EM Flashcards
(61 cards)
1
Q
EM - Epidemiologia
- faixa etária, sexo
- localização no globo
- etnia
A
-20-40 anos
-mulheres (2 a 3:1) homem
-ao norte e ao sul do equador
-caucasianos
2
Q
EM
- Surto: definição
- Opções de tratamento
A
SINTOMAS neurológicos NOVOS ou PIORA
- duração >24h
- não gerado por febre ou infecções (fenomeno de Uthoff)
- recuperação gradual após 2-4 semanas
- Primeira linha: CTC ou ACTH
Segunda linha ou surtos GRAVES: Plasmaférese
Reabilitação concomitante
3
Q
EM - Critérios diagnósticos
- Critérios necessários para o diagnóstico
- Síndrome clínica isolada
- Topografias necessárias para DIS
A
- Duas recidivas separadas pelo tempo e com disseminação no espaço
–> doença crônica, multifocal
*atentar para síndromes típicas e achados objetivos (clínicos e paraclínicos) ! - 01 ep. = síndrome clinicamente isolada de desmielinização
1) Avaliar achados de DIS e DIT
2) Pode-se utilizar variáveis paraclínicas para disseminação em tempo (BOC e achados RM) - periventricular, cortical/justacortical, infra-tentorial e medula espinhal (ao menos 1 lesão em 2 topografias)
4
Q
EM - Investigação complementar
A
- Dosagem de B12
- Dça de Lyme (regiões endemicas)
- Biópsia cutânea de fibras finas (parestesias)
- PESS e PEV
- LCR + BOC
- Doenças reumatológicas
*potenciais evocados auditivos são pouco sensíveis para lesões subclínicas no tronco
5
Q
Neurite Óptica Típica
- Características clínicas
▪︎Faixa etária, sexo, etnia
▪︎Instalação, lateralidade, dor a MOE
▪︎Acuidade
▪︎Escotoma
-Fundo de olho
▪︎Prognóstico
A
▪︎18 - 45 anos, feminino, branco
▪︎>4h a <2sem / UNIlateral / Presente
▪︎ até 20/200 (leve)
▪︎ central, cecocentral, paracentral
- NORMAL (2/3)
▪︎melhora em até 3 sem (80% em 2-6 sem) - pode ser incompleta
6
Q
Neurite Optica Típica
- Tratamento:
▪︎Modalidade - Evolução para EM?
A
▪︎ctc E.V + desamame VO gradual 》recuperação acelerada, com mesmo prognóstico final
- Risco de conversão em 10 anos
–> 22% sem lesões em RM
–> 56% com 01 ou mais lesões - risco menor em quadros atípicos (indolores, com fundo de olho alterado)
*RNM não é necessário para o Dx da NO, mas sim para avaliação da presença de outras lesões
7
Q
Betaferonas
(1a)
Avonexº
Rebifº
(1b)
Betaferonº
- Posologia
- Efeitos colaterais comuns
- Taxa de redução anual de surto
A
1) Aplicação IM SEMANAL (Dose 6MUI ou 30mcg)
2) Aplicação SC 3x/sem (dose 6MUI ou 22mcg)
3) Aplicação SC dias alternados (8mi UI ou 0,25mg)
- Síndrome gripal
- Reações no local de aplicação
- 30%
8
Q
Acetato de Glatiramer (Copaxone)
- Posologia
- Efeitos colaterais
- Taxa de redução anual de surto
A
SC - 40mg 3x/sem ou 20mg/dia
- Lipoatrofia, linfadenopatia, hepatopatia (raro)
- Sd Gripal
- dor torácica idiossincrásica ocasional, dispneia
–> cerca de 30%
9
Q
Diagnóstico diferencial:
- Doenças reumatológicas: quais exames pedir?
