DU douleur

Question 1

La douleur neuropathique :

• Sur quels éléments la suspecter :

Answer 1

En liens avec certaines éthiologies :

1. Niveau centrale (AVC, SEP, trauma médulaire, syringomélie, …)
2. Niveau périphérique (trauma, ischémie, compression, infection, toxique, métabolique)

Description clinique :

1. Douleur peut être spontanée avec une composante continue (brûlure)
2. Douleur fulgurante ou intermittente (décharges électriques)
3. Dysesthésies (picottements, fourmillements)
4. Réactivité particulière à la douleur provoqué (hyperalgésie, allodynie, hyperpathie)

Question 2

La douleur neuropathique :

• Comment la dépister :

Answer 2

1. Caractère sémiologique des douleurs neuropathique
2. Nature séquellaire ou symptomatique de la douleur

Question 3

La douleur neuropathique :

• Quel outil utiliser, quels en sont les intérêt et limites :

Answer 3

Enquête diagnostic :

1. Echelle multidimensionnelle : QDSA
2. Outil de recherche des douleurs neuropathique : DN4

Quel en sont les intérêt (outil) :

1. Douleur chronique (PPCS)
2. Evaluation quantitative et qualitative (en particulier composante sensorielle et affective de la douleur)
3. Efficacité des questionnaires sur des moments espacés
4. Sur le long terme

Quel en sont les limites (outil) :

1. Pouvoir discriminant du DN4 : perte de caractère discriminant si anxiété élevé ou perturbation psychologique
2. Repose sur le langage, dépend du degré d’aptitude verbale des sujets
3. Long
4. Attention soutenue
5. Fréquence de réévaluation faible

Question 4

La place d’un infirmier ressource douleur dans un établissement, son rôle :

• Au niveau institutionnel :

Answer 4

Activité clinique :

1. Poste transversale, donc mobile amenant l’IResD à réaliser ou à aider l’infirmière du service à réaliser les évaluations douleur
2. L’IResD s’occupe spécifiquement des PEC douleur médicamenteuses (titration morphinique et pose de pompe PCA sur PM) et non médicamenteuse (hypnoanalgésie, TENS, toucher-massage) des patient hospitalisés dans toutes les unités de son établissement
3. Les unités douleurs peuvent avoir des consultations externe : IResD peut réaliser des entretiens personnalisés infirmier pour les techniques non médicamenteuse (TENS et suivi, éducation thérapeutique, hypnoanalgésie, …)

Activité de formation :

1. Propose une formation continue au personnel soignant (cours magistraux, sur le terrain)
2. Intervention en IFSI
3. Participation a l’encadrement des étudiants
4. Accompagnement des étudiants dans leurs TFE

Question 5

La place d’un infirmier ressource douleur dans un établissement, son rôle :

• Au niveau d’un centre d’étude de traitement de la douleur (CETD) au niveau des unités de soins :

Answer 5

1. Réalisation conjointe avec le CETD et la direction qualité des audits de projet d’amélioration
2. Participation à l’élaboration et la réévaluation des protocoles
3. Coordonne et anime des groupes de travail
4. Gestion des besoins en matériel du CETD (dans le champ douleur)
5. Gestion du secrétariat et des appels téléphonique
6. Participation à l’élaboration des statistique, bilans d’activités et des audits de satisfaction

Question 6

Quelles sont les thérapeutiques ou techniques les plus courantes permettant une épargne morphinique postopératoire :

Answer 6

1. Analgésie per opératoire multimodale : au moins un analgésique non morphinique (AINS / Néfopam, …) + morphine
2. Analgésie adaptée à la synergie hypnotique / morphinique en per opératoire
3. Réduction du risque d’hyperalgésie : Kétamine
4. ALR +++ (dès le pré opératoire et pour une couverture pst opératoire de qualité (APD, bloc, …)

Question 7

Citez 2 particularités de la douleur au SAU :

Answer 7

1. Vécue comme une fatalité
2. Peu reconnue et peu évaluée donc peu traité

Question 8

Décrire 4 manifestations caractéristiques de la douleur chronique et décrire pour chacune d’elles ce que peut apporter l’apprentissage par le patient de la relaxation :

