Dor torácica Flashcards
(38 cards)
Quando fazemos ECG em paciente com dor toracica ?
Dor toracica = ECG !!
Em até 2 minutos da admissão do paciente - avaliado por um medico em até 10 minutos.
MOV: monitorização, O2 se necessario e acessos venosos calibrosos. Não esquecer da glicemia capilar.
Causas de dor toracica
- Sindrome coronariana aguda (IAM)
- Dissecção de aorta
- TEP
- Tamponamento cardiaco
- Pneumotorax
- entre outros
Qual avaliação inicial de um paciente com dor toracica ?
- ABCDE
- SAMPLE
- Caracteristica da dor
- exame fisico
SAMPLE - sintomas, alergias, medicamentos, procedimentos, alimentos, eventos previos relacionados.
Exame físico – PA nos 4 membros, simetria de pulsos, inspeção local, ausculta pulmonar e cardíaca, dor à
palpação, sinais focais neurológicos.
Como avaiamos a caracteristica da dor toracica ?
- TIpo de dor
- localização
- irradiação
- carater
- qualidade
- intensidade
- duração
- evolução
- relação com função organica
- fatores desencadeantes
- fatores de alivio e piora
- manifestações concomitantes
- sintomas associados
Quais são exames complementares na dor toracica ?
- ECG
- RxT
- US a beira leito
- D-dimero
- Troponina
- Hemograma/Hemoglobina
- Tomografia/Angiotomo
- Ecocardiograma
- Enzimas canaliculares/pancreaticas
- EDA
- ECG – em até 2 min.
- Radiografia de tórax – consolidações pulmonares, edema agudo de pulmão, alargamento de mediastino.
- US a beira do leito – “extensão da mão dos médicos”.
- D-dímero – quando é positivo pensamos em alguns diagnósticos (TEP, dissecção de aorta) e quando dá negativo
descartamos qualquer um desses. - Troponina – ajuda mais em pacientes com IAM sem supras, para avaliar a curva. Em pacientes com supra nem
esperamos resultados – avaliamos apenas o ECG. - Hemograma/Hemoglobina.
- Tomografia/ Angio tomografia – Artéria pulmonar, aorta, coronárias.
- Ecocardiograma – já mostra o local/parede que está com hipocinesia.
- Enzimas canaliculares /pancreáticas – pode confundir com dor precordial.
- EDA – para patologias do TGI.
Pontos importantes com relação a hipotese diagnsotica
- Deve ser sindrômica no atendimento inicial;
- Avaliar e reavaliar continuamente;
- Manter tratamento suportivo adequado (“não sei o que o paciente tem, sei o que ele precisa”);
- Atentar para sinais de deterioração rápida (causas vasculares: IAM, TEP, tamponamento, dissecção, hemorragia).
Qual a principal causa de dor toracica no PA ?
Sindrome coronariana aguda
Precisa ser identificada rapidamente. Podemos ter IAMCSST, angina instavel ou IAMSST
* ECG revela supra de ST -> cateterismo de urgencia e, se não for possivel, trombolise.
Quaias as possiveis fisiopatologias para um IAMCSST
- instabilidade da placa aterosclerotica/ruptura
- fenomeno erosivo
- nodulo calcificado
- Pacientes mais jovens
- Apresentam-se ao departamento de emergnecia mais precocemente - dor importante.
- Tabagismo é comorbidade mais prevalente
Supra de ST significa oclusão total da coronaria
O não tratamento da oclusão, gera lesão na parede do miocárdio, a qual origina no ECG a onda Q - – é a
representação de uma lesão definitiva causada por uma lesão na parede do miocárdio.
o A presença de circulação colateral coronariana importante pode conferir algum grau de proteção ao
território afetado – normalmente em pacientes mais velhos.
o Em 2 a 3 horas ocorre a necrose do tecido -> desintegração de miofibras -> tecido de granulação +
neovascularização + reação fibrovascular;
o Gerando disfunção sistólica grave e pode gerar choque cardiogênico;
o Há liberação de catecolaminas que aumentam as chances de arritmias graves e as arritmias contribuem
com a isquemia, aumentando o consumo de O2.
Como se apresenta irrigação pelas coronarias ?
- A. descendente anterior (DA) – irriga parede anterior, septal e ápice do VE (V1-V6);
- Artéria circunflexa (Cx) – irriga parede lateral do VE e eventualmente parede posterior – D1 e AVL;
- Coronária direita (CD)– irriga parede inferior e eventualmente posterior – D2, D3 e AVF.
Supra = elevação do ponto J maior que 1 mm
Cuidar pois pode ter alteração no ECG em curto espaço de tempo - repetimos ECG no momento que pedimos rota das enzimas novamente.
Diagnostico exclusiv pelo ECG: apareceu supra - não precisa esperar as troponinas
Tratamento medicamentoso inicial para sindrome coronariana ?
- AAS
- Antiagregante plaquetario
- O2 se sat menor que 90%
- Controle da dor
- Heparina não fracionada ou enoxaparina
Antiagregante -
* Copidogrel
* Ticagrelor
* Prasugrel
O2 para evitar aumento de area de isquemia
Controle de dor (dor consome mais O2)
* nitrato (isordil ou nitroglicerina)
* Morfina (interfere na absorção do clopidogrel)
*
Qual o tratamento definitivo para sindrome coronariana aguda ?