A
- FAN, FR, anti RO, anti LA, SAAF, ANCA em casos selecionados
- TC de tórax se presença de sarcoidose
10
Q
Bright Spot
- Doença característica
- Características
A
- NMO
11
Q
Lesão com predomínio em H medular
- Doenças desmielinizante características
A
- MOGAD
12
Q
EMSP
- Tratamento
• Medicações e trabalhos
A
• Siponimod (aprovado FDA 03/2019)
- EXPAND trial
• Ocrelizumabe
13
Q
Surto EM
- Tratamento de escolha
A
Pulsoterapia com corticoesteroides
- Metilprednisolona 1000mg/dia, por 3-5d
Seguido ou não de desmame via oral
- COPOUSEP (Oral Versus Intravenous High-dose Methylprednisolone for Treatment of Relapses in patientes with MS)
Ctc via oral pode ser utilizado: 10 cp de 100mg metilpred por 3d
Pode-se utilizar 25cp prednisona 50mg ou 32cp dexa 6mg
14
Q
Neuropatologia
A
- Áreas de desmielinização focal c/ cels gliais e inflamatórias
- Macrófagos no centro, oligodentrócitos na periferia
- Remielinização - “placas de sombra”
- Acometimento de subs. branca (desmielinização e perda axonal) e cinzenta
15
Q
Achados LCR em EM
A
- Pode haver pleocitose, predominância de linfócitos (não mais que 50cels/mm³)
- BOC (síntese intratecal de IgG, elevação de cadeias kappa)
*presente em 88% dos pacientes, equivale a DIT
*recomenda-se em gel de agarose com isofocalização e imunoblotting ou imunofixação de IgG - Pode ser normal !
16
Q
EM tumefativa
- Prognóstico e tratamento
A
- Semelhante a EMRR
17
Q
Lesões típicas RM crânio
A
- Lesões ovóides (3mm), periventriculares, subcorticais ou justacorticais - hiper sinal em T2
- Hiposinal em T1 = buracos negros
- Lesões em medula (até 2 segmentos)
18
Q
Fatores genéticos
- Formas familiares - Proporção
- Herança mendeliana - proporção
- Genes associados
A
- Cerca de 13% dos casos
- Não existem relatos de formas mendelianas
- herança poligênica
HLA-DRB115:01 (OR 2,92) - cromossomo 6
HLA-A redução de risco significativa
19
Q
Fadiga em EM
- Prevalência estimada
- Tratamento
A
- Cerca de 95% dos pcts, em algum momento da doença
- Hábitos de sono, horas de sono durante o dia
** exercícios físicos regulares (principal)
Medicações: amantadina, modafinil
20
Q
EM e gestação
- Modificação do curso da doença
- Frequência de surtos esperada
- Via de parto
- Amamentação
A
- Não altera sensivelmente o curso !
- Pode apresentar menos surtos durante, e mais após a gestação
- Indicação obstétrica ! podem receber anestesia peridural
- Amamentação exclusiva pode proteger contra exacerbações
21
Q
TMD e gestação
1- Interferons
2- Glatirâmer (Copaxone)
3- Teriflunomida (Aubagio)
4- Fingolimod e maioria dos demais…
A
1- Categoria C, interromper pelo menos 1 mês antes da gestação
2- ÚNICO Categoria B, habitualmente interrompido antes da concepção
3- Categoria X
4- Categoria C
*esteroides devem ser evitados principalmente no terceiro primeiro trimestre
22
Q
Natalizumab
- Mecanismo
- Taxa de redução de surto/progressão
- Risco de LEMP, principais fatores associados
- Posologia
A
- monoclonal humanizado contra alfa4-integrina
liga-se a linfócitos e evita sua aderência endotelial - 60 a 70%
- 1 em 1000 -> sorologia positiva, uso previo de imunossupressores e tempo de uso >2a
- 300mg E.V a cada 4 semanas
23
Q
Mitoxantrona
- Efeitos colaterais
A
- leucemia aguda e miocardiopatia dose-dependente
24
Q
Natalizumab
- Anafilaxia
• Incidência
• Manejo - Reações de hipersensibilidade e urticária
A
1) 0,8% dos casos
- Tratamento padrão para anafilaxia:
Suspender a infusão (contraindicação absoluta para reiniciar a medicação)
*não há dessensibilização, não está relacionado a def. de Ig A
2)
- Hipersensibilidade (2-4%) /urticária 2%
25
LEMP associada ao uso de natalizumab
- Manejo
- Interrupção imediata da medicação
+
- plasmaferese para remoção da medicação
26
Espasticidade associada a EM
- Tratamento
- baclofeno e tizanidina são indicados
- Canabidiol
- Alongamento criterioso e programa de exercicios regulares fazem parte da abordagem
- pacientes sem resposta a medicação podem fazer injeção de toxina botulínica
27
Fingolimod
- Mecanismo proposto
- Posologia
- Efeitos colaterais
- modulador de 4 dos 5 receptores de fosfafo de esfingosina 1 (S1P). Impede a saida de Linf. naive e de memória do lfn para o sangue
--> bloqueio da migração de linf. T para o SNC
--> reduz a contagem absoluta de linf. em 80% (naive)
células efetoras são mantidas, por isso os níveis de linf. não tem correlação com o grau de imunossupressão
- 0,5mg/d (VO)
- Bradicardia na primeira dose. Bloqueios de condução
Edema macular (principalmente se DM ou uveite)
Infecções oportunistas. risco de LEMP
Ca de pele não melanoma?? Reavaliar pele periodicamente
28
Disfunção da marcha em EM
- Prevalência
- Etiologia/fator de risco proposto
- Tratamentos disponíveis
- 50-91% a depender da duração de doença
- Espasticidade e fraqueza
- Dalfampridine (10mg 12/12)
Associar fisioterapia
29
Alemtuzumab
- Mecanismo
- Posologia
- Principais feitos colaterais
- Ac anti-CD52 (antígeno de superfície de linfócitos B e T, macrófagos, celulas NK e granulócitos
--> lise mediada por cels dependentes de Ac De celulas B e T, causando imunomodulação
- Padrão: 12mg/d por 5d. Após 1 ano: 12mg/d por 3d.