Answer 8

Le syndrome douloureux chronique correspond à une douleur rebelle à tout traitement et désigne l’ensemble des manifestation physique, psychologique, comportementales et sociales

1. Niveau somatique : contraction musculaires, tachycardie, hyperventilation
   
   • Relaxation : relâchement des muscles et vaisseaux, respiration calme
2. Niveau perception : lourdeur
   
   • Relaxation : légèreté, chaleur
3. Niveau émotionnelle : anxiété
   
   • Relaxation : calme, sécurité, confort
4. Niveau cognitif : dépression, baisse de l’estime de soi
   
   • Relaxation : focalisation, maitrise

Question 9

Quelles sont les qualités auxquelles doit répondre un bon outil d’évaluation de la douleur :

Answer 9

Ces outils doivent être avant tout :

1. Spécifique : doivent être capables de mesurer la douleur et non d’autres sensations
2. Fidèle : doivent donner des mesures successives stables dans des situations comparables
3. Sensibles : doivent détecter les variations d’intensité d’une personne à une autre et chez la même personne
4. Reproductibles : différentes personnes doivent être capable de retrouver les mêmes mesures
5. Compréhensibles

Question 10

Donnez les avantages et les inconvénients des échelles d’autoévaluation unidimensionnelle et multidimensionnelle. Citez pour chaque type d’échelle un exemple :

Answer 10

Echelles d’autoévaluation unidimensionnelle (évaluent une seule dimension de la douleur : son intensité) :

• EVA, EVS, et EN
• Avantages :
  
  1. Simples
  2. Rapide à remplir
  3. Permette des mesures répétés, rapprochés (utile pour étudier la réponse à un traitement)
• Inconvénients :
  
  1. Ne prend pas en compte l’aspect multidimensionnel de la douleur

Echelles d’autoévaluation multidimensionnelle (permettent à l’aide de questionnaire d’évaluer les composantes sensitivo-discriminative, affectivo-émotionnelle et cognitive de la douleur) :

• Mc Gill Pain Questionnaire et le Questionnaire de St Antoine
• Avantages :
  
  1. Prend en compte les différentes composantes de la douleur
  2. Détermine le type de douleurs
  3. Estime la répercussion de la douleur
• Inconvénients :
  
  1. Questionnaire longs
  2. Nécessitent une attention soutenue
  3. Fréquence de réévaluation faible

Question 11

Proposer un schéma thérapeutique pour un enfant de 7 ans (25 kg) qui arrive aux urgences pour une suspicion de fracture de l’avant-bras avec une EVA à 6. Précisez pour chaque médicament les modalités d’administration et les principaux effets secondaires :

Answer 11

1. Immobilisation du bras par atèle
2. EVA = 6 donc antalgique de niveau 2 en association avec antalgique de niveau 1 et AINS :
   
   • Paracétamol : (15 mg/kg)
     
     • EI : allergie, risque intoxication si surdosage
   • Contramal sirop (1mg/kg) = Tramadol
     
     • EI : nausées, vomissements, vertiges, convulsions, céphalées
   • Ibuprofen sirop (30 mg/kg/J)
     
     • EI : allergie, ulcère gastrique, hémorragie
   • +/- MEOPA pour faciliter les actes de radiologie
   • Eviter les soins invasifs chez l’enfant : pas d’intérêt de la voie IV (suspicion de fracture sans déformation)

Question 12

Evaluation de la douleur chez le nourrisson de moins de 6 mois :

• Principes :

Answer 12

1. Etablir l’existence d’une douleur
2. Apprécier son intensité
3. Déterminer la classe d’antalgiques nécessaire
4. Evaluer l’efficacité du traitement
5. Adapter le traitement

Question 13

Evaluation de la douleur chez le nourrisson de moins de 6 mois :

• Modalités :

Answer 13

Mots-Clés : Temps, disponibilité, écoute

1. Observer les signes de douleurs :
   
   1. Sourcils froncés
   2. Paupières serrées
   3. Sillon naso-labial
   4. Bouche ouverte (hauteur + largeur)
   5. Protrusion de la langue
   6. Tremblement du menton
   7. Lèvres pincées
   8. Langue tendue
2. Choisir un outil d’évaluation de la douleur adapté :
   