1° linha: cateterismo cardiaco de emergencia
2° linha: trombolitico
Quais medicamentos usamos na trombolise ?
- Estreptoquinose
- Altepase
- Tenecteplase
- Enoxaparina
Realizar em até 30 minutos da entrada do paciente (o paciente trombolisado deve realizar cateterismo
cardíaco nas próximas 24hs). Podem ser usados os seguintes medicamentos:
Quais são as contraindicações absolutas para trombolise ?
− Qualquer sangramento intracraniano prévio;
− AVC isquêmico nos últimos 3 meses (exceto se nas últimas 4,5 horas);
− Neoplasia no sistema nervoso central ou lesão vaseular;
− Trauma significativo na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses;
− Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação);
− Dissecção aguda de aorta.
Quais as contraindicações relaivas para trombolise ?
− História de AVC isquêmico há mais de 3 meses ou doenças intracranianas não listadas nas
contraindicações absolutas;
− Gravidez;
− Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior o INR maior o risco de sangramento;
− Sangramento interno recente - menos de 2 a 4 semanas;
− RCP traumática e prolongada ou cirurgia de grande porte ha menos de 3 semanas;
− HAS não controlada (PAS > 180 mmHg ou PAD > 100 mmHg);
− História de HAS crônica importante e não controlada;
− Úlcera péptica ativa;
− Exposição prévia a estreptoquinase (somente para estreptoquinase).
Criterios de reperfusão
- Resolução do supra de ST (diminuição de 50%)
- Estabilidade hemodinamica
- resolução da dor
- Nos casos de insucesso a angioplastia esta indicada de imediato
- Pacientes que ralizaram fibrinolise devem realizar angioplastia em até 24h
- Utilizar clopidogrel ou ticagrelor no caso de uso de fibrinolitico
Indicações de angioplastia
- indicação absoluta para pacientes sintomaticos com <12 horas de dor
- Indiada para pacientes com mais de 12 horas de dor que mantenha quadro algico, apresente instabilidade hemodinamica ou eletica
- Entre 12-48h de dor em paciente assintomatico a indicação de angioplasti dee ser avaliada
- > 48 de dor angioplastia primaria é contraindicada
Como temos angina instavel ?
Ocorre desequilibrio entre oferta e demanda, casionando sintomas, mas não o suficiente para causar necrose de cardiomiocitos - paciente tem piora o estresse e melhora ao repouso
Como ocorre o IAMSSST ?
Ocorre uma desvitalização teidual não transmural (subcluida ou tem colaterais) - ainda consegue fazer a perfusão do miocardio
Fatores de risco de sindrome coronariana aguda sem supra de ST
- HAS
- DM
- dislipdemia
- historia previa de IAM
- IC
- RVM
- ATC previa
Quais as fisiopatologias de sindrome coronariana aguda sem supra de ST ?
- fenomeno erosivo
- instabilidade da placa aterosclerotica/ruptura
- Nodulo calcificado -> pacintes são mais idosos
Como fazemos diagnsotico de SCA sem supra ?
- Curva de troponina ultrassensivel
- Caracterizar como IAMSSST é preciso ter um aumento ou diminuição de 20% da troponina
- Em serviços com troponina ultrassensivel não ha necessidade de solicitar CPK e/ou CKMB
Como avaliamos o risco de uma paciente ter IAM ?
Heart-score
- historico
- ecg
- idade
- fatores de risco
- troponina
o Baixo (0-3): pode receber alta;
o Moderado (4-6): indicação de prova funcional para melhor estratificação de risco;
o Alto (maior ou igual a 7): internamento hospitalar e avaliar necessidade de cateterismo.
Qual o tratamento medicamentoso inicial ?
- ASS
- antiagregante plaquetario
- O2 se sat <90%
- controle de dor
- anticoagulantes
o AAS 150-300mg mastigado (100mg manutenção);
o 2o antiagregante plaquetário:
▪ Clopidogrel 300mg VO (75mg manutenção);
▪ Ticagrelor 180mg (90mg 12/12hs manutenção;
▪ Prasugrel 60mg (10mg manutenção) -> contraindicado em pacientes com AVC/AIT, < 60kg ou >
75 anos.
o O2 se sat < 90% ;
o Controle de dor:
▪ Nitrato – isordil 5mg SL ou nitroglicerina EV 5- 20mcg/min (máx 400mcg/min);
▪ Morfina (interfere na absorção do cloppidogrel);
o Anticoagulantes:
▪ Heparina não fracionada – 5000 UI EV (manutenção com 12- 15UI/kg/h para manter o TTPA
entre 1,5-1,2x o controle);
▪ Enoxaparina 1mg/kg (30mg EV + restante SC **acima de 75 anos não recebe o bolus EV –
manutenção com 1mg/kg 12/12hs, em pacientes > 75 anos 0,75 mg/kg 12/12hs, não
recomendado para ClCr < 15).
▪ Pacientes idosos rem dose de anticoagulação reduzida – com ou sem supra ST.