*pré medicar !
- Reações infusionais 92%
Anafilaxia 3%
Autoimunidade: hipertiroidismo (34%), PTI (2%), glomerulonefrite (0,3%), PTI e pancito auto-imune
AR, DM1, vitiligo, epiteliopatia pigmentar retiniana
GBS, CIDP
Malignidades (Tireoide, melanoma e linfoprofilerativas) - devido a redução da "immune surveliance"
30
Fumarato de Dimetila (Tecfidera)
- Mecanismo
- Posologia
- Efeitos colaterais
* Taxa de redução anual de surto
- Modulador de cels T, pouco elucidado
- 120mg, 12/12h por 7 dias (VO)
240mg 12/12 após
- Rubor, eritema intermitente; desconforto gastrointestinal (tende a melhorar após 2-3meses)
**relatos de LEMP em caso de linfopenia prolongada (muito raro)
* 45-55% de redução
31
Teriflunomida (Aubagio)
- Mecanismo
- Posologia
- Efeitos colaterais e cuidados
* Taxa de redução anual de surto estimada
- Inib. seletiva da enzima mitocondrial di-hidro-oroato desidrogenase
--> inibe a síntese de pirimidina
- 14mg/dia (VO)
- diarréia, náuseas, alopecia (reduz densidade capilar)
Monitorar para HAS e neuropatia
•É teratogênico ! categoria X --> anticoncepção
•DPI (atentar para tosse e dispneia)
* Em torno de 30%
32
Fatores de risco ambientais com maior evidência
- Infecção pelo EBV (principalmente na adolecência)
- Obesidade na adolescência
- Tabagismo (devido a agressão ao tecido pulmonar)
* associado a maior chance de transição para forma progressiva e com declínio cognitivo
- Baixa exposição a luz solar
- Baixos níveis de VitD
33
Manifestações clínicas atípicas para EM
- Síndrome de tronco
- Instalação hiperaguda
- Respeito a território vascular (ex. síndrome bulbar lateral)
- Idade >50a
- Neuralgia trigeminal isolada
- Fraqueza ocular/bulbar isolada
- Curso não remitente
- Febre e sinais meningeos
34
EMPP
- Proporção de casos
- Critérios diagnósticos
- 10-15% dos casos de EM
- Disfunção progressiva por 01 ano, independente de surtos
+ 02 dos seguintes:
1) Uma ou mais lesão característica em T2 - em uma das topografias típicas
2) Duas ou mais lesões em medula
3) BOC específicas
35
Risco de recorrência em pacientes com CIS
(evento clínico nos últimos 6m + RM com achados típicos)
- Sem TMD
- Novo surto em 2 anos: 45-50%
- Qualquer atividade de doença:
60-70% em 6 meses
80-90% em 2 anos
36
Cenários em que pacientes com CIS podem não receber DMD
(benefício ainda incerto)
- Nesses casos, como realizar o monitoramento?