   • N-Né à 6-9 mois : Echelle EDIN (Echelle de Douleur et d’inconfort du Nouveau-né)
   • A partir de 6 mois :
     
     • Douleur aigue : échelles FLAC, AMIEL-TISON ou EVENDOL
     • Douleur prolongée : échelles EDIN ou EVENDOL
3. Evaluation de la douleur effectuée à intervalles pertinents
4. Tracé et transmettre le score pour adapter le traitement
5. Recueillir le témoignage de la famille (enfant) sur les expériences douloureuses antérieure
6. Expliquer à l’enfant et à sa famille ce qui va se passer et les rassurer sur les moyen de lutte contre la douleur (communication et relation de confiance)
7. Savoir accepter la présence parentale
8. Accompagner la sortie de l’enfant par une ordonnance d’antalgique de même palier que celui mis en place pendant l’hospitalisation

Question 14

Donner les principales contre-indication de la PCA :

Answer 14

1. Refus du patient
2. Patient incapable de comprendre la technique
3. Patient non-coopérant
4. Patient présentant des troubles des fonction supérieures
5. Absence de formation du personnel médical et paramédical

Question 15

Donner les principales indication de la PCA :

Answer 15

1. Douleurs postopératoires nécessitant un traitement par opioïdes d’au moins 24h
2. Accès douloureux paroxystiques fréquents
3. Douleurs cancéreuses instables ou non contrôlées par d’autres voies d’administration
4. Troubles digestifs rendant impossible la voie orale

Question 16

Donnez pour chaque pallier antalgique de l’OMS un exemple de molécule avec ses principaux avantages et inconvénients ou effets secondaires :

Answer 16

Il existe 3 paliers :

• Niveau 1 : EVA 1 à 3 : traité par antalgiques non morphinique
• Niveau 2 : EVA 4 à 6 : traité par des morphiniques faibles
• Niveau 3 : EVA 7 à 10 : traité par des morphiniques forts

Palier 1 : Paracetamol

• Avantages :
  
  1. Bonne biodisponibilité orale (80-90%)
  2. Bonne tolérance rénale
  3. Risque d’allergie et répercussion sur l’hémostase faible
  4. Potentialise l’action des AINS
• Inconvénient :
  
  1. Risque de surdosage dès 7-8g/24h alors que la posologie max est de 4g/24h avec atteinte hépatique

Palier 2 : Tramadol

• Avantages :
  
  1. Association synergique avec paracetamol et AINS
  2. Interet dans les douleurs neurogènes
• Inconvénients :
  
  1. Nausées
  2. Vomissements
  3. Vertiges
  4. Céphalées
  5. Convulsions

Palier 3 : Morphine

• Avantages :
  
  1. Présente plusieurs présentations possibles (IV, per-os, transdermique, libération immédiate ou prolongée)
  2. Relation dose-effet (pas de dose max)
  3. Pic plasmatique obtenu en 5-10 min par voie IV permettant une titration
• Inconvénients :
  
  1. Constipation
  2. Prurit
  3. Nausée, vomissements
  4. Confusion (surtout chez la PA)
  5. Possible sédation
  6. Risque de détresse respiratoire en cas de surdosage

Question 17

Quelles sont les deux classes de médicaments antimigraineux de crise :

Answer 17

1. Traitements spécifiques : Triptan et Dihydroergotamine (DHE)
2. Traitements non spécifiques : AINS (dont ibuprofen, kétoprofen)

Question 18

Quels traitement de crise migraineuse faut-il éviter d’après les recommandation :

Answer 18

Les méthysergide :

ils expose au risque de fibrose rétropéritonéale (réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements)

Question 19

Quels sont les critères d’évaluation d’un traitement de crise migraineuse :

Answer 19

1. Soulagement apporté par le traitement dans les 2h après la crise
2. Tolérance au traitement
3. Nombre de prise nécessaire pour atteindre le soulagement
4. Prise du traitement permet-elle une reprise rapide et normale des activités socioprofessionnelles

Question 20

Quel est le critère principale d’indication d’un traitement de fond, ou traitement préventif de la migraine :

Answer 20

1. Consommation de 6 à 8 prises de traitement de crise par mois depuis 3 mois
2. Fréquence des crises
3. Intensité des crises
4. Retentissement socioprofessionnel invalidant

