fumar
  • Controle dietético e famrcológico de HAS, DM e DLP
• Antiagregantes plaquetátios
  
  • Diminuir o risco de embolização de plascas
• Estatinas
  
  • Estabilizante de placa.

Question 20

Quais são as indicações de tratamento cirúrgico das doenças cerebrovasculares extracranianas em pacientes assintomáticos?

Answer 20

• Pacientes assintomáticos
  
  • Estenose < 50%
    
    • Clínico
  • Estenose de carótida > 70%
    
    • Cirurgico (pois tem 25% de risco de AVC em 3 anos)
  • Estenose 50 - 70%
    
    • Avaliar critérios (tipo de placa, idade, etc…)
    • Maior tendencia a tratamento clínico

Question 21

Quais são as indicações de tratamento cirúrgico das doenças cerebrovasculares extracranianas em pacientes SINTOMÁTICOS?

Answer 21

• AIT / AVC prévio (nos ultimos 6 meses)
• Estenose < 50%
  
  • tratamento CLÍNICO
• Estenose de carótida >70%
  
  • Cirurgico
• Estenose 50 - 70%
  
  • Placas heterogêneas, ulceradas ou flutuantes
    
    • Maior tendencia cirurgica
  • Avaliar condição clínica.

Question 22

Qual o tratamento cirurgico padrão ouro para a estenose da birfurcação carotídea?

Answer 22

ENDACTERECTOMIA DE CARÓTIDA:

• Acesso cervical
• Dissecção, clampeamento e retirada de placa
• Com ou sem a colocação shunt
• Com ou sem a colocaçã patch

Question 23

Complicações da endacterectomia de carótida:

Answer 23

• PRECOCES:
  
  • Trombose aguda
  • AVC / AIT por embolia perioperatória
  • Lesão nervosa de nervos cranianos
  • Hematoma cervical
    
    • Pode evoluir até com insufic. respiratória por compressão da traqueia.
• TARDIAS:
  
  • Reestenose
  • AVC

Question 24

Indicações para tratamento cirurgico por meio de angioplastia de carótida nas doenças cerebrovasculares extracranianas:

Answer 24

• Indicações clássicas:
  
  • Pescoço hostil
    
    • Pacientes que já fez radioterapia em pescoço, ou com cicatriz de cervicotomia
  • Bifurcação alta
  • Alto risco cirúrgico
• Uso mais liberal com melhores resultados

Question 25

**Complicações da angioplastia de carótida no tratamento da doença cerebrovascular extracraniana:**

Answer 25

* AVC / AIT * Complicações do acesso * Equimose * Pseudoaneurisma pós-punção

Question 26

**Dispositivo que mudou o prognóstico das angioplastias de artéria carótida:**

Answer 26

O uso do filtro que impede a ascenção de debris e embolos para circulação cerebral.

Question 27

VERDADEIRO ou FALSO: Artérias carótidas com oclusão não têm indicação de tratamento cirurgico.

Answer 27

VERDADEIRO.

Question 28

**A dissecção de carótida também é uma doença extracraniana que pode ter repercussão cerebrovascular. Diante disso, quais suas principais características?**

Answer 28

* Causada por Rompimento da camada íntima * Com a Separação das camadas pelo fluxo sanguíneo * Hematoma intramutal que pode levar a: * Estenose * Oclusão * **Pode ser de causa espontânea ou pós trauma** * **Geralmente acontece em pacientes jovens**

Question 29

**Quadro clínico da dissecção de carótida:**

Answer 29

* Evento neurológico agudo (AIT, AVC, amurose) * Dor cervical aguda ipsilateral (queixo e faringe) * Cefaleia * Sindrome de Horner (ptose e miose) * Disfunção de nervos cranianos inferiores (IX e XII) * 5% assintomáticos

Question 30

**Diagnóstico da dissecção de carótida:**

Answer 30

* Ultrassom doppler arterial * Angiotomografia * Angiorressonância * Arteriografia: * Sinal do Barbante

Question 31

**Tratamento da dissecção de carótida:**

Answer 31

* **Anticoagulação / Antiagregação plaquetária** * Evitar embolização distal * Promover a Trombose da luz falsa * Estabilização do quadro neurológico * **Tratamento cirurgico** * _Casos que não respondem ao tratamento clínico (pois tem taxa de complicações alta)_ * angioplastia, enxerto, plastia, ligadura

Question 32

**Diagnóstico de estenose da artéria vertebral:**

Answer 32

* Doppler arterial * Angiotomografia * Angiorressonância * Arteriografia

Question 33

VERDADEIRO ou FALSO: A estenose da artéria vertebral pode ocorrer sem produzir sintomas.

Answer 33

VERDADEIRO. A estenose pode acontecer, mas devido ao fato de que a irrigação da porção posterior do crânio é irrigado pela artéria basilar, que é formada a partir da junção das duas artérias vertebrais e por sempre ter uma artéria vertebral dominante, mesmo quando há estenose de apenas uma, a outra geralmente costumacompensar a irrigação, evitando isquemia.

Question 34

**Indicações de tratamento da extenose de artéria vertebral:**

Answer 34

* Estenose severa sintomática * Estenose sintomática não amenizada após correção carotídea * Estenose sintomática e oclusão carotídea * Embolização cerebelar

Question 35

**Qual a técnica cirurgica de escolha para o tratamento da estenose de artéria vertebral?**

Answer 35

* Técnica * angioplastia com stent (devido ao fino calibre)

Question 36

**O que é a Síndrome do roubo da subclávia?**

Answer 36

É a inversão do fluxo na artéria vertebral que decorre devido obstrução proximal da artéria subclávia ou tronco braquiencefálico: **é um mecanismo compensatório** (funciona como uma circulação colateral para o suprimento sanguíneo do MMSS). 3:1 lado esquerdo / direito Então, ocorre um sequestro do suprimento sanguíneo do sistema vertebrobasilar pelo membro superior.

Question 37

**Quadro clínico da síndrome do roubo da subclávia?**

Answer 37

* Assintomático (6%) * Hipoperfusão vertebrobasilar * Isquemia membro superior

Question 38

**Diagnóstico da Síndrome do roubo da subclávia:**

Answer 38

* Doppler arterial * Roubo oculto, parcial ou total * Angiotomografia / angiorressonância * **Arteriorgrafia (PADRÃO OURO)**

Question 39

**VERDADEIRO ou FALSO:** **As obstruções de artéria carótida externa não tem indicação de tratamento cirúrgico.**

Answer 39

VERDADEIRO: Esses pacientes devem ser tratados clinicamente com controle dos fatores de risco, uso de estatinas e antiagregação plaquetária.