- RM crânio normal
- Pacientes com CIS ou diagnóstico de EMRR e SEM sinais de atividade de doença nos últimos 2 anos
- RM anual por 5 anos
37
Fatores de risco modificáveis e mudanças de estilo de vida passíveis de serem propostas:
- Cessar tabagismo
- Correção dos níveis de VitD
(40 - 70 mcg/dl // níveis acima de 100 estão associados a efeitos colaterais - hipercalcemia, osteoporose, calculo renal)
- Manejo de comorbidades cardiovasculares
*não existem trabalhos demonstrando melhora do prognóstico de longo prazo com medidas de mudança em estilo de vida
38
Fatores associados a pior prognóstico a longo prazo:
- Idade de início após 30a
- Sexo masculino*
- Inicio motor ou cerebelar*
- Acometimento MEDULAR**
- Alta carga lesional (T2)*
- Atividade de doença*
- Não-brancos
- Recuperação pobre de surtos
- Ataques frequentes
- Presença de BOC
- Tabagismo prévio ou atual
- Doença cardiovascular
- Baixos níveis de VitD
- Atrofia cerebral
39
Exacerbação de rebote após suspensão de natalizumab
- Porcentagem dos pacientes e período de maior risco
- Estratégias para prevenção
- Até 27.9% dos pacientes podem apresentar, dentro dos primeiros 6 meses
- Iniciar outra TMD - habitualmente dentro das primeiras 4 semanas
40
Cladribina
- Mecanismo
- Posologia
- Efeitos colaterais e cuidados
- Análogo da purina: metabolizada a forma ativa em linfócitos e monócitos.
- Dose anual - 1,75mg/kg/ano
10-20mg/d por 4-5d na semana 1 e 5. Repetir após 1 ano. Não administrar nos anos 3 e 4.
- Linfopenia, neutropenia, infecções
MALIGNIDADE
Rash e alopécia
Teratogênico - utilizar contracepção por 6m após suspensão
41
Daclizumab
- Aplicações na prática clínica
- Principais efeitos colaterais
- Aprovado pelo FDA em 2016, porém retirado na sequência devido a ocorrência de encefalites/meningoencefalites - algumas delas eosinofílicas
42
Esclerose solitária
- Conceito
- Paciente com CIS, cujas características da RM não permitem diagnóstico de EMRR.
*porém os achados não possuem outra causa aparente e tem localização, orientação e formato compatíveis
* Pode evoluir para uma forma progressiva (esclerose solitária progressiva)
43
RIS
1- Conceito
2- Taxa de progressão para EM
2) Sintomas atípicos para EM, com RM preenchendo os critérios diagnósticos
* Diagnóstico de EM na sequência após desenvolvimento de sintomas (single-attack MS)
2) 30% dos pacientes em 5 anos de seguimento
*População pediátrica: 60% em 1 ano de seguimento
43
Síndrome pré-radiologica isolada
- Conceito
- Pacientes assintomáticos, com ressonância revelando lesões típicas para EM, porém sem fechar critérios diagnósticos radiológicos
44
Surto em EM
- Possíveis gatilhos
- Infecções sistêmicas, estresse, período pós-parto, métodos de reprodução assistida
** Vacinas com agentes vivos atenuados podem gerar exacerbações devido a ativação do sistema imune
** Infecções parasíticas não desencadeiam surtos devido a ativação preferencial de resposta via CelT Helper Th2
45
Efeitos colaterais corticoterapia em altas doses
- Mais comuns
- Estratégias para controle
- Gosto metálico em boca (disgeusia), flushing facial, sintomas gastrointestinais
- Menos comuns: insonia, ansiedade/euforia, nauseas/vomitos, hipertensão arterial, hiperglicemia, hipocalemia, edema
- flushing facial: reduzir velocidade de infusão
gastrointestinal: omeprazol 20mg
46
Primeiro surto EM
- Topografias mais características
- Medula espinhal (106, 54%)
- Tronco/cerebelo (59, 30%)
- Nervo óptico (49, 25%)
- Cerebro (7, 9%)
* Lesões cerebrais são frequentemente assintomáticas !
(Mowry et al. 2009)
47
Lesões medulares EM
- Padrão radiológico
- Quadro clínico característico
- Sinais clássicos e topografia
- Curtas, parciais e excêntricas !