Question 21

Pour un traitement de fond, ou traitement préventif quels sont les résultats attendus :

Answer 21

1. Réduire la fréquence des crises d’au moins 50%
2. Réduire l’intensité des crises
3. Réduire le retentissement socioprofessionnel invalidant
4. Réduire la consommation de traitement de crise

Question 22

Que peut-on attendre de la relaxation dans le traitement d’une douleur chronique non cancéreuse :

Answer 22

L’objectif de la relaxation est d’atteindre une forme de détente profonde entrainant :

1. Une baisse du rythme cardiaque,
2. Une augmentation de la température corporelle,
3. Une vasodilatation, un relâchement musculaire,
4. Un bien être psychique avec une sensation de tranquillité et de calme.

Tous ces effets on pour impact une diminution de l’intensité de la douleur ressentie.

Question 23

Définir :

• Douleur hyperalgésique :

Question 24

Définir :

• Douleur hyperpathique :

Question 25

**Définir :** * Douleur neuropathique :

Answer 25

Douleur initiée ou causée par une lésion primaire ou un dysfonctionnement du système nerveux

Question 26

**Définir :** * Douleur psychogène :

Question 27

**Définir :** * Douleur aigue :

Question 28

**Définir :** * Douleur allodynique :

Question 29

**Définir :** * Accoutumance des morphiniques :

Question 30

**Définir :** * Morphinique agoniste-antagoniste (+ exemple) :

Answer 30

Est un morphinique ayant à la fois un effet d’activation de récepteurs morphiniques associé à un effet compétitif sur certains de ces récepteurs (se fixe sur un récepteur sans l’activer * Nalbuphine : effet antagoniste mu + effet agoniste kappa

Question 31

**Définir :** * Score DN4 :

Answer 31

Echelle d’auto-évaluation pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique

Question 32

**Définir :** * Fibromyalgie :

Answer 32

Tableau douloureux qui comporte des douleurs diffuses, chronique et des points douloureux multiples

Question 33

**Cas concret :** Une jeune patiente de 32 ans, mère de 3 enfants est suivie pour un cancer du sein. Elle a des métastases osseuses et hépatiques depuis 6 mois. Elle présente différentes sites de douleurs : lombaire bas et hypochondre droit. Elle présente également un syndrome anxiodépressif, non traité pour le moment. Elle tolère mal la chimiothérapie, qui modifie son apparence physique (perte de poids, perte des cheveux) et aggrave sa fatigue. Elle est par ailleurs en arrêt de travail et a beaucoup de mal à s’occuper des enfants à la maison, son mari étant souvent absent à cause de son travail. * Relevez en essayant de les classer, toutes les difficultés auxquelles fait face cette patiente :

Answer 33

Douleurs intenses aux lombaires (EN 4 au repos, 7 à l’effort) et douleurs à l’abdomen hypochondre droit (méta hépatique). **La douleur :** 1. Excès de nociception : en rapport avec l’envahissement tumoral (atteintes osseuse secondaire et méta hépatique) 2. Neuropathique : ici peut être centrale (compression médullaire ?) 3. En relation avec le traitement du cancer : post chimio (neuropathie, complication des corticoïdes ?)

Question 34

**Cas concret :** Monsieur Y, 20 ans, en bonne santé habituellement est admis aux urgences, amené par les sapeurs-pompiers, suite à un accident de la voie publique en scooter. Il présente un trauma fermé du MIG. Il est encore partiellement habillé (pantalon jambe gauche coupé), douloureux à la moindre mobilisation, avec une déformation de la cuisse. * Comment accueillez-vous ce patient :

Question 35

**Cas concret :** Monsieur Y, 20 ans, en bonne santé habituellement est admis aux urgences, amené par les sapeurs-pompiers, suite à un accident de la voie publique en scooter. Il présente un trauma fermé du MIG. Il est encore partiellement habillé (pantalon jambe gauche coupé), douloureux à la moindre mobilisation, avec une déformation de la cuisse. * Citez 2 mesures thérapeutiques antalgique que vous prenez immédiatement :

Answer 35

1. Immobilisation de la lésion 2. Application d’un protocole d’analgésie ou se faire prescrire des antalgique adapté (en fonction de ce qu’il a eu en pré hospitalier)