Manifestações assimétricas
Sintomas sensitivos são mais frequentes que motores
Sinais/sintomas de bexiga neurogênica
- Sinal de lhermitte --> cordão posterior medula cervical
- MS HUG --> medula torácica
48
Síndromes de tronco em EM
- Principais causas de diplopia
- Causa de dor craniofacial
- Alterações de coordenação e equilíbrio
- INO (uni ou bilateral)
- Paralisia do IV par
- Neuralgia do trigêmio
- Síndrome vestibular, Ataxia cerebelar
49
Medicações anti-CD20
- Medicações e sua composição (quiméricos, humanizados)
- Rituximab, quimérico (não aprovado para tratamento de EM no Br)
- Ocrelizumab, humanizado
- Ofatumumab, totalmente humanizado (ainda não aprovado para uso no Br)
50
Terapias de indução
- Princípios do tratamento
- Medicamentos representantes
- ciclos pequenos por cerca de dois anos, e observação após
--> reprogramação celular prolongada
- Alentuzumabe e cladribina
51
NEDA
- Fatores utilizados para determinação
NEDA 1 & 2 --> atividade clínica. Ausência de surto ou progressão da incapacidade
NEDA 3 --> NEDA 2 + ausência de progressão radiológica
NEDA 4 --> NEDA 3 + ausência de atrofia cerebral
NEDA 5 --> NEDA 4 + biomarcadores (neurofilamento)
52
Protocolo PCDT
- Critérios para alta atividade
- Medicações disponíveis
- Dois ou mais surtos incapacitantes com resolução incompleta, e evidência de pelo menos uma nova lesão captante de gadolínio ou aumento significativo de carga de lesão em T2 no ano anterior
- Natalizumab
(PCDT 2021) - em casos de contra-indicação ao NTZ ou falha terapêutica, Alentuzumabe
53
ROL da ANS (2021)
- Medicamentos imunobiológicos para tratamento de EM de alta atividade
- Natalizumab disponível !
Em caso de uso por mais de 2 anos e JC+
--> Ocrelizumab ou alentuzumab
54
Avaliação de progressão de doença
- Testes disponíveis
- EDSS (6 = apoio unimanual, 6,5 apoio bimanual)
- Marcha (25 foot walk) = 7,5 metros
- Nove pinos (9-HTP)
- Symbol digit
55
Vacinação em pacientes usando imunobiológicos
1- Rituximab
2- Vacinas de vírus vivo atenuado em usuários de imunossupressão
1) Aguardar pelo menos 6 meses após o uso para vacinar
2) Contraindicada !! (adultos com prednisona >10mg/d ou crianças 2mg/kg/d por mais de 14 dias; Pacientes após pulso não devem receber pelos próximos 3 meses !!)
--> Administrar 3-4 semanas antes do início do tratamento
*na impossibilidade, mínimo 2 semanas*
56
Sintomas urinários baixos e EM
1) Prevalência
2) Associação com outros sintomas e topografia das lesões
1) 32 - 96% dos pacientes (mais de 90% dos pacientes com 10 anos ou mais de doença)
2) Associada com o grau de acometimento piramidal dos MMII - habitualmente associado a lesões medulares
57
Alemtuzumab
- Efeitos colaterais imunomediados
1) Tempo após a administração da medicação
2) Porcentagem de pacientes acometidos
1) Pode ser rapido após a infusão, mas o pico ocorre 2-3 anos após início
2) 50% dos pacientes dentro de 5-7 anos de tratamento
58
Natalizumab
1) Monitoramento
1) Se JC neg. = RM anual + Ac-anti JCV 6/6m.
2) JC positivo + tto <2a = RM crânio anual
3) JC +positivo + tto >2 anos + SEM uso previo de imunssupressor = Ver índice do JCV ! Se baixo, RM anual + Ac-anti JCV 6/6m (com índice)
--> Se alto, fazer igual casos com uso previo de IS = RM protocolo abreviado (T2, FLAIR, DWI) a cada 3-6m + RM crânio anual
59
Natalizumab
1- Como administrar?
2- Período de Wash-out?
1) Dose habitual: 300mg 4/4 semanas.
Frasco 300mg/15ml - diluir em 100ml SF 0,9% e infundir em 1h
- Reconsiderar continuação do tratamento em caso de ausência de benefício após 6m !
2) Efeitos farmacodinâmicos da medicação podem persistir por até 12 semanas ! Considerar Wash-out após suspensão.
60
EM - Diagnóstico:
- 5 princípios para diagnóstico
1) Síndrome clínica típica
2) Evidência objetiva ao exame neurológico ou em exames para clínicos
3) Disseminação em espaço e tempo
